PENATALAKSANAAN ASMA PADA ANAK

Diagnosa / Investigasi Asma

Asma adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala paroksismal atau berkelanjutan

seperti sesak napas, dada sesak, mengi dan batuk. Hal ini terkait dengan keterbatasan aliran

udara variabel dan saluran napas, hyperresponsiveness dalam menanggapi rangsangan endogen

dan eksogen. Peradangan dan efek resultannya ada pada struktur saluran napas yang dianggap

sebagai mekanisme utama yang mengarah ke pengembangan dan presistensi asma.6

Ketika asma didiagnosis dari gambaran klinis, dan gangguan lainnya telah dipertimbangkan

dan dikesampingkan (misalnyatumor pada orang dewasa, benda asing pada anak-anak, jangan

menganggap asma hanya dengan mengi), mengkonfirmasi diagnosis dengan langkah-langkah

obstruksi aliran udara dan menilai tingkat keparahannya. Dalam kebanyakan kasus, berikut hasil

pemeriksaan spirometri, sebagai bukti objektif obstruksi aliran udara variabel:6

• FEV1

Adanya peningkatan 12% atau lebih besar dalam volume ekspirasi paksa (FEV1) Pada

anak dan orang dewasa, dan > 200 ml pada orang dewasa dari dasar 15 menit setelah

penggunaan short-acting beta2 inhalasi agonis.

• PEF

Serial aliran ekspirasi puncak (PEF): Perubahan> 20% setelah pemberian suatu

bronkodilator; perubahan 20% nilai dari waktu ke waktu. Biasanya fungsi paru normal

setelah pemberian bronkodilator pada pasien asma.

1

Tanda dan gejala asma pada anak:6

Tujuan Penatalaksanaan Asma

Tujuan utama dari penatalaksanaan asma adalah dapat mengontrol manifestasi klinis dari

penyakit untuk waktu yang lama, meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup agar

penderita asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.1

Prinsip Terapi Asma pada Anak5

• meresepkan SABA sebagai terapi pereda untuk semua anak dengan gejala asma

• Pada anak-anak, mulai obat pencegah dengan ICS dosis rendah, montelukast atau

cromone hiupan

• Sebagian besar anak yang lebih muda memiliki episode asma yang jarang terjadi, yang

dapat dikelola dengan bronkodilator dan tidak memerlukan obat pencegahan jangka

panjang.

• Pada anak-anak, dosis ICS yang lebih besar dari 250 mcg BDP-HFA atau setara harus

diresepkan hanya pada saran spesialis.

2

• Setelah kontrol tercapai, kurangi dosis ICS dengan dosis terendah dimana kontrol yang

efektif dari asma tetap terjaga.

• Hanya ada bukti terbatas untuk keefektifan penggunaan LABAs pada anak.

Edukasi Pasien selama Pengobatan2

• Hubungan antara dokter dan orang yang memiliki asma (dan pengasuh, untuk anak-anak)

sangat diperlukan untuk manajemen asma yang efektif.

• Pengetahuan pasien tentang manajemen diri pada asma akan memperbaiki

kesembuhannya dan menghemat biaya.

• Edukasi dan dukungan manajemen diri pada asma harus disesuaikan dengankebutuhan

pasien, dan memelihara kepekaan terhadap budaya kepercayaan dan praktek etnokultural.

Preventive Asthma Medications (PAMs)4

Adalah strategi manajemen utama yang direkomendasikan oleh pedoman ini untuk

mengontrol gejala asma pada anak dengan asma persisten. Selain PAM, strategi berbasis bukti

lain untuk mengontrol asma asma termasuk menghindari pemicu asma dan edukasi tentang

manajemen asma.

Sebuah obat dikategorikan sebagai PAM apakah itu terdaftar sebagai obat pengontrol

jangka panjang dalam pedoman pengobatan asma NAEPP. Secara khusus, PAM termasuk kelas

obat berikut: kortikosteroid inhalasi, antagonis reseptor leukotrien, long-acting b-agonis,

stabilisator sel mast, dan methylxanthines. Obat-obatan diproduksi dengan lebih dari 1 kelas

PAM kontribusi untuk setiap kelas dari PAM yang terkandung dalam obat.

Secara keseluruhan, anak-anak dan remaja berusia 1 sampai 19 tahun dengan asma saat

ini, ada kecenderungan meningkat pada penggunaan PAM (1988-1994: 17,8%; 1999-2002:

21,1%, dan 2005-2008: 34,9% Sebaliknya, meningkat diperkirakan antara 1988-1994 dan 2005-

2008, untuk penggunaan PAM di kalangan remaja 12 sampai 19 tahun dan pemuda yang tidak

diasuransikan secara statistik tidak signifikan Tren dari waktu ke waktu dalam penggunaan kelas

3

PAM spesifik juga diperiksa pada tahun 1988-1994, kortikosteroid inhalasi, methylxanthines,

dan stabiliers sel mast digunakan oleh 4,7%, 10,4%, dan 4,9% masing-masing, anak-anak dan

remaja dengan analisis asma saat ini, 1 sampai 5 tahun anak-anak dan 6 sampai 11 tahun, anak-

anak non-Hispanik kulit putih, anak-anak non-Hispanik kulit hitam, anak-anak di Amerika dan

Meksiko, serta pemuda yang diasuransikan, masing-masing memiliki peningkatan penggunaan

PAM dari tahun 1988 - 1994 to 2005 – 2008.

Penatalaksaan Asma Controller

Asma Intermiten 1

Umumnya tidak diperlukan pengontrol. Bila diperlukan pelega, agonis β-2 kerja singkat

inhalasi dapat diberikan. Alternatif dengan agonis β-2 kerja singkat oral, kombinasi teofilin kerja

singkat dan agonis β-2 kerja singkat oral atau antikolinergik inhalasi. Bila dibutuhkan

bronkodilator lebih dari sekali seminggu selama tiga bulan, maka sebaiknya penderita

diperlakukan sebagai asma persisten ringan

Asma Persisten Ringan 1

Pengontrol diberikan setiap hari agar dapat mengontrol dan mencegah progresivitas asma,

dengan pilihan:nGlukokortikosteroid inhalasi dosis rendah (diberikan sekaligus atau terbagi dua

kali sehari) dan agonis β-2 kerja lama inhalasi berupa:

Budenoside : 200–400 μg/hari

Fluticasone propionate : 100–250 μg/hari

Teofilin lepas lambat

Kromolin

Leukotriene modifiers

Pelega bronkodilator (Agonis β-2 kerja singkat inhalasi) dapat diberikan bila diperlukan.

4

Asma Persisten Sedang 1

a. Pengontrol diberikan setiap hari agar dapat mengontrol dan mencegah progresivitas asma,

dengan pilihan:

• Glukokortikosteroid inhalasi (terbagi dalam dua dosis) dan agonis β-2 kerja lama

inhalasi

• Budenoside: 400–800 μg/hari

• Fluticasone propionate : 250–500 μg/hari

• Glukokortikosteroid inhalasi (400–800 μg/hari) ditambah teofilin lepas lambat

• Glukokortikosteroid inhalasi (400–800 μg/hari) ditambah agonis β-2 kerja lama oral

• Glukokortikosteroid inhalasi dosis tinggi (>800 μg/hari)

• Glukokortikosteroid inhalasi (400–800 μg/hari) ditambah leukotriene modifiers

b. Pelega bronkodilator dapat diberikan bila perlu

• Agonis β-2 kerja singkat inhalasi: tidak lebih dari 3–4 kali sehari, atau

• Agonis β-2 kerja singkat oral, atau

• Kombinasi teofilin oral kerja singkat dan agonis β-2 kerja singkat

• Teofilin kerja singkat sebaiknya tidak digunakan bila penderita telah menggunakan

teofilin lepas lambat sebagai pengontrol

c. Bila penderita hanya mendapatkan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah dan belum

terkontrol; maka harus ditambahkan agonis β-2 kerja lama inhalasi. Dianjurkan

menggunakan alat bantu / spacer pada inhalasi bentuk IDT atau kombinasi dalam satu

kemasan agar lebih mudah

Asma Persisten Berat 1

Tujuan terapi ini adalah untuk mencapai kondisi sebaik mungkin, gejala seringan mungkin,

kebutuhan obat pelega seminimal mungkin, faal paru (APE) mencapai nilai terbaik, variabiliti

APE seminimal mungkin dan efek samping obat seminimal mungkin. Pengontrol kombinasi

wajib diberikan setiap hari agar dapat mengontrol asma, dengan pilihan:

5

• Glukokortikosteroid inhalasi dosis tinggi (terbagi dalam dua dosis) dan agonis β-2 kerja

lama inhalasi

• Beclomethasone dipropionate: >800 μg/hari

• Selain itu teofilin lepas lambat, agonis β-2 kerja lama oral, dan leukotriene modifiers

dapat digunakan sebagai alternative agonis β-2 kerja lama inhalai ataupun sebagai

tambahan terapi

• Pemberian budenoside sebaiknya menggunakan spacer, karena dapat mencegar efek

samping lokal seperti kandidiasis orofaring, disfonia, dan batuk karena iritasi saluran

napas atas.

6

Berikut adalah tabel penatalaksanaan asma pada anak usia 0 – 4 tahun:2

7

Berikut adalah tabel penatalaksanaan asma pada anak umur 5 – 11 tahun:2

8

9

Berikut adalah tabel penatalaksanaan asma pada anak berumur diatas 12 tahun:2

10

Obat dalam Penanganan Asma Reliever

Obat reliever bekerja cepat untuk menghilangkan bronkokonstriksi dan gejala akut lain

yang menyertai. Yang termasuk dalam golongan ini adalah inhalasi beta2-agonis short acting,

kortikosteroid sistemik, antikolinergik inhalasi, teofilin short acting dan beta2-agonis oral

shortacting.

 

Beta2-Agonis Inhalasi Short Acting

Bukti kuat mengatakan bahwa agonis beta2 inhalasi short-acting (SABAs) efektif dalam

pengelolaan eksaserbasi. 5

• Selama eksaserbasi, SABAs harus diberikan melalui inhaler dosis terukur (MDI) dan

spacer.

• Pengiriman SABA melalui MDI dan spacer sama efektif dengan nebulisator pada anak

dengan asma akut sedang sampai parah.

• Dosis adalah  untuk episode asma akut:

11

o Untuk anak di bawah 6 tahun, 4-6 puff salbutamol 100 mcg / dosis (atau setara)

melalui MDI, diulang setelah 20 menit atau yang diperlukan sampai kontrol

tercapai.

o Untuk anak-anak 6 tahun ke atas, 8-12 tiupan salbutamol 100 mcg / dosis (atau

setara) melalui MDI, diulang setelah 20 menit atau yang diperlukan sampai

kontrol tercapai.

Seperti beta2-agonis yang lain, obat ini menyebabkan relaksasi otot polos saluran nafas,

meningkatkan klirens mukosilier, mengurangi permeabilitas vaskuler dan mengatur pelepasan

mediator dari sel mast dan basofil. Merupakan obat pilihan untuk asma eksaserbasi akut dan

pencegahan exercise induced asthma. Juga dipakai untuk mengontrol bronkokonstriksi episodik.

Pemakaian obat ini untuk pengobatan asma jangka panjang tidakdapat mengontrol gejala

asma secara memadai, juga terhadap variabilitas peak flow atau hiperrespon saluran nafas. Hal

ini juga dapat menyebabkan perburukan asma dan meningkatkan kebutuhan obat anti inflamasi.3

Kortikosteroid Sistemik

Walaupun onset dari obat ini adalah 4-6 jam, obat ini penting untuk

mengobati eksaserbasi akut yang berat karena dapat mencegah memburuknya eksaserbasi asma,

menurunkan angka masuk UGD atau rumah sakit, mencegah relaps setelah kunjunganke UGD

dan menurunkan morbiditas.Terapi oral lebih dipilih, dan biasanya dilanjutkan 3-10 hari

mengikuti pengobatan lain dari eksaserbasi. Diberikan 30 mg prednisolon tiap hari untuk 5-10

hari tergantung derajad eksaserbasi. Bila asma membaik, obat bisa dihentikan atau ditappering.3

Kortikosteroid Inhalasi 5

• Meningkatkan  dosis ICS pada awal eksaserbasi (ditandai dengan penurunan PEF, batuk

malam hari atau mengi atau meningkat kebutuhan SABA) tidak efektif dalam

meningkatkan fungsi paru-paru dan mengendalikan gejala.

• Pada anak dengan eksaserbasi akut tidak cukup parah untuk memerlukan rawat inap,

penggunaan jangka pendek dari dosis tinggi ICS (setara dengan 1600 mcg budesonide

12

sehari) sebagai tambahan SABA mungkin menjadi alternatif yang efektif terhadap

kortikosteroid oral.

• kortikosteroid oral lebih efektif daripada ICS pada anak dengan asma akut yang parah

Antagonis Reseptor Leukotrien 5

Pada anak-anak yang menderita asma intermiten yang disebabkan oleh infeksi virus

saluran pernapasan atas, pemberian montelukast oral secara singkat (7-10 hari) dimulai pada

awal infeksi dapat mengurangi keparahan episode serangan

Antikolinergik

Obat antikolinergik inhalasi (ipratropium bromida, oxitropium bromida) adalah

bronkodilator yang memblokade jalur eferen vagal postganglion. Obat ini menyebabkan

bronkodilatasi dengan cara mengurangi tonus vagal intrinsik saluran nafas. Juga memblokade

reflex bronkokonstriksi yang disebabkan iritan inhalasi. Obat ini mengurangi reaksi alergi fase

dini dan lambat juga reaksi setelah exercise. Dibanding beta2-agonis, kemampuan

bronkodilatornya lebih lemah, juga mempunyai onset kerja yang lambat (30-60 menit untuk

mencapai efek maksimum). Efek sampingnya adalah menyebabkan mulut kering dan rasa tidak

enak.3

 

Teofilin Short Acting

Aminofilin atau teofilin short acting tidak efektif untuk mengontrol gejala asma

persistenkarena fluktuasi yang besar didalam konsentrasi teofilin serum. Obat ini dapat

diberikanpada pencegahan exercise induced asthma dan menghilangkan gejalanya. Perannya

dalameksaserbasi masih kontroversi. Pada pemberian beta2-agonis yang efektif, obat ini

tidakmemberi keuntungan dalam bronkodilatasi, tapi berguna untuk meningkatkan

respiratorydrive atau memperbaiki fungsi otot respirasi dan memperpanjang respon otot

polosterhadap beta2-agonis short acting.3

  

Beta2-Agonis Oral Short Acting

13

Merupakan bronkodilator yang merelaksasi otot polos saluran nafas. Dapat dipakai pada

pasien yang tidak dapat menggunakan obat inhalasi.3

Eksaserbasi berat harus dikelola dengan kortikosteroid oral: 5

• Kortikosteroid oral diindikasikan pada asma serangan cukup berat untuk menjamin

presentasi ke bagian gawat darurat

Orang tua atau wali harus segera memberikan prednisolon oral saat serangan asma akut,

pada anak dengan riwayat asma berat yang mungkin mengakibatkan masuk rumah sakit.

Penanganan Eksaserbasi pada Anak5

• pemberian jangka pendek (sampai dengan 5 hari) kortikosteroid oral (prednisolone 1 mg /

kg hingga 60 mg setiap hari) adalah pengobatan standar saat eksaserbasi parah. Dengan

tetap dipantau respon terapinya

• Anak-anak yang minum obat preventif rutin harus tetap menggunakan dosis yang sama

selama eksaserbasi.

• Ketika pemberian SABA melalui MDI selama eksaserbasi, gunakan spacer.

• meningkatkan dosis ICS tidak efektif dalam mengelola eksaserbasi pada anak.

Pada anak-anak, mayoritas eksaserbasi akut dipicu oleh infeksi virus pernapasan. Hal ini tidak

berespon bila dosis ICS ditingkatkan. 18 Anak-anak yang minum obat pencegahan rutin harus

terus meminum dosis yang sama.

Perawatan eksaserbasi darurat segera diperlukan jika ditemukan salah satu dari berikut: 5

• Anak yang mengalami gangguan pernapasan parah.

• Respon untuk obat pereda tidak berefek langsung dan berlangsung selama 3 jam.

• Ada lebih lanjut memburuknya gejala meskipun pengobatan telah dilakukan.

• Anak membutuhkan tatalaksana perawatan medis yang mendesak

14

Bentuk Alat Terapi Inhalasi

Metered Dose Inhaler (MDI)

MDI dengan spacer, yaitu alat penyambung yang akan menambah jarak antara alat

dengan mulut, sehingga kecepatan aerosol pada saat dihisap menjadi berkurang. Hali ini

mengurangi pengendapan di orofaring (saluran nafas atas). Spacer ini berupa tabung (dapat

bervolume 80 ml) dengan panjang sekitar 10 – 20 cm, atau bentuk lain berupa kerucut dengan

volume 700 – 1000 ml. Penggunaan spacer ini sangat menguntungkan pada anak.7

Dry Powder Inhaler (DPI)

Pengunaan obat dry powder (serbuk kering) pada DPI memerlukan hirupan cukup kuat,

pada anak yang kecil, hal ini sulit dilakukan. Pada anak yang lebih besar, penggunaan obat

serbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinasi dibandingkan MDI.

Deposisi (penyimpanan) obat pada paru lebih tinggi dibandingkan MDI dan lebih konstan.

Sehingga dianjurkan diberikan pada anak di atas 5 tahun.7

Nebulizer

Alat nebulizer dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol secara terus-

menerus, dengan tenaga yang berasal dari udara yanag dipadatkan atau gelombang ultrasonik.

Aerosol yang terbentuk dihirup penderita melalui mouth piece. Bronkodilator yang diberikan

dengan nebulizer yang memberikan efek bronkodilatasi yang bermakna tanpa menimbulkan efek

samping. Hasil pengobatan dengan nebulizer lebih banyak bergantung pada jenis nebulizer yang

digunakan. Ada nebulizer yang menghasilkan partikel aerosol terus menerus, ada juga yang

dapat diatur sehingga aerosol hanya timbul saat penderita melakukan inhalasi, sehingga tidak

banyak yang terbuang.7

15

Algoritma Penatalaksanaan Eksaserbasi Asma3

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2009.

Diakses dari www. ginasthma . org /pdf/archived/GINAWorkshop05Changes.pdf . Diakses

tanggal 20 Juni 2012.

2. New York State Department of Health. Clinical Guideline for the Diagnosis, Evaluation and

Management of Adults and Children with Asthma. 2008. Diakses di

http://www.health.ny.gov/diseases/asthma/pdf/2009_asthma_guidelines.pdf. Diakses tanggal

20 Juni 2012.

3. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2011.

Diakses dari www. ginasthma . org /pdf/archived/GINAWorkshop05Changes.pdf . Diakses

tanggal 22 Juni 2012.

4. Kit, Alan E. Trends in Preventive Asthma Medication Use Among Children and Adolescents;

1988 – 2008. 2011. Diakses dari

http://pediatrics.aappublications.org/content/129/1/62.full.html. Diakses tanggal 18 Juni

2012)

5. The National Asthma Council Australia. The Asthma Management Handbook. 2006. Diakses

dari http://www.nationalasthma.org.au/handbook. Diakses tanggal 22 Juni 2012

6. Guidelines & Protocols Advisory Committee. Asthma - Diagnosis and Management. 2010.

Diakses dari http://www.bcguidelines.ca/guideline_asthma.html. Diakses tanggal 22 Juni

2012.

7. Paediatric Sociaty of New Zaeland. Management of Asthma in Children Aged 1 – 15 Years.

2005. Diakses di www.paediatrics.org.nz. Diakses tanggal 23 Juni 2012

17