MEDICATION ERRORMEDICATION ERROR

Drs. HARIYANTO, AptDrs. HARIYANTO, AptISFI MADIUNISFI MADIUN

DESEMBER 2007DESEMBER 2007

• Hanya karena sebuah pakuHanya karena sebuah paku– Sepatu kuda hilangSepatu kuda hilang

• Hanya karena sepatu kudaHanya karena sepatu kuda– Kuda kalahKuda kalah

• Hanya karena kudaHanya karena kuda– Penunggang kuda kalahPenunggang kuda kalah

• Hanya karena penunggang kudaHanya karena penunggang kuda– Pertempuran kalahPertempuran kalah

• Hanya karena pertempuranHanya karena pertempuran– Kerajaan kalahKerajaan kalah

• Semua itu hanya karena sebuah pakuSemua itu hanya karena sebuah paku

Institute of Medicine (IOM) Nov Institute of Medicine (IOM) Nov 19991999

•Kematian akibat Medical Kematian akibat Medical Errors (penyebab kematian Errors (penyebab kematian ke 8) di atas kematian ke 8) di atas kematian akibat:akibat:

• kecelakaan lalu lintas, kecelakaan lalu lintas, • kanker payu dara, kanker payu dara, • AIDS, AIDS,

Kematian akibat Medical Error di R.S di USA (IOM 99’)

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

MedicationError

AIDS KankerPayudara

KecelakaanLalu-Lintas

MedicalError

• Medication Error di RS : 7.000 Medication Error di RS : 7.000 • AIDS : 16.516AIDS : 16.516• Kanker Payu Dara : 42.297Kanker Payu Dara : 42.297• Kecelakaan Lalu lintas : 43.458Kecelakaan Lalu lintas : 43.458• Medical Errors : 44.000-98.000Medical Errors : 44.000-98.000• Medication Errors di luar RS : puluhan ribuMedication Errors di luar RS : puluhan ribu

DRUG TOPICS (survey di US)DRUG TOPICS (survey di US)• 21% Farmasis di Apotik tiap minggu 21% Farmasis di Apotik tiap minggu

menemukan >10 potential errorsmenemukan >10 potential errors• 32% Farmasis di RS tiap minggu 32% Farmasis di RS tiap minggu

menemukan 5-10 potential errorsmenemukan 5-10 potential errors• Hasil sHasil studi laintudi lain

– 29% prescription errors29% prescription errors– 51% prescription deficiencies51% prescription deficiencies– 9% interaksi obat9% interaksi obat– 12% kurang pemahaman pasien12% kurang pemahaman pasien

2003 2003

Jumlah Jumlah resepresep

1.831.3911.831.391 100 %100 %

IdentifikaIdentifikasi si MedicatioMedicationn

Error Error

2.6462.646 0.14%0.14%

KonfirmasKonfirmasi/i/konsultasi konsultasi drdr

2.7202.720 0.15%0.15%

Menyusul Menyusul pasienpasien

4545 0.002%0.002%

MEDICATION ERRORS

• MEDICATION ERRORS MEDICATION ERRORS hampir tidak pernah hampir tidak pernah disebabkan disebabkan oleh oleh kesalahan tunggalkesalahan tunggal satu satu elemen, tetapi lebih dari elemen, tetapi lebih dari hasil hasil kombinasi efekkombinasi efek dari dari kesalahan kesalahan laten laten sistemsistem & & kesalahan aktiv kesalahan aktiv individuindividu

Analisa terjadinya Analisa terjadinya MEME

• Kalangan MedisKalangan Medis– Pendidikan profesionalPendidikan profesional– Kesalahan jarang terjadiKesalahan jarang terjadi– Ancaman pengadilan untuk kesalahan Ancaman pengadilan untuk kesalahan

pengobatanpengobatan– Staf enggan membahas/ menyembuyikanStaf enggan membahas/ menyembuyikan– Sistim kurang cepat berkembangSistim kurang cepat berkembang

• Kalangan perusahaan lainKalangan perusahaan lain– Errors are normal, everyone errs everydayErrors are normal, everyone errs everyday– Sistim yang handal dikembangkan untuk Sistim yang handal dikembangkan untuk

mengurangi Human Errormengurangi Human Error

PIHAK yg TERKAIT DALAM PIHAK yg TERKAIT DALAM MEDICATION SYSTEMMEDICATION SYSTEM

DOKTERDOKTER Penulisan resep yang Penulisan resep yang tidak tepattidak tepat

PERAWATPERAWAT Miskomunikasi resep, Miskomunikasi resep, pengadministrasian pengadministrasian yang salahyang salah

ADMINISTRASIADMINISTRASI Miskomunikasi resep Miskomunikasi resep atau medication atau medication orderorder

FARMASISFARMASIS Meracik obat yang Meracik obat yang kelirukeliru

PASIENPASIEN Memakai obat tidak Memakai obat tidak benarbenar

HARAPAN PERBAIKAN BAGI HARAPAN PERBAIKAN BAGI DOKTERDOKTER

• Dosis yang salah atau tidak tepatDosis yang salah atau tidak tepat• Obat yang salah untuk kondisi tertentuObat yang salah untuk kondisi tertentu• Kelemahan pemantauan efek sampingKelemahan pemantauan efek samping• Komunikasi dokter-pasien yang tidak baikKomunikasi dokter-pasien yang tidak baik• Kelemahan pemantauan level obatKelemahan pemantauan level obat• Lama pengobatan yang tidak tepatLama pengobatan yang tidak tepat• Kelemahan pencatatan alergi obatKelemahan pencatatan alergi obat

HARAPAN PERBAIKAN BAGI HARAPAN PERBAIKAN BAGI FARMASISFARMASIS

• Pemberian obat yang salahPemberian obat yang salah• Pemberian kekuatan obat yang salahPemberian kekuatan obat yang salah• Petunjuk yang salahPetunjuk yang salah• Kesalahan intelektualKesalahan intelektual

Rantai Pelayanan ObatRantai Pelayanan Obat

• Setiap pemberian obat adalah langkah Setiap pemberian obat adalah langkah akhir dari 10-15 langkah sebelumnyaakhir dari 10-15 langkah sebelumnya

• Setiap langkah mengandung peluang Setiap langkah mengandung peluang kesalahankesalahan

• Kekuatan suatu rantai sama dengan Kekuatan suatu rantai sama dengan kekuatan mata rantai terlemahkekuatan mata rantai terlemah

RESEPRESEP

Administrativ Errors/

Prescribing Errors

Kejelasan instruksi

Kejelasan tulisan

Kelengkapan resep

Keaslian resep

Administrative ErrorAdministrative Error– Asal pasienAsal pasien– Jenis kelaminJenis kelamin– UmurUmur– BeratBerat– NamaNama– No registrasiNo registrasi– DiagnosaDiagnosa– Nama dokter, tanda tangan Nama dokter, tanda tangan – Jenis obatJenis obat

PHARMACEUTICAL ERRORS

Stabilitas

Cara pemberian

Bentuk sediaan

Dosis

Kesesuaian ketersediaan

Pharmaceutical ErrorPharmaceutical Error• Apakah bentuk sediaan sesuai dengan Apakah bentuk sediaan sesuai dengan

yang tersedia?yang tersedia?• Apakah ada bentuk sediaan yang lebih Apakah ada bentuk sediaan yang lebih

sesuai ?sesuai ?• Apakah dosis obat sesuai dengan Apakah dosis obat sesuai dengan

ketersediaan ?ketersediaan ?• Apakah harus disiapkan secara khusus Apakah harus disiapkan secara khusus

??• Bila ada, harus dijamin stabilitasnyaBila ada, harus dijamin stabilitasnya• Tentukan jumlah obat dan kapan Tentukan jumlah obat dan kapan

daluwarsadaluwarsa• Apakah ada instruksi pemakaian yang Apakah ada instruksi pemakaian yang

harus disampaikan?harus disampaikan?

CLINICAL ERRORS

Alergi

Adverse drug reaction

Kesesuaian

Interactions

Dll

Jumlah obat

Cr pemberian

Dosis

Lama terapi

Drug - drug

Drug - disease

Hk 2003

Clinical ErrorClinical Error• Alergi obat• Kemungkinan pemakaian tidak benar• Duplikasi dari obat (Polypharmacy)• Additive effects• Penjadwalan obat yang tidak benar• Interaksi Obat-obat• Interaksi Obat- penyakit• Adverse Drug Reactions

DRUG RELATED DRUG RELATED NEEDNEED

DRUG THERAPY DRUG THERAPY PROBLEMPROBLEM

%%

Appropriate Appropriate indicationindication

Unnecessary drug Unnecessary drug therapytherapy

8%8%

EffectivenessEffectiveness Wrong drugWrong drug 15%15%

Dosage too lowDosage too low 16%16%

SafetySafety Adverse Drug Adverse Drug ReactionReaction

21%21%

Dosage too highDosage too high 6%6%

ComplianceCompliance Inappropriate Inappropriate compliancecompliance

11%11%

Untreated Untreated conditioncondition

Needs additional Needs additional therapytherapy

23%23%

ZERO DEFECTZero Defect

Zero Defect :1. Pembangunan sist.

pengendalian2. Pelaksanaan in

process control3. Pelaksanaan

verifikasi process4. Dokumentasi5. Tindak lanjut6. Perbaikan

sist.berkesinambungan- Training SDM- Program SIM- Fasilitas- Beban Kerja, dsb.

• Paradigma baruParadigma baru

– Pengakuan adanya Pengakuan adanya Human ErrorHuman Error sistim sistim yang lebih handalyang lebih handal

– Identifikasi Identifikasi error, error, dokumentasidokumentasi potential potential errors, medication errorserrors, medication errors, , perbaikiperbaiki sistim sistim

– Analisa Analisa errorerror: : disebabkan sistem/SDM?disebabkan sistem/SDM?– Pelaku Pelaku jangan dihukum.jangan dihukum. Apa, Apa, bagaimana bagaimana

bisabisa salah, bagaimana mengkoreksinya, salah, bagaimana mengkoreksinya, selesaikan dng bijakselesaikan dng bijak

– Antisipasi Antisipasi kesalahan, kembangkan kesalahan, kembangkan toolsnyatoolsnya

Perubahan Paradigma

FROMFROM TOTO

Just GIVE me a nameJust GIVE me a name Look for the ROOT Look for the ROOT OF CAUSEOF CAUSE

PENALIZE the PENALIZE the reporterreporter

THANK the reporterTHANK the reporter

Add MORE CHECKSAdd MORE CHECKS SIMPLIFYSIMPLIFY the system the system

It will passIt will pass YOU will carry the YOU will carry the burdenburden

Fix as they happenFix as they happen SetSet REDUCTION REDUCTION prioritiespriorities

Zero Defect

PERMENKES89 ,1 Pintu

MEDREC SDMAPT SISTEM

BUDAYA

FA/AK

SIM

MP SIM1 MR/

Psn

28 APT

29 DEPOUDDVisite

P. Info ObatKonseling, dll.

Blame free,NonpunitiveEnvironment

Sebagus apapun upaya , Sebagus apapun upaya ,

pencegahan medication error pencegahan medication error tetap membutuhkan tetap membutuhkan kewaspadaan internalkewaspadaan internal

1.Pabrik

10.Penyiapan obat

Distribusi4.Penyimpanan di R.Racik

3.Penyimpanan di gudang

Pemesanan apotik

2.Penerimaan

6.Penerimaan resep

5.Penulisan resep

11Pemanggilan pasien

12.Penyerahan obat

Pemahaman Ketaatan

RANTAI PELAYANAN OBAT

8.Screening resep

7.Status & data pasien

9. Etiket

HK 2002

13Inform/Counseling

MEDICATION ERROR

COUNSELING OBAT

Keterangan

Screening resep :•Administrasi error•Pharmaceutical error•Clinical error

OutcomeMonitoring

PENCEGAHAN MEDICATION ERROR

1.PABRIK: 1.PABRIK: • inventarisasi obat-obat dengan nama inventarisasi obat-obat dengan nama

mirip & kemasan mirip beri warning.mirip & kemasan mirip beri warning.• Ada tulisan yang tidak jelas di Ada tulisan yang tidak jelas di

kemasan untuk doses yang berbedakemasan untuk doses yang berbeda

2. PENERIMAAN OBAT: 2. PENERIMAAN OBAT: – pencatatan no batch & ED dllpencatatan no batch & ED dll

3. PENYIMPANAN di GUDANG: 3. PENYIMPANAN di GUDANG: – beri warning kemasan mirip. beri warning kemasan mirip.

4. PENYIMPANAN di RUANG RACIK4. PENYIMPANAN di RUANG RACIK– Pisahkan obat-obat berbahaya ( mis. obat Pisahkan obat-obat berbahaya ( mis. obat

diabetes) diabetes) – Beri tanda obat-obat yang mirip Beri tanda obat-obat yang mirip

kemasannyakemasannya

5. PENULISAN RESEP: 5. PENULISAN RESEP: – kalau tidak jelas, lebih baik bertanya kalau tidak jelas, lebih baik bertanya

walau dianggap bodoh daripada menebak-walau dianggap bodoh daripada menebak-nebak.nebak.

– Pelihara komunikasi dengan dokter dan Pelihara komunikasi dengan dokter dan perawat dengan baikperawat dengan baik

6. PENERIMAAN RESEP: 6. PENERIMAAN RESEP: – Resep ditukar dengan nomor tunggu, Resep ditukar dengan nomor tunggu,

7. STATUS & DATA PASIEN7. STATUS & DATA PASIEN• Penamaan pasienPenamaan pasien• Nama Ortu anak-anak/nama suami pasienNama Ortu anak-anak/nama suami pasien• Alamat lengkap: RT/RW, HP/no telpon dllAlamat lengkap: RT/RW, HP/no telpon dll• Status pasien : menentukan penagihanStatus pasien : menentukan penagihan

8. SCREENING RESEP8. SCREENING RESEP• Administration ErrorAdministration Error• Pharmaceutical ErrorPharmaceutical Error• Clinical errorClinical error

9.ETIKET9.ETIKET• Cek ulang penulisan di etiket, cek terhadap Cek ulang penulisan di etiket, cek terhadap

resep, cek terhadap obat (segitiga emas)resep, cek terhadap obat (segitiga emas)

10.10. PENYIAPAN OBAT PENYIAPAN OBAT• Lama penyiapan menentukan terjadinya Lama penyiapan menentukan terjadinya

medication error (waktu cepatmedication error (waktu cepat kemungkinan medication error makin besar)kemungkinan medication error makin besar)

• Tempat kerjaTempat kerja• Tata cara kerja , racikan dllTata cara kerja , racikan dll• Segitiga emas: Resep-etiket-obatSegitiga emas: Resep-etiket-obat

11.PEMANGGILAN PASIEN11.PEMANGGILAN PASIEN• Panggil sesuai resep (2 nama)Panggil sesuai resep (2 nama)• Cocokkan dengan nomor tungguCocokkan dengan nomor tunggu

12. PENYERAHAN OBAT12. PENYERAHAN OBAT• Tukar dengan nomor tungguTukar dengan nomor tunggu• Konfirmasi nama, alamat , kondisi pasienKonfirmasi nama, alamat , kondisi pasien

13. INFORMASI/COUNSELING13. INFORMASI/COUNSELING• 3 Prime Questions3 Prime Questions• Perbaiki komunikasi dengan pasienPerbaiki komunikasi dengan pasien• Dokumentasi counselingDokumentasi counseling

Alur PELAYANAN RESEP di Apotik

Depo

Farmasi

Pemeriksaan

Penyiapan obat + pemasangan etiket

Pencetakan etiket

Persetujuan pasien

tidak ada masalah

Skrining Resep

PasienResep

Depo

FarmasiAda masalah

Nomor tunggu

DOKTER

Penyerahan Obat

Informasi & Verifikasi

Pasien

R/

no

R/

R/

R/

no

PEMERIKSAAN KEDUA OLEH APOTEKER ‘BACK’

BETUL

ARSIP RESEP

DISKUSI ANTAR APOTEKER

KONSULTASI DOKTER

KONFIRMASI PETUGAS

KOREKSI RESEP

SALAH

PEMERIKSAAN PERTAMA OLEH APOTEKER ‘FRONT’

PENYERAHAN OBAT KE PASIEN

Menyusul ke alamat

Pasien

QUALITY CONTROL RESEP (Penanganan Koreksi Resep)

Pelayanan Resep

R/

R/

R/

R/R/

R/

SOUND ALIKESOUND ALIKE

jantungjantung LANOXINLANOXIN LOXONINLOXONIN AnalgesiAnalgesik, k, antirheuantirheumatik.matik.

antiulcerantiulcer LOSECLOSEC LASIXLASIX diuretikdiuretikaa

antiemetiantiemetik, k, antivertiantivertigogo

antipsikoantipsikotiktik

CHLORPRCHLORPROMAZINOMAZIN

CHLORPRCHLORPROPAMIDOPAMID

AntidiabAntidiabetet

antihistaantihistaminmin

DIPHENHYDIPHENHYDRAMINEDRAMINE

DIMENHYDIMENHY

DRINATDRINATAntiemeAntiemetik tik antivertiantivertigogo

HIGH-ALERT MEDICATIONS

OBAT ANTIDIABETES oral- Banyak interaksi (warfarin, digoxin, obat

tiroid, beta blocker) hipoglikemi- Bila tidak dilakukan perubahan doses

bila pasien diet, exercise hipoglikemi- Bila keliru diberikan pada pasien non

diabet hipoglikemi koma.

Errors reports (USA)Errors reports (USA)

9191 9393 9494 9595 9696 9797 9898

epinephrinepinephrinee

VV

heparinheparin VV VV VV VV

lidocainelidocaine VV VV VV VV

KClKCl VV VV VV VV VV

CefazolinCefazolin VV VV VV

AmpicillinAmpicillin VV

Morphin Morphin SO4SO4

VV VV VV VV VV

PhenytoinPhenytoin VV VV

DoxorubiciDoxorubicinn

VV

KONSULTASI KE DOKTER

• Signa tidak lazimSigna tidak lazim• Tulisan tidak jelasTulisan tidak jelas• Tidak ditulis kekuatan obat, signa, Tidak ditulis kekuatan obat, signa,

bentuk sediaan bentuk sediaan • Nama obat salahNama obat salah• DosesDoses• DuplikasiDuplikasi• Kombinasi obat tidak lazim dllKombinasi obat tidak lazim dll

HINDARIHINDARI

Bila ada order /R .dokter yang Bila ada order /R .dokter yang dipertanyakan, hindari cara pikir:dipertanyakan, hindari cara pikir:

• Ini adalah yang diorder dokterIni adalah yang diorder dokter• Ini adalah kasus khususIni adalah kasus khusus• Kata pasiennya sudah biasa seperti iniKata pasiennya sudah biasa seperti ini• Kita biasa memberikan seperti iniKita biasa memberikan seperti ini

PustakaPustaka• American Society of Hospital Pharmacists: American Society of Hospital Pharmacists:

Practice Standards of ASHP 1994-Practice Standards of ASHP 1994-1995:1995:Medication Errors in HospitalMedication Errors in Hospital

• Cohen MR.Cohen MR.Medication Errors, Medication Errors, The American The American Pharmaceutical Association 1999Pharmaceutical Association 1999

• Cipole R.J, Strand LM, Morley PC, Cipole R.J, Strand LM, Morley PC, Pharmaceutical care Practice 1998, Pharmaceutical care Practice 1998, McGraw McGraw HillHill

• Coleman C.C, Medication Errors. Wyeth-Coleman C.C, Medication Errors. Wyeth-Ayerst Laboratories.Ayerst Laboratories.

• Harlina K, Tri Asti I, Ni Nyoman SMH, Harlina K, Tri Asti I, Ni Nyoman SMH, menuju menuju Zero Defect sebagai pendekatan pelayanan Zero Defect sebagai pendekatan pelayanan farmasi yang baik, Bandung 2000farmasi yang baik, Bandung 2000

• Crane V.S., New perspectives on preventing medication errors and adverse drug events, Am J Health-Syst Pharm- Vol 57 Apr 1,2000

• Simmons R.L., Reducing medical errors: An Organizational Approach, Pharmacy & Therapeutic