pemicu 2 blok urologi

8/16/2019 Pemicu 2 Blok Urologi

1/98

Pemicu 2 blok urologi

Jessica oktavia

405120054


2/98

LO 1• MM. edem, hematuria, protei uria,

oligouria


3/98

!dema• !dema " pe imbu a caira secara berlebiha di

a tara sel# sel tubuh atau di dalam berbagairo gga tubuh, ter$adi kare a ketidakseimba ga%aktor pemi daha caira tubuh & ga gguahemodi amik sistem kapiler, pe 'akit gi $al(

)umber " *P+ edisi 5 $ilid **


4/98

Pato siologi edema• -er$adi" pe i gkata teka a hidrostatik kapiler,

pe i gkata permeabilitas kapiler, pe uru ateka a osmotik plasma.

• +/! & volum daerah arteri e%ekti% ( " volum daraharteri 'a g adekuat utk me gisi keseluruhakapasitas pembuluh darah arteri.

• +/! berkura g dalam ko disi" perdaraha ,dehidrasi, pe uru a gagal $a tu g, sirosis hati.

• ila +/! berkura g gi $al aka memicurete si air da atrium.



5/98

Pe uru aL

Meka isme gi $al me ahaatrium da air

a ggua %u gsi gi $al

+e%ek i tri sik eksresiatrium da air

Protei uria

3ipoalbumi emia

Pe uru a +/!

ete si atrium da air oleh gi $al

)umber " *P+ edisi 5ilid **


6/98

!tiologi umum edemaPe uru a teka a osmotik• )i drom e%rotik• )irosis hepatis• Mal utrisiPe i gkata permeabilitas vaskuler terhadap protei•

/ gio eurotik edemaPe i gkata teka a hidrostatik• agal $a tu g ko gesti% • )irosis hepatisObstrukti% alira lim%e• agal $a tu g ko gesti%

ete si air da atrium• agal gi $al• )i drom e%rotikObat• / tihiperte si & vasodilator(•

)/*+)umber " *P+ edisi 5

$ilid **


7/98

)kema hipotesis

u der ll


8/98

)kema hipotesis over ll


9/98

-erapi edema• -erapi harus me cakup pe 'ebab 'a g

me dasari.• Pe gura ga asupa atrium utk memi imalisasi

rete si air.• Pemberia obat diuretik da tirah bari g .



10/98

3ematuria• 3ematuria " keadaa ab ormal de ga

ditemuka 'a sel darah merah dalam uri .• +ibagi me $adi hematuria " mikroskopis dam

makroskopis.• 3ematuria mikroskopis bila pada pemeriksaa

mikroskop ditemuka sel darah merah 67 8 perlapa g pa da g uri 'a g dise tri%ugasi.

• 3ematuria makroskopis bila sedikit 'a 1 ccdarh per liter uri



11/98

etiologi hematuria

askular• a ggua koagulasi• 9elebiha obat a ti koagula•

-rombosis• Mal%ormasi arteri#ve a

lomerular• e%ropati *g /• /lport si drom• lomerulo e%ritis primer da seku der



12/98

!tiologi hematuria* terstisial• Pielo e%ritis akut• -uberkulosis:roepitelium• -rauma• )istitis7 uretritis7prostatitis• 9ega asa gi $al da salura kemihPe 'ebab lai• 3iperkalsiuria• 3iperurikosuria• Pe 'akit sel sabit



13/98


14/98

++ hematuria• lomerulo e%ritis• e%ritis tubuloi terstisial• 9elai a urologi



15/98


16/98


17/98

Protei uria• Protei uria " ada 'a protei dalam uri 'a g

melebihi ilai ormal 'a 'aitu lebih dari 150mg724 $am atau pada a ak#a ak lebih dari 140mg7.

• iasa 'a dikataka patologis bila kadar 8 200mg7 hari pada beberapa kali pemeriksaaa dalam


18/98

aktor 'a g berpera• iltrasi glomerulus• eabsorpsi protei tubulus



19/98

Pato siologi protei uria• Perubaha permeabilitas glomerulus 'a g

me gikuti pe i gkata ltrasi dari protei plasmaormal terutama albumi .

• 9egagala tubulus mereabsorpsi se$umlah kecilprotei 'a g ormal di ltrasi.

• iltrasi glomerulus dari sirkulasi ab ormal, lo<molecular P( dalam $umlahmelebihi kapasitas reabsorpsi tubulus.

• )ekresi 'a g me i gkat dari makuloproteiuroepitel da sekresi *g / dalam respo utki ?amasi.



20/98


21/98

-oro to otes %or Medical)tude ts * c.; 2014 .


22/98

Oligouria• Pe geluara uri @ 1ml7 kg7 $am pada i %a t• Pe geluara uri @ 0.5 ml7kg7 $am pada a ak• Pe geluara uri @400ml7 hari pada de


23/98

http"77emedici e.medscape.co

Prere al %ailure


24/98

Aompe sator' mecha isms %orpreve ti g a %all i glomerular ltratio

rate & (

http"77emedici e.medscape.com7


25/98

* tri sic re al %ailure



26/98

Post re al %ailure• -erdapat obstruksi pada salura keluar

uri sehi gga me ghambat prosespe geluara uri .



27/98

LO 2• MM. si drom e%rotik


28/98

DefnisiMerupaka salah satu ma i%estasi kli ik glomerulo e%ritis & (

dita daide ga edema a asarka, protei uria masi% 8 6,5g7hari,

hipoalbumi emia @6,5 g7dl, hiperkolesterolemia da lipiduria.Edema• )eku der dari teka a o kotik 'a g re dah

&h'poalbumi emia( serta tambaha reabsorbsi garam & NaCl)& air oleh gi $al

Proteinuria yang masi • +isebabka i ?amasi &rada g( gi $al Hipoalbuminemia• /lbumi serum terbocor oleh gi $al 'a g rada g.Hiperkolesterolemia• 9are a pe i gkata L+L , pe uru a katabolisme

Lipiduria•

)umber " *P+ edisi 5ilid **


29/98

epidemiologi

• !pidemiologi+ari 6BC biopsi gi $al pasie ) de


30/98

)i drom e%rotikEtiologi #

Penyebab sindrom ne rotik pada anak$anak adala% #a. lomerulo e%ritis kelai a mi imal &sebagia besar(b. lomerulo e%ritis %okal da segme talc. lomerulo e%ritis membra oproli%erati% d. lomerulo e%ritis pascastreptokok

Penyebab sindrom ne rotik pada de&asa adala% #e. lomerulo e%ritis primer &sebagia besar tidak diketahui

sebab 'a( lomerulo e%ritis membra osa lomerulo e%ritis kelai a mi imal lomerulo e rits membra oproli%erati% lomerulo e%ritis pascastreptokok

%. lomerulo e%ritis seku der Lupus eritematosus sistemik Obat &emas,pe isilami ,kaptopril,a tii ?amasi o steroid( Pe 'akit sistemik 'a g mempe garuhi glomerulus

&diabetes,amiloidosis()umber " *P+ edisi 5ilid **


31/98

)i drom e%rotikMani estasi 'linise$ala utama 'a g ditemuka adalah "• Protei uria 8 6,5 g7hari pada de


32/98

Mani estasi 'linik

e$ala utama 'a g ditemuka adalah "Protei uria 8 6,5 g7hari pada de


33/98

Patoge esis !dema Pada )

protei uria

albumi plasma

-eka a osmotik koloidplasma

Pergesera cairaekstrasel

Aaira i terstisiel

edema

eabsorbsi a pada

tubulus

aldostero

e i # a giote si

Aaira i travaskular

ete si a da 32O

Aaira ekstrasel


34/98


35/98

Pemeriksaan Diagnostik

• /da 'a ta da kli is• i


36/98

D )GN*+ ++iag osis ) dibuat berdasarka gambara kli is dapemeriksaa laboratorium berupa "

protei uri masi% &8 6,5 g71,C6 m2 luas permukaa tubuh7hari(hipoalbumi emi &@6 g7dl(!dema3iperlipidemiLipidurihiperkoagulabilitas.

I Pemeriksaa tambaha seperti ve ogra diperluka u tuk

me egakka diag osis trombosis ve a 'a g dapat ter$adi akibathiperkoagulabilitas.I Pada ) primer u tuk me e tuka $e iskelai a histopatologi gi $al 'a g me e tuka prog osis darespo terhadap terapi, diperluka biopsi gi $al


37/98

e$ala prese tasi )i droma e%rotik

-eka a darah ormal atau kura g pada ma$oritas besarpe derita )i droma e%rosis

-etapi 5E#10E me galami h'perte si3ematuria tampak pada mi oritas pe derita )i droma

e%rosis 9alau ada hematuria, biasa 'a mikroskopis

!valuasi )i droma e%rotik

9riteria 9li is 'a g ko rmasika proteinuria#a. Protie di ke ci g ,se$umlah 40mg77$amb. :ri e Protei # :ri e Areati i e 8 1,0c. !dema tampak bila kadar /lbumi serum K @ 2,Cg7dl

•


38/98

!valuasi )i droma e%rotik• 9adar 3emoglobi &3 ( atau 3ematokrit kare a

hemoko se trasi, & bukan karena ↑ Fe)• L!+ & Erythrocyte Sedimentation Rate: ESR)

biasanya ↑ / otemia & : ( ri ga mu gki

tampak tetapi"• &Glomerular Filtration Rate) normal kecuali

ada h'povolemia 'a g berat• 9adar 9olesterol serum dari tambaha

s' thesis• lipoprotei seku der akibat h'poalbumi emia


39/98

Pe atalaksa aa )i droma e%rotik

• Prednisone pili%an utama untuk +NLM• +osis" 2 mg7kg7hari &maG" B0 mg7hari( dibagi 2

6 kali, sampai ke ci g bebas protie selama Chari

• Lalu 2 6 mg7kg ,*D diminum sekaligus 2hari sekali & alternate-day regimen) selama !hari

• 9alau ke ci g tetap /lb egati%, dosis dikura gisecara pela #pela & ta"ering) selama # - minggu lalu Pred iso e dihe tika .

• ila tidak ada sukses dalam B mi ggu, mu gkiada resista si terhadap steroid.


40/98

Pe atalaksa aa )i droma e%rosis

Masalah Obat +iuretik pada Pasie e%rosisObat diuretik bisa sa gat berbaha'a pada kasush'poalbumi emia kalau dipakai ta pa steroid.* dikasi memberi diuretik pada pasie )

- !dema 'a g hebat dari ascites-

)esak a%as dari ascites besar N7atau e%usi pleura. urosemide $%asi ) da"at meyebabkan hy"otensi &s'ok kare a h'povolemia.

ila diuretik terpaksa dipakai, dosis 'a perlu dikura gidulu da diberi pela #pela .Membatasi ko sumsi garam &1#2 gm7m2( selama masihada edema sa'a(

-idak perlu ketat membatasi air mi um./ktivitas dibiarka biasaQ, tidak usah dibatasi.

Jara g perlu ra


41/98

• /lbumi 25E" ha 'a bila ada edema 'a g besarsekali atau ada i %eksi 'a g baha'a

• 9omplikasi /lbumi kalau diberi telalu cepat"- !dema paru#paru- agal $a tu g ko $esti% &A3 (• Obat /lkalati g atau A'totoGic &Ao toh"

c'clophosphamide, chlorambucil( kalau"- espo s terhadap steroid tidak cukup atau- Pasie me $adi terga tu g pada steroid•

)ebelum mulai obat alk'lati g7c'totoGic perlubiopsi gi $al N ko sultasi dokter e%rolog dulu


42/98

Pe atalaksa aa -erapeutik N i i – -irah bari g –

+iet re dah atrium u7 me gura gi edema &&1#2gram7hr(

– Pembatasa asupa protei 0,B#1,0 g7kgbb7hru tuk me gura gi protei uria

–

Obat /A!* da / u tuk mu uru ka -+ – / tibiotik u tuk me cegah i %eksi – -erapi diuretik 'g sesuai &%urosemid,3A-( – -erapi albumi $ika i take a ak da output uri

kura g – -erapi kortikosteroid sesuai program &pred iso 2

mg7kg7hari( – Obat pe uru lemak gol stati

&simvastati ,pravastati da lovastati (


43/98

9omplikasi

– * %eksi &akibat de sie si respo imu ( – -romboembolisme &terutama ve a

re al( – !mboli pulmo – Pe i gkata ter$adi 'a aterosklerosis – 3'povolemia –

3ila g 'a protei dalam uri – +ehidrasi


44/98

P O O)*)• B0#D0E masuk remisi de ga regime Pred iso e

pertama.• amu B0E aka relaps7kambuh bekali#kali.• Maki lama maki $ara g kambuh, sesudah 10

tahu .


45/98

LO 6• MM. glomerulo e%ritis


46/98

+e isi• lomerulo e%ritis adalah pe 'akit akibat respo

imu ologik da ha 'a $e is terte tu sa$a 'a gsecara pasti telah diketahui etiologi 'a



47/98

*mu opatoge esis

• espo imu ologik lomerulo e%ritis• /da 2 meka isme &imu ologis(

– Circulating immune-com"le – -erbe tuk 'a deposit kompleks imu secara

in-situ



48/98


49/98

Meka isme kedua "/b berikata de ga /g kompo e glomerulus atau

/g o #glomerulus 'a g ter$ebak pada bagiaa io ik glomerulus

/ktivasi kompleme secara lokal



50/98


51/98


52/98

9lasi kasi• Primer Pe 'akit 'g me dasari berasal dr

gi $al se diri• +ekunder kelai a gi $al 'g t$d akibat

pe 'akit sistemik lai &+M, lupus eritematosussistemik, mieloma multipel, atau amiloidosis(



53/98

Primer• o #proli%erati%

– lesi mi imal – lomerulo sklerosis %okal da segme tal

& ) )( – lomerulo e%ritis membra osa & M (

• proli%erati% – membra oproli%erati% –

mesa gioproli%erati% – krese tik



54/98

lomerulo e%ritis Lesi Mi imal& LM(

• +ikaitka de ga si drom e%rotik• Pada pemeriksaa mikroskop caha'a N *

gambara glomerulus ormal• Pada pemeriksaa mikroskop elektro

hila g 'a *oot "rocesses sel epitel viseralglomerulus



55/98

lomerulosklerosis okal N)egme tal & ) )(

• 9li is " si droma e%rotik &protei uriamasi%,hiperte si, hematuri, da seri g disertai de gaga ggua %u gsi gi $al(

• Pemeriksaa mikroskop caha'a sklerosisglomerulus 'g me ge ai bagia 7 segmeterte tu



56/98

lomerulo e%ritisMembra osa& M (

• +isebut $uga e%ropati membra osa seri g m$dpe 'ebab si droma e%rotik

• erkaita dg )L!, i %eksi virus hepatitis atauA, tumor ga as, atau akibat obat &preparat emas,pe isili ami , obat a ti i ?amasi o steroid(

• Pemeriksaa mikroskop caha'a tdk ditemukakelai a berarti, tp pd mikroskop * deposit *gN kompleme A6 berbe tuk gla ular pd di di g

kapiler glomerulus



57/98


58/98

)i drom 9li ik • e%ritik lokal

– 3ematuria, red cell cast, da protei [email protected] g724 $am• e%ritik di%us

– Protei uria lebih berat dr e%ritik lokal tp blm

me capai std. e%rotik, edema, hiperte si, dagg %gsgi $al• )i drom e%rotik

– !dema a asarka, protei uria masi%, hiperlipidemia,hipoalbumi emia, pemeriksaa uri " lipiduria, da redcell cast

• pola o spesi k e%ritis lupus, i %. irus hepatitis7A



59/98

Pemeriksaa sik• Pe gukura da -• -eka a darah• /da 'a sembab atau asites• Pemeriksaa kemu gki a ada 'a pe 'akit

sistemik 'a g berhubu ga de ga kelai agi $al seperti"

– /rtritis – uam kulit – a ggua 9 , paru da sistem sara% pusat


60/98

Pemeriksaa Laboratorium• 3ematuria me cari ada 'a torak eritrosit,

mor%ologi eritrosit da memprakiraka dera$athematuria da leukosituria.

• Protei uria secara kualitati%.•

-idak dia $urka u tuk melakuka kateterisasi gu ame gukur $umlah protei uria pada ba'i.

• 9adar protei da kreati i uri ditampu g 12 24 $am.

•

• 3ematokrit• iopsi gi $al me egakka diag osis pe 'akit

glomerulus


61/98

LO 4• MM. ga ggua gi $al akut da kro ik


62/98

a ggua i $al 9ro ik• Pe 'akit i $al 9ro ik adalah suatu

proses pato siologis de ga etiologi'a g beragam, me gakibatka%u gsi gi $al 'a g progresi% da padaumum 'a berakhir de ga gagalgi $al


63/98

9lasi kasi

Dera-at Pen-elasan L G (ml/menit/01 2m 3 "

1 9erusaka gi $al RL ormal 7

8SD0

2 9erusaka gi $al RL ri ga F0 BD

6 9erusaka gi $al RL seda g

60 5D

4 9erusaka gi $al RL berat

15 2D

5 agal gi $al @ 15 atau dialisis



64/98

Pato siologi• -erga tu g dari pe 'akit 'a g

me dasari 'a massa gi $alme uru hipertro struktural da%u gsio al sel e%ro &survivi g

e%ro ( hiper ltrasi, teka akapiler glomerulus me i gkat

&si gkat( maladaptasi berupasklerosis e%ro pe uru a %u gsigi $al 'a g progresi%.


65/98

-a da da e$ala• -a da da ge$ala baru dirasaka saat L ti ggal

60E " – Mual mu tah – / emia – Pe i gkata teka a darah – :remia – a ggua metabolisme kalsium da %os%or


66/98

o$vodic M, Tou g /,editors. -oro to otes

2014. -oro to "


67/98

aktor progesivitas

idak dapat dimodifkasi Dapat dimodifkasi

:sia &usia tua( 3iperte si

Je is kelami &laki#laki lebihcepat(

Protei uria

as &ras /%rika#/merika lebihcepat(

/lbumi uria

e etik likemia

3ila g 'a massa gi $al Obesitas

+islipidemia

Merokok

9adar asam urat

9apita selekta kedoktera . !disi 4. Jakarta" Media /esculapius; 2014.


68/98

ambara Laboratorium• Pe i gkata kadar :reum da 9reati i• L me uru• 9adar 3b me uru• 3ipo atremia• 3iper atau hipokloremia• 3ematuria• protei uria


69/98

3arriso Us pri ciple o% i ter al medici e.

1Bth ed.


70/98

agal gi $al akut


71/98

/ :/ * J/L /9:-


• S /cute 0idney 1n'ury &/9*(• kreati i serum 8S 0,6 mg7dl dalam 4B $am,

atau• kreati i serum 8S 1,5 G ilai dasar R

diketahui 7 dia ggap ter$adi dalam C hari, atau• K produksi uri @ 0,5 cc7kg 7$am selama 8 F

$am


72/98

9+* O 2012 Ali ical practiceguideli e %or acute kid e' i $ur'


73/98

!-*OLO * / :/ * J/L /9:-

. -oro to" -oro to otes %orMedical )tude ts * c.; 2014.


74/98


75/98

!-*OLO * / :/ * J/L /9:-

• Prere al &55E( – 3ipovolemia – a ggua hemodi amik gi $al V

pe uru a cardiac output, vasodilatasisistemik, obstruksi re ovaskular,vasoko striksi gi $al, ga gguaotoregulasi gi $al, si drom hepatore al,si drom kardiore al



76/98

!-*OLO * / :/ * J/L /9:-

• e al 7 i tri sik &40E( – Pe 'akit glomerulus – ekrosis tubular akut – e%ritis i terstisial – Obstruksi i tratubuler



77/98

!-*OLO * / :/ * J/L /9:-

• Postre al V obstruksi pada ureter,leher ka du g kemih, atau uretra&5E(

– :rolitiasis – ekua darah – 9ega asa –

9ompresi ekstrare al V brosisretroperito eum – 3ipertro prostat – )triktur 9apita selekta kedoktera . !disi 4.

Jakarta" Media /esculapius; 2014.

P/ O *)*OLO * / :/ * J/L


78/98

P/-O *)*OLO * / :/ * J/L/9:-#P ! ! /L

• 3ipoper%usi – V ri ga Vper%usi dipertaha ka de ga

vasodilatasi arteri a%ere 'a g dii duksi

re?eks mioge ik da P – V lama 7 berat V iskemia V ekrosis& ekrosis tubular akut(

• V K L V gagal gi $al prere al

•

3ipovolemia V aktivasi sara% simpatis,sistem re i #a giote si #aldostero ,pelepasa argi i #vasopresi



79/98

P/-O *)*OLO * / :/ * J/L


80/98

P/-O ) OLO / :/ J/L/9:-# !9 O)*) -: :L/ /9:-

-a to A, Li


81/98


82/98

M/ * !)-/)* 9L* *) / :/


83/98

M/ !)-/) 9L ) / :/* J/L /9:- ! /L

• ekrosis tubular akut V ri


84/98

M/ !) /) 9L ) / :/* J/L /9:- PO)- ! /L

• 'eri suprapubik• 'eri abdome• 9olik V obstruksi ureter• okturia, %rekue si miksi 88,

pembesara prostat V patologi padaprostat



85/98

-oro to otes %orMedical )tude ts * c.;2014 .

P!M! *9)// P! : J/


86/98

P!M! 9)// P! : J// :/ * J/L /9:-

• :ri alisis V $umlah uri , J uri ,sedime , elektrolit, hematuria, piuria

– )edime gra uler ber


87/98

P!M! *9)// P! : J/


88/98

P!M! 9)// P! : J// :/ * J/L /9:-

-a to A, Li


89/98

P!M! 9)// P! : J// :/ * J/L /9:-

-a to A, Li


90/98

/ O) ) / / :/* J/L /9:-

• Pe 'akit gi $al kro is &P 9(• a ggua akut pada P 9

– / am esis V ri


91/98

-/-/L/9)/ / )P!)* *9 / :/


92/98

/ /L/9)/ / )P!) 9 / :/* J/L /9:- ! /L

• lomerulo e%ritis 7 vaskulitis Vkortikosteroid 7 plasma%eresisterga tu g patologi gi $al

• 3iperte si V ko trol teka a darah.9* " /A!# inhibitor da /

9apita selekta kedoktera . !disi 4.


-/-/L/9)/ / )P!)* *9 / :/


93/98

/ / /9)/ / ) !) 9 / :/* J/L /9:- PO)- ! /L

• Obstruksi uretra da leher ka du gkemih V kateterisasi

• Obstruksi ureter V stent



-atalaksa a suporti% ga ggua gi $al


94/98

• utrisi V diet de ga kalori cukup• / emia berat V tra s%usi darah• a ggua elektrolit

– 3ipo atremia V pembatasa caira e teral &@ 1 L7hari(,hi dari i %us caira hipoto ik, tatalaksa a pe 'ebab

– 3iperkalemia V restriksi kalium &@ 40 mmol7hari(, diuretikkuat, i suli 10 : R dekstrosa 50E seba 'ak 50 cc, kalsiumgluko as 7 dialisis, i halasi beta ago is

– 3iper%os%atemia V restriksi asupa %os%at, age pe gikat%os%at, dialisis

– 3ipokalsemia V Aa gluko at 7 Aa karbo at 10E &10 20 cc( – 3ipermag esemia V hi dari a tasida de ga ka du ga Mg



p g gg g $akut

-atalaksa a suporti% ga ggua gi $al


95/98

p g gg g $akut

• 3iperurisemia V alopuri ol bila kadar asam urat8 15 mg7dl, dialisis

• 9eluha * V a tago is reseptor 3 2 atau PP*• Pe gga tia kateter, akses * , alat lai V cegah

i %eksi• 9o sumsi obat 'a g tidak e%rotoksik




96/98

-erapi utrisi pada ga ggua


97/98

p p g gggi $al akut

Nutrien 5umla%

Protei 0,5 0,B g7kg ideal7hari u tuk pasieo dialisis

1 2 g7kg ideal7hari u tuk pasie dialisis1,5 2,5 g7kg ideal7hari u tuk pasie terapipe gga ti gi $al berkela $uta)elama masa stabil, sebelum %u gsi gi $al pulihV mi imum 0,B g7kg ideal7hari

! ergi 60 40 kkal7kg keri g7hari

9alium 60 50 m!H7hari pada %ase oliguria &terga tu g

dari output uri , dialisis, da kadar 9 R

serum(.a ti kehila ga pada %ase diuresis

9rauseUs %ood a d utritio careprocess &chapter 6F(. 16th ed.p. CDD#B60.

-erapi utrisi pada ga ggua


98/98

9rauseUs %ood a d utritio care

Nutrien 5umla%

atrium 20 40 m!H7hari pada %ase oliguria &terga tu gdari output uri , edema, dialisis, da kadar a R serum(. a ti kehila ga pada %ase diuresis

Aaira a ti kehila ga pada hari sebelum 'a &e.c.vomitus, diare, uri ( R 500 ml

os%orus atasi seperlu 'a

p p g gggi $al akut

pemicu 2 blok urologi

Documents