penduduk sementara

2
PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG KECAMATAN TEBING TINGGI KELURAHAN TANJUNG MAKMUR Jalan : Lorong Pompa Tebing Tinggi Telp (0702) 21255 SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA NOMOR : 474.4/ / KLTM/TT/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tanjung Makmur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang, menerangkan bahwa : Nama : ………………………………………………………. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………. Jenis kelamin : ………………………………………………………. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam Pekerjaan : ………………………………………………………. Alamat : ………………… RT …… RW …… Kelurahan Tanjung Makmur Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang. Adalah benar-benar penduduk pada alamat tersebut diatas. Surat keterangan penduduk sementara ini berlaku dari tanggal ………………… s/d ………………… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Tanda Tangan Ybs - - - - - - - - - Foto DIKELUARKAN DI : TEBING TINGGI PADA TANGGAL : 2015 LURAH TANJUNG MAKMUR

Upload: afriansyah

Post on 19-Dec-2015

214 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: PENDUDUK SEMENTARA

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANGKECAMATAN TEBING TINGGI

KELURAHAN TANJUNG MAKMURJalan : Lorong Pompa Tebing Tinggi Telp (0702) 21255

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA NOMOR : 474.4/ / KLTM/TT/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tanjung Makmur Kecamatan Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….

Jenis kelamin : ……………………………………………………….

Bangsa/Agama : Indonesia / Islam

Pekerjaan : ……………………………………………………….

Alamat : ………………… RT …… RW …… Kelurahan

Tanjung Makmur Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang.

Adalah benar-benar penduduk pada alamat tersebut diatas. Surat keterangan

penduduk sementara ini berlaku dari tanggal ………………… s/d …………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Tanda Tangan Ybs

( ……….. )

- - - - - - - - -

Foto 3x4

- - - - - - - - -

DIKELUARKAN DI : TEBING TINGGIPADA TANGGAL : 2015

LURAH TANJUNG MAKMUR

EMAN SULAIMAN, S.SosPenata Muda Tk. INIP. 197810061999031002

Page 2: PENDUDUK SEMENTARA