pemicu 4 sms

80
Pemicu 4 Dhea Anindya Puteri 405130195

Upload: dheanindya

Post on 17-Dec-2015

274 views

Category:

Documents


18 download

DESCRIPTION

blok sms

TRANSCRIPT

Pemicu 4

Pemicu 4Dhea Anindya Puteri405130195Learning Objective:Menjelaskan definisi, etiologi, klasifikasi, epidemiologi, faktor risiko, patofisiologi, tanda & gejala, diagnosa & pemeriksaan penunjang, DD, tatalaksana, prognosis dan komplikasi Tumor jaringan lunakMenjelaskan definisi, etiologi, klasifikasi, epidemiologi, faktor risiko, patofisiologi, tanda & gejala, diagnosa & pemeriksaan penunjang, DD, tatalaksana, prognosis dan komplikasi Ulkus

1. Menjelaskan definisi, etiologi, klasifikasi, epidemiologi, faktor risiko, patofisiologi, tanda & gejala, diagnosa & pemeriksaan penunjang, DD, tatalaksana, prognosis dan komplikasi Tumor jaringan lunak

Definisi Jaringan lunak: bagian dari tubuh yang terletak antara kulit dan tulang serta organ tubuh bagian dalam. Yang tergolong jaringan lunak antara lain adalah otot, tendon, jaringan ikat, dan jaringan lemak.Tumor jaringan lunak/ Soft Tissue Tumor(STT): suatu benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan pertumbuhan sel baru.

Etiologi Kondisi genetikRadiasiLingkungan carcinogensInfeksiTrauma

Kondisi genetikAda bukti tertentu pembentukan gen dan mutasi gen adalah faktor predisposisi untukbeberapa tumor jaringan lunak, dalam daftar laporan gen yang abnormal, bahwa genmemiliki peran penting dalam diagnosis.2.RadiasiMekanisme yang patogenik adalah munculnya mutasi gen radiasi-induksi yangmendorong transformasi neoplastik.3.Lingkungan karsinogenSebuah hubungan antara eksposur ke berbagai karsinogen dan setelah itu dilaporkanmeningkatnya insiden tumor jaringan lunak.4.InfeksiInfeksi virus Epstein-Barr dalam orang yang kekebalannya lemah juga akanmeningkatkan kemungkinan tumor jaringan lunak.5.TraumaHubungan antara trauma dan Soft Tissue Tumors nampaknya kebetulan. Traumamungkin menarik perhatian medis ke pra-luka yang ada

Faktor penyebab tumor maligna jaringan lunak yaitu:1.Faktor genetik atau keturunan dimana bisa diturunkan dari embrionik mesoderm.2.VirusVirus dapat dianggap bisa menyatukan diri dalam sel sehingga mengganggu generasi mendatang dari populasi sel.3.Agens fisik4.Pemajanan terhadap radiasi pengionisasi dapat terjadi saat prosedur radiografi berulang atau ketika terapi radiasi digunakan untuk mengobati penyakit.5.Agens hormonalPertumbuhan tumor mungkin dipercepat dengan adanya gangguan dalam keseimbangan hormon baik dalam pembentukan hormon tubuh sendiri (endogenus) atau pemberian hormon eksogenus.6.Kegagalan sistem imunKegagalan sisem imun untuk berespon dengan tepat terhadap sel-sel maligna memungkinkan tumor tumbuh sampai pada ukuran yang terlalu besar untuk diatasi oleh mekanisme imun normal.7.Agens kimiaKebanyakan zat kimia yang berbahaya menghasilkan efek-efek toksik dengan menggunakan struktur DNA pada bagian-bagian tubuh (zat warna amino aromatik, anilin, nikel, seng, polifinil chlorida).

5Epidemiologi Jarang ditemukan, insidensnya hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan yang ditemukan pada orang dewasa dan 7-15 % dari seluruh keganasan pada anak. Bisa ditemukan pada semua kelompok umur. Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada anggota gerak bawah yaitu sebesar 46%. Di anggota gerak atas sekitar 13%. 30% di tubuh di bagian luar maupun dalam, seperti pada dinding perut, dan juga pada jaringan lunak di dalam perut maupun dekat ginjal atau yang disebut daerah retroperitoneum. Pada daerah kepala dan leher sekitar 9% dan 1% di tempat lainnya, antara lain di dada.

Tumor jaringan lunak termasuk tumor yang jarang ditemukan, insidensnya hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan yang ditemukan pada orang dewasa dan 7-15 % dari seluruh keganasan pada anak. Bisa ditemukan pada semua kelompok umur. Pada anak-anak paling sering pada umur sekitar 4 tahun dan pada orang dewasa paling banyak pada umur 45-50 tahun.Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada anggota gerak bawah yaitu sebesar 46% dimana 75%-nya ada di atas lutut terutama di daerah paha.Di anggota gerak atas mulai dari lengan atas, lengan bawah hingga telapak tangan sekitar 13%. 30% di tubuh di bagian luar maupun dalam, seperti pada dinding perut, dan juga pada jaringan lunak di dalam perut maupun dekat ginjal atau yang disebut daerah retroperitoneum. Pada daerah kepala dan leher sekitar 9% dan 1% di tempat lainnya, antara lain di dada.

6Klasifikasi

Macam-macam tumor jaringan lunakJaringan LemakLipomaTumor jaringan jinak jaringan lemak.

Lipoma dapat single dapat pula multiple. Bentuk lipoma bila msaih kecil bulatatau oval, bila sudah besar berbenjol-benjol atau lobuler, karena adanya sekat-sekatjaringan ikatyang masukkedalamtumor.Lipoma dapatmencapaiukuranyang sangatbesar 10 kg atau lebih dan dapat menggantung dari kulit sepert buah. Konsistensi lipomatergantung dari jaringan lain yang menyertai. Umumnya lunak, dapat kisteus(pseudokisteus) dan dapat pula padat.Lipoma umumnya terdapat subkutan, tetapi dapat di tempat lain, seperti dimediasstinum, retroperitoneum, dsb.Terapi : eksisi

9b. LiposarkomaTumor ganas yang muncul dalam sel-sel lemak termasuk dalam jaringan lunak, seperti di dalam paha atau di retroperitoneum. Biasanya merupakan tumor besar yang cenderung memiliki satelit yang kecil meluas hingga melampaui batas dari tumornya sendiri. Liposarcoma, sama seperti semua sarcoma jarang terjadi.

GejalaBiasanya pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di tubuhnya. Hanya ketika tumor sangat besar dengan gejala nyeri atau gangguan fungsional terjadi. Tumor retroperitoneal dapat menampilkan diri dengan tanda-tanda penurunan berat badan, dan sakit pada perut. Tumor ini juga dapat menyumbat ureter menyebabkan gagal ginjal.Diagnosa

Diagnosis ditegakkan dengan histologist pemeriksaan jaringan, yaitu biopsy atau biopsy eksisi. Lipoblast sering terlihat, ini adalah sel-sel dengan jelass berlimpah multi vacuolated sitoplasma dan inti muram pewarnaan eksentrik yang menjorok oleh vakuola.Beberapa subtipe liposarcoma antara lain :Liposarcoma berdiferensiasi baik, identik dengan tumor lipomatous atipikal. Istilah ini hampir secara eksklusif untuk lesi di retroperitoneum, sedangkan yang kedua digunakan untuk lesi yang timbul di tempat lain.Liposarcoma terdiferensiasi yang terdiri dari liposarcoma berdiferensiasi baik sampai batas tumor yang lebih sulit dibedakan.Myxoid/putaran liposarcoma selPleomorfik liposarcoma.Insiden dan Prevalensi

102. Jaringan FibrousFibroma Tumor jinak yang berasal dari jaringan ikatKonsistensi fibroma tergantung dari banyaknya jaringan ikat yang terdapat dalam tumor. Makin banyak jaringan ikat, makin keras konsistensinya. Fibroma durum konsistensinya keras dan fibroma mobile lunak.Terapi:Fibroma: eksisi sederhanaDesmoid: eksisi luasNeurofibromatosis jinak: eksisi sederhana untuk tumor yang besar saja atau yang mengganggu, karena tidak mungkin mengangkat semua tumor.Neufibrosarkoma: eksisi luas.

11b. FibrosarkomaTumor ganas yang berasal dari jaringan ikat fibrosa dan ditandai oleh adanya perkembangan fibroblast yang belum matang secara banyak atau tidak dibedakan anaplastik sel spindle. Tumor ganas yang berasal dari jaringan ikat fibrosa dan ditandai oleh adanya perkembangan fibroblast yang belum matang secara banyak atau tidak dibedakan anaplastik sel spindle. Hal ini biasnya ditemukan pada pria usia 30-40 tahun. Tumor ganas ini berasal dari jaringan fibrosa tulang dan menyerang tulang panjang atau flat sepeeti femur, tibia, dan mandibula. Hal ini juga melibatkan periosteum dan otot atasnya.

12c. Malignant Fibrous Histiocytoma Sarkoma Suatu massa yang tanpa rasa nyeri, paling sering terdapat pada ekstremitas, walaupun dapat tumbuh dimana saja dalam tubuh. Awalnya dari sel histiosit dan muncul dalam jaringan lunak pada bagian tubuh mana saja. Sering ditemui pada dewasa, sangat jarang pada anak-anak. Prevalensinya 20-30 % dari seluruh keganasan jaringan lunak.

133. Jaringan OtotLeiomyiomaNeoplasma jinak jaringan lunak yang timbul dari otot polosPertama kali dijelaskan oleh Virchow pada 1854. Bentuk herediter, yang menyebabkan, beberapa leiomioma, pada awalnya dicatat oleh Kloepfer dkk pada tahun 1958. Mereka dapat mengembangkan otot polos di mana pun hadir. Transformasi maligna mungkin tidak terjadi.

14b. Leiomyosarcoma Tumor mesenkim yang berasal dari otot polos terutama terjadi pada usus. Leiomyosarcoma berasal antara propria muskularis dan lapisan mukosa muskularis dinding usus.

c. Rhabdomyoma Tumor otot lurik. Ada 2 jenis rhabdomyoma, yaitu neoplastik dan hamartoma. Hamartoma dibagi menjadi rhabdomyoma jantung dan mesenchymal rhabdomyomatous kulit. Paling banyak terdapat terdapat pada daerah kepala dan leher. Penyebab dari rhabdomyoma kemungkinan terbesar merupakan varian genetic dari perkembangan otot lurik.

16d. RhabdomyosarcomaTumor ganas yang berasal dari jaringan lunak tubuh, termasuk disini adalah jaringan otot, tendon dan connective tissue. Rhabdomiosarkoma merupakan keganasan yang sering didapatkan pada anak-anak. Rhabdomyosarcoma(20)Rabdomiosarkoma (RMS) kata ini berasal dari bahasa Yunani, (rhabdo yang artinya bentuk lurik, dan myo yang artinya otot). Rabdomiosarkoma merupakan suatu tumor ganas yang aslinya berasal dari jaringan lunak ( soft tissue ) tubuh, termasuk disini adalah jaringan otot, tendon dan connective tissue. Rabdomiosarkoma merupakan keganasan yang sering didapatkan pada anak-anak. Respon pengobatan dan prognosis dari penyakit ini sangat bergantung dari lokasi dan gambaran histologi dari tumor ini sendiri.

174. Jaringan Pembuluh Darah dan LimfeHemangiomaTumor jinak yang berasal dari pembuluh darah. Tumor ini berwarna merah atau merah kebiru-biruan. Hemangioma itu terutama terdapat pada bayi dan anak-anak. Kurang lebih 75% telah ada sejak lahir dan 85% telah tampak sebelum bayi berumur 1 tahun. Hemangioma ini umumnya terdapat di kulit dan/atau subkutan, sebagian besar di daerah kepala dan leher. Dapat pula diketemukan di mukosa, hati, otot, tulang, dsb.

Jaringan Pembuluh Darah dan LimfeHemangioma (2)Hemangioma ialah tumor jinak yang berasal dari pembuluh darah. Tumor ini berwarna merah atau merah kebiru-biruan. Hemangioma itu terutama terdapat pada bayi dan anak-anak. Kurang lebih 75% telah ada sejak lahir dan 85% telah tampak sebelum bayi berumur 1 tahun. Hemangioma ini umumnya terdapat di kulit dan/atau subkutan, sebagian besar di daerah kepala dan leher. Dapat pula diketemukan di mukosa, hati, otot, tulang, dsb.

18b. LimfangiomaMalformasi pembuluh limfatik yang biasanya terjadi setelah lahirc.Angiosarcoma Neoplasma ganas endotel dari vascular, yang agresif dan cenderung berulang secara lokal, dapat menyebar luas dan memiliki tingkat metastasis yang tinggi bisa ke Kelenjar getah bening dan sistemik.

Angiosarcoma (21,22)Angiosarcoma adalah neoplasma ganas yang jarang terjadi dengan berkembang cepat, luas infiltrassi sel anaplastik berasal dari pembuluh darah dan lapisan pembuluh darah yang menjadi tidak teratur. Selain itu beberapa ahli mengatakan bahwa angiosarcoma adalah neoplasma ganas endotel dari vascular, yang agresif dan cenderung berulang secara lokal, dapat menyebar luas dan memiliki tingkat metastasis yang tinggi bisa ke Kelenjar getah bening dan sistemik.

195. Jaringan Saraf Perifer NeurofibromaTumor jinak selubung saraf dalam system saraf perifer. Biasanya ditemukan pada individu dengan neurofibromatosis tipe I (NF1), sebuah autosomal dominan penyakit genetic yang diturunkan. Jaringan Saraf Perifer (23,24)NeurofibromaNeurofibroma adalah tumor jinak selubung saraf dalam system saraf perifer. Biasanya ditemukan pada individu dengan neurofibromatosis tipe I (NF1), sebuah autosomal dominan penyakit genetic yang diturunkan. Neurofibroma muncul dari non-myelin jenis sel Schwann yang menunjukkan inaktivasi bialelic dari gen NF1 yang kode untuk protein neurofibromin. Berbeda dengan Schwannomas, jenis lain dari tumor yang timbul dari sel Schwann, neurofibroma menggabungkan jenis tambahan sel dan elemen struktur selain sel-sel Schwann, sehinggga sulit untuk mengidentifikasi dan memahami semua mekanisme sel berasal dan berkembang. Subtipe dari Neurofibroma

20b. NeurofibrosarcomaTumor ganas selubung saraf perifer. Biasa juga disebut Schwannoma ganas, atau Neurosarcoma.

6. Jaringan Penyambunga. Sinovial Sarcoma Salah satu tumor jaringan lunak yang paling umum terjadi pada remaja dan pasien muda, dengan sekitar 1 dari 3 kasus yang terjadi dalam 2 dekade pertama kehidupan. Jaringan PenyambungSinovial Sarcoma (25)Synovial sarcoma adalah salah satu tumor jaringan lunak yang paling umum terjadi pada remaja dan pasien muda, dengan sekitar 1 dari 3 kasus yang terjadi dalam 2 dekade pertama kehidupan. Rata-rata pasien yang didiagnosa adalah sekitar 30 tahun. 22Patofisiologi Proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase yaitu :1. Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi.2. Pertumbuhan dari sel-sel transformasi.3. Invasi lokal.4. Metastasis jauh.

Pada umumnya tumor-tumor jaringan lunak atauSoft Tissue Tumors(STT) adalah proliferasi jaringan mesenkimal yang terjadi di jaringan nonepitelial ekstraskeletal tubuh. Dapat timbul di tempat di mana saja, meskipun kira-kira 40% terjadi di ekstermitas bawah, terutama daerah paha, 20% di ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, dan 30% di badan.

23Tanda & gejalaTumor jinak jaringan lunak Tidak spesifik, tergantung pada lokasi di mana tumor beradaAdanya benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Tumor tumbuh lambat, tidak cepat membesarBila diraba terasa lunakRelatif masih mudah digerakan dari jaringan di sekitarnya Tidak pernah menyebar ke tempat jauh.

Gejala dan tanda kanker jaringan lunak tidak spesifik, tergantung pada lokasi di mana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat pendarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi.Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat membesar, bila diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih mudah digerakan dari jaringan di sekitarnya dan tidak pernah menyebar ke tempat jauh.Umumnya pertumbuhan kanker jaringan lunak relatif cepat membesar, berkembang menjadi benjolan yang keras, dan bila digerakkan agak sukar dan dapat menyebar ke tempat jauh ke paru-paru, liver maupun tulang. Kalau ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan perdarahan pada kulit diatasnya.

24Tumor ganas jaringan lunakBenjolan relatif cepat membesarBerkembang menjadi benjolan yang kerasBila digerakkan agak sukarDapat menyebar ke tempat jauh ke paru-paru, liver maupun tulangJika ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan perdarahan pada kulit diatasnya.

Diagnosa & pemeriksaan penunjangPemeriksaan klinisPemeriksaan biopsiBiopsi aspirasi jarum halus (FNAB)Biopsi insisi

Metode diagnosis yang paling umum selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan biopsi, bisa dapat dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi dari jaringan tumor langsung berupa biopsi insisi yaitu biopsi dengan mengambil jaringan tumor sebagian sebagai contoh bila ukuran tumornya besar. Bila ukuran tumor kecil, dapat dilakukan biopsi dengan pengangkatan seluruh tumor. Jaringan hasil biopsi diperiksa oleh ahli patologi anatomi dan dapat diketahui apakah tumor jaringan lunak itu jinak atau ganas. Bila jinak maka cukup hanya benjolannya saja yang diangkat, tetapi bila ganas setalah dilakukan pengangkatan benjolan dilanjutkan dengan penggunaan radioterapi dan kemoterapi. Bila ganas, dapat juga dilihat dan ditentukan jenis subtipe histologis tumor tersebut, yang sangat berguna untuk menentukan tindakan selanjutnya.

26Tatalaksana Terapi Pembedahan (Surgical Therapy)Terapi radiasiKemoterapi

Secara umum, pengobatan untuk jaringan lunak tumor tergantung pada tahap dari tumor. Tahap tumor yang didasarkan pada ukuran dan tingkatan dari tumor. Pengobatan pilihan untuk jaringan lunak tumors termasuk operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi.1. Terapi Pembedahan (Surgical Therapy)Bedah adalah yang paling umum untuk perawatan jaringan lunak tumors. Jika memungkinkan, dokter akan menghapus kanker dan margin yang aman dari jaringan sehat di sekitarnya. Penting untuk mendapatkan margin bebas tumor untuk mengurangi kemungkinan kambuh lokal dan memberikan yang terbaik bagi pembasmian dari tumor. Tergantung pada ukuran dan lokasi dari tumor, mungkin, jarang sekali, diperlukan untuk menghapus semua atau bagian dari lengan atau kaki.2. Terapi radiasiTerapi radiasi dapat digunakan untuk operasi baik sebelum atau setelah shrink Tumor operasi apapun untuk membunuh sel kanker yang mungkin tertinggal. Dalam beberapa kasus, dapat digunakan untuk merawat tumor yang tidak dapat dilakukan pembedahan. Dalam beberapa studi, terapi radiasi telah ditemukan untuk memperbaiki tingkat lokal, tetapi belum ada yang berpengaruh pada keseluruhan hidup.3. KemoterapiKemoterapi dapat digunakan dengan terapi radiasi, baik sebelum atau sesudah operasi untuk mencoba bersembunyi di setiap tumor atau membunuh sel kanker yang tersisa. Penggunaan kemoterapi untuk mencegah penyebaran jaringan lunak tumors belum membuktikan untuk lebih efektif. Jika kanker telah menyebar ke area lain dari tubuh, kemoterapi dapat digunakan untuk Shrink Tumors dan mengurangi rasa sakit dan menyebabkan kegelisahan mereka, tetapi tidak mungkin untuk membasmi penyakit.

27Prognosis Prognosis dari tumor jaringan lunak bergantung pada: staging, lokasi serta besar tumor, respon tumor terhadap terapi, umur serta kondisi kesehatan dari penderita, dan penemuan pengobatan baru.

Komplikasi Penyebaran atau metastasis tumor ganas jaringan lunak paling sering melalui pembuluh darah ke paru-paru , ke liver, dan tulang. Jarang menyebar melalui kelenjar getah bening.Diagnosa bandingOnkosersosis/ onkosersiasis

a. Onkoserkosis/ Onkosersiasis Penyakit ini disebabkan oleh Onchocerca volvulus, yang merupakan nematoda jaringanMorfologi

Cacing dewasa Onchocerca volvulus Cacing dewasa hidup dalam jaringan ikat; melingkar satu dengan lainnya seperti benang kusut dalam benjolan (tumor). Cacing betina berukuran 33,5 50 cm x 270 400 mikron dan cacing jantan 19 42 mm x 130 x 210 mikron. Bentuknya seperti kawat berwarna putih, opaselen dan transparan. Cacing betina yang gravid (hamil) mengeluarkan mikrofilaria di dalam jaringan subkutan, kemudian mikrofilaria meninggalkan jaringan subkutan mencari jalan ke kulit. Mikrofilaria mempunyai dua macam ukuran yaitu 285 368 x 6 9 mikron dan 150 287 x 5 7 mikron. Bagian kepala dan ujung ekor tidak ada inti dan tidak mempunyai sarung. 32Siklus hidup

Onkoserkosis Nama cacingHospes Nama penyakitSiklus hidup Onchocerca volvulusManusia Onkosersiasis Bila lalat simulium menusuk kulit dan mengisap darah manusia maka microfilaria akan terisap oleh lalat,kemudian microfilaria menembus lambung lalat masuk ke dalam otot toraks.Setelah 6-8 hari berganti kulit 2 kali dan menjadi larva infektif. Larva infektif masuk ke dalam proboscis lalat dan dikeluarkan bila lalat mengisap darah manusia.Larva masuk lagi ke dalam jaringan ikat menjadi dewasa dalam tubuh hospes dan mengeluarkan microfilaria.

Diagnosis Klinis: nodul subkutan, hanging groin, kelainan kulit seperti kulit macan tutul (leopard skin), atrofi kulit, kelainan pada mata berupa keratitis, limbitis, uveitis dan adanya mikrofilaria dalam kornea.

Nodula yang berisi mikrofilaria Klinis : adanya nodul subkutan, hanging groin, kelainan kulit seperti kulit macan tutul (leopard skin), atrofi kulit, kelainan pada mata berupa keratitis, limbitis, uveitis dan adanya mikrofilaria dalam kornea.

35Parasitologik: mikrofilaria atau cacing dewasa dalam benjolan subkutan. Ultrasonografi nodul: untuk menentukan beratnya infeksi (worm burden).Pelacak DNA: menggunakan Polymerasi Chain Reaction/PCR) Mazotti test : dengan memberikan 50 mg DEC, kemudian diobservasi selama 1 24 jam untuk mengetahui adanya reaksi berupa gatal, erupsi kulit, limfadenopati dan demam.

Parasitologik : menemukan mikrofilaria atau cacing dewasa dalam benjolan subkutan. Diagnosis dibuat dengan menemukan mikrofilaria pada biopsi kulit yakni menyayat kulit (skin-snip) dengan pisau tajam atau pisau silet kira-kira 2 - 5 mm bujur sangkar. Sayatan kulit dijepit dengan dua buah kaca obyek kemudian dipulas dengan Giemsa. Untuk menemukan cacing dewasa dapat dilakukan dengan mengeluarkan benjolan (tumor), mikrofilaria dapat ditemukan juga dalam benjolan. Tes serologi sekarang sedang digalakkan untuk menunjang diagnosis onkoserkosis.Ultrasonografi nodul : untuk menentukan beratnya infeksi (worm burden).Pelacak DNA : menggunakan teknik multiplikasi DNA (Polymerasi Chain Reaction/PCR) dengan pelacak ONCHO-150 yang spesies spesifik.Mazotti test : dengan memberikan 50 mg DEC, kemudian diobservasi selama 1 24 jam untuk mengetahui adanya reaksi berupa gatal, erupsi kulit, limfadenopati dan demam.

36Tatalaksana Ivermectin, Pengobatan masal: Dosis 150 ug/kg bb, 1 atau 2x per tahun. Pengobatan individu: Dosis 100 150 ug/kg bb dan diulang setiap 2 minggu, bulan atau 3 bulan hingga mencapai dosis total 1,8 mg/kg berat badan. KI: Anak-anak di bawah 5 tahun/ beratnya kurang dari 15 kg, ibu hamil, menyusui, atau orang dengan sakit berat. Ivermectin (Mectizan) mempunyai efek yang kuat dalam membunuh mikrofilaria.ES: jarang terjadi berupa : gatal-gatal, erupsi kulit, nyeri otot tulang, edema tungkai dan wajah, demam, pembesaran kelenjar disertai nyeri.

Suramin Obat yang membunuh cacing dewasa O.volvulusJarang dipakai karena cara pemberiannya yang relatif sulit dan toksiksitasnya tinggi.

II.6 PengobatanObat yang dipakai adalah Ivermectin baik untuk pengobatan masal maupun selektif.Ivermectin merupakan obat pilihan dengan dosis 150 ug/kg berat badan, diberikan satu atau dua kali per tahun pada pengobatan masal. Untuk pengobatan individu, dapat diberikan pada dosis 100 150 ug/kg berat badan dan diulang setiap 2 minggu, bulan atau 3 bulan hingga mencapai dosis total 1,8 mg/kg berat badan. Obat ini tidak diberikan kepada anak-anak di bawah 5 tahun atau beratnya kurang dari 15 kg, ibu hamil, menyusui, atau orang dengan sakit berat. Ivermectin (Mectizan) mempunyai efek yang kuat dalam membunuh mikrofilaria. Efek samping (mirip Mazotti reaction pada pemberian DEC), jarang terjadi dan jauh lebih ringan berupa : gatal-gatal, erupsi kulit, nyeri otot tulang, edema tungkai dan wajah, demam, pembesaran kelenjar disertai nyeri. Efek samping dapat diatasi dengan analgesik dan kortikosteroid. Pada pemberian selanjutnya efek samping semakin berkurang. Ivermectin mempunyai efek yang kuat dalam membunuh mikrofilaria tapi tidak terhadap cacing dewasa.

Suramin merupakan satu-satunya obat yang membunuh cacing dewasa O.volvulus tetapi jarang dipakai mengingat cara pemberiannya yang relatif sulit dan toksiksitasnya tinggi.

37PencegahanMenghindari tempat-tempat yang merupakan habitat lalat hitam Simulium.Membawa semprotan anti serangga.Memakai pakaian yang menutupi seluruh tubuh.Bila telah timbul gejala-gejala onchocerciasis harus segera ditindaklanjuti.Menjaga higiene dan sanitasi lingkungan adalah cara efektif mencegah terjadinya penyakit Onchocerciasis.Prognosis Prognosis baik bila tidak terjadi kerusakan mata.2. Menjelaskan definisi, etiologi, klasifikasi, epidemiologi, faktor risiko, patofisiologi, tanda & gejala, diagnosa & pemeriksaan penunjang, DD, tatalaksana, prognosis dan komplikasi Ulkus

Definisi Ulkus: kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan. (kamus kedokteran Dorland)

Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis.6

41Etiologi Penyebab belum diketahui, namun ada beberapa faktor mempengaruhi seperti trauma, hygiene, gizi, infeksi, gangguan aliran darah balik, ateroma pembuluh darah abdominal dan tungkai, serta kerusakan saraf perifer.

Patofisiologi Tekanan pada jaringan Impuls sel saraf ke otakRespon lokal berupa pelepasan fibrin, neutrofil, platelet, dan plasma beserta peningkatan aliran darah Edema Nekrosis jaringanPelepasan mediator inflamasiKulit memberikan tekanan internal untuk mengeluarkan sel-sel debris dan sel radangSecara fisiologis, jaringan mengalami tekanan yang berlebihan maka akan memicu sel saraf untuk mengirimkan impuls ke otak. Tekanan yang berlebihan akan diartikan sebagai nyeri sehingga tubuh akan berespon untuk mengistirahatkan daerah tersebut.7Respon lokal yang terjadi di jaringan tersebut berupa pelepasan fibrin, neutrofil, platelet, dan plasma beserta peningkatan aliran darah yang menyebabkan edema. Edema ternyata dapat menekan pembuluh kapiler yang menyuplai nutrisi sehingga jaringan dapat mengalami kematian. Kematian jaringan ini justru akan semakin meningkatkan pelepasan mediator inflamasi. Kulit memberikan tekanan internal untuk mengeluarkan akumulasi sel-sel debris dan radang tersebut. 7

43DiagnosaDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang terarah dan gejala klinis. Pemeriksaan lain diperlukan untuk menentukan penyebabnya, misalnya hipertensi, diabetes mellitus, dan faktor resiko yang lain.

Klasifikasi Ulkus neurotropikUlkus varikosusUlkus arterialUlkus bakteriilUlkus mikotikUlkus karsinogenik

1. Ulkus neurotropikUlkus neurotropik: ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik. Frekuensi terbanyak terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada telapak kaki karena daerah ini sering mengalami tekanan dan trauma.

46Etiologi Morbus Hansen (ulkus neurotropfik MH)Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM)Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik)Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik)Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik)AmiloidosisArtritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, trombo-emboli bakteriilPenyakit-penyakit infeksi , trauma atau atumor di daerah serebral atau spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal trophic syndrome)Neuropathi sensorikCongenitalNeuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom thevenardPenyakit sistemik yang erring menyebabkan ulkus neurotrofik:Morbus Hansen (ulkus neurotropfik MH)Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM)Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik)Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik)Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik)AmiloidosisArtritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, trombo-emboli bakteriilPenyakit-penyakit infeksi , trauma atau atumor di daerah serebral atau spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal trophic syndrome)Neuropathi sensorikCongenitalNeuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom thevenardDiagnosis banding ulkus neurotropik adalah Kalositis/osteomielitis, ulkus karena iskemia vaskuler, ulkus dari TB kutis, guma lues, neoplasma, klavus yang mengalami ulserasi, ulkus sinar rontgen, mikosis profunda.8

47Diagnosa bandingKalositis/osteomielitisUlkus karena iskemia vaskulerUlkus dari TB kutisGuma luesNeoplasmaKlavus yang mengalami ulserasiUlkus sinar rontgenMikosis profunda

Klasifikasi Ulkus diabetikUlkus pada kustaa. Ulkus diabetikLuka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.

EpidemiologiPrevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetik merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk Diabetes mellitus. Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM. Sedangkan prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetik merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk Diabetes mellitus. Di RSCM data pada tahun 2003, masalah ulkus diabetika merupakan masalah serius, sebagian besar penderia diabetes mellitus dirawat karena mengalami ulkus diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih cukup tinggi, masing-masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Penderita DM paska amputasi sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun dan 37% akan meninggal dalam 3 tahun. 9,10

51Patogenesis

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. 9Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika. 9,10Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. 9,10 Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika. 9,10Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum. 9,10

52Klasifikasi Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6 tingkatan :0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit.5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki. Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6 tingkatan :0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit.5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki. 9,10 Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine :Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)Stadium II : terjadi klaudikasio intermitenStadium III : timbul nyeri saat istitrahatStadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

53Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine :Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)Stadium II : terjadi klaudikasio intermitenStadium III : timbul nyeri saat istitrahatStadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

Tanda & gejalaTanda dan gejala ulkus diabetika yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang, kerusakan Jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal serta kulit kering.

DiagnosaPemeriksaan Fisik Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.

Pemeriksaan Penunjang X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.

Diagnosis ulkus diabetika ditegakkan dengan:Pemeriksaan Fisik Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. 9,10Pemeriksaan Penunjang X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya. 9,10

56Tatalaksana Pengendalian DiabetesLangkah awal penanganan pasien ulkus diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetik juga menderita mal nutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis.

Pengendalian DiabetesLangkah awal penanganan pasien ulkus diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetik juga menderita mal nutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis. 9,10DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes salah satunya adalah terjadinya ulkus diabetik. Jika keadaan gula darah selalu dapat dikendalikan dengan baik diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah paling tidak dihambat. 9,10Mengelola DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis diantaranya perencanaan makanan dan kegiatan jasmani, baru bila langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan langkah berikutnya yaitu dengan pemberian obat atau disebut pengelolaan farmakologis. 9,10Penanganan Ulkus diabetikum Strategi pencegahanFokus pada penanganan ulkus diabetik adalah pencegahan terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, perawtan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar. 9,10Penanganan Ulkus DiabetikPenangan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan, yaitu:Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.Tingkat I: Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.Tingkat II: Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.Tingkat IV: Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki. 9,10

57Penanganan Ulkus diabetikum Strategi pencegahanPenanganan Ulkus DiabetikTingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.Tingkat I: Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.Tingkat II: Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.Tingkat IV: Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki. Penanganan Ulkus diabetikum Strategi pencegahanFokus pada penanganan ulkus diabetik adalah pencegahan terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, perawtan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar. 9,10Penanganan Ulkus DiabetikPenangan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan, yaitu:Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.Tingkat I: Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.Tingkat II: Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.Tingkat IV: Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki. 9,10

58b. Ulkus pada kustaUlkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian kaki yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian depan (ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini. Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian kaki yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian depan (ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini. Pada lokasi ini, ulkus lebih sering ditemukan pada bagian medial dibanding dengan bagian lateral, sekitar 30-50% berada di sekitar ibu jari, di bawah falang proksimal ibu jari dan kepala metatarsal.

59Epidemiologi Data dari Departemen Kesehatan (Depkes)/Kemenkes, secara nasional Indonesia sudah mencapai angka eliminasi kusta pada tahun 2000 lalu. Terdapat sekitar 20.000 kasus baru ditemukan setiap tahun atau sekitar 2 sampai 3 orang setiap jam atau 40 - 80 orang setiap harinya. Patogenesis Tiga penyebab terjadinya ulkus :berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecilinfeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitifinfeksi yang timbul pada deep fissure telapak kaki yang insensitif dan kering atau terdapatnya corn atau kalus pada telapak kaki

2.2.2.3 PatogenesisTiga penyebab terjadinya ulkus :berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecilinfeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitifinfeksi yang timbul pada deep fissure telapak kaki yang insensitif dan kering atau terdapatnya corn atau kalus pada telapak kakiPenyebab pertama menimbulkan sekitar 85% ulkus plantar sedangkan penyebab ke 2 & 3 menimbulkan ulkus pada sekitar 15% ulkus plantar. Ini yang disebut ulkus plantar sejati, yang bila sekali terjadi maka proses penyembuhan tidak mudah, cenderung untuk kambuh dan potensial merusak kaki secara progresif.Tiga tahap terjadinya ulkus plantar sejati :tahap ulkus mengancam dimana hanya terjadi peradangan pada tempat yang menerima tekanantahap ulkus tersembunyi dimana terjadi proses kerusakan jaringan, timbul bula nekrosis, tetapi kerusakan ini tertutupi oleh kulit yang masih intak. tahap ulkus yang nyata, dimana kerusakan terekspos dunia luar.Tahap ulkus mengancam ditandai dengan timbulnya edema yang dapat dikenali dengan meningkatnya gap antara 2 jari, telapak kaki yang lunak dan hangat pada daerah yang rusak (contohnya dasar dari falang proksimal ); dan kemungkinan timbul bengkak pada dorsum yang berhubungan. Tahap ulkus tersembunyi dapat dikenali dengan timbulnya bula nekrosis, dan pada tahap ketiga radang menjadi jelas.11Pada 2 jenis ulkus plantar yang lain, kulit terbuka akibat luka atau fisura kemudian timbul infeksi pada jaringan yang lebih dalam dan terdapat fokus peradangan supuratif yang berkembang menjadi ulkus. Tanpa melihat asalnya, selanjutnya ulkus memiliki sifat yang sama yaitu sulit untuk sembuh, mudah kambuh dan merusak jaringan lunak dan skeleton kaki secara progresif. Ulkus plantar akibat trauma dan fisura dapat dicegah dengan melindungi telapak kaki dari luka dan perawatan diri yang teratur. 7,11

61Klasifikasi Ulkus plantar digolongkan berdasarkan penanganannya, yaitu - Ulkus akut Ulkus akut adalah ulkus yang menunjukkan adanya infeksi akut dan peradangan akut. Daerah terkena menjadi bengkak dan hiperemi, dan dasarnya kotor. - Ulkus kronik Ulkus kronik lebih tenang, sedikit discharge, terdapat hiperkeratotik, dengan jaringan fibrosa yang padat dan dasar ulkus berwarna pucat tertutup jaringan granulasi yang tidak sehat. Ulkus complicated Ulkus complicated, dapat akut atau kronik memperlihatkan gambaran yang kompleks seperti osteomielitis, artritis septik, dan tenosinovitis septik, sebagai akibat penyebaran infeksi ke tulang, sendi dan tendon.Ulkus rekuren

2.2.2.4 Klasifikasi Ulkus KustaUlkus plantar digolongkan berdasarkan penanganannya, yaitu Ulkus akut Ulkus akut adalah ulkus yang menunjukkan adanya infeksi akut dan peradangan akut. Daerah terkena menjadi bengkak dan hiperemi, dan dasarnya kotor. Mungkin dijumpai limfadenitis inguinal dan tanda serta gejala infeksi akut seperti demam, leukositosis dsb.Ulkus kronik Ulkus kronik lebih tenang, sedikit discharge, terdapat hiperkeratotik, dengan jaringan fibrosa yang padat dan dasar ulkus berwarna pucat tertutup jaringan granulasi yang tidak sehat. Ulkus tampak statis tanpa tanda-tanda menyembuh.Ulkus complicated Ulkus complicated, dapat akut atau kronik memperlihatkan gambaran yang kompleks seperti osteomielitis, artritis septik, dan tenosinovitis septik, sebagai akibat penyebaran infeksi ke tulang, sendi dan tendon.ulkus rekuren. 7,11

62c. Ulkus dekubitusKerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. 95 % ulkus dekubitus terjadi pada tubuh bagian bawah, 65% di derah pelvis dan 30% di tungkai.12

63

Daerah pada tubuh yang berpotensi ulkus dekubitus Tatalaksana Mengurangi tekananReposisi berkalaAlas pengaman (protective padding)Support surfaces Perawatan ulkus (cleaning & dressing)Mengatasi nyeri, infeksi dan undernutrition Terapi tambahan atau bedah

2.3.4 PenatalaksanaanPrinsip penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah:Mengurangi tekananReposisi berkala, dengan mengubah posisi minimal setiap 2 jam,Alas pengaman (protective padding)Support surfaces Perawatan ulkus (cleaning & dressing)Mengatasi nyeri, infeksi dan undernutrition Penggunaan analgesik jika diperlukan dan antibiotik topikal yang sesuai (Silver Sulfa Diazine, triple antibiotic dan metronidazole). Bacitracin (AK-tracin), polymyxin B dengan bacitracin (Polysporin), dan kombinasi neomycin, bacitracin dan polymyxin B (Neosporin) dapat digunakan untuk infeksi kulit.14Dikatakan Undernutrition jika albumin < 3.5 mg/dL atau BB < 80% BB ideal. Maka perlu pemberian nutrisi yang cukup meliputi pemberian protein 1.25 s.d. 1.5 g/kg/hari, suplementasi zink 50 mg (dalam 3 dosis/hari) ataupun dengn pemberian vitamin C 1g/hari. Disarankan untuk banyak minum air putih setiap kali dilakukan reposisi.13Terapi tambahan atau bedah

65d. Ulkus varikosumUlkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah venaEtiologi Dari pembuluh darah: trombosis atau kelainan katup venaDari luar pembuluh darah: bendungan di daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen, kehamilan atau pekerjaan yang dilakukan dengan banyak berdiri

Penyebab gangguan aliran darah balik pada tungkai bawah secara garis besar dapat dibagi menjadi dua yaitu, berasal dari pembuluh darah seperti trombosis atau kelainan katup vena dan yang berasal dari luar pembuluh darah seperti bendungan di daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen, kehamilan atau pekerjaan yang dilakukan dengan banyak berdiri(3).Bila terjadi bendungan di daerah proksimal atau terjadi kerusakan katup vena tungkai bawah maka tekanan vena akan meningkat. Akibat keadaan ini akan timbul edema yang dimulai dari sekitar pergelangan kaki. Tekanan kapiler juga akan meningkat dan sel darah merah keluar ke jaringan sehingga timbul perdarahan di kulit, yang semula terlihat sebagai bintik-bintik merah lambat laun berubah menjadi hitam(6). Vena superfisialis melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing (varises). Keadaan ini akan lebih jelas terlihat ketika pasien berdiri. Bila hal ini berlangsung lama, jaringan yang semula sembab akan digantikan jaringan fibrotik, sehingga kulit teraba kaku atau mengeras. Hal ini akan mengakibatkan jaringan mengalami gangguan suplai darah karena iskemik, lambat laun terjadi nekrosis(7).

67Tatalaksana Tinggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran vena, sementara untuk varises yang terletak di proksimal dari ulkus diberi bebat elastin agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah ke jantung.Konsul pasien ke Bagian Penyakit Dalam untuk mengobati penyebab (varises).Pengobatan SistemikSeng Sulfat 2x200 mg/hariPengobatan TopikalTinggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran vena, sementara untuk varises yang terletak di proksimal dari ulkus diberi bebat elastin agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah ke jantung.Konsul pasien ke Bagian Penyakit Dalam untuk mengobati penyebab (varises).2. Penatalaksanaan Khusus(3,8)a. Pengobatan Sistemik Seng Sulfat 2x200 mg/harib. Pengobatan TopikalBila terdapat pus kompres dengan larutan permanganas kalikus 1:5000 atau larutan perak nitrat 0,5% atau 0,25%. teriosum(3).

68e. Ulkus tropikumUlkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi di daerah tropik

Etiologi Ada tiga faktor yang memegang peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu:TraumaHigiene & giziInfeksi oleh kuman Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama dengan Borrelia vincentii. Penyebab pasti ulkus tropikum belum diketahui secara pasti. Ada tiga faktor yang memegang peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu trauma, higiene dan gizi serta infeksi oleh kuman Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama dengan Borrelia vincentii. Trauma merupakan keadaan yang mendahului timbulnya ulkus. Ada kemungkinan trauma tersebut sangat kecil sehingga tidak memberi keluhan, namun sudah cukup untuk tempat masuk kuman. Keadaan higiene dan gizi merupakan faktor yang sangat penting karena mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang terhadap serangan penyakit. Demikian pula halnya dengan ulkus tropikum akan lebih mudah timbul pada penderita yang kekurangan gizi, misalnya pada keadaan malnutrisi akibat kekurangan protein dan kalori(3).

70Tanda & gejalaBiasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum

Tatalaksana Perbaiki keadaan gizi dengan cara memberikan makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi, serta vitamin dan mineral.Pengobatan SistemikPenisillin intramuskular selama 1 minggu sampai 10 hari, dosis sehari 600.000 unit sampai 1,2 juta unit. Tetrasiklin peroral dengan dosis 3x500 mg sehari dapat juga dipakai sebagai pengganti penicillin.Pengobatan TopikalSalap salisilat 2%Kompres KMnO4

1. Penatalaksanaan Umum(3)Perbaiki keadaan gizi dengan cara memberikan makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi, serta vitamin dan mineral.2. Penatalaksaan Khusus (3)Penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan sistemik dan topikal.Pengobatan SistemikPenisillin intramuskular selama 1 minggu sampai 10 hari, dosis sehari 600.000 unit sampai 1,2 juta unit. Tetrasiklin peroral dengan dosis 3x500 mg sehari dapat juga dipakai sebagai pengganti penicillin.Pengobatan TopikalSalap salisilat 2%Kompres KMnO4

72f. Ulkus arteriosumUlkus arteriosum: ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteriEtiologi Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah arteriole terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh sklerosis karena skleroderma.Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah, misalnya vaskulitis atau aterosklerosis.Intra mural. Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya akibat perubahan viskositas darah, perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan sebagainya(3).

Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah abdominal dan tungkai, di samping penyebab lain yang belum diketahui secara pasti. Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: Ekstra mural, mural dan intra mural.Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah arteriole terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh sklerosis karena skleroderma.Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah, misalnya vaskulitis atau aterosklerosis.Intra mural. Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya akibat perubahan viskositas darah, perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan sebagainya(3).

74Patogenesis Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi), sehingga terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik. Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi ganggren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkus.

Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi), sehingga terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik. Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi ganggren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkus(3).

75Tanda & gejala Predileksi; tungkai bawah. Kelainan kulit berupa: ulkus yang timbul biasanya dalam, berbentuk plong (Punched out), kotor, dan tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit ini. Pemeriksaan flebografi juga dapat dilakukan untuk mengetahui letak vena yang terganggu

Tatalaksana Pengobatan terhadap penyebabnya dengan konsul ke Bagian Penyakit Dalam.Hindari suhu dingin Hindari merokokPengobatan SistemikUntuk menanggulangi infeksi dapat diberikan antibiotik atau metronidazol (khusus kuman anaerob) dan analgetik untuk mengurangi nyeri.Pengobatan Topikal

1. Penatalaksanaan Umum(3)Pengobatan terhadap penyebabnya dengan konsul ke Bagian Penyakit Dalam.Hindari suhu dingin Hindari merokok2. Penatalaksanaan Khusus(3)a. Pengobatan SistemikUntuk menanggulangi infeksi dapat diberikan antibiotik atau metronidazol (khusus kuman anaerob) dan analgetik untuk mengurangi nyeri.b. Pengobatan TopikalPermanganas kalikus 1:5000, Benzoin peroksida 10%-20% untuk merangsang granulasi, bakterisidal, dan melepaskan oksigen ke dalam jaringan, Vaseline agar kulit normal di sekitar ulkus tidak teriritasi, Seng Oksida untuk mengabsorbsi eksudat dan bakteri(3).

77Daftar PustakaRobbins, Buku Ajar Patologi. Editor : Dennis K. Burns, MD Vinay Kumar, MD. Edisi 7 volume 2. 2007. EGC. Hal : 859.http://emedicine.medscape.comSjamsuhidajat, R. Soft Tissue Tumor dalamBuku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005.Hartanto H dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC, 2006; 2326.Hartanto H dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC, 2006; 2326.Sularsito SA. Ulkus Kruris. Dalam: Djuanda Adi, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi VII. Jakarta: FKUI press,. 2007; 247.Lin P, Philips t. Ulcers. In: Bolognia JL et al, eds. Dermatology. Volume 2. London: Mosby, 2003; 1631-48.

Hastuti RT. Faktor-Faktor Resiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Mellitus. Semarang, Universitas Diponegoro. 2008 [Tesis]Waspaji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI press, 2007;1911.James WD, Timothy GB & Dirk ME. Dermatous Resulting from Physical Factor. In: AndrewsDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10th edition. Philadelpia: WB Saunders Company, 2000; 42.

Terimakasih