FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

Identitas Kelompok dan Tutor

Kelompok : 3Tutor : dr. Deliana Bastari, Sp.PAKetua : Divan. F (405080065)Sekretaris : Ferdy. E (405080066)Penulis : I Ketut Adi (405080071)Anggota : Toni Periyanto (405070018)

Kelvin Christian Halim (405080009)

Stevany Minsanita (405080070)Rolando (405080012)Renny Hartanti (405080033)M.Najla (405080181)Claudio Udjaja

(405070011)Wahidin Gotama (405080010)Ronni Untung (405080032)

“Pagi yang Melelahkan”

Ibu Emma, berusia 43 tahun, datang ketempat praktek dokter dengan keluhan nyeri pada sendi-sendi jari kedua tangan. Nyeri disertai rasa kaku pada pagi hariyang menghilang setelah 1,5 jam. Rasa nyeri tersebut makin bertambah sejak 2 minggu terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan rheumatoid nodule (+), Udem dan eritrema pada sendi metacarpophalageal I-V dextra dan sinistra. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan LED 14 mm/jam dan faktor rheumatoid (+) dengan titer 1/256.

Apa yang dapat anda pelajari dari kasus diatas?

LO• Mengetahui,menjelaskan definisi Penyakit Autoimun. • Mengetahui, menjelaskan etiologi dari Penyakit

Autoimun.• Mengetahui, menjelaskan Klasifikasi Penyakit

Autoimun. • Mengetahui,menjelaskan Penyakit Artritis

Rheumatoid.• Mengetahui, menjelaskan Pemeriksaan Penyakit

Autoimun secara umum.• Mengetahui, menjelaskan penatalaksanaan Penyakit

Autoimun secara umum.

AUTOIMUN

AUTOIMUNITAS

-Autoimunitas adalah respons imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh hilangnya toleransi.

-Terjadi akibat gagalnya mekanisme normal yang berperan untuk mempertahankan self-tolerance sel B, sel T, atau keduanya.

-Terjadi oleh karena dikenalnya self antigen yang menimbulkan aktivasi, proliferasi serta diferensiasi sel T autoreaktif menjadi sel efektor yang menimbulkan kerusakan jaringan.

-Baik antibodi maupun sel T atau keduanya dapat berperan dalam patogenesis penyakit autoimun.

PENYAKIT AUTOIMUN

Sistim imun kehilangan toleransi imunologik (self-nonself discrimination) gangguan self-tolerance autoreaktivitas antibodi penyakit autoimun

Mencakup spektrum yang luas : tiroiditis (spesifik) SLE (sistemik)

Kerusakan jaringan terjadi :–destruksi sel–pembentukan imun kompleks–reaksi imunologik sekunder

Klasifikasi Penyakit Autoimun

autoimunitas

spesifik

melalui antibodi

sistemik

kompleks antigen antibodi

mekanisme

menurut organ

Melalui komplemen

Melalui humoral dan seluler

Melalui sel T

Klasifikasi Pembagian penyakit autoimun menurut organ• Penyakit autoimun organ spesifik

– Contoh alat tubuh yang menjadi sasaran penyakit autoimun adalah kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, lambung, dan pankreas

– Pada penyakit2 tersebut dibentuk antibodi terhadap antigen jaringan sel alat tubuh sendiri.

• Penyakit autoimun non-organ spesifik/sistemik– Terjadi karena dibentuknya antibodi terhadap autoantigen

yang tersebar luas didalam tubuh, misalnya DNA– Dapat ditemukan pada penyakit reumatoid seperti artritis

reumatoid dan lupus eritematosus sistemik

Penyakit autoimun organ spesifikPenyakit Antigen

Penyakit addison Protein mikrosom sel adrenal

Anemia autoimun hemolitik Membran sel darah merah

Anemia pernisiosa Antigen sel parietal gaster

Faktor intrinsik

Sindrom Gullain-Bare Saraf perifer

Ensefalomielitis diseminasi akut Basic Protein Myelin

IDDM Antigen sel Langerhans pankreas

Sindrom Goodpasture Kolagen membran basalis (tipe IV)

Penyakit Graves Thyroid Stimulating Hormone Receptors

Tiroiditis Hashimoto Tiroglobulin

Miastenia Gravis Reseptor asetilkolin

Sindrom Sjogren Sel epitel saluran kelenjar saliva

Polimiosistis otot

Penyakit autoimun non-organ spesifik/sistemik

Penyakit Antigen

Ankylosing spondilytis Vertebral

Hepatitis kronik aktif Nuklei, DNA

Sklerosis multipel Otak/ myelin basic protein

Artritis reumatoid IgG (rheumatoid factor) jaringan ikat

Skleroderma Nuklei, sentromer, topoisomerase 1

Sindrom Sjogren Kelenjar eksokrin, ginjal, hati, tiroid

LES dsDNA, antigen nukleir

Perbedaan Penyakit autoimun organ spesifik dengan non organ spesifik

Organ Spesifik Perbedaan Non-Organ spesifik

Terdapat di dalam alat tubuh tertentu

Antigen Tersebar di seluruh tubuh

Antigen di dalam tubuh Kerusakan Penimbunan kompleks terutama dallam ginjal, sendi, dan kulit.

Dengan Antibodi organ Tumpang tindih Dengan antibodi non-organ spesifik dan penyakit spesifik dan penyakit lainnya

Klasifikasi menurut mekanisme1. Penyakit autoimun

melalui antibodiKeterangan

Anemia Hemolitik autoimun (AHA)

•AHA dengan Ab panas •Menunjukkan reaktivitas optimum pada suhu 37oC

•Terutama terdiri dari IgG

•Dapat ditemukan pada sel darah merah

•Fagositosis sel darah merah yang dilapisi Ab/opsinisasi terutama terjadi di limpa

•AHA dengan antibodi dingin

•Hemolise biasanya ringan dan gejala terjadi pada pajanan ektremitas dengan dingin

•Antibodi dingin hanya diikat pada suhu di bwh 37oC

•Yang berperan terutama adalah IgM

•Hemoglobinuria dingin paroksima (HDP)

•Antibodi jenis bersifat bifasik (biasanya dibwh 15oC) dan menghacurkannya bila suhu meningkat sampai 37oC.

•Gejalanya dapat berupa panas, sakit di ekstremitas, ikterik, hemaglobinuria setelah terpajan dengan dingin

Myasthenia Gravis •Merupakan penyakit kronis akibat adanya gangguan dalam transmisi neuromuskuler•Sekitar 60-80% pasien menunjukkan antibodi thd reseptor asetilkolin.

Penyakit Grave, hipertiroidism •Ditimbulkan oleh produksi hormon tiroid (tiroxin)•Gejalanya dapat berupa panas, sakit di ekstremitas, ikterik, hemaglobinuria stlh terpajan dengan dingin

2. Penyakit autoimun melalui KomplemenDefisiensi komplemen dapat menimbulkan penyakit autoimun seperti LES, namun sebabnya belum diketahui.

3. Penyakit autoimun melalui kompleks imunLupus Eritematosus Sistemik (LES)

Artritis reumatoid

Sicca complex

Sindrom Goodpasture

Anemia pernisiosa

Rheumatik fever atau demam reuma

Sindrom paska perikardiotomi dan sindrom paska infark miokard

Skleroderma

ITP (trombositopenia idiopatik)

Penyakit bulosa

4. Penyakit autoimun melalui sel T

Keterangan

Sklerosis multipel Penyakit neuromuskuler yang sering menunjukkan relaps dengan periode eksaserbasi dan remisi yang terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pria

Ensefalopati diseminasi akut (EMDA)

•Dapat terjadi setelah pemberian vaksin yang dilemahkan•Gejalanya berupa sakit kepala, demam, leher kaku, dan lemas

Sindrom Gullian-Bare •Terjadi setelah infeksi (campak, influensa, vaksinasi influenza)•Dapat mengenai semua gol umur

Goiter •Merupakan penyakit pada kelenjar tiroid yang dapat ditemukan pada wanita dewasa tua•Terjadi pembesaran kelenjar tiroid sehingga dapat menimbulkan kerusakan

5. Penyakit autoimun melalui faktor humoral dan seluler

Keterangan

Diabetes Melitus tipe I (Insulin Dependent DM/IDDM)

•Terjadi akibat destruksi imunologik sel beta dari sel Langerhans pankreas yang memproduksi insulin •Gambaran klinis dan patologis memperlihatkan adanya ketidakmampuan tubuh memproduksi insulin sehinggag pasien rentan terhadap fluktuasi kadar gula darah

Tiroiditis kronis (tiroiditis Hashimoto)

•Penyakit tiroid yang terutama mengenai wanita antara usia 30-50 tahun •Gambaran klinis dan patologis menunjukkan kelenjar tiroid yang dapat membesar (goiter) dengan konsistensi yang kenyal atau keras.

Polimiositis-dermatomiositis Merupakan penyakit inflamasi akut dan kronis dari otot2 (polimiositis) yang sering mengenai kulit (dermatomiositis)

Etiologi Penyakit Autoimun

• Etiologi :

– Faktor Lingkungan

• Infeksi

• Hormon

• Agen fisik lain

• Obat

– Faktor Genetik

• Infeksi

– Sering dihubungkan dengan virus (EBV, virus hepatitis, CMV, retrovirus, dll)

– Infeksi meningkatkan reaksi autoimun dengan berbagai jalan: aktivasi poliklonal limfosit, pelepasan organel subselular setelah destruksi sel, fenomena asosiasi pengenalan, serta gangguan fungsi sel Ts akibat infeksi virus

• Hormon

– Faktor pencetus: Estrogen (wanita > pria)

– Contoh: LES

• Agen fisik lain

– Pajanan terhadap radiasi ultraviolet (biasanya dalam bentuk sinar matahari) merupakan pemicu yang jelas terhadap inflamasi kulit dan kadang keterlibatan sistemik pada SLE, namun radiasi ini lebih bersifat menyebabkan flare dalam respons autoimun yang sudah ada dibandingkan sebagai penyebab

• Obat (penisiliamin)

– Proses autoimun progresif dan memerlukan pengobatan imunosupresif

– Mekanisme autoimun yang diinduksi obat -> mekanisme molecular mimicry (molekul obat yang mempunyai struktur yang serupa dengan molekul diri, sehingga dapat melewati toleransi perifer)

• Pemicu lain : stres psikologis dan faktor diet

Faktor Imun yang Berperan Pada Autoimunitas

A. Sequested AntigenSequested Antigen adalah antigen sendiri yang karena letak anatominya tidak terpajan dengan sel B atau sel T dari sistem Imun. Pada keadaan normal, sequested antigen dilindungi dan tidak ditemukan untuk dikenal sistem imun

B. Gangguan PresentasiGangguan dapat terjadi pada presentasi antigen, infeksi meningkatkan respons MHC, kadar sitokin rendah dan gangguan respons terhadap IL-2

Penyakit Artritis Rheumatoid

Definisi Artritis Reumatoid• Adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik

dengan manifestasi utama poliarteritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh.

• Terlibatnya sendi pada pasien Artritis Reumatoid terjadi setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya. Pasien juga dapat memperlihatkan gejala konstitusional berupa kelemahan umum, cepat lelah, atau gangguan nonartikular lainnya

Kriteria Definisi

Kaku pagi hari Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan sekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal

Artritis pada 3 daerah persendian / lebih Pembengkakan jaringan lunak / persendian / lebih efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh seorang dokter

Artritis pada persendian tangan Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan 1 persendian tangan seperti yang tertera di atas

Artritis simetris Keterlibatan sendi yang sama seperti yang tertera pada kriteria 2 di ke 2 belah sisi (keterlibatan PIP, MCP, atau MTP bilateral dapat diterima walaupun tidak mutlak bersifat simetris)

Nodul reumatoid Nodul subkutan pada penonjolan tulang / permukaan ekstensor / daerah juksta artikuler yang diobservasi oleh seorang dokter

Kriteria ARA untuk Artritis Reumatoid, Revisi tahun ‘ 87

Kriteria Definisi

Faktor reumatoid serum + Terdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil + < 5% kelompok kontrol yang diperiksa

Perubahan gambaran radiologis Perubahan gambaran radiologis yang khas bagi Artritis Reumatoid pada pemeriksaan sinar x tangan posterior / pergelangan tangan yang harus menunjukkan adanya erosi / dekalsifikasi tulang yang berlokasi pada sendi / daerah yang berdekatan dengan sendi (perubahan akibat osteoartritis saja tidak memenuhi persyaratan)

Kriteria ARA untuk Artritis Reumatoid, Revisi tahun ‘ 87

PIP = Proximal Interphalangeal; MCP = Metacarpophalangeal; MTP = Metatarsophalangeal

Etiologi Artritis Reumatoid

• Kompleks Histokompatibilitas Utama Kelas II– Pasien yang mengemban HLA-DR 4 punya risiko relatif 4:1

untuk menderita penyakit ini.• Hubungan Hormon Seks dengan Artritis Reumatoid

– Prevalensi Artritis Reumatoid 3 x lebih banyak diderita kaum wanita dibanding kaum pria. Rasio mencapai 5:1 pada wanita dalam usia subur. Remisi sering dijumpai pada pasien Artritis Reumatoid yang sedang hamil.

– Penggunaan kontrasepsi oral atau preparat estrogen eksternal bagi wanita yang telah mengalami menopause menimbulkan kesan terjadi penurunan insidens penyakit ini.

• Faktor Infeksi sebagai Penyebab Artritis Reumatoid– Agen infeksius yang diduga merupakan penyebab

Artritis Reumatoid : bakteri, mycoplasma, virus.– Ada kemungkinan bahwa terdapat komponen

peptidoglikan / endotoksin mikroorganisme yang dapat mencetuskan terjadinya Artritis Reumatoid.

– Ada dugaan kuat bahwa EBV merupakan salah 1 faktor penyebab Artritis Reumatoid dilihat dari titer Ab terhadap EBV yang lebih tinggi secara bermakna dibanding dari kelompok kontrol pada penelitian dan secara in vitro, transformasi limfosit terjadi lebih cepat setelah dilakukan pemaparan terhadap EBV. Jadi EBV bukan penyebab langsung timbulnya AR tapi mungkin menyebabkan terjadinya perubahan respon imun terhadap Ag eksogen / endogen lain.

Imunopatogenesis

Patogenesis Destruksi jaringan sendi terjadi melalui dua cara

Cara Pertama

Produksi protease, kolagenase, dan enzim2 hidrolitik lainnya

Memecah Kartilago, ligamen, tendon dan tulang pada sendi

Proses ini diduga adalah bagian dari respon autoimun

Cara kedua M

elal

ui k

erja

pan

us

reum

atoi

d

Panus adalah jaringan granulasi vaskular

Sinovium yang meradang

Meluas ke sendi

Produksi enzim

Sepanjang pinggir panus terjadi destruksi kolagen dan

proteoglikan

Gambaran klinis• Gejala – gejala konstitusional

misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun, dan demam

• Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk sendi– sendi di tangan.

• Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat generalisata terutama menyerang sendi-sendi.

• Artritis erosif: peradangan sendi yang kronik yang dapat mengakibatkan erosi di tepi tulang.

• Deformitas: kerusakan struktur penunjang sendi yang dapat meningkat seiring perjalanan penyakit. Sendi-sendi yang besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi.

• Nodul-nodul reumatoid yang biasanya terdapat pada sendi siku.

• Manifestasi ekstra-artikular (juga menyerang organ-organ lain di luar sendi), seperti jantung (perikarditis), paru-paru (pleuritis), mata, pembuluh darah dapat rusak, Sistem gastrointestinal, Ginjal, Sistem syaraf, Sistem hematologis, kulit.

Rheumatoid Nodules

• Permukaan extensor siku• Sangat Spesifik• Hanya terjadi pada ~ 30%• Penyakit terlambat

Rheumatoid Arthritis

X-ray

Pemeriksaan Penunjang• Tes faktor reuma biasanya positif pada lebih dari 75

% pasien AR terutama bila masih aktif• Protein C-Reaktif biasanya positif• LED meningkat• Leukosit normal atau meningkat sedikit• Anemia normositik normokrom• Anemia normositik hipokrom akibat adanya inflamasi

yang kronik• Trombosit meningkat• Kadar albumin serum turun dan globulin naik.

Penatalaksanaan Artritis Reumatoid

• Pendidikan pada pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjadi hubungan baik dan terjamin ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam jangka waktu yang lama

• OAINS diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang sering dijumpai. OAINS yang dapat diberikan :– Aspirin– Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak dan

sebagainya.

Penatalaksanaan Artritis Reumatoid

Jenis-jenis yang digunakan adalah – Klorokuin– Sufasalazin– D-penisilamin– Garam emas– Obat imunosupresif atau imunoregulator– Kortikosteroid

• Rehabilitasi• Pembedahan

Komplikasi

• Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat antiinfamasi (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (disease modifying antirheumatoid drugs, DMARD) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada AR.

• Komplikasi syaraf yang terjadi tidak memberikan gambaran yang jelas, sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikular dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan neuropati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vakulitis.

DIAGNOSA BANDING

Diagnosa Banding

• 1. Osteoartritis• 2. Artritis kristal (gout dan pseudogout)• 3. Artritis psoriatik• 4. Spondilo – artropati seronegatif• 5. Sistemic Lupus Erithematosus (SLE)• 6. Artritis karena infeksi

Pemeriksaan Penyakit Autoimun secara umum

• Antibodi dalam Serum

Menemukan auto-antibodi dalam serum, umumnya dilakukan 4 cara:

– RIA memerlukan reagens mahal

– ELISA menghindari penggunaan radioisotop

– Imunofluorensi cara yang paling kurang sensitif

– Elektroforesis countercurrent mudah dikerjakan, murah, tetapi relatif insensitif

• Imunoflouresensi

– IFT untuk menemukan banyak autoantibodi dalam serum

– Spesimen biopsi diperiksa dengan cara imunohistokimia

– Terjadi endapan Ig karena reaksi dengan organ atau antigen spesifik untuk jaringan

– Cara ini penting untuk diagnosis antibodi basal membran glomerulus dan penyakit bulosa kulit

– Jaringan hewan dapat digunakan bila mengandung antigen sama dengan manusia tetapi beberapa autoantigen terbatas pada jaringan manusia atau cell line manusia

– Gambaran nuklear untuk ANAS berguna tetapi tidak diagnostik

• Pemeriksaan komplemen

Meskipun kadar komplemen nomal, namun konsumsinya dapat diketahui dengan mengukur pecahan atau produk aktivasinya

penatalaksanaan Penyakit Autoimun secara umum.

Penatalaksanaan

• Ada 2 strategi utama : – Menekan respon imun– Menggantikan fungsi organ yang terganggu/rusak

• Pada banyak penyakit organ spesifik, mengotrol metabolismenya sudah cukup misal : pemberian insulin pada DM juvenil, vit B12 pada anemia perniosa dan obat anti-tiroid pada penyakit Grave.

• LES, AR imunosupresan mungkin merupakan cara utama yang dapat mencegah cacat berat dan kematian.

Kesimpulan

• Ibu Emma menderita penyakit autoimmune yang diduga rheumatoid arthritis

Saran

• Melakukan pemeriksaan lebih lanjut mis: Rongent.

• Melakukan Rehab medis.

Daftar pustaka • Nelson. Textbook of pediatrics, 18th ed. Philadelphia: Saundres,2007.• Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Celluler and Molleculer, 6th ed. Philadelphia:

Saundres,2007.• Nelson. Ilmu Kesehatan Anak, 15 ed. Jakarta: EGC, 2000.• Sacher, Ronald A. Dkk. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium, 11

ed. Jakarta: EGC, 2004.• Robbins. Buku Ajar Patologi, 7 ed. Jakarta:EGC, 2007.• Price, Sylvia A.dkk. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, 6 ed.

Jakarta: EGC, 2006.• Bratawidjaja, Karnen Garnan.Imunologi dasar.edisi7. Jakarta. Balai penerbit

FKUI 2006.• Sudoyo,W Aru. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi4.Jakarta.Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI 2006