penelitian inovasi komersialisasi (pik)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfpenelitian...

16
PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) 1. Pendahuluan Penelitian skema ini dirancang untuk memfasilitasi pengembangan hasil-hasil penelitian PT yang telah dilakukan (dasar/prototipe) agar dapat diaplikasikan pada masyarakat pengguna/mitra. Penelitian ini merupakan upaya hilirisasi hasil penelitian yang terarah dan dapat bersifat top-down atau bottom-up. Skema PIK ditujukan untuk mencapai pengembangan lebih lanjut pada tahapan model/produk/purwarupa yang telah di ujicoba dalam lingkungan yang sebenarnya dan lebih diarahkan untuk mengembangkan produk komersial. Dalam proses pengukuran TKT, hasil PIK akan berada di tingkat 7 sampai dengan tingkat 9 (informasi lengkap terkait TKT dapat dibaca pada Buku Panduan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Edisi XIII Tahun 2020 dari DRPM Kemeristek/BRIN). 2. Tujuan Tujuan dari Penelitian ini adalah: a. menghasilkan produk ilmu pengetahuan, teknologi, seni, dan budaya yang siap diterapkan yang dicirikan dengan TKT 7-9; b. memperkuat peta jalan penelitian yang bersifat multidisiplin yang menghasilkan produk komersial; c. membangun kemitraan Academic, Bussiness, Government, and Community (ABGC); d. meningkatkan dan mendorong kemampuan peneliti di perguruan tinggi untuk bekerjasama dengan institusi mitra di dalam negeri atau di luar negeri. 3. Luaran Penelitian Luaran wajib dari skema penelitian ini adalah prosiding seminar internasional, jurnal internasional bereputasi terindeks (SCOPUS), Hak Cipta/Desain Industri, Paten Sederhana, dan Alat. Penelitian ini juga diharapkan dapat menghasilkan luaran tambahan berupa: prosiding seminar nasional ber-ISBN, poster, profil penelitian, dan buku ber-ISBN 4. Persyaratan Pengusul Persyaratan Umum: a. Ketua dan anggota peneliti adalah Dosen Tetap Politeknik Negeri Samarinda dengan pendidikan minimal S2 dengan jabatan fungsional minimal Lektor b. Memiliki NIDN / NIDK c. Memiliki akun SINTA d. Tim peneliti dapat berjumlah 3-4 orang (multidisiplin) e. Usulan penelitian harus relevan dengan bidang ilmu yang ditekuni atau sesuai dengan mata kuliah yang diampu, terlihat dari Daftar Riwayat Hidup tim pengusul f. Tema penelitian yang diusulkan harus sesuai dengan Rencana Induk Penelitian (RIP) Polnes g. Ketua peneliti harus memiliki road map penelitian yang relevan dengan usulan penelitian minimal 1 tahun terakhir h. Ketua peneliti telah memiliki minimal satu granted Paten Sederhana/Paten atau ketua peneliti memiliki minimal satu submitted prosiding internasional atau satu submitted jurnal internasional sebagai penulis pertama (first author) i. Ketua pengusul hanya boleh mengajukan satu proposal pada salah satu skema saja dan tidak boleh mengajukan proposal pengabdian sebagai ketua j. Ketua dan anggota pengusul yang sedang dan atau akan mendapatkan pendanaan penelitian dari Direktorat Riset dan Pengabdian kepada Masyarakat (DRPM) Kemenristek/BRIN pada tahun 2021, boleh mengusulkan proposal dengan judul dan tema yang berbeda

Upload: others

Post on 13-Mar-2021

23 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

1. Pendahuluan

Penelitian skema ini dirancang untuk memfasilitasi pengembangan hasil-hasil penelitian PT

yang telah dilakukan (dasar/prototipe) agar dapat diaplikasikan pada masyarakat

pengguna/mitra. Penelitian ini merupakan upaya hilirisasi hasil penelitian yang terarah dan

dapat bersifat top-down atau bottom-up. Skema PIK ditujukan untuk mencapai pengembangan

lebih lanjut pada tahapan model/produk/purwarupa yang telah di ujicoba dalam lingkungan

yang sebenarnya dan lebih diarahkan untuk mengembangkan produk komersial. Dalam proses

pengukuran TKT, hasil PIK akan berada di tingkat 7 sampai dengan tingkat 9 (informasi

lengkap terkait TKT dapat dibaca pada Buku Panduan Penelitian dan Pengabdian kepada

Masyarakat Edisi XIII Tahun 2020 dari DRPM Kemeristek/BRIN).

2. Tujuan

Tujuan dari Penelitian ini adalah:

a. menghasilkan produk ilmu pengetahuan, teknologi, seni, dan budaya yang siap diterapkan

yang dicirikan dengan TKT 7-9;

b. memperkuat peta jalan penelitian yang bersifat multidisiplin yang menghasilkan produk

komersial;

c. membangun kemitraan Academic, Bussiness, Government, and Community (ABGC);

d. meningkatkan dan mendorong kemampuan peneliti di perguruan tinggi untuk bekerjasama

dengan institusi mitra di dalam negeri atau di luar negeri.

3. Luaran Penelitian

Luaran wajib dari skema penelitian ini adalah prosiding seminar internasional, jurnal

internasional bereputasi terindeks (SCOPUS), Hak Cipta/Desain Industri, Paten Sederhana, dan

Alat. Penelitian ini juga diharapkan dapat menghasilkan luaran tambahan berupa: prosiding

seminar nasional ber-ISBN, poster, profil penelitian, dan buku ber-ISBN

4. Persyaratan Pengusul

Persyaratan Umum:

a. Ketua dan anggota peneliti adalah Dosen Tetap Politeknik Negeri Samarinda dengan

pendidikan minimal S2 dengan jabatan fungsional minimal Lektor

b. Memiliki NIDN / NIDK

c. Memiliki akun SINTA

d. Tim peneliti dapat berjumlah 3-4 orang (multidisiplin)

e. Usulan penelitian harus relevan dengan bidang ilmu yang ditekuni atau sesuai dengan mata

kuliah yang diampu, terlihat dari Daftar Riwayat Hidup tim pengusul

f. Tema penelitian yang diusulkan harus sesuai dengan Rencana Induk Penelitian (RIP) Polnes

g. Ketua peneliti harus memiliki road map penelitian yang relevan dengan usulan penelitian

minimal 1 tahun terakhir

h. Ketua peneliti telah memiliki minimal satu granted Paten Sederhana/Paten atau ketua

peneliti memiliki minimal satu submitted prosiding internasional atau satu submitted jurnal

internasional sebagai penulis pertama (first author)

i. Ketua pengusul hanya boleh mengajukan satu proposal pada salah satu skema saja dan tidak

boleh mengajukan proposal pengabdian sebagai ketua

j. Ketua dan anggota pengusul yang sedang dan atau akan mendapatkan pendanaan penelitian

dari Direktorat Riset dan Pengabdian kepada Masyarakat (DRPM) Kemenristek/BRIN pada

tahun 2021, boleh mengusulkan proposal dengan judul dan tema yang berbeda

Page 2: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Persyaratan Khusus:

a. Peneliti yang mendapat pendanaan pada tahun 2020 dan tahun sebelumnya sudah

menyelesaikan kewajiban membayar pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku. Bukti asli pembayaran pajak diserahkan ke P3M dan peneliti menyimpan

fotokopinya. Besarnya pajak untuk pembelian barang dan jasa dikenai PPN 10% dan PPh

pasal 23 sebesar 1,5%.

b. Peneliti yang mendapatkan pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah melakukan

kegiatan Monitoring dan Evaluasi (Monev).

c. Peneliti yang mendapat pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah mengumpulkan

laporan penelitian ke P3M sebanyak tiga rangkap.

d. Peneliti yang belum melakukan Monitoring dan Evaluasi (Monev) dan laporan penelitian

sampai dengan tanggal tertibnya pengumuman ini, tidak diprioritaskan untuk mendapatkan

pendanaan penelitian tahun 2021.

e. Peneliti sudah menyelesaikan semua luaran penelitian sebelumnya.

5. Mekanisme Pengajuan Proposal

Proposal yang diusulkan harus sesuai dengan format yang dikeluarkan oleh Pusat Penelitian

dan Pengabdian kepada Masyarakat (P3M) yang dapat diperoleh secara online di

www.p3m.polnes.ac.id. Peneliti harus membuat akun terlebih dahulu kemudian mengunggah

proposal penelitian di website tersebut.

6. Sistematika Usulan Penelitian

Usulan Penelitian Dosen ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak

baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi. Ukuran kertas A-4 margin atas-kanan-bawah

masing-masing 3 cm, dan margin kiri 4 cm serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai

berikut:

HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)

HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2)

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 3)

DAFTAR ISI

RINGKASAN (maksimum satu halaman)

Ringkasan penelitian tidak lebih dari 500 kata yang berisi latar belakang penelitian, tujuan

dan tahapan metode penelitian, luaran yang ditargetkan, serta uraian TKT penelitian yang

diusulkan. Dalam ringkasan juga dituliskan maksimal 5 kata kunci.

BAB 1. PENDAHULUAN

Latar belakang penelitian tidak lebih dari 500 kata yang berisi latar belakang dan permasalahan

yang akan diteliti, tujuan khusus, dan urgensi penelitian. Pada bagian ini perlu dijelaskan uraian

tentang spesifikasi khusus terkait dengan skema. Pada bagian ini, pengusul wajib mengisi

luaran wajib dan tambahan, tahun capaian, dan status pencapaiannya. Lengkapi luaran publikasi

berupa artikel dengan menyebutkan nama jurnal dan nama penerbit yang dituju untuk luaran

berupa buku, atau deskripsi produk yang dilindungi untuk luaran KI.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Tinjauan pustaka tidak lebih dari 1000 kata dengan mengemukakan state of the art dan peta jalan

(road map) dalam bidang yang diteliti (minimal satu tahun terakhir). Bagan dan road map dibuat

dalam bentuk JPG/PNG yang kemudian disisipkan dalam isian ini. Sumber pustaka/referensi

primer yang relevan dan mengutamakan hasil penelitian pada jurnal ilmiah dan/atau paten yang

terkini. Disarankan penggunaan sumber pustaka 10 tahun terakhir.

Page 3: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

BAB 3. METODE PENELITIAN

Metode atau cara untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan ditulis tidak melebihi 600 kata.

Bagian ini dilengkapi dengan diagram alir penelitian yang menggambarkan apa yang sudah

dilaksanakan dan yang akan dikerjakan selama waktu yang diusulkan. Format diagram alir dapat

berupa file JPG/PNG. Bagan penelitian harus dibuat secara utuh dengan penahapan yang jelas,

mulai dari awal bagaimana proses dan luarannya, dan indikator capaian yang ditargetkan. Di

bagian ini harus juga mengisi tugas masing- masing anggota pengusul sesuai tahapan penelitian

yang diusulkan.

BAB 4. RENCANA ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL

4.1 Anggaran Biaya

Rencana anggaran biaya penelitian maksimum mengacu pada PMK tentang SBK Sub Keluaran

Penelitian yang berlaku. Selanjutnya rincian biaya tersebut harus mengacu pada SBM yang

berlaku. Besarnya anggaran yang diusulkan tergantung pada skema dan bidang fokus penelitian

yang diusulkan. Rincian biaya dalam usulan harus memuat SBK penelitian (biaya ini sudah

termasuk biaya pencapaian luaran wajib dan biaya luaran tambahan yang akan dicapai).

Pengusul tidak diperkenankan mencantumkan honor peneliti (dosen) dalam proposal,

sedangkan untuk tenaga lapangan diperbolehkan sesuai SBM. Format justifikasi penggunan

anggaran dapat dapat dilihat pada Lampiran 4.

4.2 Jadwal Penelitian

Jadwal pelaksanaan penelitian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 7 bulan dalam bentuk

diagram batang (bar chart) seperti dalam Lampiran 5.

DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad nama

pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau penerbit. Untuk pustaka yang

berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor penerbitan,

serta halaman dimana artikel tersebut dimuat. Hanya pustaka yang disitasi dalam usulan

penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Susunan organisasi tim peneliti dan pembagian tugas (Lampiran 6)

Lampiran 2. Biodata ketua dan anggota tim pengusul (Lampiran 7)

Lampiran 3. Surat pernyataan ketua pengusul (Lampiran 8)

Lampiran 4. Surat pernyataan kesediaan kerjasama mitra (Lampiran 9)

7. Sumber Dana Penelitian

Sumber dana Penelitian Dosen ini berasal dari Dana Internal Perguruan Tinggi (Polnes) dengan

besaran antara Rp. 50.000.000,- s.d. Rp. 100.000.000,-.

8. Seleksi Proposal

Seleksi proposal dilakukan sebanyak dua kali yang meliputi: seleksi administrasi (desk

evaluation) oleh P3M dan seleksi isi proposal oleh reviewer. Proposal yang lolos seleksi

selanjutnya harus mengikuti seminar proposal.

9. Pelaksanaan dan Pelaporan

Pelaksanaan Penelitian Dosen dipantau dan dievaluasi oleh penilai internal dan eksternal.

Penilaian pelaksanaan pemantauan dan evaluasi menggunakan Borang monev yang dimiliki

oleh P3M Politeknik Negeri Samarinda. Pada akhir pelaksanaan penelitian, setiap peneliti

melaporkan kegiatan hasil penelitian dalam bentuk kompilasi luaran penelitian.

Setiap peneliti wajib melaporkan pelaksanaan penelitian dengan melakukan hal-hal berikut:

a. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada logbook terhitung sejak

penandatanganan perjanjian penelitian (terlampir);

Page 4: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

b. menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi oleh penilai internal dan eksternal berupa laporan

kemajuan yang telah disahkan oleh lembaga penelitian;

c. mengompilasi luaran penelitian termasuk bukti luaran penelitian yang dihasilkan (publikasi

ilmiah, makalah yang diseminarkan, buku ajar, dan lain-lain);

d. mengikuti Monitoring dan Evaluasi (Monev) hasil penelitian setelah penelitian selesai sesuai

perencanaan

Page 5: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 1. Format Halaman Sampul Penelitian Dosen (Cover Warna Putih)

Kode/Nama Rumpun Ilmu* : ........./.....................

Bidang Fokus** :................................ Skema :…………………..

USULAN PENELITIAN DOSEN

JUDUL PENELITIAN

TIM PENGUSUL

(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar, dan NIDN/NIDK)

JURUSAN

Bulan 2021

Keterangan:

* Tulis salah satu kode dan nama rumpun ilmu mengacu pada Buku Panduan Penelitian dan Pengabdian kepada

Masyarakat Edisi XIII 2020

** Tulis bidang fokus mengacu pada pada Buku Panduan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Edisi

XIII 2020

Page 6: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Proposal Penelitian Dosen

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Penelitian : ………………………………………………………

Kode/Nama Rumpun Ilmu : ………………………………………………………

Peneliti:

a. Nama Lengkap

b. NIDN / NIDK

c. Jabatan Fungsional

d. Prodi

e. Nomor HP

f. Alamat surel (e-mail)

:

:

:

:

:

:

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

Anggota Peneliti (1):

a. Nama Lengkap

b. NIDN / NIDK

c. Perguruan Tinggi

:

:

:

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

Anggota Peneliti (2):

a. Nama Lengkap

b. NIDN / NIDK

c. Perguruan Tinggi

:

:

:

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

Biaya Penelitian : ………………………………………………………

Luaran Wajib : ………………………………………………………

Luaran Tambahan : ………………………………………………………

Samarinda, tanggal-bulan-2021

Mengetahui Ketua Peneliti,

Wakil Direktur I

Budi Nugroho, ST., M.Eng (Nama Lengkap)

NIP. 19720614 200003 1 001 NIP/NIK

Menyetujui,

Kepala P3M

Amiril Azizah, SE., MM., Ph.D

NIP. 19730806 199803 2 002

Page 7: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 3. Format Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Penelitian : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

2. Tim Peneliti

No

Nama

Jabatan Bidang

Keahlian

Instansi Asal Alokasi Waktu

(jam/minggu) 1 …………………. Ketua ………….. ………… …………… 2 …………………. Anggota 1 ………….. ………… …………… 3 …………………. Anggota 2 ………….. ………… ……………

3. Objek Penelitian (jenis material yang akan diteliti dan segi penelitian):

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4. Masa Pelaksanaan

Mulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..

Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..

5. Usulan Biaya Penelitian : : Rp .. ... .... ... ... ... .... ... ... ... .... ... ... .... ... ... ... .... ... .

6. Lokasi Penelitian (lab/studio/lapangan) ..................................................

Instansi lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

7. Temuan yang ditargetkan (penjelasan gejala atau kaidah, metode, teori, produk, atau

rekayasa)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

8. Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada

gagasan fundamental dan orisinal yang akan mendukung pengembangan iptek)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

9. Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran (Tuliskan nama terbitan berkala ilmiah Internasional

bereputasi, nasional terakreditasi, atau nasional tidak terakreditasi dan tahun rencana publikasi)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

10. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun rencana

perolehan atau penyelesaiannya

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Page 8: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium

Honor

Honor/Jam (Rp) Waktu

(jam/minggu)

Minggu

Honor Tahun 20….. (Rp)

Pelaksana 1

Pelaksana 2

Pelaksana n

SUB TOTAL (Rp.)

2. Pembelian bahan habis pakai

Material

Justifikasi

Pembelian

Kuantitas

Harga

Satuan

Harga Peralatan Penunjang

(Rp)

Bahan habis pakai 1

Bahan habis pakai 2

Bahan habis pakai n

SUBTOTAL (Rp.)

3. Perjalanan Kegiatan

Material

Justifikasi

Perjalanan

Kuantitas

Harga

Satuan

(Rp)

Biaya Tahun 20…….

(Rp)

Perjalanan 1

Perjalanan 2

Perjalanan n

SUBTOTAL (Rp.)

4. Sewa

Material

Justifikasi

Sewa

Kuantitas

Harga

Satuan

(Rp)

Biaya Tahun 20….

(Rp)

Sewa 1

Sewa 2

Sewa n

SUBTOTAL (Rp)

5. Pajak

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN

TAHUN 20…. (Rp)

Item

Jenis Pajak Jumlah (Rp)

PPN PPH

ATK

Bahan Habis Pakai

dll

SUBTOTAL (Rp)

Page 9: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 5. Format Jadwal Kegiatan

No

Jenis Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-… Bulan ke-7

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Kegiatan 1

2 Kegiatan 2

3 …………

4 …………

5 …………

6 Kegiatan ke-n

Page 10: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 6. Format Susunan Organisasi Tim Pengusul dan Pembagian Tugas

No

Nama /

NIDN/NIDK

Instansi Asal

Bidang Ilmu

Alokasi Waktu

(jam/minggu)

Uraian Tugas

1

2

3

Page 11: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin L/P

3 Jabatan Fungsional

4 NIP/NIK/Identitas lainnya

5 NIDN/NIDK

6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 E-mail

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Kantor

10 Nomor Telepon/Faks

11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang

12 Mata Kuliah yg Diampu 1

2

3

Dst.

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)

No.

Tahun

Judul Penelitian

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

Dst.

Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DRPM maupun dari sumber lainnya.

Page 12: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat 5 Tahun Terakhir

No.

Tahun

Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

Dst.

Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM maupun dari

sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No.

Judul Artikel Ilmiah

Nama Jurnal Volume/

Nomor/Tahun

1

2

3

Dst.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No Nama Temu ilmiah /

Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan

Tempat

1

2

3

Dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No

Judul Buku

Tahun Jumlah

Halaman

Penerbit

1

2

3

Dst.

H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

No.

Judul/Tema HKI

Tahun

Jenis

Nomor P/ID

1

2

3

Dst.

Page 13: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10

Tahun Terakhir

No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya

yang Telah Diterapkan

Tahun Tempat

Penerapan

Respon

Masyarakat

1

2

3

Dst.

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.

Jenis Penghargaan Institusi Pemberi

Penghargaan

Tahun

1

2

3

Dst.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian

dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam

pengajuan Penugasan …....(tulis skema penelitian)…….

Samarinda, tanggal-bulan-tahun

Ketua/Anggota Pengusul*,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

*Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana

Page 14: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 8. Format Surat Pernyataan Ketua Pengusul

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………..

NIDN/NIDK : …………………………..

Pangkat / Golongan : …………………………..

Jabatan Fungsional : ………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

yang diusulkan dalam skema …..(tulis skema penelitian)…… untuk tahun anggaran

................ bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya

bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh

biaya penugasan yang sudah diterima ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala P3M,

Materai Rp. 6.000,- x 2 lembar

Cap dan tanda tangan Tanda tangan

(Amiril Azizah, SE., MM., Ph.D) (Nama Lengkap)

NIP. 19730806 199803 2 002 NIP/NIK

Page 15: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 9. Format Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama Mitra

KOP MITRA PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………

Jabatan : ……………………………

Nama UKM/Kelompok/Industri : ……………………………

Bidang usaha : ……………………………

Alamat : ……………………………

HP : ……………………………

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program Penelitian,

guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target sosial

lainnya, dengan:

Nama Ketua Tim Pengusul : ………………………….

Perguruan Tinggi : ………………………….

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara

UKM/Kelompok/Industri dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan

dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada

unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000,- x 2 lembar

(Nama Ketua Mitra)

Page 16: PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/601220e3d35dd.pdfPENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK) Lampiran 7. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

PENELITIAN INOVASI KOMERSIALISASI (PIK)

Lampiran 10

Logbook/Catatan Kegiatan Penelitian (tambah halaman sesuai kebutuhan)

(Judul)

…………………………………………………………………………………………..

Hari/Tanggal :

Tempat :

Kegiatan :

Hasil :

Pelaksana : Paraf :

Mengetahui

Ketua Tim Peneliti, Pelaksana Kegiatan,

………………… ……………………

NIP. NIP.