penduduk sementara
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANGKECAMATAN TEBING TINGGI
KELURAHAN TANJUNG MAKMURJalan : Lorong Pompa Tebing Tinggi Telp (0702) 21255
SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA NOMOR : 474.4/ / KLTM/TT/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tanjung Makmur Kecamatan Tebing Tinggi
Kabupaten Empat Lawang, menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………….
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ………………… RT …… RW …… Kelurahan
Tanjung Makmur Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang.
Adalah benar-benar penduduk pada alamat tersebut diatas. Surat keterangan
penduduk sementara ini berlaku dari tanggal ………………… s/d …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Tanda Tangan Ybs
( ……….. )
- - - - - - - - -
Foto 3x4
- - - - - - - - -
DIKELUARKAN DI : TEBING TINGGIPADA TANGGAL : 2015
LURAH TANJUNG MAKMUR
EMAN SULAIMAN, S.SosPenata Muda Tk. INIP. 197810061999031002