REFLEKSI KASUSPenggunaan Obat Anti Diare Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Anak Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Diajukan Kepada:dr. Heru Wahyono Sp. A

Disusun Oleh:Putri Dewi Ekawati Agung20100310198

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2015Definisi Diare adalah buang air besar yang frekuesinya lebih sering dan konsistensi tinja lebh encer dari biasanya. Selama terjadi diare, tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit secara cepat.Etiologia. Faktor infeksi 1. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakanpenyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi : a. Infeksi bakteri :Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella, dll b. Infeksi virus :Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, dll c. Infestasi parasit : Cacing, Protozoa, Jamur 2. Infeksi parental yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar pencernaan,sepertiOtitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis,Bronkopneumonia, Ensefalitis dsb. Keadaan ini terutama terdapatpada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.b. Faktor malabsorbsi 1. Malabsorbsi karbohidrat : Disakarida dan Monosakarida. Pada bayidan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa. 2. Malabsorbsi lemak 3. Malabsorbsi proteinc. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanand. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas walaupun jarang dapatmenimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.

Patofisiologi Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah :a. Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.b. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.c. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuhberlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Manifestasi klinisMula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diareakibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat atau darah. Warna tinja makin lama.Tinja cair dan mungkin disertai lender dan sebagai menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu.Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam diabsorbsi usus selama diare.Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit.Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak.Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lender bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

Klasifikasi

Berdasarkan keadaan Didasarkan pada keadaana. Diare cair akut - Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang dari14 hari- Tidak mengandung darah b. Kolera - Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi - Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera, - Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V. cholerae O1 atau O139 c. Disenteri - Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan ) d. Diare persisten - Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih e. Diare dengan gizi buruk - Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk f. Diare terkait antibiotik - Mendapat pengobatan antibiotik oral spektrum luas g. Invaginasi - Dominan darah dan lendir dalam tinja - Massa intra abdominal (abdominal mass) - Tangisan keras dan kepucatan pada bayiBerdasarkan tingkat dehidrasi a. Dehidrasi Berat Terdapat duaatau lebih dari tanda di bawah ini: - Letargis/tidak sadar - Mata cekung - Tidak bisa minum atau malas minum - Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( 2 detik) b. Dehidrasi ringan/sedang Terdapat dua atau lebih tanda di bawah ini: - Rewel, gelisah - Mata cekung Setelah rehidrasi, nasihati ibu - Minum dengan lahap, haus untuk penanganan di rumah - Cubitan kulit kembali lambat dan kapan kembali segera c. Tanpa Dehidrasi Tidak terdapat tanda untuk diklasifikasikan menangani diare di rumah sebagai dehidrasi ringan atau berat.

Penatalaksanaan Diare Pada Anak 5 lintas diare 1. Oralit2. Zinc 3. Pemberian ASI 4. Antibiotic selektif5. Nasihat

Pemberian zincZinc merupakan zat gizi mikro yang penting untuk kesehatan dan pertumbuhan. Zinc yang ada dalam tubuh akan hilang dalam jumlah besar saat anak menderita diare. Penggantian zinc yang hilang sangat diperlukan dalam proses kesembuhan untuk menjaga kesehatan pada bulan berikutnya. Berikut tata cara pemberian zinc pada anak diare : Pestikan semua anak mendapat tablet zinc sesuai dosis dan waktu yang ditentukan, kecuali bayi muda (kurang dari 2 bulan). Dosis tablet zinc (1 tablet = 20 mg) : dosis tunggal selama 10 hari Umur 2 bulan-6 bulan: tablet Umur 6 bulan : 1 tablet Cara pemberian tablet zinc : Larutkan tablet dengan sedikit air atau ASI dalam sendok teh (tablet akan larut kurang \lebih 30 detik), segera berikan kepada anak jangan mencampur tablet zinc dengan oralit atau LGG (larutan gula garam) Apabila anak muntah sekitar jam setelah pemberian tablet zinc, ulangi pemberian dengan cara memberikan potongan lebih kecil dilarutkan beberapa kali hingga satu dosis terpenuhi. Ingatkan untuk memberikan tablet zinc selama 10 hari mfeskipun diare sudah berhenti Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan infus , tetap berikan tablet zinc segera setelah anak bisa minum atau makan.Antibiotic Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotika hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera, shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus)6. Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau yang menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau gejala sepsis.Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain13,16:Kolera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 2 hari )Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 3 hariShigella : Trimetoprim 5-10mg/kg/hariSulfametoksasol 25-50mg/kg/hariDibagi 2 dosis ( 5 hari )Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 ( 5 hari )Amebiasis : Metronidasol 30mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5-10 hari)Untuk kasus berat :Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg ( maks 90mg ( im ) s/d 5 hari tergantung reaksi ( untuk semua umur )Giardiasis : Metronidasol 15mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )Antisekretorik Antidiare.Salazar-Lindo E dkk dari Department of Pediatrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril (acetorphan) yang merupakan enkephalinase inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung. Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi saja. Pemberian obat loperamide sebagai antisekresi-antidiare walaupun cukup efektif tetapi sering kali disertai komplikasi kembung dengan segala akibatnya.Probiotik.Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated diarrhea).Mikroekologi mikrobiota yang rusak oleh karena pemakaian antibotika dapat dinormalisir kembali dengan pemberian bakteri probiotik. Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi kekacauan atau gangguan keseimbangan mikrobiota komensal melalui 2 model kerja rekolonisasi bakteri probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem imun mukosa untuk menjamin terutama sistem imun humoral lokal mukosa yang adekuat yang dapat menetralisasi bakteri patogen yang berada dalam lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh secretory IgA (SIgA).Penggolongan obat antidiare: A. KemoterapeutikaWalaupun pada umumnya obat antibiotik tidak digunakan pada diare, ada beberapa pengecualian dimana obat antimikroba diperlukan pada diare yang disebabkan oleh infeksi beberapa bakteri dan protozoa. Pemberian antimikroba dapat mengurangi parah dan lamanya diare dan mungkin mempercepat pengeluaran toksin. Kemoterapi digunakan untuk terapi kausal, yaitu memberantas bakteri penyebab diare dengan antibiotika (tetrasiklin, kloramfenikol, amoksisilin, sulfonamida, furazolidin, dan kuinolon) (Schanack et. al., 1980).b. Zat penekan peristaltik ususObat golongan ini bekerja memperlambat motilitas saluran cerna dengan mempengaruhi otot sirkuler dan longitudinal usus. Contoh: candu dan alkaloidnya, derivat petidin (definoksilat dan loperamin), dan antikolinergik (atropin dan ekstrak beladona). c. AdsorbensiaAdsorben memiliki daya serap yang cukup baik. Khasiat obat ini adalah mengikat atau menyerap toksin bakteri dan hasil-hasil metabolisme serta melapisi permukaan mukosa usus sehingga toksin dan mikroorganisme tidak dapat merusak serta menembus mukosa usus. Obat-obat yang termasuk kedalam golongan ini adalah karbon, mucilago, kaolin, pektin, garam-garam bismut, dan garam-garam alumunium (Departemen Farmakologi dan Terapi UI, 2007).Obat diare yang dapat dibeli bebas mengandung adsorben atau gabungan antara adsorben dengan penghilang nyeri (paregorik). Adsorben mengikat bakteri dan toksin sehingga dapat dibawa melalui usus dan dikeluarkan bersama tinja. Adsorben yang digunakan dalam sediaan diare antara lain attapulgit aktif, karbon aktif, garam bismuth, kaolin dan pektin (Harkness, 1984).

LoperamidaPemerian: serbuk putih sampai agak kuning, melebur pada suhu lebih kurang 225oC disertai peruraian.Kelarutan: sukar larut dalam air dan asam encer, mudah larut dalam metanol dan kloroform. (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995)Obat ini memperlambat motilitas saluran cerna dengan mempengaruhi otot sirkuler dan longitudinal usus. Obat ini berikatan dengan reseptor opioid sehingga diduga efek konstipasinya diakibatkan oleh ikatan loperamid dengan reseptor tersebut. Obat ini sama efektifnya dengan difenoksilat untuk pengobatan diare kronik. Efek samping yang sering dijumpai adalah kolik abdomen, sedangkan toleransi terhadap efek konstipasi jarang sekali terjadi. Pada sukarelawan yang mendapatkan dosis besar loperamid, kadar puncak pada plasma dicapai dalam waktu empat jamsesudah makan obat. Masa laten yang lama ini disebabkan oleh penghambatan motilitas saluran cerna dan karena obat mengalami sirkulasi enterohepatik. Waktu paruhnya adalah 7-14 jam. Loperamid tidak diserap dengan baik melalui pemberian oral dan penetrasinya ke dalam otak tidak baik; sifat-sifat ini menunjang selektifitas kerja loperamid. Sebagian besar obat diekskresikan bersama tinja. Kemungkinan disalahgunakannya obat ini lebih kecil dari difenoksilat karena tidak menimbulkan euphoria seperti morfin dan kelarutannya rendahPrinsip pengobatan diare adalah: Mencegah pengeluaran air berlebihan, elektrolit dan gangguan asam basa Menyembuhkan gejala Mengatur gangguan sekunder penyebab diare (Sukandar, dkk, 2010)Berdasarkan khasiat farmakologisnya obat-obat antidiare dapat pula dibagi dalam 5 golongan besar, yaitu obat-obat adsorben, obat-obat antisekretorik, obat-obat antimotilitas (antiperistaltik), obat-obat antikolinergik, dan obat-obat antimikroba. (Sunoto, Tanpa tahun).1. Obat-obat adsorbenTermasuk ke dalam golongan obat-obat adsorben atau pengeras tinja ini adalah kaolin, pektin, campuran kaolin-pektin, karbon aktif, tabonal, magnesium aluminium silikat, dan sebagainya. Khasiat obat-obat ini adalah mengikat atau menyerap toksin, bakteri dan hasil-hasil metabolismenya, melapisi permukaan mukosa usus sehingga toksin dan mikroorganisme tidak dapat merusak serta menembus mukosa usus. (Sunoto, Tanpa tahun).Obat-obat tradisional seperti daun jambu, jambu, salak, gambir, kunir dan obat tradisional lainnya kiranya juga mengandung bahan adsorben ini terutama tanin. (Sunoto, Tanpa tahun).2. Obat-obat antisekretorikPenyerapan cairan dan elektrolit terjadi di daerah epitel jonjot usus sedangkan sekresi cairan dan elektrolit terjadi di daerah kripta. Dalam keadaan normal (sehat) volume cairan dan elektrolit yang diserap dan disekresikan kurang lebih seimbang. Tetapi bila terdapat infeksi oleh bakteri-bakteri yang mengeluarkan toksin (misal : heat labile toxin dari Enterotoxigenic E. coli atau cholera enterotoxin) maka aktivitas enzim adenil siklase dapat dipengaruhi sehingga menghasilkan cAMP (cyclic Adenosine Monophosphate) yang berlebihan. Absorpsi air dan elektrolit akan dihambat oleh cAMP sedangkan sekresi air dan elektrolit akan dirangsang sehingga akan menyebabkan diare sekretorik yang hebat (profuse diarrhoea). (Sunoto, Tanpa tahun).Toksin lain seperti heat stable toxin dari ETEC juga akan menyebabkan diare sekretorik melalui perubahan aktivitas enzim guanil siklase yang dapat menghasilkan peningkatan cGMP (cyclic Guanosine Monophosphate). Obat-obat anti inflamasi seperti asetosal (Aspirin), indometasin, bismut subsalisilat dan glukokortikoid termasuk obat antisekretorik karena mempunyai khasiat yang berlawanan dengan cAMP dan cGMP yaitu meningkatkan penyerapan air dan elektrolit di daerah epitel dan menghambat sekresi air dan elektrolit di daerah kripta. Klorpromazin, suatu major tranquilizer dan kolestiramin, suatu anion exchange resin termasuk pula obat anti sekretorik yang kuat. (Sunoto, Tanpa tahun).Asetosal dapat mengurangi volume tinja penderita diare. Mekanisme berkurangnya diare oleh asetosal disebabkan karena obat ini dapat menghambat sekresi prostaglandin (PGF) sehingga kadarnya di dalam plasma rendah, karenanya asetosal disebut pula Prostaglandin synthetase inhibitor (selain asetosal juga loperamid). (Sunoto, Tanpa tahun).3. Antimotilitas (anti peristaltik)Obat-obat derivat opium seperti tingtur opiat, kodein fosfat dan opiat sintesis seperti difenoksilat, difenoksin dan loperamid selain mempunyai efek antimotilitas juga mempunyai efek antisekretorik. Di antara obat-obat tersebut di atas loperamid adalah derivate opium yang paling banyak digunakan. Loperamid dalam percobaan terbukti dapat meningkatkan absorpsi air, natrium dan klorida. Obat ini juga dapat menghambat toksin kolera, heat stable enterotoxin ETEC dan prostaglandin. Selain itu loperamid juga berperan pada metabolisme kalsium dalam membran sel serta penglepasan neurotransmitor. (Sunoto, Tanpa tahun).4. AntikolinergikObat-obatan golongan ini kurang bermanfaat pada pengobatan diare. Trisiklamol misalnya, mempunyai efektivitas yang lebih rendah daripada kodein dalam pengobatan diare kronik non spesifik. Begitu pula mefenzolat bromida tidak lebih baik daripada plasebo dalam pengobatan diare akut. (Sunoto, Tanpa tahun).5. AntimikrobaAntimikroba atau antibiotika dan anti parasit hanya berguna untuk diare yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Diare karena sebab lain seperti sindroma malabsorpsi, infeksi oleh virus, infeksi oleh parasit selain oleh entamuba histolitika dan giardia larnblia (misal jamur) tidak dapat disembuhkan oleh antibiotika. Sebagian besar etiologi diare adalah bukan oleh infeksi bakteri, karena itu hanya sebagian kecil saja yang memerlukan antibiotika. (Sunoto, Tanpa tahun).Beberapa mekanisme obat antidiare adalah melapisi usus yang teriritasi dan bekerja sebagai protektif (demulcents), mengabsorpsi substansi yang toxic dari usus (adsorbents) atau menyusutkan gembung atau jaringan yang meradang (astringent). Pada situasi tertentu, sedative dan antispasmodik bisa diberikan. (Anonim 3, 2008).Jangan beri obat antidiare dan anti muntah (anti emetik) pada anak dan bayi, karena obet tersebut tidak mengobati diare dan beberapa diantaranya berbahaya. Obat-obat berbahaya tersebut antara lain anti spasmodik (codein, opium tinctur diphenoxylate, loperamide) atau anti muntah (chlorpromazine). Diantaranya ada yang mengakibatkan lumpuhnya gerakan usus atau tidur terus secara tidak normal.Bebrapa juga berakibat fatal terutama bila diberikan pada bayi. Obat anti diare lain yang tidak membahayakan tetapi tidak efektif unutk mengobati diare adalah : kaolin, attalpugite, smectine dan activated charcoal/norit. Pemakaian obat anti diare dapat menunda penanganan dengan oralit karena dapat menghambat penyerapan oralit oleh tubuh.Mencegah / Menanggulangi Gangguan GiziAmatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang.Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup. Bila tidak maka hal ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik1. Pemberian kembali makanan atau minuman ( refeeding ) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare.Penelitian yang dilakukan oleh Lama More RA dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel teramsuk sel epitel usus dan sel imunokompeten.Pemberian susu rendah laktosa, formula medium laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu yang biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2-3 hari akan sembuh terutama pada anak dengan gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleansi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa27. Penulis lain memberikan formula bebas laktosa atau formula soya untuk penderita intoleransi laktosa sekunder oleh karena gastroenteritis, malnutrisi protein-kalori dan lain penyebab dari kerusakan mukosa usus. Pada keadaan ini ASI tetap diberikan; namun menurut Sullivan PB, tidak perlu memberikan susu rendah laktosa / pengenceran susu pada anak dengan diare, khususnya untuk usia di atas 1 tahun atau yang sudah makan makanan padat.Sebagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak enersi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronis.

Daftar Pustaka Schanack et. al., 1980 Departemen Farmakologi dan Terapi UI, 2007 WHO Indonesia. Pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten; Jakarta. 2008 Buku saku lintas diare edisi, 2011