pengalaman belajar lapangan baru

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

No RM : 01.54.95.44

NamaPasien : EKA

Alamat : Jl. Danau Tamblingan Gg. Batusari no. 156

Umur : 32 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Kewarganegaraan : Indonesia

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Suami : VR; 34 Tahun; Peg. Swasta

Tanggal masuk : 4 April 2012

Kelas : 3A

Data rujukan : Rujukan dari Puskesmas II Denpasar Selatan

2.2 Anamnesa

Keluhan Utama

Sakit perut jarang-jarang sejak 3 April 2012. Namun pada kunjungan lapangan pada

tanggal 11 April 2012 pasien mengeluh pusing, bengkak pada kaki dan rasa nyeri

pada luka post SC.

Perjalanan Penyakit

Pasien datang diantar oleh suaminya berdasarkan rujukan dari Puskesmas II Denpasar

Selatan dengan dugaan diagnosis G2P1001 UK 41-42 minggu T/H, Serotinus + PER.

Pasien mengeluh sakit perut jarang sejak 2 April 2012, sakit perut hilang timbul yang

semakin lama semakin kuat dan lama serta pengeluaran air dari vagina disangkal oleh

os. Gerakan janin positif. Pemeriksaan tanggal 3-4-2012 didapatkan tekanan darah

pasien 140/100 dengan proteinuria (+). Pada tanggal 4 April 2012 terjadi pendarahan

aktif pada saat dilakukan pemeriksaan dalam (12.27) selanjutnya pasien segera

dioperasi SC.

Riwayat Menstruasi

Pasien mengalami menstruasi pada umur 14 tahun dengan siklus teratur 28 hari,

lamanya 3-5 hari tiap kali menstruasi dengan volume ± 3 kali ganti pembalut. Pasien

mengaku lupa hari pertama haid terakhir. Nyeri saat menstruasi terkadang dirasakan

oleh pasien.

Riwayat Perkawinan

Pasien menikah satu kali dengan suami yang sekarang pada umur 21 tahun selama ±

11 tahun.

Riwayat Kehamilan

Post Operasi

No Tgl Lahir BBL Sex Cara

Persalinan

Penolong

Persalinan

Tempat

Persalinan

Abortus Komplikasi/

KeteranganL P Ya Tidak

1 2001 3500 L Spontan Bidan Klinik

bidan

Tidak -

2 4 April

2012

Aterm L SC Dokter RS Sanglah Tidak -

Riwayat Ante Natal Care

Os melakukan pemeriksaan di bidan dan dokter kandungan dengan frekuensi > 3x,

berdasarkan hasil USG taksiran partus tanggal 2 November 2012 (dilakukan saat UK

13 minggu 1 hari berdasarkan USG).

Riwayat KB

Os menggunakan KB suntik selama 3 bulan, lalu menggantinya dengan menggunakan

kondom sampai 9 tahun.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat diabetes

mellitus, asma, penyakit jantung, alergi obat dan makanan disangkal pasien.

Hipertensi diketahui pada tanggal 3 April 2012 dengan proteinuria (+) 1.

Riwayat Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present (4/4/2012) Pre Operasi

Keluhan : sakit perut jarang-jarang

Kesan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4M6V5

Tensi : 150/90

RR 18x/menit, nadi 80 x/menit

Tindakan resusitasi: tidak

Suhu rektal : 36,7 C⁰

Gizi : sedang

BB : 76 kg

TB : 158 cm

Status general:

- Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-)

- THT : Kesan tenang

- Thorax: Cor : S1S2 tunggal mur(-)

- Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-

- Abd : ~ status obstetri

- Ekstrimitas : simetris; edema - - ; suhu akral hangat + +

- - + +

Status Obstetri

- Pemeriksaan luar:

- Tinggi fundus uteri : 3 jari bpx (33 cm)

- Kontraksi Uterus (+) baik

- His (-)

- Bagian Terendah : 4/5

- Distensi (-), BU (+) N

- Nyeri tekan (-)

- Pemeriksaan dalam: (MSD) jam 10.45 wita

v/v inspeksi flx (+), fl (-)

p ф (+) 1 jari, livide (+)

eff 25%

CUAF ~ 41 - 42 minggu

- Pemeriksaan dalam: (ESW) jam 12.27 wita

Terjadi pendarahan aktif; teraba jaringan kesan plasenta.

Status Present (Post SC hari 0)

Keluhan : Nyeri pada luka post SC, pusing, mobilisasi (-)

Kesan umum : Baik


GCS : E4M6V5

Tensi : 130/100


Tindakan resusitasi : tidak


Gizi : baik

BB : 76 kg

TB : 158 cm

BAK : (+) dengan kateter

BAB : (-); Flatus : (-)

Status general:

- Mata : Anemis (+/+), Ikterus (-/-)


- Thorax: Cor : S1S2 tunggal mur (-)

- Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-


- Ekstrimitas: simetris; edema - + ; suhu akral hangat + +

+ + + +

Status Obstetri

- Pemeriksaan luar:

Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi Uterus (+) baik

His (-)

Distensi (-), BU (+) N

Nyeri tekan (+)

Lochia : (-) ; pendarahan aktif (+)


Keluhan : Nyeri post SC (+), ASI (+), makan (+), minum (+),

mobilisasi (-), lemas (+), pusing (+)

Kesan umum : Baik


GCS : E4M6V5

Tensi : 140/90




Gizi : baik

BB : 76 kg

TB : 158 cm

BAK : (+) dengan kateter

BAB : (-); Flatus : (+)

Status general:




- Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-



+ + + +

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:



His (-)


Nyeri tekan (+)

Lochia : (+) ; pendarahan aktif (-)

Luka operasi terawat baik


Keluhan : Nyeri post SC (+) ↓, ASI (+), makan (+), minum (+),

mobilisasi (+), lemas (-), pusing (+)

Kesan umum : Baik


GCS : E4M6V5

Tensi : 130/100




Gizi : baik

BB : 76 kg

TB : 158 cm

BAK : (+)

BAB : (-); Flatus : (+)

Status general:




- Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-



+ + + +

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:



His (-)


Nyeri tekan (+)




Keluhan : Nyeri post SC (+) ↓ , ASI (+), makan (+), minum (+),

mobilisasi (+), lemas (-), pusing (-)

Kesan umum : Baik


GCS : E4M6V5

Tensi : 130/100




Gizi : baik

BB : 76 kg

TB : 158 cm

BAK : (+)

BAB : (-); Flatus : (+)

Status general:




- Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-


- Ekstrimitas: simetris; edema - - ; suhu akral hangat + +

+ + + +

Status Obstetri

- Pemeriksaan luar:



His (-)


Nyeri tekan (+)




Keluhan : Nyeri post SC (+) ↓ , ASI (+), makan (+), minum (+),

mobilisasi (+), lemas (-), pusing (+)

Kesan umum : Baik


GCS : E4M6V5

Tensi : 150/110



Suhu Axilla : 36,7 C⁰

Gizi : baik

BB : 76 kg

TB : 158 cm

BAK : (+)

BAB : (-); Flatus : (+)

Status general:




- Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-


- Ekstrimitas: simetris; edema - - ; suhu akral hangat + +

- + + +

Status Obstetri

- Pemeriksaan luar:

Tinggi fundus uteri : ttb

Kontraksi Uterus (-)

His (-)


Nyeri tekan (+)



BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Permasalahan yang Dihadapi Pasien

Kesulitan bergerak dan nyeri akibat luka post SC.

Edema pada kaki.

Sakit kepala.

3.2 Analisis Kebutuhan Pasien

Kebutuhan Fisik Biomedis

- Kecukupan gizi

Pasien mengaku penghasilan yang diperoleh suaminya sebagai pegawai

swasta sudah mencukupi untuk kehidupan sehari-hari. Pasien makan 3x

sehari, dengan menu makanan yang bervariasi.

- Akses pelayanan kesehatan

Pasien tinggal dengan suaminya di Jalan Danau Tamblingan Gg. Batusari

no. 156, yang tidak jauh dari sarana pelayanan kesehatan seperti

Puskesmas, bidan, serta praktek dokter, sedangkan jarak rumah pasien dari

RSUP Sanglah berjarak kurang lebih 30 menit perjalanan.

- Lingkungan

Pasien tinggal dengan suami dan 2 orang anak didalam rumah sewaan

dimana rumah pasien terlalu kecil untuk ditinggali 4 orang. Didalam

rumah pasien hanya terdapat 1 tempat tidur, 1 dapur dan 1 kamar mandi.

Halaman rumah pasien sempit hanya untuk tempat parkir sepeda motor

dan harus berbagi dengan penghuni kos yang lain. Rumah pasien cukup

bersih, ventilasi rumah cukup, dinding rumah sudah permanen, serta lantai rumah

dari bahan keramik. Penerangan di dalam rumah cukup baik, kondisi rumah

cukup rapi. Sumber air bersih berasal dari air sumur.

- Kebutuhan emosi/kasih sayang (orang tua, anggota keluarga)

Pasien merasakan kurang diperhatikan saat hamil karena suami sibuk

bekerja mencari nafkah dan pasien jauh dari keluarga yang saat ini berada

di Solo.

Analisis Biopsikososial

- Lingkungan biologis

Pasien berumur 33 tahun dimana pada kelompok umur ini tidak beresiko

untuk mengalami gangguan pada kehamilan. Dari status nutrisi, kebutuhan

pasien terutama saat hamil yang meningkat disertai dengan peningkatan

asupan nutrisi perharinya. Pasien juga mengeluh tentang luka operasinya

yang masih sakit, edema pada kakinya dan sakit kepala yang dideritanya

sehingga mengganggu aktivitas sehari-harinya dalam mengasuh kedua

putranya.

Walaupun akses pelayanan untuk pengawasan kehamilan dekat dari

tempat tinggal pasien tapi karena adanya keterbatasan dana pasien hanya

kontrol ke bidan dengan menggunakan jaminan persalinan

(JAMPERSAL) dan jarang kontrol ke dokter spesialis kandungan untuk

USG.

- Faktor Psikososial

Suami pasien sangat mendukung kehamilan pasien. Saat ini pasien sangat

mengharapkan kehamilan yang sekarang adalah anak laki-laki. Pasien juga

mengatakan kontak pasien dengan keluarga besarnya di Solo sedikit sulit

karena keterbatasan dana untuk pulang dan meghubungi keluarga disana

sehingga pasien kesulitan mendapatkan dukungan dan saran-saran dari

keluargaya

3.3 Saran

Pasien disarankan untuk mengkonsumsi cukup makanan dan mempersering

konsumsi daging serta susu untuk memenuhi nutrisinya.

KIE pasien supaya minum obat yang diberikan oleh dokter.

KIE kepada pasien mengenai tatacara menangani edema pada kaki.

KIE pasien agar melakukan perawatan terhadap luka SC dan melakukan

kunjungan ke poli.

KIE pasien mengenai pemberian ASI eksklusif.

KIE suami pasien agar lebih perhatian terhadap istri serta anak mereka.

Jika muncul keluhan, agar segera datang ke pelayanan kesehatan terdekat.

Jl. Danau Tamblingan

Gg.Batusari II

Dapur

Tetangga Tetangga W.C TempatTidur

Gambar 1. Denah Rumah Pasien

Dapur

Tetangga Tetangga W.C TempatTidur

Tetangga

pengalaman belajar lapangan baru

Documents

tinggi fundus uteri

s1s2 tunggal mur

nyeri post sc

status obstetripemeriksaan luar

nyeri tekan

pendarahan aktif

kesan tenang

status present