pemerintah provinsi kalimantan selatan - biro … 2009.pdf · rawat inap napza adalah pelayanan...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR 26 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, Menimbang : a. bahwa dengan makin berkembangnya jenis dan fungsi pelayanan
kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Banjarmasin maka Retribusi Pelayanan Kesehatan yang diatur berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 11 Tahun 2002 perlu disesuaikan dengan situasi dan kondisi saat ini;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu dilakukan pengaturan kembali terhadap tarif pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 Jo. Undang-Undang
Nomor 21 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 10 Tahun 1957 antara lain mengenai Pembentukan Daerah Swantara Tingkat I Kalimantan Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1106);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 3495);
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) Jo. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 tahun1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
2
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
15. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan, dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-Undangan;
3
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1045/ MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
17. Peraturan Daerah Propinsi Kalimantan Selatan Nomor 18 Tahun 2001 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit dr. H. Moch. Ansyari Saleh dan Rumah Sakit Jiwa Tamban Propinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Propinsi Kalimantan Selatan tahun 2001 Nomor 56);
18. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2008 Nomor 5);
19. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2008 Nomor 6);
20. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 8 Tahun 2009 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2009 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2009 Nomor 7);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
dan
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM.
4
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Provinsi Kalimantan Selatan 2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. 3. Gubernur adalah Gubernur Kalimantan Selatan. 4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan. 5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. 6. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. 7. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh
tenaga medik, paramedik perawatan berupa pemeriksaan, konsultasi, tindakan medik/keperawatan.
8. Pelayanan Rehabilitasi Sosial adalah proses pemulihan harga diri, kesadaran, dan tanggung jawab sosial sehingga dapat melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar.
9. Pelayanan Rehabilitasi Napza adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi Napza pada proses pemulihan harga diri, kesadaran dan tanggung jawab yang meliputi terapi detoxifikasi, terapi simtomatik, terapi komuniti, terapi religi dan terapi modalitas.
10. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
11. Palayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
12. Pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam
13. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.
14. Detoxifikasi adalah suatu terapi untuk membantu mengatasi masalah medis pengguna napza hingga fungsional tubuh membaik dan kadar zat yang digunakan (Napza) hilang dari tubuh penderita.
15. Pelayanan Rawat Inap : a. Rawat Inap Psikiatrik adalah pelayanan terhadap pasien gangguan jiwa oleh
unit pelaksana untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di ruang rawat inap psikiatrik.
b. Rawat Inap Napza adalah pelayanan terhadap pasien penyalahgunaan Napza oleh unit pelaksana untuk keperluan detoksifikasi, observasi, pengobatan dan rehabillitasi dan atau upaya pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di ruang rawat inap napza.
5
16. Pelayanan Rawat jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pengguna jasa yang datang kerumah sakit untuk keperluan observasi, penegakan diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal atau menginap di rumah sakit.
17. Pemerikasaan kesehatan adalah pemeriksaan medik atas diri orang yang memerlukan pengobatan, surat keterangan kesehatan medik, psikiatrik dan keterangan Napza.
18. Rawat Darurat Psikiatrik adalah pelayanan kedaruratan psikiatrik yang harus diberikan secepatnya karena dapat membahayakan pasien, lingkungan maupun orang lain
19. Rawat Darurat Napza adalah pelayanan kedaruratan napza yang harus diberikan secepatnya untuk menanggulangi gejala akibat intoksikasi maupun putus obat .
20. Poliklinik adalah sarana pada rumah sakit yang melayani pasien untuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan serta rehabilitasi.
21. Retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pelayanan yang disediakan dan atau diberikan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
22. Subyek retribusi adalah orang, pribadi atau badan yang menggunakan / menikmati pelayanan Jasa Rumah Sakit.
23. Jasa Sarana Rumah sakit adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitas medik psikiatrik, pelayanan rehabilitasi Napza, sosial dan pelayanan lainnya.
24. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pengguna jasa rumah sakit terdiri dari pelayanan medik, pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang, rehabilitasi medik dan mental, pelayanan psikologi,dan rehabilitasi Napza.
25. Jasa visite adalah imbalan yang diberikan kepada dokter atas pelayanan kunjungan kepada pasien dalam rangka pemulihan kesehatan pasien yang di rawat inap.
26. Surat ketetapan retribusi adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.
27. Surat tagihan retribusi adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga atau denda.
28. Penjamin adalah orang, instansi atau badan hukum yang menjamin dan menanggung biaya atas pelayanan kesehatan pasien yang menjadi tanggungannya.
29. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan makan di rumah sakit.
30. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
31. Tindakan medik non operatif adalah tindakan medis kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakkan diagnosis dan pengobatan.
6
32. Tindakan keperawatan adalah tindakan perawat baik tindakan individu maupun kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan tindakan maupun asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya yang meliputi implementasi keperawatan, observasi, pendidikan dan konseling kesehatan.
33. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan penunjang diagnostik dan terapi. 35. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien
yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain : administrasi, guest house, loundri dan lain-lain.
36. Pelayanan Penunjang Medik adalah pengunaan sarana dan prasarana dalam penegakan diagnostik, terapi dan rehabilitasi medik.
37. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk fisiotherapidan ortotik/prostetik.
38. Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan meliputi terapi kerja, terapi wicara, terapi kelompok, terapi rekreasi, bimbingan rohani serta pengembangan minat dan bakat, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi, terapi komuniti dan terapi rehabilitasi lainnya dalam rangka pemulihan pasien.
39. Bahan dan alat adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai, bahan laboratorium dan radiologi serta bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
40. Visum et repertum psikiatri adalah surat keterangan ahli kedokteran jiwa yang dibuat oleh dokter spesialis kedokteran jiwa (Psikater) sebagai hasil pemeriksaan psikiatrik pada seseorang yang diminta secara resmi oleh penegak hukum untuk kepentingan peradilan.
41. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan rumah sakit dan persiapan pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
42. General Medical Check Up adalah peerikasaan atas diri seseorang untuk mengetahui kondisi kesehatan tubuhnya pada waktu itu dengan pemeriksaan berbagai bidang spesialisasi, radiologi, laboratorium dan elektromedik.
43. Obat adalah suatu bahan atau paduan bahan-bahan yang dimaksudkan untuk digunakan dalam menetapkan, mencegah, mengurangi, menghilangkan, menyembuhkan penyakit atau gejala penyakit, luka atau untuk memperelok badan atau bagian badan manusia.
44. Penerimaan non fungsional adalah penerimaan lain-lain rumah sakit yang bukan penerimaan fungsional.
45. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.
46. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPORD adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang yangmeburut peraturan perundang-undangan retribusi daerah.
47. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga atau denda.
7
48. Surat Keterangan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang ditetapkan.
49. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan mencari, mengumpulkan dan mengelola tanda atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah.
50. Penyidikan tindak pidana adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selajutnya disebut penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti, dengan bukti itu membuat tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
51. Pasien tidak mampu adalah pasien yang berasal dari keluarga berpenghasilan kecil/rendah yang dibuktikan dengan surat keterangan sesuai ketentuan yang berlaku.
52. PT. ASKES adalah PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. 53. Tarif INA-DRG adalah tarif penderita dengan sistem paket sesuai dengan
Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) terutama MASKIN dan berlaku efektif mulai bulan Juli 2008.
BAB II RETRIBUSI
Bagian Pertama
Nama, Obyek dan Subyek Retribusi
Pasal 2 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum, dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan serta atas pemanfaatan sarana dan prasarana rumah sakit.
(2) Obyek retribusi adalah jasa pelayanan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medik dan perawatan, penunjang medik dan non medik, rehabilitasi medik dan psikiatrik (mental), konsultasi dan rehabilitasi napza serta jasa sarana dan prasarana rumah sakit.
(3) Subyek retribusi adalah perorangan atau badan yang memperoleh jasa pelayanan kesehatan atau yang memanfaatkan sarana dan prasarana rumah sakit.
Bagian Kedua Golongan Retribusi
Pasal 3
(1) Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum. (2) Retribusi penggunaan sarana dan prasarana digolongkan sebagai retribusi jasa
usaha.
8
Bagian Ketiga Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 4
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan dan tingkat fasilitas yang diberikan serta berat ringannya kasus.
Bagian Keempat Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 5
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan dan biaya pemeliharaan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
Bagian Kelima Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 6
Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan jenis dan pelayanan yang diberikan, yang besarnya sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Bagian Keenam Wilayah Pemungutan
Pasal 7
Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pemberian jasa.
Bagian Ketujuh Tata Cara Pemungutan
Pasal 8
(1) Pemungutan retribusi tidak diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan dan SKRDKBT.
9
BAB III
PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
Pasal 9 (1) Pelayanan yang dikenakan retribusi terdiri atas:
a. rawat darurat; b. rawat jalan; c. rawat inap psikiatri; d. rawat inap Napza; e. rawat siang (Day care); f. rawat sehari (One day Care); g. pemulasaran / perawatan jenazah; dan h. visum et repertum psikiatri.
(2). Pelayanan yang dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. Pelayanan medik; b. Pelayanan penunjang medik; c. Pelayanan penunjang non medik; d. Pelayanan rehabilitasi medik, mental, sosial dan napza; e. Pelayanan konsultasi khusus; dan f. Pelayanan keperawatan.
(3). Komponen retribusi untuk setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas: a. jasa pelayanan kesehatan; dan b. jasa sarana rumah sakit.
BAB IV PELAYANAN RAWAT DARURAT
Pasal 10
(1) Pelayanan kegawatdaruratan adalah pelayanan yang diberikan terhadap pasien yang mengalami kondisi-kondisi yang mengharuskan segera dilakukan tindakan medik dan terapi, baik fisik maupun psikis oleh instalasi gawat darurat.
(2) Komponen tarif retribusi untuk setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas: a. jasa kesehatan; b. jasa sarana rumah sakit.
(3) Besarnya biaya jenis pelayanan kegawatdaruratan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
10
BAB V RAWAT JALAN
Pasal 11
(1) Pasien yang berobat jalan ke rumah sakit pada setiap jam kerja disediakan poliklinik
dengan atau tanpa membawa surat rujukan. (2) Poliklinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak disediakan bagi pasien yang
datang di luar jam kerja polikinik atau dalam kondisi darurat. (3) Pasien yang tidak membawa surat rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dikenakan retribusi yang besarnya sama dengan retribusi pasien Poliklinik Gawat Darurat.
Pasal 12
(1) Untuk menentukan besarnya tarif retribusi rawat jalan diperhitungkan komponen
biaya konsultasi medik dan jasa rumah sakit, maupun komponen biaya jasa kesehatan.
(2) Besarnya tarif retribusi rawat jalan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(3) Apabila ada biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik dan obat-obatan di luar standar yang ditentukan, dibayar terpisah oleh pasien sesuai tarif retribusi yang ditetapkan untuk jenis pemerikasaan / tindakan tersebut.
(4) Tarif retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik dan tindakan pasien rawat jalan disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien rawat inap kelas III, kecuali pelayanan gigi dan mulut.
(5) Bagi pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta dengan penjamin kecuali pelayanan gigi dan mulut, retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik dan tindakan disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien rawat inap kelas II.
BAB VI
RAWAT INAP
Bagian Pertama Persyaratan
Pasal 13
Pasien yang masuk ke rumah sakit untuk rawat inap harus menyampaikan: a. Surat pengantar (riwayat penyakit / rujukan dari dokter pemeriksa pasien, baik yang
berasal dari puskesmas, rumah sakit lain atau praktek swasta perorangan); b. Surat-surat keterangan lain yang diperlukan oleh rumah sakit; c. Tempat perawatan di rumah sakit ditetapkan berdasarkan pertimbangan dokter
pemeriksa rumah sakit sesuai kemampuan ruangan / kelas di rumah sakit dan kemampuan ekonomi pasien;
11
d. Setiap pasien baru, baik rawat jalan maupun rawat inap diharuskan mendaftar
pada loket pendaftaran yang disediakan rumah sakit; e. Data pasien dicatat pada buku status pasien dan diberi nomor registrasi; f. Setiap kali pasien berobat kerumah sakit harus menunjukkan nomor registrasi untuk
dapat dicatat pada buku status pasien yang sama guna mendapatkan pelayanan kesehatan yang diinginkan.
Bagian Kedua Biaya dan Komponen Perawatan
Pasal 14
(1) Komponen biaya rawat inap meliputi:
a. akomodasi/jasa sarana rumah sakit; b. jasa pelayanan kesehatan; c. pemeriksaan penunjang diagnostik; d. penunjang non medik d. rehabilitasi medik; e. rehabilitasi psikiatri; f. rehabilitasi napza & detoxifikasi g. pemeriksaan diagnostik elektromedik; h. pemeriksaan dan tindakan diagnostik; i. obat-obatan serta bahan dan alat kesehatan habis pakai.
(2) Besarnya tarif retribusi rawat inap ditetapkan berdasarkan kelas perawatan dan keadaan sosial ekonomi pasien yang bersangkutan.
(3) Besarnya tarif kelas perawatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(4) Tarif INA-DRG adalah tarif penderita dengan sistem paket sesuai dengan Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat).
Bagian Ketiga
Konsultasi Dokter dan Komponen Keperawatan
Pasal 15 (1) a. konsultasi antar dokter spesialis pasien kelas III, II, I dan VIP A dan VIP B
dikenakan biaya jasa konsultasi yang besarnya sama dengan biaya jasa pelayanan visite di kelas yang sama.
b. konsultasi cito dokter spesialis di unit gawat darurat di luar jam kerja, dikenakan biaya konsultasi yang sama dengan biaya jasa pelayanan konsultasi di kelas yang akan ditempati oleh pasien.
c. apabila indikasi medik memerlukan visite kedua dan seterusnya oleh dokter spesialis diluar jam kerja dikenakan biaya visite tambahan sebesar 50% (lima puluh persen) dari jasa pelayanan sesuai dengan kelas perawatan.
d. konsultasi via telepon dikenakan biaya sebesar 50% dari jasa pelayanan di kelas yang akan ditempati.
(2) Biaya akomodasi di kelas II, yang dipakai sebagai dasar tarif retribusi rawat inap adalah biaya makan dan pemakaian sarana dan fasilitas (jasa rumah sakit).
(3) Besarnya biaya bahan dan alat kesehatan ditetapkan oleh Direktur.
12
(4) Biaya perawatan pasien kelas II, I dan VIP A dan VIP B tidak termasuk biaya obat-obatan dan BAKHP.
(5) Tarif retribusi rawat inap intensif di Psikiatri dan Napza tidak termasuk obat-obatan. (6) Apabila ada biaya pemeriksaan penunjang dianostik, tindakan rehabilitasi medik, dan
perawatan jenazah harus dibayar terpisah dari biaya akomodasi.
Bagian Keempat Kelas Perawatan
Pasal 16
(1) Kelas Perawatan di rumah sakit terdiri atas:
a. Ruang Observasi Akut ( Psikiatri, Intoksikasi dan putus obat (Napza) b. Kelas VIP A c. Kelas VIP B d. Kelas I e. Kelas II f. Kelas III g. Ruangan Rehabilitasi Napza. h. Ruang Detoksifikasi
(2) Kelas perawatan di rumah sakit ditetapkan sebagai berikut: a. Kelas VIP maksimal 5% (lima persen) b. Kelas I maksimal 15% (lima belas persen) c. Kelas II maksimal 30% (tiga puluh persen) d. Kelas III minimal 40% (empat puluh persen) e. Ruang Napza dan Detoks minimal 10% (sepuluh persen)
(3) Jumlah tempat tidur di tiap ruangan perawatan ditetapkan sebagai berikut: a. Kelas VIP dengan isi 1 (satu) tempat tidur b. Kelas I dengan isi 1 tempat tidur c. Kelas II dengan isi 2 – 3 tempat tidur d. Kelas III dengan isi 23 – 25 tempat tidur e. Ruang Napza dan Detoks dengan isi 3 – 5 tempat tidur
(4) Penyediaan kelas di rumah sakit ditetapkan sebagai berikut:
a. Kelas VIP A, Kelas VIP B, Kelas I, Kelas II disediakan untuk pasien yang mampu membayar penuh sesuai tarif retribusi
b. Kelas III disediakan untuk pasien yang mampu membayar penuh dan yang kurang / tidak mampu
c. Kamar observasi akut untuk pasien dengan gejala dan tanda psikiatrik/medis yang nyata, intoksikasi atau putus obat dan atau memiliki penyakit komplikasi, minimal sesuai dengan kelas II.
d. Ruang Napza disediakan untuk pasien yang mampu membayar penuh sesuai tarif kelas dan pasien kurang mampu.
Pasal 17
Biaya perawatan di rumah sakit dihitung mulai hari pertama masuk rumah sakit pasien dirawat sampai pasien keluar.
Pasal 18
Dalam rangka proses perawatan dan penyembuhan pasien, rumah sakit menetapkan waktu kunjungan tamu.
13
Bagian Kelima Tindakan Keperawatan
Pasal 19
Jenis tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan di ruang akut; b. Tindakan keperawatan di ruang napza ; c. Tindakan keperawatan di ruang detox ; d. Tindakan keperawatan di ruang kelas III; e. Tindakan keperawatan diruang kelas II; f. Tindakan keperawatan di ruang kelas I; dan g. Tindakan keperawatan di ruang VIP A dan VIP B.
Bagian Keenam
Tarif Retribusi Keperawatan
Pasal 20
(1) Retribusi tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini.
(2) Komponen biaya tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 meliputi: a. jasa sarana rumah sakit; b. jasa pelayanan kesehatan.
BAB VII TARIF RAWAT SIANG HARI DAN SEHARI
Pasal 21
(1) Untuk menentukan besarnya tarif Rawat siang hari atau sehari diperhitungkan
komponen biaya konsultasi medik dan jasa sarana rumah sakit, maupun komponen biaya jasa kesehatan.
(2) Besarnya tarif rawat siang hari atau sehari ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II.
(3) Apabila ada biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik dan obat-obatan di luar standar yang ditentukan, dibayar terpisah oleh pasien sesuai tarif retribusi yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan/tindakan tersebut.
(4) Tarif retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik dan tindakan disamakan dengan retribusi pemerikasaan sejenis pasien rawat inap kelas III.
(5) Bagi pasien rawat siang hari/sehari yang berasal dari rujukan swasta dengan penjamin kecuali pelayanan gigi dan mulut, retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik dan tindakan disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien rawat inap kelas II.
(6) Tarif INA-DRG adalah tarif penderita dengan sistem paket sesuai dengan Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat).
14
BAB VIII TINDAKAN MEDIK, TERAPI DAN ANASTHESIA
Bagian Pertama
Jenis Tindakan Medik
Pasal 22
(1) Jenis tindakan medik: a. tindakan medik operatif : kecil dan sedang b. tindakan medik non operatif : kecil dan sedang
(2) Komponen biaya tindakan medik meliputi: a. jasa pelayanan kesehatan; b. jasa sarana rumah sakit.
Bagian Kedua Tarif Retribusi Tindakan Medik
Pasal 23
(1) Tarif retribusi tindakan medik ditetapkan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran IV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (2) Besarnya biaya bahan dan alat untuk tindakan medik, tindakan medik operatif dan
non operatif baik kecil dan sedang ditetapkan oleh Direktur atas persetujuan pejabat Pemerintah Daerah.
(3) Tarif retribusi tindakan medik rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta atau dengan penjamin disamakan dengan tarif retribusi sejenis rawat inap kelas II.
BAB IX REHABILITASI MEDIK DAN PSIKIATRIK
Bagian Pertama
Rehabilitasi Medik
Pasal 24
(1) Jenis pelayanan rehabilitasi medik meliputi pelayanan Fisioterapi yang dilaksanakan dalam bentuk perpaket yaitu : a. Paket I – IV, b; b. Spech Terapi; dan c. Terapi Remedial.
(2) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik meliputi: a. Jasa pelayanan kesehatan; b. Jasa sarana rumah sakit.
(3) Tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran V, disesuaikan dengan pelayanan sejenis pasien rawat inap kelas III.
15
(4) Tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat inap ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran V, disesuaikan dengan kelas perawatan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(5) Tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta atau penjamin disamakan dengan tarif retribusi sejenis pasien rawat inap kelas II
Bagian Kedua
Rehabilitasi Psikiatrik
Pasal 25 (1) Jenis pelayanan rehabilitasi psikiatrik meliputi :
a. Pelayanan rehabilitasi psikiatrik sederhana dan sedang; b. Pelayanan rehabilitasi bimbingan bakat dan minat sederhana dan sedang.
(2) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi psikiatrik meliputi : a. Jasa pelayanan kesehatan; b. Jasa sarana rumah sakit.
(3) Tarif retribusi pelayanan rehabilitasi psikiatrik pasien rawat inap ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran VI, disesuaikan dengan kelas perawatan, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB X PELAYANAN PSIKOLOGI
Pasal 26
(1) Pelayanan psikologi meliputi:
a. rawat jalan; b. rawat inap.
(2) Komponen biaya pelayanan psikologi meliputi: a. jasa pelayanan kesehatan; b. jasa sarana rumah sakit.
(3) Tarif retribusi pelayanan psikologi pasien rawat jalan disamakan dengan tarif retribusi sejenis pasien rawat inap kelas III.
(4) Tarif retribusi pelayanan psikologi pasien rawat inap ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII, disesuaikan dengan kelas perawatan, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(5) Tarif retribusi pelayanan psikologi pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta dengan penjamin disamakan dengan tarif retribusi sejenis pasien rawat inap kelas II.
16
BAB XI TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT
Pasal 27
(1) Jenis pelayanan medik gigi dan mulut meliputi :
a. Pemeriksaan/tindakan medik gIgi dan mulut sederhana, kecil, sedang, besar, canggih dan khusus;
b. Pemeriksaan/tindakan bedah mulut sederhana, kecil, besar, canggih dan khusus.
(2) Besaran tarif pelayanan medik gigi dan mulut rawat jalan untuk tindakan kecil/sederhana, sedang, besar, canggih dan khusus ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB XII TARIF RETRIBUSI KEFARMASIAN
Pasal 28
(1) Direktur menetapkan daftar obat dan BAKHP yang dapat disediakan oleh rumah
sakit dalam formularium rumah sakit atas pertimbangan Komite Farmasi dan terapi. (2) Pengadaan dan penggunaan obat berpedoman pada formularium rumah sakit dan
Formularium Departemen Kesehatan. (3) Pengadaan obat diluar formularium sebagaimana tercantum pada ayat (2),
dilakukan atas persetujuan Direktur atas pertimbangan Komite Farmasi dan Terapi. (4) Biaya obat untuk rawat inap disesuaikan berdasarkan kelas perawatan. (5) Tarif retribusi obat terdiri dari tarif retribusi obat rawat jalan, rawat inap serta
keperluan tindakan tindakan medik. (6) Harga satuan jenis obat ditetapkan tidak melebihi Harga Eceran Tertinggi (HET)
obat yang ditetapkan Menteri Kesehatan RI. (7) Obat, Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAKHP) tertentu di luar formularium
yang tidak dapat disediakan oleh rumah sakit dapat diusahakan sendiri oleh pasien/keluarga atau penjamin dengan resep dokter yang merawat.
(8) Jasa pelayanan instalasi farmasi khusus material obat, BAKHP, gas medik dan bahan radiologi digunakan untuk pemberi jasa dan untuk menambah biaya operasional rumah sakit yang penggunaan dan pengalokasiannya diatur oleh Direktur.
(9) Tarif harga obat, BAKHP dan gas medik serta retribusi visit/konsul farmasi spesialis, farmasi umum dan teknis kefarmasian/peracikan dan khusus material sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini.
17
BAB XIII PENUNJANG DIAGNOSTIK
Pasal 29
(1) Pelayanan penunjang diagnostik meliputi:
a. pemeriksaan laboratorium klinik; b. pemeriksaan radio diagnostik; c. pemeriksaan diagnostik elektromedik; d. pemeriksaan dan tindakan diagnostik khusus;
(2) Komponen retribusi pelayanan penunjang diagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya:
(3) jasa pelayanan kesehatan;
(4) jasa sarana rumah sakit. (5) Tarif retribusi pelayanan penunjang diagnostik pasien rawat jalan disamakan
dengan retribusi pemeriksaan sejenis rawat inap kelas III. (6) Tarif retribusi pelayanan penunjang diagnostik pasien rawat jalan berasal dari
rujukan swasta atau penjamin ditetapkan sesuai dengan perawatan kelas II. (7) Tarif retribusi pelayanan penunjang diagnostik pasien rawat inap disesuaikan
dengan kelas perawatan. (8) Tarif retribusi penunjang diagnostik segera (cito) atau di luar jam kerja ditetapkan
sebesar retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik ditambah 25% (dua puluh lima persen) digunakan untuk unit pelaksana, kecuali yang sudah tertera dalam lampiran tarif.
Pasal 30
Pemeriksaan dan Tindakan Khusus meliputi jenis pelayanan yang belum termasuk dalam kelompok pemeriksaan seperti tersebut pada pasal 28 ayat (1), ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum atas persetujuan pejabat Pemerintah daerah.
Pasal 31
(1) Jenis pelayanan pemeriksaan laboratorium patologi: a. laboratorium patologi klinik; b. laboratorium patologi anatomi
(2) Tarif retribusi pemeriksaan laboratorium klinik dan laboratorium anatomi ditetapkan sesuai pasal 29, sebagaimana tercantum pada lampiran X, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini.
18
Pasal 32
(1) Jenis pemerikasaan radio diagnostik dan ultrasonografi meliputi: a. Tanpa bahan kontras; b. Dengan bahan kontras; c. Ultrasonografi (USG); d. Dental X-Ray;
(2) Tarif retribusi pemeriksaan Radio Diagnostik ditetapkan sesuai Pasal 29,
sebagaimana tercantum pada Lampiran XI, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB XIV PEMULASARAN/PERAWATAN JENAZAH
Pasal 33
(1) Jenis pelayanan pemulasaraan/perawatan jenazah meliputi:
a. perawatan jenazah; b. konservasi (pengawetan jenazah); c. penyimpanan jenazah;
(2) Perawatan Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf (a) meliputi kegiatan: memandikan dan menyediakan kain kafan, shalat jenazah, penguburan bagi yang tidak mempunyai keluarga atau instansi sosial.
(3) Komponen biaya perawatan jenazah meliputi: a. jasa pelayanan kesehatan; b. jasa sarana rumah sakit.
(4) Setiap pasien dirawat di rumah sakit yang meninggal dunia, demikian pula jenazah yang dibawa masuk kerumah sakit oleh kepolisian, kehakiman dan masyarakat umum harus segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah.
(5) Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat diambil setelah mendapatkan ijin dari Direktur atau petugas yang ditunjuk.
(6) Terhadap jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) oleh pejabat yang berwenang dapat dimintakan visum et repertum kepada dokter yang bertugas di rumah sakit.
(7) Penguburan jenazah dapat dilakukan oleh rumah sakit dengan ketentuan bahwa biaya penguburan dibebankan kepada: a. keluarga, pemelihara harta warisan dan penjaminnya; b. rumah sakit, instansi sosial apabila ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(7) huruf a termasuk golongan tidak mampu dan yang tidak diambil oleh keluarganya.
(8) Tarif retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran XII, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(9) Penyimpanan Jenazah: a. penyimpanan jenazah diizinkan paling lama 3 x 24 jam. b. observasi maksimum 10 jam bagi jenazah dari dalam rumah sakit tidak
dikenakan pembayaran.
BAB XV
19
PELAYANAN MOBIL AMBULANCE, MOBIL JENAZAH DAN MOBIL UNIT KHUSUS/DARURAT
Bagian Pertama
Tata Cara Penggunaan
Pasal 34
Mobil ambulance termasuk mobil khusus/darurat disediakan untuk pengangkutan: a. orang sakit atau yang mendapatkan kecelakaan; b. wanita yang akan bersalin; c. pejabat medis atau peramedis dalam tugas perawatan.
Pasal 35
Mobil jenazah khusus disediakan untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang bersangkutan ke rumah sakit atau sebaliknya.
Pasal 36 (1) Penunjukan petugas yang diserahi mengatur / mengurus pemakaian perizinan dan
pemeliharaan mobil ambulance, mobil jenazah dan mobil-mobil unit milik rumah sakit diatur dan ditetapkan kemudian oleh Direktur dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan yang berlaku.
(2) Setiap pemakaian mobil ambulance, mobil jenazah dan mobil unit diperlukan tanda bukti pembayaran yang sah.
(3) Bagi petugas medis dan paramedis yang menggunakan mobil ambulance untuk keperluan dinas, harus mendapat persetujuan pejabat yang ditunjuk.
Bagian Kedua
Tarif Retribusi Pemakaian Mobil Ambulance, Mobil Jenazah dan Mobil Unit Khusus/Darurat
Pasal 37
(1) Komponen biaya pemakaian mobil ambulance, mobil jenazah dan mobil unit
khusus/darurat meliputi : a. Jasa sarana rumah sakit; b. Jasa pelaksana
(2) Besarnya tarif retribusi pemakaian luar kota ditetapkan atas dasar pemakaian jarak 10 kilometer dari rumah sakit dan selebihnya dihitung per kilometer sebagaimana tercantum dalam lampiran XIII, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan Daerah ini.
(3) Pemakaian didalam kota diperhitungkan sama dengan untuk 10 kilometer pertama.
BAB XVI
20
PEMERIKSAAN / PENGUJIAN KESEHATAN
Pasal 38
(1) Pemeriksaan/pengujian kesehatan meliputi : a. pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan
Kesehatan baik fisik/jasmani maupun mental/rohani; b. general medical check up yang jenis dan macam pemeriksaannya sesuai
dengan permintaan; c. surat keterangan buta warna, narkoba dan HIV/Aids; d. pemeriksaan kesehatan mental terdiri pemeriksa psikiter dan pemeriksaan
psikologi. (2) Komponen biaya pemeriksaan/pengujian kesehatan meliputi:
a. jasa pelayanan kesehatan; b. jasa sarana rumah sakit.
(3) Surat Keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), untuk CPNS/PNS dilaksanakan oleh tim penguji kesehatan rumah sakit, sedangkan lainnya ditentukan/diatur oleh Direktur.
(4) Tarif retribusi pemeriksaan/pengujian kesehatan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB XVII
VISUM ET REPERTUM PSIKIATRI
Pasal 39 (1) Komponen biaya pembuatan visum et repertum meliputi:
a. jasa pelayanan; b. jasa sarana rumah sakit.
(2) Tarif retribusi tindakan pembuatan visum et repertum hanya dikenakan bagi pasien yang ada penjaminnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran XV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB XVIII
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA PT. ASKES INDONESIA DAN LEMBAGA LAIN/PERUSAHAAN
Pasal 40
(1) Pasien pegawai negeri, penerima pensiun pegawai negeri sipil, penerima pensiun
TNI dan POLRI, veteran dan peintis kemerdekaan masing-masing beserta keluarganya sebagai peserta PT. Askes yang memerlukan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 diberlakuka tarif retribusi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku bagi peserta PT. Askes, dituangkan dalam bentuk perjanjian kerjasama.
(2) Pelayanan kesehatan dengan lembaga-lembaga tertentu/perusahaan akan diatur tersendiri antara lembaga tersebut dengan Direktur.
21
(3) Peserta PT. Askes Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya, yang bersangkutan harus membayar selisih antara tarif retribusi yang dibayar dengan besarnya klaim/tagihan yang dibayar oleh PT. Askes.
(4) Selisih antara tarif/biaya pelayanan rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini dengan tarif/biaya yang dimaksud dalam Surat Keputusan Bersama SKB dibebankan kepada peserta Askes (cost sharing).
(5) Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. Askes dibebankan pada peserta Askes.
(6) Retribusi kerja sama pihak ketiga yang bukan pembayaran tunai dikenakan biaya tambahan yang besarnya ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
BAB XIX SARANA DAN PRASARANA YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
Pasal 41
(1) Sarana dan prasarana rumah sakit dapat dimanfaatkan untuk kepentingan umum .
(2) Sarana dan Prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. guest house; b. ruang pertemuan; c. gedung olahraga/lapangan; d. kantin; e. toko.
(3) Sarana dan Prasarana yang dimanfaatkan untuk kepentingan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan untuk penelitian/studi banding/pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), besaran retribusi ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB XX KETENTUAN PENGECUALIAN
Pasal 42
(1) Pungutan biaya sebagaimana yang diatur dalam Peraturan daerah ini dapat
diadakan pengecualian terhadap: a. para pasien yang tidak/kurang mampu; b. pasien terkena penyakit wabah dan Kejadian Luar Biasa (KLB) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku; c. pasien kiriman lembaga pemasyarakatan yang sudah mendapat keputusan
tetap yang tidak mampu sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. pemeriksaan/pengujian kesehatan bagi pegawai negeri yang berkaitan dengan kelengkapan persyaratan kepegawaian atau tugas dinas.
22
(2) Pengecualian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan syarat menyerahkan
Askeskin (Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin) atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari lurah/kepala desa yang diketahui oleh camat dan dilengkapi dengan surat rujukan, atau pemilik kartu Jamkesmas yang terdaftar dalam data base, kecuali pasien kegawatdaruratan.
(3) Pengecualian berupa pembebasan atau keringanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan pertimbangan Direktur sesuai dengan keadaan pasien dan apabila karena kemampuan rumah sakit, tidak dapat diberikan kepada yang bersangkutan/keluarga atau penjaminnya maka berlaku ketentuan tarif retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.
Pasal 43
Korban kecelakaan dan dirawat di kelas III di rumah sakit kemudian meninggal dunia seketika, atas permohonan keluarga/penjamin, korban dapat dibebaskan dari biaya perawatan dan bila dirawat di luar kelas III lebih dari 1 (satu) hari maka berlaku ketentuan tarif retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.
BAB XXI PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT
Pasal 44
(1) Semua penerimaan rumah sakit disetor ke kas daerah. (2) Pembagian penerimaan rumah sakit diatur dalam 3 (tiga) bagian :
a. Penerimaan dari akomodasi / ruang perawatan dan pelayanan penunjang medik, 60% untuk Jasa Sarana Rumah Sakit sebagai PAD dan 40% untuk Jasa Pelayanan yang dikembalikan ke rumah sakit.
b. Penerimaan dari pelayanan tindakan medik dan keperawatan, 40% untuk jasa sarana rumah sakit sebagai PAD dan 60% untuk Jasa Pelayanan yang dikembalikan ke rumah sakit.
c. Penerimaan dari jasa konsultasi, visite dokter dan asuhan/bimbingan keperawatan adalah 100% dikembalikan sepenuhnya kepada rumah sakit untuk kesejahteraan pemberi jasa.
(3) Pembagian penerimaan rumah sakit diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur setelah mendapat persetujuan Gubernur.
Pasal 45
(1) Pemungutan, pembukuan dan pelaporan uang yang diterima sebagai penerimaan rumah sakit pengelolaannya dilaksanakan secara terpusat.
(2) Petugas pemungut wajib menyetorkan hasil penerimaan rumah sakit kepada bendaharawan khusus penerima rumah sakit dan dimintakan tanda terima dari bendaharawan tersebut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
23
(3) Kepada setiap pembayar pungutan wajib diberikan tanda bukti pembayarannya yang bentuk dan tata caranya diatur dengan Keputusan Direktur.
(4) Setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10, rumah sakit menyampaikan laporan penerimaan rumah sakit kepada Gubernur c.q. Biro keuangan Sekretariat Daerah dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan.
BAB XXII PENGAWASAN DAN PEMBINAAN
Pasal 46
(1) Gubernur melakukan pengawasan secara periodik atas penerimaan dana rumah
sakit. (2) Dinas Kesehatan diberikan tugas dan wewenang untuk melakukan pembinaan
teknis dan pengawasan atas pelaksanaan Peraturan Daerah ini.
BAB XXIII SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 47
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulannya dari retribusi terutang atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XXIV KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 48
(1) Pejabat Pegawai negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah daerah diberi
wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.
(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan
berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi;
d. memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi;
24
g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana di bidang retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana
di bidang retribusi menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) Penyidik sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan Hukum Acara Pidana yang berlaku.
BAB XXV KETENTUAN PIDANA
Pasal 49
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan
keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang.
(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke kas daerah.
BAB XXVI KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 50
(1) Setiap pengunjung rumah sakit memperhatikan dan mentaati peraturan tata tertib
rumah sakit yang dibuat oleh Direktur berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Direktur, para dokter dan petugas rumah sakit dapat melarang setiap pengunjung yang akan memasuki ruangan/kelas pasien yang dirawat sesuai peraturan tata tertib rumah sakit sebagaiman yang dimaksud pada ayat (1).
Pasal 51
(1) Setiap pasien yang merasakan tidak mendapat pelayanan yang semestinya dapat melaporkan kepada Direktur atau pejabat yang ditunjuk.
(2) Direktur setelah meneliti laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat mengambil tindakan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
25
Pasal 52
(1) Pasien yang pindah kelas, maka pembayaran tindakan medik dan penunjang medik
disesuaikan dengan kelas yang ditempati pasien. (2) Pasien WNI/WNA yang akan dikirim keluar negeri, besaran retribusi ditetapkan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB XXVII KETENTUAN PENUTUP
Pasal 53
(1) Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Nomor 11
Tahun 2002 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Tamban (Lembaran Daerah Propinsi Kalimantan Selatan Tahun 2002 Nomor 25) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur dengan Peraturan Gubernur dan/atau Keputusan Gubernur.
Pasal 54
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan.
Ditetapkan di Banjarmasin pada tanggal 30 September 2009 GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN Diundangkan di Banjarmasin pada tanggal 30 September 2009 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN, H. M. MUCHLIS GAFURI LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2009 NOMOR 26
26
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR 26 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
I. UMUM
Setelah relokasi Rumah sakit Jiwa Tamban ke tempat yang baru Jl. Gubernur Syarkawi Km. 3,9 Kecamatan Gambut Kabupaten Banjar dan Perubahan nama menjadi Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum banyak melaksanakan penambahan beberapa produk layanan yang belum termuat didalam Perda yang lama.
Dalam rangka mengantisipasi perkembangan dan peningkatan pelayanan
kesehatan karena tuntutan masyarakat yang semakin meningkat, dipandang perlu menetapkan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Jiwa Sambang Lihum, dengan pertimbangan sebagai berikut:
1. tujuan pembangunan kesehatan yang dilaksanakan adalah menjadi tanggung
jawab pada pemerintah dan masyarakat.
2. fungsi sosial rumah sakit pemerintah adalah memberikan kesempatan kepada semua warga negara untuk memperoleh pelayanan kesehatan sehingga dengan demikian penetapan biaya pelayanan harus memperhitungkam kemampuan masyarakat berpenghasilan rendah (tidak mampu). Bentuk penyediaanya adalah penyediaan Pelayanan Jamkesmas kelas III dengan memberikan keringanan kepada komponen biaya pelayanan khusus.
3. tarif retribusi pelayanan kesehatan di usulkan berdasarkan pada kebijaksanaan daerah dengan memperhitungkan unit cost tiap jenis pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. Tarif retribusi pelayanan ini juga melihat dan mempertimbangkan sarana dan prasarana penunjang pelayanan yang tersedia di rumah sakit, disamping mempertimbangkan kesinambungan pelayanan dengan membandingkan dengan ketersediaan dana yang tersedia.
4. Adanya sikap dan suasana kegotongroyongan harus dibina dimana golongan yang lebih mampu membantu golongan yang berpenghasilan rendah dalam bentuk penetapan biaya jasa pelayanan kesehatan yang lebih tinggi terhadap golongan yang mampu yang dirawat dikelas yang lebih tinggi (II, I dan VIP), sementara golongan yang berpenghasilan rendah yang dirawat dikelas III mendapat berbagai keringanan.
27
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Cukup jelas. Pasal 12 Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas. Pasal 15 Cukup jelas. Pasal 16 Cukup jelas. Pasal 17 Cukup jelas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19
Jenis Tindakan Keperawatan (Psikiatrik & Napza) :
A. Tindakan keperawatan acut meliputi: 1. Pemasangan / Pelepasan Infus 2. Pemasangan / Pelepasan Cateter 3. Vital Sign 4. Dressing Ringan 5. Pemasangan NGT 6. Pemasangan O2 7. Lavemen 8. Pemasangan Spalk 9. Resusitas.
28
10. Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a. Harga diri rendah b. Halusinasi c. Depresi d. Curiga e. Amuk f. Maniak g. Bunuh diri h. Gaduh gelisah
11. Pengambilan Sample Urine 12. Suction 13. Potong kuku 14. Penkes Kesehatan Keluarga 15. Irigasi Telinga 16. Fixasi 17. Injeksi
a. IV b. IM c. IC d. SC
18. Ganti cairan infus 19. Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 20. Potong Rambut 21. ADL Mandi 22. ADL Toilet 23. ADL Ganti pakaian 24. ADL Berias rambut, make up 25. ADL Bimbingan makan 26. Observasi kasus visum 27. ADL gosok gigi 28. ADL cukur rambut, kumis, jenggot 29. ADL pemberian obat :
a. Oral b. Anus / rectal c. Topikal d. Mata e. Telinga
30. Bimbingan Hubungan dengan orang lain 31. Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab,
Laborat 32. Bimbingan tidur
B. Tindakan keperawatan napza meliputi :
1. Pemasangan / Pelepasan Infus 2. Pemasangan / Pelepasan Cateter 3. Vital Sign 4. Dressing Ringan 5. Pemasangan NGT 6. Pemasangan O2 7. Lavemen 8. Pemasangan Spalk 9. Resusitas
29
10. Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a. Harga diri rendah b. Halusinasi c. Depresi d. Curiga e. Amuk f. Maniak g. Bunuh diri h. Gaduh gelisah 11. Pengambilan Sample Urine 12. Suction 13. Potong kuku 14. Penkes Kesehatan Keluarga 15. Irigasi Telinga 16. Fixasi 17. Injeksi a. IV b. IM c. IC d. SC 18. Ganti cairan infus 19. Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 20. Potong Rambut 21. ADL Mandi 22. ADL Toilet 23. ADL Ganti pakaian 24. ADL Berias rambut, make up 25. ADL Bimbingan makan 26. Observasi kasus visum 27. ADL gosok gigi 28. ADL cukur rambut, kumis, jenggot 29. ADL pemberian obat : a. Oral b. Anus / rectal c. Topikal d. Mata e. Telinga 30. Bimbingan Hubungan dengan orang lain 31. Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab,
Laborat 32. Bimbingan tidur 33. Morning meeting 34. Confortation 35. Seminar 36. Static 37. Responsible Intraction 38. Ecounter 39. Discuss 40. Resident meeting 41. Morning breifing 42. Dinamic 43. PAGE 44. Weekend Wrap Up
30
45. Religius class a. Ceramah b. Yasinan c. Sholat 5 waktu d. Sholat malam e. Dzikir
46. Bimbingan Function 47. Sport recreation
C. Tindakan keperawatan Detox meliputi:
1. Pemasangan / Pelepasan Infus 2. Pemasangan / Pelepasan Cateter 3. Vital Sign 4. Dressing Ringan 5. Pemasangan NGT 6. Pemasangan O2 7. Lavemen 8. Pemasangan Spalk 9. Resusitas 10. Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a. Harga diri rendah b. Halusinasi c. Depresi d. Curiga e. Amuk f. Maniak g. Bunuh diri h. Gaduh gelisah 11. Pengambilan Sample Urine 12. Suction 13. Potong kuku 14. Penkes Kesehatan Keluarga 15. Irigasi Telinga 16. Fixasi 17. Injeksi a. IV b. IM c. IC d. SC 18. Ganti cairan infus 19. Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 20. Potong Rambut 21. ADL Mandi 22. ADL Toilet 23. ADL Ganti pakaian 24. ADL Berias rambut, make up 25. ADL Bimbingan makan 26. Observasi kasus visum 27. ADL gosok gigi 28. ADL cukur rambut, kumis, jenggot 29. ADL pemberian obat : a. Oral b. Anus / rectal c. Topikal d. Mata e. Telinga
31
30. Bimbingan Hubungan dengan orang lain 31. Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab,
Laborat 32. Bimbingan tidur 33. Morning meeting 34. Confortation 35. Seminar 36. Static 37. Responsible Intraction 38. Ecounter 39. Discuss 40. Resident meeting 41. Morning breifing 42. Dinamic 43. PAGE 44. Weekend Wrap Up 45. Religius class
a. Ceramah b. Yasinan c. Sholat 5 waktu d. Sholat malam e. Dzikir
46. Bimbingan Function 47. Sport recreation
Pasal 20
ayat (1) Retribusi tindakan keperawatan ditetapkan sebagaimana tercantum pada lampiran pola tarif Peraturan daerah ini.
ayat (2) Cukup jelas.
Pasal 21 Cukup jelas
Pasal 22 ayat (1)
Jenis tindakan medik a. Tindakan medik operatif kecil meliputi:
1. jahit luka < 5 cm. 2. penanganan luka bakar kurang dari 10% tanpa komplikasi. 3. insisi abses Ø < 2 cm. 4. debridemen luka ringan. 5. ekstraksi kuku (roser plasty)
b. Tindakan medik non operatif kecil 1. injeksi intra artikuler 2. penyemprotan dengan kloretil (larva migran)
3. ekstirpasi korpus alienum ringan c. Tindakan medik operatif sedang meliputi: 1. Operasi bedah minor : extirpasi, insisi, eksisi, sirkumsisi, venaseksi.
2. penanganan luka bakar lebih dari 10% tanpa komplikasi 3. debridement luka sedang 4. jahit luka lebih dari 5 cm
32
5. Pemasangan WSD 6. Thorakosintesis, krikotiroidotomi
d. Tindakan medik non operatif sedang 1. Advance Cardiac Life Support (ACLS) 2. Penanganan pasien intoksikasi
3. ekstirpasi serumen proof/korpus alienum sedang 4. Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah 5. Pemasangan Kateter / NGT 6. Pemasangan Tampon Anterior
Pasal 23
Cukup jelas Pasal 24
Ayat (1) a. 1). Paket I
Pelayanan Fisioterapi dengan menggunakan Modalitas (Misal, MWD atau IRR) ditambah latihan / gerak tertentu yang harus dilakukan sebagai proses Terapi.
2). Paket II
Pelayanan Fisioterapi dengan menggunakan II Modalitas (misal, MWD+US (Ultra sound) ditambah latihan / gerak tertentu yang harus dilakukan sebagai proses terapi.
3). Paket III Pelayanan Fisoterapi dengan menggunakan III Modalitas (misal, MWD,US dan ES (Electrical Stimulant) ditambah latihan gerak tertentu yangharus dilakukan sebagai proses terapi.
4). Paket IV Pelayanan Fisoterapi dengan menggunakan modalitas Ultrasonic Nebulizer + MWD.
Ayat (2)
Cukup jelas. Ayat (3)
Cukup jelas Ayat (4)
Cukup jelas
Pasal 25 Cukup jelas. Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Cukup jelas. Pasal 28 Cukup jelas. Pasal 29 Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas. Pasal 31 Cukup jelas.
33
Pasal 32 Cukup jelas. Pasal 33 Cukup jelas. Pasal 34 Cukup jelas. Pasal 35 Cukup jelas. Pasal 36 Cukup jelas. Pasal 37 Cukup jelas. Pasal 38 Cukup jelas. Pasal 39 Cukup jelas. Pasal 40 Cukup jelas. Pasal 41 Ayat (1) Termasuk dalam “Kepentingan Umum” adalah penelitan, studi
banding serta pendidikan dan pelatihan. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 42 Cukup jelas. Pasal 43 Cukup jelas. Pasal 44 Cukup jelas. Pasal 45 Cukup jelas. Pasal 46 Cukup jelas. Pasal 47 Cukup jelas. Pasal 48 Cukup jelas. Pasal 49 Cukup jelas.
Pasal 50 Cukup jelas. Pasal 51
Cukup jelas Pasal 52
Cukup jelas Pasal 53
Cukup jelas Pasal 54
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2009 NOMOR 23
LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH SAKIT
I INSTALASI RAWAT INAP A. Akomodasi (Ruang Perawatan)
1 Kelas III 4,500 10,500 15,000
2 Kelas II 7,500 17,500 25,000
3 Kelas I 10,500 24,500 35,000
4 VIP 18,000 42,000 60,000
5 Detoksifikasi Napza 10,500 24,500 35,000
6 Rehabilitasi Napza 10,500 24,500 35,000
7 Acut psikiatri 10,500 24,500 35,000
B. Visite Dokter Spesialis / Konsul
1 Ruang Kelas III - 12,500 12,500
2 Ruang Kelas II - 17,500 17,500
3 Ruang Kelas I - 25,000 25,000
4 Ruang Kelas VIP - 30,000 30,000
5 Ruang Acut - 25,000 25,000
C. Visite Dokter Umum
1 Ruang Kelas III - 10,000 10,000
2 Ruang Kelas II - 12,500 12,500
3 Ruang Kelas I - 15,000 15,000
4 Ruang Kelas VIP - 20,000 20,000
5 Ruang Acut - 15,000 15,000
D. Tindakan perawatan RUANG ACUT
1 Kelas III 450 1,050 1,500
2 Kelas II 600 1,400 2,000
3 Kelas I 900 2,100 3,000
4 VIP 1,200 2,800 4,000
5 Detoksifikasi Napza 900 2,100 3,000
6 Rehabilitasi Napza 900 2,100 3,000
7 Acut psikiatri 900 2,100 3,000
Tindakan keperawatan sedang
1 Kelas III 1,050 2,450 3,500
2 Kelas II 1,500 3,500 5,000
3 Kelas I 2,250 5,250
2
7,500
4 VIP 3,000 7,000 10,000
5 Detoksifikasi Napza 2,250 5,250 7,500
6 Rehabilitasi Napza 2,250 5,250 7,500
7 Acut psikiatri 2,250 5,250 7,500
Tindakan keperawatan khusus
1 Kelas III 900 2,100 3,000
2 Kelas II 1,200 2,800 4,000
3 Kelas I 1,500 3,500 5,000
4 VIP 1,800 4,200 6,000
5 Detoksifikasi Napza 1,500 3,500 5,000
6 Rehabilitasi Napza 1,500 3,500 5,000
7 Acut psikiatri 1,500 3,500 5,000
3
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT I INSTALASI GAWAT DARURAT
1 Pemeriksaan dr. Umum - 25,000 25,000
2 Pemeriksaan dr. Spesialis - 50,000 50,000
3 On Call dr. Spesialis 25,000 25,000
4 Observasi 10,000 15,000
25,000
5 Pemasangan O2 / liter/jam 1,200 1,800
3,000
6 Pasang Drain / Up Drain 4,000 6,000
10,000
7 Pasang Tampon anterior 20,000 30,000
50,000
8 Up tampon 6,000 9,000
15,000
9 Debridment ringan 6,000 9,000
15,000
10 Debridement sedang 14,000 21,000
35,000
11 Day Care/One Day Care 24,000 36,000
60,000
12 Visum Et Repertum Pasien Umum (Otopsi Luar) 20,000 30,000
50,000
13 Pemasangan Infus / Intra Venous Catheter 6,000 9,000
15,000
14 Injectie Intra Cutan (i.c) 2,400 3,600
6,000
15 Injectie Intra musculer (i.m) 2,400 3,600
6,000
16 Injectie Sub Cutan (s.c) 2,400 3,600
6,000
17 Injectie Intra Vena (i.v) 2,400 3,600
6,000
18 Pemberian obat oral/jenis obat 2,000 3,000
5,000
19 Dressing / mengobati luka lecet 4,000 6,000
10,000
20 Angkat jahitan/simpul 600 900
1,500
21 Angkat benda asing / mengambil carpus alienum ringan
10,000 15,000
25,000
22 Angkat benda asing / mengambil carpus alienum sedang
20,000 30,000
50,000
23 Insisi abses 6,000 9,000
15,000
24 Bedah minor (eksisi, ekstirpasi, sirkumsisi, vena seksi)
80,000 120,000
200,000
25 Hecting/simpul 1,200 1,800
3,000
26 Necrotomi ringan 6,000 9,000
15,000
27 Necrotomi sedang 12,000 18,000
30,000
28 Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube) 8,000 12,000
20,000 29 Pemasangan cateter 9,000
4
6,000 15,000
30 Drambois 4,800 7,200
12,000
31 Minor Sistostomi 10,000 15,000
25,000
32 Lavament 16,000 24,000
40,000
33 Irigasi mata 4,000 6,000
10,000
34 Pemasangan Spalk/buah 4,000 6,000
10,000
35 BLS / ACLS 80,000 120,000
200,000
36 Penanganan keracunan insektisida/zat lain 80,000 120,000
200,000
37 Penangnan intoksikasi/putus obat 60,000 90,000
150,000
38 Extraksi kuku kecil 12,000 18,000
30,000
39 Ekstraksi kuku sedang-besar 24,000 36,000
60,000
40 ECT (Elektro Convulsion Terapi) konvensional 12,000 18,000
30,000
41 ECT bepremedikasi 120,000 180,000
300,000
42 Fixasi 4,000 6,000
10,000
43 Perawatan luka bakar < 10% tanpa komplikasi 8,000 12,000
20,000
44 Perawatan luka bakar > 10% tanpa komplikasi 24,000 36,000
60,000
45 Penyemprotan dengan klorektil 2,400 3,600
6,000
46 Vital Sign 2,400 3,600
6,000 47 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa : - -
a. Harga diri rendah 4,000 6,000
10,000
b. Halusinasi 4,000 6,000
10,000
c. Depresi 4,000 6,000
10,000
d. Curiga 4,000 6,000
10,000
e. Amuk 4,000 6,000
10,000
f. Maniak 4,000 6,000
10,000
g. Bunuh diri 4,000 6,000
10,000
h. Gaduh Gelisah 4,000 6,000
10,000
48 Pengambilan sampel urine 1,200 1,800
3,000
49 Suction 4,000 6,000
10,000
50 Ganti cairan infus 800 1,200
2,000
51 Pemenuhan Nutrisi di tempat tidur 2,800 4,200
7,000
52 Persalinan Normal 100,000 150,000
250,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN H. RUDY ARIFFIN
5
LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :
TANGGAL : DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT II INSTALASI RAWAT JALAN A. PEMERIKSAAN / KONSUL
1 Pemeriksaan / Konsultasi Dr Umum 15,000 15,000
2 Pemeriksaan / Konsultasi Dr Spesialis 20,000 20,000
3 Surat Keterangan Bebas NAPZA 6,000 9,000
15,000
4 Surat Keterangan Sehat 4,000 6,000
10,000 5 Tindakan Keperawatan
a. Vital Sign 4,000 6,000
10,000
b. Injeksi Intra Cutan 2,000 3,000
5,000
c. Injeksi Intra Musculer 2,000 3,000
5,000
d. Injeksi Sub Cutan 2,000 3,000
5,000
e. Injeksi Intra Vena 2,800 4,200
7,000
f. Pemasangan Infus 2,400 3,600
6,000
g. Irigasi mata 2,400 3,600
6,000
h. Pemeriksaan THT 2,400 3,600
6,000 (Mengambil Serumen)
i. Pemasangan O2 1,200 1,800
3,000
j. Pemasangan NGT 8,000 12,000
20,000
B. TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
1 Harga diri rendah 2,000 3,000
5,000
2 Halusinasi 2,000 3,000
5,000
3 Depresi 2,000 3,000
5,000
4 Curiga 2,000 3,000
5,000
5 Amuk 2,000 3,000
5,000
6 Maniak 2,000 3,000
5,000
7 Bunuh diri 2,000 3,000
5,000
8 Gaduh Gelisah 2,000 3,000
5,000
C. PENKES KESEHATAN KELUARGA 2,800 4,200
7,000
D. KONSULTASI GIZI
1 Diet 1 Jenis Penyakit 2,000 3,000
5,000
6
2 Diet Penyakit Dengan Komplikasi 4,000 6,000
10,000 E POLOKLINIK KULIT & KELAMIN
1 Suntikan 1,000 1,500
2,500
2 Ganti perban / dressing luka 1,440 2,160
3,600
3 Kauterasasi 16,880 25,320
42,200
4 Biopsi 16,880 25,320
42,200
5 Veruka 40,000 60,000
100,000
6 Kondiloma 40,000 60,000
100,000
7 Tatoo 40,000 60,000
100,000
8 Chemical peeling 40,000 60,000
100,000
9 Tumor kulit (nevus dll) 40,000 60,000
100,000 F POLIKLINIK KESEHATAN ANAK
1 Nebulizer 20,200 30,300
50,500
2 Resusitasi Bayi / Anak 43,200 64,800
108,000
3 Mantoux Tesi 48,000 72,000
120,000
4 Infus Pump 16,400 24,600
41,000
5 Syring Pump 16,400 24,600
41,000 G POLIKLINIK PARU
1 Fungsi pleura 30,000 45,000
75,000
2 WSD 54,000 81,000
135,000
3 FNAB 30,000 45,000
75,000
4 Bronkoscopy 72,000 108,000
180,000
5 Nebulizer 12,000 18,000
30,000
6 Spirometri 14,000 21,000
35,000 H POLIKLINIK PENYAKIT DALAM
1 Funksi Acites 100,000 150,000
250,000
2 Funksi BMA 100,000 150,000
250,000
3 Funksi Pleural 100,000 150,000
250,000
4 Funksi Abses Hati 100,000 150,000
250,000
5 Biopsi Ginjal 120,000 180,000
300,000
6 Biopsi Hati 120,000 180,000
300,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : 26 TAHUN 2009
TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH SAKIT
III INSTALASI RAWAT INAP
A. Akomodasi (Ruang Perawatan) Kes Jiwa / Kes Umum
1 Kelas III 15,000 10,000
25,000
2 Kelas II 30,000 20,000
50,000
3 Kelas I 54,000 36,000
90,000
4 VIP B 90,000 60,000
150,000
5 VIP A
120,000 80,000
200,000
6 Detoksifikasi Napza 54,000 36,000
90,000
7 Rehabilitasi Napza 30,000 20,000
50,000
8 Acut psikiatri 30,000 20,000
50,000
B. Visite Dokter Spesialis Kes Jiwa / Kes Umum
1 Ruang Kelas III - 30,000 30,000
2 Ruang Kelas II - 40,000 40,000
3 Ruang Kelas I - 45,000 45,000
4 Ruang Kelas VIP B - 50,000 50,000
5 Ruang Kelas VIP A - 90,000 90,000
6 Ruang Acut / Napza / Detoks - 50,000 50,000
C. Visite Dokter Umum Kes Jiwa / Kes Umum
1 Ruang Kelas III - 10,000 10,000
2 Ruang Kelas II - 15,000 15,000
3 Ruang Kelas I - 20,000 20,000
4 Ruang Kelas VIP B - 25,000 25,000
5 Ruang Kelas VIP A - 50,000 50,000
6 Ruang Akut/ Napza / Detoks - 20,000 20,000
D Ruang ICU / ICCU
2
1 Akomodasi / R.R.Inap ICU 115,200 76,800
192,000
2 Visite dokter Spesialis RSAS - 60,000 60,000
3 Visite dokter Spesial Luar - 60,000 60,000
4 Konsul dokter Spesialis - 60,000 60,000
5 Dokter Intensivist RSAS - 60,000 60,000
6 Visite dokter umum - 22,500 22,500
7 Konsul perawat ahli - 22,500 22,500
8 Perawatan Intensif (total care / 24 jam) 60,000 90,000
150,000
RUANG ACUT
1 Pemasangan / Pelepasan Infus 4,000 6,000
10,000
2 Pemasangan / Pelepasan Cateter 4,000 6,000
10,000
3 Vital Sign 2,400 3,600
6,000
4 Dressing Ringan 4,000 6,000
10,000
5 Pemasangan NGT 8,000 12,000
20,000
6 Pemasangan O2 1,200 1,800
3,000
7 Lavemen 16,000 24,000
40,000
8 Pemasangan Spalk 2,000 3,000
5,000
9 Resusitas 20,000 30,000
50,000 10 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa
a. Harga diri rendah 2,800 4,200
7,000
b. Halusinasi 2,800 4,200
7,000
c. Depresi 2,800 4,200
7,000
d. Curiga 2,800 4,200
7,000
e. Amuk 2,800 4,200
7,000
f. Maniak 2,800 4,200
7,000
g. Binuh diri 2,800 4,200
7,000
h. Gaduh gelisah 2,800 4,200
7,000
11 Pengambilan Sample Urine 1,200 1,800
3,000
12 Suction 8,000 12,000
20,000
13 Potong kuku 1,200 1,800
3,000
14 Penkes Kesehatan Keluarga 2,800 4,200
7,000
15 Irigasi Telinga 8,000 12,000
20,000
16 Fixasi 4,000 6,000
10,000 17 Injeksi
- IV Langsung 2,000 3,000
5,000
- IV Perparenteral 1,200 1,800
3,000
- IM 1,200 1,800
3,000
- IC 1,200 1,800
3,000
- SC 1,200 1,800
3,000
18 Ganti cairan infus 1,200 1,800
3,000
19 Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 2,800 4,200
7,000
3
20 Potong Rambut 2,000 3,000
5,000
21 ADL Mandi 1,200 1,800
3,000
22 ADL Toilet 1,200 1,800
3,000
23 ADL Ganti pakaian 1,200 1,800
3,000
24 ADL Berias rambut, make up 1,200 1,800
3,000
25 ADL Bimbingan makan 1,200 1,800
3,000
26 Observasi kasus visum 2,400 3,600
6,000
27 ADL gosok gigi 400 600
1,000
28 ADL cukur rambut, kumis, jenggot 800 1,200
2,000 29 ADL pemberian obat :
- Oral 1,200 1,800
3,000
- Anus / rectal 1,600 2,400
4,000
- Topikal 800 1,200
2,000
- Mata 800 1,200
2,000
- Telinga 800 1,200
2,000
30 Bimbingan Hubungan dengan orang lain 1,200 1,800
3,000
31 Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat
1,200 1,800
3,000
32 Bimbingan tidur 400 600
1,000 VIP B
1 Pemasangan / Pelepasan Infus 6,000 9,000
15,000
2 Pemasangan / Pelepasan Cateter 6,000 9,000
15,000
3 Vital Sign 2,400 3,600
6,000
4 Dressing Ringan 4,000 6,000
10,000
5 Pemasangan NGT 10,000 15,000
25,000
6 Pemasangan O2 2,000 3,000
5,000
7 Lavemen 10,000 15,000
25,000
8 Pemasangan Spalk 2,000 3,000
5,000
9 Resusitas 24,000 36,000
60,000 10 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa
a. Harga diri rendah 3,200 4,800
8,000
b. Halusinasi 3,200 4,800
8,000
c. Depresi 3,200 4,800
8,000
d. Curiga 3,200 4,800
8,000
e. Amuk 3,200 4,800
8,000
f. Maniak 3,200 4,800
8,000
g. Bunuh diri 3,200 4,800
8,000
h. Gaduh gelisah 3,200 4,800
8,000
11 Pengambilan Sample Urine 3,200 4,800
8,000
12 Suction 10,000 15,000
25,000
13 Potong kuku 2,000 3,000
5,000
14 Penkes Kesehatan Keluarga 3,200 4,800
8,000
15 Irigasi Telinga 10,000 15,000
25,000
16 Fixasi 4,400 6,600
11,000
4
17 Injeksi
- IV Langsung 2,400 3,600
6,000
- IV Preparenteral 1,600 2,400
4,000
- IM 1,600 2,400
4,000
- IC 1,600 2,400
4,000
- SC 1,600 2,400
4,000
18 Ganti cairan infus 1,200 1,800
3,000
19 Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 3,200 4,800
8,000
20 Potong Rambut 2,400 3,600
6,000
21 ADL Mandi 1,200 1,800
3,000
22 ADL Toilet 1,200 1,800
3,000
23 ADL Ganti pakaian 1,200 1,800
3,000
24 ADL Berias rambut, make up 1,200 1,800
3,000
25 ADL Bimbingan makan 1,200 1,800
3,000
26 Observasi kasus visum 2,400 3,600
6,000
27 ADL gosok gigi 400 600
1,000
28 ADL cukur rambut, kumis, jenggot 800 1,200
2,000 29 ADL pemberian obat :
- Oral 1,000 1,500
2,500
- Anus / rectal 1,000 1,500
2,500
- Topikal 1,000 1,500
2,500
- Mata 1,000 1,500
2,500
- Telinga 1,000 1,500
2,500
30 Bimbingan Hubungan dengan orang lain 800 1,200
2,000
31 Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat
1,200 1,800
3,000
32 Bimbingan tidur 400 600
1,000
33 Terapi aktivitas kelompok 2,800 4,200
7,000 VIP A
1 Pemasangan / Pelepasan Infus 6,400 9,600
16,000
2 Pemasangan / Pelepasan Cateter 6,400 9,600
16,000
3 Vital Sign 2,800 4,200
7,000
4 Dressing Ringan 4,400 6,600
11,000
5 Pemasangan NGT 10,400 15,600
26,000
6 Pemasangan O2 2,400 3,600
6,000
7 Lavemen 10,400 15,600
26,000
8 Pemasangan Spalk 2,400 3,600
6,000
9 Resusitas 24,400 36,600
61,000 10 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa
a. Harga diri rendah 3,600 5,400
9,000
b. Halusinasi 3,600 5,400
9,000
c. Depresi 3,600 5,400
9,000
d. Curiga 3,600 5,400
9,000
e. Amuk 3,600 5,400
9,000 f. Maniak 5,400
5
3,600 9,000
g. Bunuh diri 3,600 5,400
9,000
h. Gaduh gelisah 3,600 5,400
9,000
11 Pengambilan Sample Urine 3,600 5,400
9,000
12 Suction 10,400 15,600
26,000
13 Potong kuku 2,400 3,600
6,000
14 Penkes Kesehatan Keluarga 3,600 5,400
9,000
15 Irigasi Telinga 10,400 15,600
26,000
16 Fixasi 4,800 7,200
12,000 17 Injeksi
- IV Langsung 2,800 4,200
7,000
- IV Preparenteral 2,000 3,000
5,000
- IM 2,000 3,000
5,000
- IC 2,000 3,000
5,000
- SC 2,000 3,000
5,000
18 Ganti cairan infus 1,600 2,400
4,000
19 Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 3,600 5,400
9,000
20 Potong Rambut 2,800 4,200
7,000
21 ADL Mandi 1,600 2,400
4,000
22 ADL Toilet 1,600 2,400
4,000
23 ADL Ganti pakaian 1,600 2,400
4,000
24 ADL Berias rambut, make up 1,600 2,400
4,000
25 ADL Bimbingan makan 1,600 2,400
4,000
26 Observasi kasus visum 2,800 4,200
7,000
27 ADL gosok gigi 800 1,200
2,000
28 ADL cukur rambut, kumis, jenggot 1,200 1,800
3,000 29 ADL pemberian obat :
- Oral 1,400 2,100
3,500
- Anus / rectal 1,400 2,100
3,500
- Topikal 1,400 2,100
3,500
- Mata 1,400 2,100
3,500
- Telinga 1,400 2,100
3,500
30 Bimbingan Hubungan dengan orang lain 1,200 1,800
3,000
31 Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat
1,600 2,400
4,000
32 Bimbingan tidur 800 1,200
2,000
33 Terapi aktivitas kelompok 3,200 4,800
8,000 RUANG NAPZA
1 Pemasangan / Pelepasan Infus 6,000 9,000
15,000
2 Pemasangan / Pelepasan Cateter 6,000 9,000
15,000
3 Vital Sign 2,400 3,600
6,000
4 Dressing Ringan 4,000 6,000
10,000
5 Pemasangan NGT 10,000 15,000
25,000
6 Pemasangan O2 2,000 3,000
5,000 7 Lavemen 24,000
6
16,000 40,000
8 Pemasangan Spalk 2,000 3,000
5,000
9 Resusitas 20,000 30,000
50,000 10 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa
a. Harga diri rendah 2,800 4,200
7,000
b. Halusinasi 2,800 4,200
7,000
c. Depresi 2,800 4,200
7,000
d. Curiga 2,800 4,200
7,000
e. Amuk 2,800 4,200
7,000
f. Maniak 2,800 4,200
7,000
g. Bunuh diri 2,800 4,200
7,000
h. Gaduh gelisah 2,800 4,200
7,000
11 Pengambilan Sample Urine 2,800 4,200
7,000
12 Suction 10,000 15,000
25,000
13 Potong kuku 2,000 3,000
5,000
14 Penkes Kesehatan Keluarga 2,800 4,200
7,000
15 Irigasi Telinga 10,000 15,000
25,000
16 Fixasi 4,000 6,000
10,000 17 Injeksi
- IV langsung 4,000 6,000
10,000
- IV preparenteral 2,000 3,000
5,000
- IM 2,000 3,000
5,000
- IC 2,000 3,000
5,000
- SC 2,000 3,000
5,000
18 Ganti cairan infus 1,200 1,800
3,000
19 Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 2,800 4,200
7,000
20 Potong Rambut 2,000 3,000
5,000
21 ADL Mandi 1,200 1,800
3,000
22 ADL Toilet 1,200 1,800
3,000
23 ADL Ganti pakaian 1,200 1,800
3,000
24 ADL Berias rambut, make up 1,200 1,800
3,000
25 ADL Bimbingan makan 1,200 1,800
3,000
26 Observasi kasus visum 2,400 3,600
6,000
27 ADL gosok gigi 400 600
1,000
28 ADL cukur rambut, kumis, jenggot 2,400 3,600
6,000 29 ADL pemberian obat :
- Oral 1,200 1,800
3,000
- Anus / rectal 1,200 1,800
3,000
- Topikal 1,200 1,800
3,000
- Mata 1,200 1,800
3,000
- Telinga 1,200 1,800
3,000
30 Bimbingan Hubungan dengan orang lain 1,200 1,800
3,000
31 Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab, Laborat
1,200 1,800
3,000
32 Bimbingan tidur 400 600
1,000
7
33 Morning meeting 2,800 4,200
7,000
34 Confortation 2,800 4,200
7,000
35 Seminar 2,800 4,200
7,000
36 Static 2,800 4,200
7,000
37 Responsible Intraction 2,800 4,200
7,000
38 Ecounter 2,800 4,200
7,000
39 Discuss 2,800 4,200
7,000
40 Resident meeting 2,800 4,200
7,000
41 Morning breifing 2,800 4,200
7,000
42 Dinamic 2,800 4,200
7,000
43 PAGE 2,800 4,200
7,000
44 Weekend Wrap Up 2,800 4,200
7,000 45 Religius class
- Ceramah 2,800 4,200
7,000
- Yasinan 1,600 2,400
4,000
- Sholat 5 waktu 1,600 2,400
4,000
- Sholat malam 1,600 2,400
4,000
- Dzikir 1,600 2,400
4,000
46 Sport recreation 2,000 3,000
5,000
47 Bimbingan function 2,000 3,000
5,000 RUANG DETOX
1 Pemasangan / Pelepasan Infus 6,000 9,000
15,000
2 Pemasangan / Pelepasan Cateter 6,000 9,000
15,000
3 Vital Sign 2,400 3,600
6,000
4 Dressing Ringan 4,000 6,000
10,000
5 Pemasangan NGT 10,000 15,000
25,000
6 Pemasangan O2 2,000 3,000
5,000
7 Lavemen 16,000 24,000
40,000
8 Pemasangan Spalk 2,000 3,000
5,000
9 Resusitas 20,000 30,000
50,000 10 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa
a. Harga diri rendah 2,800 4,200
7,000
b. Halusinasi 2,800 4,200
7,000
c. Depresi 2,800 4,200
7,000
d. Curiga 2,800 4,200
7,000
e. Amuk 2,800 4,200
7,000
f. Maniak 2,800 4,200
7,000
g. Bunuh diri 2,800 4,200
7,000
h. Gaduh gelisah 2,800 4,200
7,000
11 Pengambilan Sample Urine 2,000 3,000
5,000
12 Suction 10,000 15,000
25,000
13 Potong kuku 2,000 3,000
5,000
14 Penkes Kesehatan Keluarga 4,000 6,000
10,000
8
15 Irigasi Telinga 10,000 15,000
25,000
16 Fixasi 4,000 6,000
10,000 17 Injeksi
- IV langsung 2,800 4,200
7,000
- IV preparenteral 2,000 3,000
5,000
- IM 2,000 3,000
5,000
- IC 2,000 3,000
5,000
- SC 2,000 3,000
5,000
18 Ganti cairan infus 1,200 1,800
3,000
19 Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 2,800 4,200
7,000
20 Potong Rambut 2,400 3,600
6,000
21 ADL Mandi 1,600 2,400
4,000
22 ADL Toilet 1,600 2,400
4,000
23 ADL Ganti pakaian 1,600 2,400
4,000
24 ADL Berias rambut, make up 1,600 2,400
4,000
25 ADL Bimbingan makan 1,600 2,400
4,000
26 Observasi kasus visum 2,400 3,600
6,000
27 ADL gosok gigi 1,200 1,800
3,000
28 ADL cukur rambut, kumis, jenggot 2,000 3,000
5,000 29 ADL pemberian obat :
- Oral 1,600 2,400
4,000
- Anus / rectal 1,600 2,400
4,000
- Topikal 1,600 2,400
4,000
- Mata 1,600 2,400
4,000
- Telinga 1,600 2,400
4,000
30 Bimbingan Hubungan dengan orang lain 800 1,200
2,000
31 Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab, Laborat
2,000 3,000
5,000
32 Bimbingan tidur 2,000 3,000
5,000
33 Morning meeting 2,800 4,200
7,000
34 Confortation 2,800 4,200
7,000
35 Seminar 2,800 4,200
7,000
36 Static 2,800 4,200
7,000
37 Responsible Intraction 2,800 4,200
7,000
38 Ecounter 2,800 4,200
7,000
39 Discuss 2,800 4,200
7,000
40 Resident meeting 2,800 4,200
7,000
41 Morning breifing 2,800 4,200
7,000
42 Dinamic 2,800 4,200
7,000
43 PAGE 2,800 4,200
7,000
44 Weekend Wrap Up 2,800 4,200
7,000 45 Religius class
- Ceramah 2,800 4,200
7,000
- Yasinan 1,600 2,400
4,000 - Sholat 5 waktu 2,400
9
1,600 4,000
- Sholat malam 1,600 2,400
4,000
- Dzikir 1,600 2,400
4,000
46 Sport recreation 2,000 3,000
5,000
RUANG KELAS I
1 Pemasangan / Pelepasan Infus 4,000 6,000
10,000
2 Pemasangan / Pelepasan Cateter 4,000 6,000
10,000
3 Vital Sign 2,000 3,000
5,000
4 Dressing Ringan 4,000 6,000
10,000
5 Pemasangan NGT 8,000 12,000
20,000
6 Pemasangan O2 1,200 1,800
3,000
7 Lavemen 8,000 12,000
20,000
8 Pemasangan Spalk 1,200 1,800
3,000
9 Resusitas 20,000 30,000
50,000 10 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa
a. Harga diri rendah 2,800 4,200
7,000
b. Halusinasi 2,800 4,200
7,000
c. Depresi 2,800 4,200
7,000
d. Curiga 2,800 4,200
7,000
e. Amuk 2,800 4,200
7,000
f. Maniak 2,800 4,200
7,000
g. Binuh diri 2,800 4,200
7,000
h. Gaduh gelisah 2,800 4,200
7,000
11 Pengambilan Sample Urine 1,200 1,800
3,000
12 Suction 8,000 12,000
20,000
13 Potong kuku 1,200 1,800
3,000
14 Penkes Kesehatan Keluarga 2,800 4,200
7,000
15 Irigasi Telinga 8,000 12,000
20,000
16 Fixasi 4,000 6,000
10,000 17 Injeksi
- IV Langsung 2,000 3,000
5,000
- IV Preparenteral 1,200 1,800
3,000
- IM 1,200 1,800
3,000
- IC 1,200 1,800
3,000
- SC 1,200 1,800
3,000
18 Ganti cairan infus 800 1,200
2,000
19 Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 2,800 4,200
7,000
20 Potong Rambut 2,000 3,000
5,000
21 ADL Mandi 1,200 1,800
3,000
22 ADL Toilet 1,200 1,800
3,000
23 ADL Ganti pakaian 1,200 1,800
3,000
24 ADL Berias rambut, make up 1,200 1,800
3,000
25 ADL Bimbingan makan 1,200 1,800
3,000 26 Observasi kasus visum 3,600
10
2,400 6,000
27 ADL gosok gigi 400 600
1,000
28 ADL cukur rambut, kumis, jenggot 800 1,200
2,000 29 ADL pemberian obat :
- Oral 1,000 1,500
2,500
- Anus / rectal 2,000 3,000
5,000
- Topikal 1,000 1,500
2,500
- Mata 1,000 1,500
2,500
- Telinga 1,000 1,500
2,500
30 Bimbingan Hubungan dengan orang lain 800 1,200
2,000
31 Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat
1,200 1,800
3,000
32 Bimbingan tidur 400 600
1,000
33 Terapi Aktivitas kelompok 2,400 3,600
6,000 RUANG KELAS II
1 Pemasangan / Pelepasan Infus 3,200 4,800
8,000
2 Pemasangan / Pelepasan Cateter 3,200 4,800
8,000
3 Vital Sign 1,800 2,700
4,500
4 Dressing Ringan 3,600 5,400
9,000
5 Pemasangan NGT 7,200 10,800
18,000
6 Pemasangan O2 1,000 1,500
2,500
7 Lavemen 7,200 10,800
18,000
8 Pemasangan Spalk 1,000 1,500
2,500
9 Resusitas 16,000 24,000
40,000 10 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa
a. Harga diri rendah 2,400 3,600
6,000
b. Halusinasi 2,400 3,600
6,000
c. Depresi 2,400 3,600
6,000
d. Curiga 2,400 3,600
6,000
e. Amuk 2,400 3,600
6,000
f. Maniak 2,400 3,600
6,000
g. Binuh diri 2,400 3,600
6,000
h. Gaduh gelisah 2,400 3,600
6,000
11 Pengambilan Sample Urine 1,000 1,500
2,500
12 Suction 7,200 10,800
18,000
13 Potong kuku 1,000 1,500
2,500
14 Penkes Kesehatan Keluarga 2,800 4,200
7,000
15 Irigasi Telinga 6,000 9,000
15,000
16 Fixasi 3,200 4,800
8,000 17 Injeksi
- IV Langsung 1,600 2,400
4,000
- IV Preparenteral 1,000 1,500
2,500
- IM 1,000 1,500
2,500
- IC 1,000 1,500
2,500
- SC 1,000 1,500
2,500
11
18 Ganti cairan infus 800 1,200
2,000
19 Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 2,800 4,200
7,000
20 Potong Rambut 1,800 2,700
4,500
21 ADL Mandi 1,000 1,500
2,500
22 ADL Toilet 1,000 1,500
2,500
23 ADL Ganti pakaian 1,000 1,500
2,500
24 ADL Berias rambut, make up 1,000 1,500
2,500
25 ADL Bimbingan makan 1,000 1,500
2,500
26 Observasi kasus visum 2,400 3,600
6,000
27 ADL gosok gigi 400 600
1,000
28 ADL cukur rambut, kumis, jenggot 800 1,200
2,000 29 ADL pemberian obat :
- Oral 800 1,200
2,000
- Anus / rectal 1,200 1,800
3,000
- Topikal 800 1,200
2,000
- Mata 800 1,200
2,000
- Telinga 800 1,200
2,000
30 Bimbingan Hubungan dengan orang lain 800 1,200
2,000
31 Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat
1,200 1,800
3,000
32 Bimbingan tidur 400 600
1,000
33 Terapi aktivitas kelompok 1,600 2,400
4,000 RUANG KELAS III
1 Pemasangan / Pelepasan Infus 3,000 4,500
7,500
2 Pemasangan / Pelepasan Cateter 3,000 4,500
7,500
3 Vital Sign 1,600 2,400
4,000
4 Dressing Ringan 3,200 4,800
8,000
5 Pemasangan NGT 6,000 9,000
15,000
6 Pemasangan O2 800 1,200
2,000
7 Lavemen 6,000 9,000
15,000
8 Pemasangan Spalk 800 1,200
2,000
9 Resusitas 14,000 21,000
35,000 10 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa
a. Harga diri rendah 2,400 3,600
6,000
b. Halusinasi 2,400 3,600
6,000
c. Depresi 2,400 3,600
6,000
d. Curiga 2,400 3,600
6,000
e. Amuk 2,400 3,600
6,000
f. Maniak 2,400 3,600
6,000
g. Binuh diri 2,400 3,600
6,000
h. Gaduh gelisah 2,400 3,600
6,000
11 Pengambilan Sample Urine 800 1,200
2,000
12 Suction 6,000 9,000
15,000
13 Potong kuku 800 1,200
2,000
12
14 Penkes Kesehatan Keluarga 2,800 4,200
7,000
15 Irigasi Telinga 4,000 6,000
10,000
16 Fixasi 3,200 4,800
8,000 17 Injeksi
- IV Langsung 1,400 2,100
3,500
- IV Preperanteral 800 1,200
2,000
- IM 800 1,200
2,000
- IC 800 1,200
2,000
- SC 800 1,200
2,000
18 Ganti cairan infus 800 1,200
2,000
19 Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 2,800 4,200
7,000
20 Potong Rambut 1,600 2,400
4,000
21 ADL Mandi 800 1,200
2,000
22 ADL Toilet 800 1,200
2,000
23 ADL Ganti pakaian 800 1,200
2,000
24 ADL Berias rambut, make up 800 1,200
2,000
25 ADL Bimbingan makan 800 1,200
2,000
26 Observasi kasus visum 2,400 3,600
6,000
27 ADL gosok gigi 400 600
1,000
28 ADL cukur rambut, kumis, jenggot 800 1,200
2,000 29 ADL pemberian obat :
- Oral 600 900
1,500
- Anus / rectal 1,000 1,500
2,500
- Topikal 600 900
1,500
- Mata 600 900
1,500
- Telinga 600 900
1,500
30 Bimbingan Hubungan dengan orang lain 800 1,200
2,000
31 Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab,
Laborat 1,200 1,800
3,000
32 Bimbingan tidur 400 600
1,000
33 Terapi aktivitas kelompok 2,000 3,000
5,000
E KONSULTASI GIZI
1 Kelas III 2,000 3,000
5,000
2 Kelas II 3,000 4,500
7,500
3 Kelas I 4,000 6,000
10,000
4 Kelas VIP B 4,800 7,200
12,000
5 Kelas VIP A 6,000 9,000
15,000
6 Napza / detoks / acut 4,800 7,200
12,000
F TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN UMUM
1 Tindakan Keperawatan Kecil
Kelas III 600 900
1,500
Kelas II 800 1,200
2,000
Kelas I 1,400 2,100
3,500
VIP B 1,600 2,400
4,000
13
VIP A 1,800 2,700
4,500
2 Tindakan Keperawatan Sedang
Kelas III 1,600 2,400
4,000
Kelas II 2,000 3,000
5,000
Kelas I 2,600 3,900
6,500
VIP B 3,200 4,800
8,000
VIP A 4,800 7,200
12,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
14
LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : 26 TAHUN 2009
TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF JUML
AH JASA
JASA PELAYANAN RUMAH SAKIT
IV TINDAKAN MEDIK
A. RUANG KELAS III / RAWAT JALAN 1 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL
a Hacting Luka < 5 cm / simpul) 1,000 1,500
2,500
b Perawatan Luka Bakar < 10% 12,000 18,000
30,000
c Insisi Abses Ø < 2 cm. 6,000 9,000
15,000
d Perawatan Luka Ringan 8,000 12,000
20,000
e Ekstraksi Kuku 6,000 9,000
15,000 2 TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG
a Bedah Minor 30,000 45,000
75,000
b Perawatan Luka Bakar > 10% 30,000 45,000
75,000
c Perawatan Luka Sedang 14,000 21,000
35,000
d Jahit Luka > 5 cm / Simpul 1,000 1,500
2,500
e Pemasangan WSD 30,000 45,000
75,000
f Thorakosintesis / Krikotiroidotomi 8,000 12,000
20,000 3 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL
a Injeksi Intra Artikular 8,000 12,000
20,000
b Penyemprotan Chloretil 4,000 6,000
10,000
c Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan 4,000 6,000
10,000 4 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG
a ACLS 80,000 120,000
200,000
b Penanganan Pasien Intoksikasi 30,000 45,000
75,000
c Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)
8,000 12,000
20,000
d Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah 2,000 3,000
5,000
e Pemasangan Kateter / NGT 2,000 3,000
5,000
f Pemasangan Tampon Anterior 4,000 6,000
10,000 B RUANG KELAS II / RUANG NAPZA 1 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL
a Hacting Luka < 5 cm / simpul) 1,400 2,100
3,500
15
b Perawatan Luka Bakar < 10% 18,000 27,000
45,000
c Insisi Abses Ø < 2 cm. 12,000 18,000
30,000
d Perawatan Luka Ringan 12,000 18,000
30,000
e Ekstraksi Kuku 12,000 18,000
30,000 2 TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG
a Bedah Minor 60,000 90,000
150,000
b Perawatan Luka Bakar > 10% 40,000 60,000
100,000
c Perawatan Luka Sedang 20,000 30,000
50,000
d Jahit Luka > 5 cm / Simpul 1,400 2,100
3,500
e Pemasangan WSD 60,000 90,000
150,000
f Thorakosintesis / Krikotiroidotomi 12,000 18,000
30,000 3 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL
a Injeksi Intra Artikular 6,000 9,000
15,000
b Penyemprotan Chloretil 6,000 9,000
15,000
c Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan 6,000 9,000
15,000 4 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG
a ACLS 100,000 150,000
250,000
b Penanganan Pasien Intoksikasi 40,000 60,000
100,000
c Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)
14,000 21,000
35,000
d Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah 4,000 6,000
10,000
e Pemasangan Kateter / NGT 4,000 6,000
10,000
f Pemasangan Tampon Anterior 8,000 12,000
20,000 C RUANG KELAS I / RUANG ACUT 1 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL
a Hacting Luka < 5 cm / simpul) 1,800 2,700
4,500
b Perawatan Luka Bakar < 10% 26,000 39,000
65,000
c Insisi Abses Ø < 2 cm. 18,000 27,000
45,000
d Perawatan Luka Ringan 16,000 24,000
40,000
e Ekstraksi Kuku 18,000 27,000
45,000 2 TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG
a Bedah Minor 70,000 105,000
175,000
b Perawatan Luka Bakar > 10% 50,000 75,000
125,000
c Perawatan Luka Sedang 30,000 45,000
75,000
d Jahit Luka > 5 cm / Simpul 1,800 2,700
4,500
e Pemasangan WSD 70,000 105,000
175,000 f Thorakosintesis / Krikotiroidotomi 24,000
16
16,000 40,000 3 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL
a Injeksi Intra Artikular 8,000 12,000
20,000
b Penyemprotan Chloretil 8,000 12,000
20,000
c Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan 8,000 12,000
20,000 4 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG
a ACLS 120,000 180,000
300,000
b Penanganan Pasien Intoksikasi 70,000 105,000
175,000
c Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)
20,000 30,000
50,000
d Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah 6,000 9,000
15,000
e Pemasangan Kateter / NGT 6,000 9,000
15,000
f Pemasangan Tampon Anterior 6,000 9,000
15,000
12,000 18,000
30,000 D KELAS VIP B 1 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL
a Hacting Luka < 5 cm / simpul) 2,000 3,000
5,000
b Perawatan Luka Bakar < 10% 30,000 45,000
75,000
c Insisi Abses Ø < 2 cm. 24,000 36,000
60,000
d Perawatan Luka Ringan 20,000 30,000
50,000
e Ekstraksi Kuku 24,000 36,000
60,000 2 TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG
a Bedah Minor 80,000 120,000
200,000
b Perawatan Luka Bakar > 10% 60,000 90,000
150,000
c Perawatan Lukar Sedang 40,000 60,000
100,000
d Jahit Luka > 5 cm / Simpul 2,000 3,000
5,000
e Pemasangan WSD 80,000 120,000
200,000
f Thorakosintesis / Krikotiroidotomi 20,000 30,000
50,000 3 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL
a Injeksi Intra Artikular 10,000 15,000
25,000
b Penyemprotan Chloretil 10,000 15,000
25,000
c Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan 10,000 15,000
25,000 4 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG
a ACLS 140,000 210,000
350,000
b Penanganan Pasien Intoksikasi 80,000 120,000
200,000
c Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)
30,000 45,000
75,000
d Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah 8,000 12,000
20,000
17
e Pemasangan Kateter / NGT 8,000 12,000
20,000
f Pemasangan Kateter / NGT 16,000 12,000
40,000 E KELAS VIP A 1 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL
a Hacting Luka < 5 cm / simpul) 2,400 3,600
6,000
b Perawatan Luka Bakar < 10% 32,000 48,000
80,000
c Insisi Abses Ø < 2 cm. 26,000 39,000
65,000
d Perawatan Luka Ringan 22,000 33,000
55,000
e Ekstraksi Kuku 28,000 42,000
70,000 2 TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG
a Bedah Minor 90,000 135,000
225,000
b Perawatan Luka Bakar > 10% 68,000 102,000
170,000
c Perawatan Lukar Sedang 48,000 72,000
120,000
d Jahit Luka > 5 cm / Simpul 2,800 4,200
7,000
e Pemasangan WSD 90,000 135,000
225,000
f Thorakosintesis / Krikotiroidotomi 24,000 36,000
60,000 3 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL
a Injeksi Intra Artikular 12,000 18,000
30,000
b Penyemprotan Chloretil 12,000 18,000
30,000
c Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan 12,000 18,000
30,000 4 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG
a ACLS 150,000 225,000
375,000
b Penanganan Pasien Intoksikasi 90,000 135,000
225,000
c Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)
34,000 51,000
85,000
d Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah 10,000 15,000
25,000
e Pemasangan Kateter / NGT 10,000 15,000
25,000
f Pemasangan Kateter / NGT 20,000 30,000
50,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
18
LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT V POLY FISIOTERAPI
A. KELAS III
1 PAKET I (I MODALITAS + LAT) 4,800 3,200
8,000
2 PAKET II (II MODALITAS + LAT) 6,000 4,000
10,000
3 PAKET III (III MODALITAS + LAT) 9,000 6,000
15,000
4 PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)
12,000 8,000
20,000
5 SPECH TERAPI 8,400 5,600
14,000
B. KELAS II
1 PAKET I (I MODALITAS + LAT) 6,000 4,000
10,000
2 PAKET II (II MODALITAS + LAT) 9,000 6,000
15,000
3 PAKET III (III MODALITAS + LAT) 12,000 8,000
20,000
4 PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)
15,000 10,000
25,000
5 SPECH TERAPI 9,000 6,000
15,000
C. KELAS I
1 PAKET I (I MODALITAS + LAT) 7,200 4,800
12,000
2 PAKET II (II MODALITAS + LAT) 12,000 8,000
20,000
3 PAKET III (III MODALITAS + LAT) 15,000 10,000
25,000
4 PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)
18,000 12,000
30,000
5 SPECH TERAPI 12,600 8,400
21,000
D. RUANG ACUT / UMUM / POLI
1 PAKET I (I MODALITAS + LAT) 7,200 4,800
12,000
2 PAKET II (II MODALITAS + LAT) 12,000 8,000
20,000
3 PAKET III (III MODALITAS + LAT) 15,000 10,000
25,000
4 PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)
18,000 12,000
30,000
19
5 SPECH TERAPI 18,000 12,000
30,000
E. VIP B
1 PAKET I (I MODALITAS + LAT) 12,000 8,000
20,000
2 PAKET II (II MODALITAS + LAT) 18,000 12,000
30,000
3 PAKET III (III MODALITAS + LAT) 21,000 14,000
35,000
4 PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)
21,000 14,000
35,000
5 SPECH TERAPI 18,000 12,000
30,000
E. VIP A
1 PAKET I (I MODALITAS + LAT) 15,000 10,000
25,000
2 PAKET II (II MODALITAS + LAT) 21,000 14,000
35,000
3 PAKET III (III MODALITAS + LAT) 24,000 16,000
40,000
4 PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)
24,000 16,000
40,000
5 SPECH TERAPI 21,000 14,000
35,000
F. TERAPI REMEDIAL
1 UNTUK 1 JAM 30,000 20,000
50,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
20
LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF JUMLAH
JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT
VI INSTALASI REHABILITASI MENTAL PRIA / WANITA
1 Terapi Kerja
Kelas III 2280 1520 3800
Kelas II 5880 3920 9800
Kelas I 5880 3920 9800
VIP B 7800 5200 13000
VIP A 9000 6000 15000
Napza / Detoks / Acut 5880 3920 9800
2 Terapi Olah Raga
Kelas III 1800 1200 3000
Kelas II 2460 1640 4100
Kelas I 2460 1640 4100
VIP B 7800 5200 13000
VIP A 9000 6000 15000
Napza / Detoks / Acut 2460 1640 4100
3 Terapi Rohani
Kelas III 1140 760 1900
Kelas II 1560 1040 2600
Kelas I 1800 1200 3000
VIP B 2520 1680 4200
VIP A 3000 2000 5000
Napza / Detoks / Acut 1800 1200 3000
4 Terapi Aktivitas Kelompok
Kelas III 10800 7200 18000
Kelas II 10800 7200 18000
Kelas I 10800 7200 18000
VIP B 10800 7200 18000
VIP A 10800 7200 18000
Napza / Detoks / Acut 10800 7200 18000
5 Seleksi 2280 1520 3800
6 Evaluasi 2280 1520 3800
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
21
LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : TANGGAL : DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN
JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT VII POLY PSIKOLOGI A. RUANG ACUT / UMUM
1 Konseling & Konsultasi 10,000 15,000
25,000
2 Test Kepribadian 8,000 12,000
20,000
3 Intelegensi (IQ) Sederhana 14,000 21,000
35,000
4 Intelegensi (IQ) Lengkap 40,000 60,000
100,000
5 Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan) 20,000 30,000
50,000
6 Seleksi / Recruitment Pegawai -
7 Analisa Jabatan -
8 Promosi -
9 Stres Analizer 100,000
a. Stres Psikiater 20,000 30,000
b. Stres Psikolog 20,000 30,000
12 MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 130,000
a. MMPI Psikiater 26,000 39,000
b. MMPI Psikolog 26,000 39,000
13 MMPI Psikolog 26,000 39,000
65,000 B. VIP B
1 Konseling & Konsultasi 20,000 30,000
50,000
2 Test Kepribadian 14,000 21,000
35,000
3 Intelegensi (IQ) Sederhana 14,000 21,000
35,000
4 Intelegensi (IQ) Lengkap 60,000 90,000
150,000
5 Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan) 24,000 36,000
60,000
6 Seleksi / Recruitment Pegawai 40,000 60,000
100,000
7 Analisa Jabatan 80,000 120,000
200,000
8 Promosi 60,000 90,000
150,000
9 Stres Analizer 200,000
a. Stres Psikiater 40,000 60,000
b. Stres Psikolog 40,000 60,000
12 MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 240,000
a. MMPI Psikiater 48,000 72,000
b. MMPI Psikolog 48,000 72,000
13 MMPI Psikolog 48,000 72,000
120,000 B. VIP A
22
1 Konseling & Konsultasi 24,000 36,000
60,000
2 Test Kepribadian 16,000 24,000
40,000
3 Intelegensi (IQ) Sederhana 16,000 24,000
40,000
4 Intelegensi (IQ) Lengkap 70,000 105,000
175,000
5 Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan) 30,000 45,000
75,000
6 Seleksi / Recruitment Pegawai 50,000 75,000
125,000
7 Analisa Jabatan 90,000 135,000
225,000
8 Promosi 70,000 105,000
175,000
9 Stres Analizer 220,000
a. Stres Psikiater 45,000 65,000
b. Stres Psikolog 45,000 65,000
12 MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 260,000
a. MMPI Psikiater 53,000 77,000
b. MMPI Psikolog 53,000 77,000
13 MMPI Psikolog 53,000 77,000
135,000 C. RAWAT JALAN
1 Konseling & Konsultasi 20,000 30,000
50,000
2 Test Kepribadian 14,000 21,000
35,000
3 Intelegensi (IQ) Sederhana 14,000 21,000
35,000
4 Intelegensi (IQ) Lengkap 60,000 90,000
150,000
5 Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan) 24,000 36,000
60,000
6 Seleksi / Recruitment Pegawai 40,000 60,000
100,000
7 Analisa Jabatan 80,000 120,000
200,000
8 Promosi 60,000 90,000
150,000
9 Stres Analizer 100,000
a. Stres Psikiater 20,000 30,000
b. Stres Psikolog 20,000 30,000
10 Visum 24,000 36,000
60,000
11 Mental Retardasi 24,000 36,000
60,000
12 MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 130,000
a. MMPI Psikiater 26,000 39,000
b. MMPI Psikolog 26,000 39,000
13 MMPI Psikolog 26,000 39,000
65,000
D. RUANG NAPZA -
1 Konseling & Konsultasi 20,000 30,000
50,000
2 Test Kepribadian 10,000 15,000
25,000
3 Intelegensi (IQ) Sederhana 14,000 21,000
35,000
4 Intelegensi (IQ) Lengkap 40,000 60,000
100,000
5 Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan) 20,000 30,000
50,000
6 Seleksi / Recruitment Pegawai 40,000 60,000
100,000
7 Analisa Jabatan -
8 Promosi -
23
9 Stres Analizer 100,000
a. Stres Psikiater 20,000 30,000
b. Stres Psikolog 20,000 30,000
12 MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 130,000
a. MMPI Psikiater 26,000 39,000
b. MMPI Psikolog 26,000 39,000
13 MMPI Psikolog 26,000 39,000
65,000
E. KELAS I
1 Konseling & Konsultasi 10,000 15,000
25,000
2 Test Kepribadian 14,000 21,000
35,000
3 Intelegensi (IQ) Sederhana 14,000 21,000
35,000
4 Intelegensi (IQ) Lengkap 40,000 60,000
100,000
5 Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan) 20,000 30,000
50,000
6 Seleksi / Recruitment Pegawai -
7 Analisa Jabatan -
8 Promosi -
9 Stres Analizer 100,000
a. Stres Psikiater 20,000 30,000
b. Stres Psikolog 20,000 30,000
12 MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 130,000
a. MMPI Psikiater 26,000 39,000
b. MMPI Psikolog 26,000 39,000
13 MMPI Psikolog 26,000 39,000
65,000
F. KELAS II
1 Konseling & Konsultasi 8,000 12,000
20,000
2 Test Kepribadian 14,000 21,000
35,000
3 Intelegensi (IQ) Sederhana 14,000 21,000
35,000
4 Intelegensi (IQ) Lengkap 40,000 60,000
100,000
5 Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan) 20,000 30,000
50,000
6 Seleksi / Recruitment Pegawai -
7 Analisa Jabatan -
8 Promosi -
9 Stres Analizer 100,000
a. Stres Psikiater 20,000 30,000
b. Stres Psikolog 20,000 30,000
12 MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 130,000
a. MMPI Psikiater 26,000 39,000
b. MMPI Psikolog 26,000 39,000
13 MMPI Psikolog 26,000 39,000
65,000
24
JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT G. KELAS III 1 Konseling & Konsultasi
8,000 12,000 20,000
2 Test Kepribadian 8,000 12,000
20,000
3 Intelegensi (IQ) Sederhana 10,000 15,000
25,000
4 Intelegensi (IQ) Lengkap 30,000 45,000
75,000
5 Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan) 20,000 30,000
50,000
6 Seleksi / Recruitment Pegawai -
7 Analisa Jabatan -
8 Promosi -
9 Stres Analizer 100,000
a. Stres Psikiater 20,000 30,000
b. Stres Psikolog 20,000 30,000
12 MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 100,000
a. MMPI Psikiater 20,000 30,000
b. MMPI Psikolog 20,000 30,000
13 MMPI Psikolog 20,000 30,000
50,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
25
LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN
RUMAH SAKIT VIII KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Conservasi
a. Tambalan Sementara 3,000 2,000 5,000
b. Amalgam kecil / sedang 6,000 4,000 10,000
c. Amalgam besar 9,000 6,000 15,000
d. Silikat Kecil / sedang 6,000 4,000 10,000
e. Silikat besar 9,000 6,000 15,000
f. Composite kecil 12,000 8,000 20,000
g. Composite sedang 15,000 10,000 25,000
h. Composite besar 18,000 12,000 30,000
2 Oral Surgey
a. Cabut gigi tetap 9,000 6,000 15,000
b. Cabut gigi tetap dengan komplikasi 18,000 12,000 30,000
c. Cabut gigi susu 4,800 3,200 8,000
3 Periodontie (Pembersih karang gigi)
a. Partial 12,000 8,000 20,000
b. Full 21,000 14,000 35,000
4 Pulpotomy (Macro G) 9,000 6,000 15,000
5 Konsultasi Gigi 1,800 1,200 3,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
26
LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT IX INSTALASI FARMASI A. Visite / Konsul Farmasi Spesialis
1 Kelas III / Poli 2,000 3,000
5,000
2 Kelas II / I 4,000 6,000
10,000
3 Kelas VIP 6,000 9,000
15,000
B. Visite / Konsul Farmasi Umum
1 Kelas III / Poli 1,400 2,100
3,500
2 Kelas II / I 2,000 3,000
5,000
3 Kelas VIP 4,000 6,000
10,000
C. Teknis Kefarmasian / Peracikan
1 Individual Praescription
a. Non Racikan (obat jadi) per Resep per item obat 400 600
1,000
b. Racikan per Resep per item Racikan 600 900
1,500 2 Unit Dose Dispensing (UDD)
a. Non Racikan (per biji) 200 300
500
b. Racikan (per biji) 80 120
200
Untuk obat yang dibungkus IFRS mendapat
tambahan biaya Rp. 200,- per bungkus 80 120
200 Untuk racikan kapsul obat mendapat tambahan biaya
Rp. 200,- per kapsul 80 120
200
D. Material
1 Obat / BAKHP / Gas medis HNA+PPn+5% 15% HNA+PPn+20%
2 Bahan Laboratorium / Bahan radiologi HNA+PPn+5% 10% HNA+PPn+15%
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
27
LAMPIRAN X : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT X INSTALASI LABORATORIUM
A. HEMATOLOGI
POLI / RAWAT JALAN
1 Hematologi Analyser ( Canggih ) 24,000 16,000
40,000
2 Hemaglobin 2,400 1,600
4,000
3 Leukosit 2,400 1,600
4,000
4 LED / BBS 2,400 1,600
4,000
5 Diif Count 2,400 1,600
4,000
6 Erytrosit 2,400 1,600
4,000
7 Thrombosit 3,000 2,000
5,000
8 Hematokrit (PCV) 3,000 2,000
5,000
9 MCV, MCH, MCHC 2,400 1,600
4,000
10 Waktu Pendarahan (BT) 2,400 1,600
4,000
11 Waktu Pembekuan (CT) 2,400 1,600
4,000
12 Retikulosit 2,400 1,600
4,000
13 Eosinofil 2,400 1,600
4,000
14 Malaria 4,200 2,800
7,000
15 Golongan Darah 3,600 2,400
6,000
16 Sampling Darah 1,800 1,200
3,000 VIP A
1 Hematologi Analyser ( Canggih ) 36,000 24,000
60,000
2 Hemaglobin 4,200 2,800
7,000
3 Leukosit 4,200 2,800
7,000
4 LED / BBS 4,200 2,800
7,000
5 Diif Count 4,200 2,800
7,000
6 Erytrosit 4,200 2,800
7,000
7 Thrombosit 4,500 3,000
7,500
28
8 Hematokrit (PCV) 4,500 3,000
7,500
9 MCV, MCH, MCHC 4,200 2,800
7,000
10 Waktu Pendarahan (BT) 4,200 2,800
7,000
11 Waktu Pembekuan (CT) 4,200 2,800
7,000
12 Retikulosit 4,200 2,800
7,000
13 Eosinofil 4,200 2,800
7,000
14 Malaria 6,000 4,000
10,000
15 Golongan Darah 5,400 3,600
9,000
16 Sampling Darah 3,300 2,200
5,500 VIP B
1 Hematologi Analyser ( Canggih ) 30,000 20,000
50,000
2 Hemaglobin 3,000 2,000
5,000
3 Leukosit 3,000 2,000
5,000
4 LED / BBS 3,000 2,000
5,000
5 Diif Count 3,000 2,000
5,000
6 Erytrosit 3,000 2,000
5,000
7 Thrombosit 3,600 2,400
6,000
8 Hematokrit (PCV) 3,600 2,400
6,000
9 MCV, MCH, MCHC 3,000 2,000
5,000
10 Waktu Pendarahan (BT) 3,000 2,000
5,000
11 Waktu Pembekuan (CT) 3,000 2,000
5,000
12 Retikulosit 3,000 2,000
5,000
13 Eosinofil 3,000 2,000
5,000
14 Malaria 4,800 3,200
8,000
15 Golongan Darah 4,200 2,800
7,000
16 Sampling Darah 2,400 1,600
4,000 KELAS I
1 Hematologi Analyser ( Canggih ) 27,000 18,000
45,000
2 Hemaglobin 2,700 1,800
4,500
3 Leukosit 2,700 1,800
4,500
4 LED / BBS 2,700 1,800
4,500
5 Diif Count 2,700 1,800
4,500
6 Erytrosit 2,700 1,800
4,500
7 Thrombosit 3,300 2,200
5,500
8 Hematokrit (PCV) 3,300 2,200
5,500
9 MCV, MCH, MCHC 2,700 1,800
4,500 10 Waktu Pendarahan (BT) 1,800
29
2,700 4,500
11 Waktu Pembekuan (CT) 2,700 1,800
4,500
12 Retikulosit 2,700 1,800
4,500
13 Eosinofil 2,700 1,800
4,500
14 Malaria 4,500 3,000
7,500
15 Golongan Darah 3,900 2,600
6,500
16 Sampling Darah 2,100 1,400
3,500 KELAS II
1 Hematologi Analyser ( Canggih ) 24,000 16,000
40,000
2 Hemaglobin 2,400 1,600
4,000
3 Leukosit 2,400 1,600
4,000
4 LED / BBS 2,400 1,600
4,000
5 Diif Count 2,400 1,600
4,000
6 Erytrosit 2,400 1,600
4,000
7 Thrombosit 3,000 2,000
5,000
8 Hematokrit (PCV) 3,000 2,000
5,000
9 MCV, MCH, MCHC 2,400 1,600
4,000
10 Waktu Pendarahan (BT) 2,400 1,600
4,000
11 Waktu Pembekuan (CT) 2,400 1,600
4,000
12 Retikulosit 2,400 1,600
4,000
13 Eosinofil 2,400 1,600
4,000
14 Malaria 4,200 2,800
7,000
15 Golongan Darah 3,600 2,400
6,000
16 Sampling Darah 1,800 1,200
3,000 KELAS III
1 Hematologi Analyser ( Canggih ) 21,000 14,000
35,000
2 Hemaglobin 2,100 1,400
3,500
3 Leukosit 2,100 1,400
3,500
4 LED / BBS 2,100 1,400
3,500
5 Diif Count 2,100 1,400
3,500
6 Erytrosit 2,100 1,400
3,500
7 Thrombosit 2,700 1,800
4,500
8 Hematokrit (PCV) 2,700 1,800
4,500
9 MCV, MCH, MCHC 2,100 1,400
3,500
10 Waktu Pendarahan (BT) 2,100 1,400
3,500
11 Waktu Pembekuan (CT) 2,100 1,400
3,500
12 Retikulosit 2,100 1,400
3,500
30
13 Eosinofil 2,100 1,400
3,500
14 Malaria 3,600 2,400
6,000
15 Golongan Darah 3,000 2,000
5,000
16 Sampling Darah 1,500 1,000
2,500
B. KIMIAKLINIK POLI / RAWAT JALAN
1 Gula Darah 4,800 3,200
8,000
2 Cholesterol 5,400 3,600
9,000
3 Triglycerides 6,600 4,400
11,000
4 HDL-Cholesterol 6,600 4,400
11,000
5 LDL-Cholesterol 6,600 4,400
11,000
6 Bilirubin Total 5,400 3,600
9,000
7 Bilirubin Direct / Indirect 5,400 3,600
9,000
8 SGOT / ASAT 4,800 3,200
8,000
9 SGPT / ALAT 4,800 3,200
8,000
10 Protein Total 4,800 3,200
8,000
11 Albumin 4,800 3,200
8,000
12 Gamma Glutamil. T 7,800 5,200
13,000
13 Alkali Phosphatase 6,300 4,200
10,500
14 BUN / Urea 5,400 3,600
9,000
15 Creatinine 5,400 3,600
9,000
16 Asam Urat 5,400 3,600
9,000
17 Elektrolit 84,000 56,000
140,000 VIP A - -
1 Gula Darah 6,000 4,000
10,000
2 Cholesterol 7,500 5,000
12,500
3 Triglycerides 9,000 6,000
15,000
4 HDL-Cholesterol 9,000 6,000
15,000
5 LDL-Cholesterol 9,000 6,000
15,000
6 Bilirubin Total 7,500 5,000
12,500
7 Bilirubin Direct / Indirect 7,500 5,000
12,500
8 SGOT / ASAT 6,000 4,000
10,000
9 SGPT / ALAT 6,000 4,000
10,000
10 Protein Total 6,000 4,000
10,000
11 Albumin 6,000 4,000
10,000
12 Gamma Glutamil. T 9,600 6,400
16,000
31
13 Alkali Phosphatase 7,800 5,200
13,000
14 BUN / Urea 7,500 5,000
12,500
15 Creatinine 7,500 5,000
12,500
16 Asam Urat 7,500 5,000
12,500
17 Elektrolit 102,000 68,000
170,000 VIP B - -
1 Gula Darah 5,400 3,600
9,000
2 Cholesterol 6,000 4,000
10,000
3 Triglycerides 7,200 4,800
12,000
4 HDL-Cholesterol 7,200 4,800
12,000
5 LDL-Cholesterol 7,200 4,800
12,000
6 Bilirubin Total 6,000 4,000
10,000
7 Bilirubin Direct / Indirect 6,000 4,000
10,000
8 SGOT / ASAT 5,400 3,600
9,000
9 SGPT / ALAT 5,400 3,600
9,000
10 Protein Total 5,400 3,600
9,000
11 Albumin 5,400 3,600
9,000
12 Gamma Glutamil. T 8,400 5,600
14,000
13 Alkali Phosphatase 6,900 4,600
11,500
14 BUN / Urea 6,000 4,000
10,000
15 Creatinine 6,000 4,000
10,000
16 Asam Urat 6,000 4,000
10,000
17 Elektrolit 90,000 60,000
150,000 KELAS I - -
1 Gula Darah 5,100 3,400
8,500
2 Cholesterol 5,700 3,800
9,500
3 Triglycerides 6,900 4,600
11,500
4 HDL-Cholesterol 6,900 4,600
11,500
5 LDL-Cholesterol 6,900 4,600
11,500
6 Bilirubin Total 5,700 3,800
9,500
7 Bilirubin Direct / Indirect 5,700 3,800
9,500
8 SGOT / ASAT 5,100 3,400
8,500
9 SGPT / ALAT 5,100 3,400
8,500
10 Protein Total 5,100 3,400
8,500
11 Albumin 5,100 3,400
8,500
12 Gamma Glutamil. T 8,100 5,400
13,500 13 Alkali Phosphatase 4,400
32
6,600 11,000
14 BUN / Urea 5,700 3,800
9,500
15 Creatinine 5,700 3,800
9,500
16 Asam Urat 5,700 3,800
9,500
17 Elektrolit 87,000 58,000
145,000 KELAS II
1 Gula Darah 4,800 3,200
8,000
2 Cholesterol 5,400 3,600
9,000
3 Triglycerides 6,600 4,400
11,000
4 HDL-Cholesterol 6,600 4,400
11,000
5 LDL-Cholesterol 6,600 4,400
11,000
6 Bilirubin Total 5,400 3,600
9,000
7 Bilirubin Direct / Indirect 5,400 3,600
9,000
8 SGOT / ASAT 4,800 3,200
8,000
9 SGPT / ALAT 4,800 3,200
8,000
10 Protein Total 4,800 3,200
8,000
11 Albumin 4,800 3,200
8,000
12 Gamma Glutamil. T 7,800 5,200
13,000
13 Alkali Phosphatase 6,300 4,200
10,500
14 BUN / Urea 5,400 3,600
9,000
15 Creatinine 5,400 3,600
9,000
16 Asam Urat 5,400 3,600
9,000
17 Elektrolit 84,000 56,000
140,000 KELAS III
1 Gula Darah 4,500 3,000
7,500
2 Cholesterol 5,100 3,400
8,500
3 Triglycerides 6,000 4,000
10,000
4 HDL-Cholesterol 6,000 4,000
10,000
5 LDL-Cholesterol 6,000 4,000
10,000
6 Bilirubin Total 5,100 3,400
8,500
7 Bilirubin Direct / Indirect 5,100 3,400
8,500
8 SGOT / ASAT 4,500 3,000
7,500
9 SGPT / ALAT 4,500 3,000
7,500
10 Protein Total 4,500 3,000
7,500
11 Albumin 4,500 3,000
7,500
12 Gamma Glutamil. T 7,500 5,000
12,500
13 Alkali Phosphatase 6,000 4,000
10,000
33
14 BUN / Urea 5,100 3,400
8,500
15 Creatinine 5,100 3,400
8,500
16 Asam Urat 5,100 3,400
8,500
17 Elektrolit 81,000 54,000
135,000 C URINALISIS POLI / RAWAT JALAN
1 Urinalisa Analyser / Lengkap 7,200 4,800
12,000
2 Urine Rutin 4,200 2,800
7,000 VIP
1 Urinalisa Analyser / Lengkap 7,800 5,200
13,000
2 Urine Rutin 5,400 3,600
9,000 KELAS I
1 Urinalisa Analyser / Lengkap 7,500 5,000
12,500
2 Urine Rutin 4,800 3,200
8,000 KELAS II
1 Urinalisa Analyser / Lengkap 7,200 4,800
12,000
2 Urine Rutin 4,200 2,800
7,000 KELAS III
1 Urinalisa Analyser / Lengkap 6,600 4,400
11,000
2 Urine Rutin 3,600 2,400
6,000 D SEROLOGI POLI / RAWAT JALAN
1 Widal Slide 6,600 4,400
11,000
2 Test Kehamilan (PPT) 8,400 5,600
14,000
3 HBs Ag Card 15,000 10,000
25,000
4 HBs Ag Elisa 21,600 14,400
36,000
5 Anti HBs Ag Card 18,600 12,400
31,000
6 Anti HBs Ag Elisa 21,600 14,400
36,000
7 HIV Card 20,400 13,600
34,000
8 HIV Elisa 21,600 14,400
36,000
9 Rhematoid Factor (RF) 7,800 5,200
13,000
10 DHF Ig M / Ig G 39,000 26,000
65,000
11 TBC Ig M / Ig G 39,000 26,000
65,000
12 VDRL 8,400 5,600
14,000
13 TPHA 12,600 8,400
21,000
14 CRP 7,800 5,200
13,000 15 NAPZA
a. Amphetamine 24,000 16,000
40,000
34
b. Metamphetamine 24,000 16,000
40,000
c. Benzodiazepine 24,000 16,000
40,000
d. Opiate 24,000 16,000
40,000
e. Cocaine 24,000 16,000
40,000
f. THC 24,000 16,000
40,000 VIP A
1 Widal Slide 9,000 6,000
15,000
2 Test Kehamilan (PPT) 10,500 7,000
17,500
3 HBs Ag Card 18,000 12,000
30,000
4 HBs Ag Elisa 24,600 16,400
41,000
5 Anti HBs Ag Card 21,000 14,000
35,000
6 Anti HBs Ag Elisa 24,600 16,400
41,000
7 HIV Card 23,400 15,600
39,000
8 HIV Elisa 24,600 16,400
41,000
9 Rhematoid Factor (RF) 10,500 7,000
17,500
10 DHF Ig M / Ig G 51,000 34,000
85,000
11 TBC Ig M / Ig G 51,000 34,000
85,000
12 VDRL 11,400 7,600
19,000
13 TPHA 16,200 10,800
27,000
14 CRP 10,500 7,000
17,500 15 NAPZA
a. Amphetamine 39,000 26,000
65,000
b. Metamphetamine 39,000 26,000
65,000
c. Benzodiazepine 39,000 26,000
65,000
d. Opiate 39,000 26,000
65,000
e. Cocaine 39,000 26,000
65,000
f. THC 39,000 26,000
65,000 VIP B
1 Widal Slide 7,800 5,200
13,000
2 Test Kehamilan (PPT) 9,600 6,400
16,000
3 HBs Ag Card 16,800 11,200
28,000
4 HBs Ag Elisa 22,800 15,200
38,000
5 Anti HBs Ag Card 19,800 13,200
33,000
6 Anti HBs Ag Elisa 22,800 15,200
38,000
7 HIV Card 21,600 14,400
36,000
8 HIV Elisa 22,800 15,200
38,000
9 Rhematoid Factor (RF) 9,000 6,000
15,000
35
10 DHF Ig M / Ig G 42,000 28,000
70,000
11 TBC Ig M / Ig G 42,000 28,000
70,000
12 VDRL 9,600 6,400
16,000
13 TPHA 13,800 9,200
23,000
14 CRP 9,000 6,000
15,000 15 NAPZA
a. Amphetamine 30,000 20,000
50,000
b. Metamphetamine 30,000 20,000
50,000
c. Benzodiazepine 30,000 20,000
50,000
d. Opiate 30,000 20,000
50,000
e. Cocaine 30,000 20,000
50,000
f. THC 30,000 20,000
50,000 KELAS I
1 Widal Slide 7,200 4,800
12,000
2 Test Kehamilan (PPT) 9,000 6,000
15,000
3 HBs Ag Card 16,200 10,800
27,000
4 HBs Ag Elisa 22,200 14,800
37,000
5 Anti HBs Ag Card 19,200 12,800
32,000
6 Anti HBs Ag Elisa 22,200 14,800
37,000
7 HIV Card 21,000 14,000
35,000
8 HIV Elisa 22,200 14,800
37,000
9 Rhematoid Factor (RF) 8,400 5,600
14,000
10 DHF Ig M / Ig G 40,800 27,200
68,000
11 TBC Ig M / Ig G 40,800 27,200
68,000
12 VDRL 9,000 6,000
15,000
13 TPHA 13,200 8,800
22,000
14 CRP 8,400 5,600
14,000 15 NAPZA
a. Amphetamine 27,000 18,000
45,000
b. Metamphetamine 27,000 18,000
45,000
c. Benzodiazepine 27,000 18,000
45,000
d. Opiate 27,000 18,000
45,000
e. Cocaine 27,000 18,000
45,000
f. THC 27,000 18,000
45,000 KELAS II
1 Widal Slide 6,600 4,400
11,000
2 Test Kehamilan (PPT) 8,400 5,600
14,000 3 HBs Ag Card 10,000
36
15,000 25,000
4 HBs Ag Elisa 21,600 14,400
36,000
5 Anti HBs Ag Card 18,600 12,400
31,000
6 Anti HBs Ag Elisa 21,600 14,400
36,000
7 HIV Card 20,400 13,600
34,000
8 HIV Elisa 21,600 14,400
36,000
9 Rhematoid Factor (RF) 7,800 5,200
13,000
10 DHF Ig M / Ig G 39,000 26,000
65,000
11 TBC Ig M / Ig G 39,000 26,000
65,000
12 VDRL 8,400 5,600
14,000
13 TPHA 12,600 8,400
21,000
14 CRP 7,800 5,200
13,000 15 NAPZA
a. Amphetamine 24,000 16,000
40,000
b. Metamphetamine 24,000 16,000
40,000
c. Benzodiazepine 24,000 16,000
40,000
d. Opiate 24,000 16,000
40,000
e. Cocaine 24,000 16,000
40,000
f. THC 24,000 16,000
40,000 KELAS III
1 Widal Slide 6,000 4,000
10,000
2 Test Kehamilan (PPT) 7,800 5,200
13,000
3 HBs Ag Card 14,400 9,600
24,000
4 HBs Ag Elisa 21,000 14,000
35,000
5 Anti HBs Ag Card 18,000 12,000
30,000
6 Anti HBs Ag Elisa 21,000 14,000
35,000
7 HIV Card 19,800 13,200
33,000
8 HIV Elisa 21,000 14,000
35,000
9 Rhematoid Factor (RF) 7,500 5,000
12,500
10 DHF Ig M / Ig G 38,400 25,600
64,000
11 TBC Ig M / Ig G 38,400 25,600
64,000
12 VDRL 7,800 5,200
13,000
13 TPHA 12,000 8,000
20,000
14 CRP 7,500 5,000
12,500 15 NAPZA
a. Amphetamine 21,000 14,000
35,000
b. Metamphetamine 21,000 14,000
35,000 c. Benzodiazepine 14,000
37
21,000 35,000
d. Opiate 21,000 14,000
35,000
e. Cocaine 21,000 14,000
35,000
f. THC 21,000 14,000
35,000 E FAECES POLI /RAWAT JALAN
1 Faeces Rutin 5,400 3,600
9,000 VIP
1 Faeces Rutin 6,600 4,400
11,000 KELAS I
1 Faeces Rutin 6,000 4,000
10,000 KELAS II
1 Faeces Rutin 5,400 3,600
9,000 KELAS III
1 Faeces Rutin 5,100 3,400
8,500 F BAKTERIOLOGI POLI /RAWAT JALAN
1 Pewarnaan Gram 4,200 2,800
7,000
2 BTA (Sputum) 4,200 2,800
7,000 VIP
1 Pewarnaan Gram 5,400 3,600
9,000
2 BTA (Sputum) 5,400 3,600
9,000 KELAS I
1 Pewarnaan Gram 4,800 3,200
8,000
2 BTA (Sputum) 4,800 3,200
8,000 KELAS II
1 Pewarnaan Gram 4,200 2,800
7,000
2 BTA (Sputum) 4,200 2,800
7,000 KELAS III
1 Pewarnaan Gram 3,900 2,600
6,500
2 BTA (Sputum) 3,900 2,600
6,500
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
38
LAMPIRAN XI : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT XI INSTALASI RADIOLOGI A. RUANG KELAS III / RAWAT JALAN 1 KONVENSIONAL ANAK
a. Thorak 10,800
7,200
18,000
b. Kepala AP/Lat 16,800
11,200
28,000
c. Abdomen 10,800
7,200
18,000
d. Ektremitas 10,800
7,200
18,000
DEWASA
a. Manus 13,200
8,800
22,000
b. Wrist Joint 13,200
8,800
22,000
c. Antebrahi 13,200
8,800
22,000
d. Art Cubiti 13,200
8,800
22,000
e. Humerus 13,200
8,800
22,000
f. Pedis 13,200
8,800
22,000
g. Ankle Joint 13,200
8,800
22,000
h. Cruris 18,000
12,000
30,000
i. Knee Joint / Genu 13,200
8,800
22,000
j. Femur 18,000
12,000
30,000
k. Vertebra Cervical 25,200
16,800
42,000
l. Vertebra Thorakal 25,200
16,800
42,000
m. Vertebra Lumbal 25,200
16,800
42,000
n. Lumbo Sacral 25,200
16,800
42,000
o. Thorak 18,600
12,400
31,000
p. BNO /Abdomen 19,200
12,800
32,000
q. Pelvis 19,200
12,800
32,000
r. Kepala AP/Lat 18,600
12,400
31,000
s. Sinus Paranasal 18,600
12,400
31,000
2 DENTAL X-RAY
a. Gigi Geligi 9,000
6,000
15,000
3 PEMERIKSAAN KHUSUS
a. BNO IVP 108,000
72,000
180,000
39
b. OMD 90,000
60,000
150,000
c. Colon In Loop 91,800
61,200
153,000
d. Cistografy 73,800
49,200
123,000
4 USG 91,800
61,200
153,000
B. RUANG KELAS II / RUANG NAPZA 1 KONVENSIONAL ANAK
a. Thorak 12,600
8,400
21,000
b. Kepala AP/Lat 18,600
12,400
31,000
c. Abdomen 12,600
8,400
21,000
d. Ektremitas 12,600
8,400
21,000
DEWASA
a. Manus 15,000
10,000
25,000
b. Wrist Joint 15,000
10,000
25,000
c. Antebrahi 15,000
10,000
25,000
d. Art Cubiti 15,000
10,000
25,000
e. Humerus 15,000
10,000
25,000
f. Pedis 15,000
10,000
25,000
g. Ankle Joint 15,000
10,000
25,000
h. Cruris 19,800
13,200
33,000
i. Knee Joint / Genu 15,000
10,000
25,000
j. Femur 19,800
13,200
33,000
k. Vertebra Cervical 27,000
18,000
45,000
l. Vertebra Thorakal 27,000
18,000
45,000
m. Vertebra Lumbal 27,000
18,000
45,000
n. Lumbo Sacral 27,000
18,000
45,000
o. Thorak 20,400
13,600
34,000
p. BNO /Abdomen 21,000
14,000
35,000
q. Pelvis 21,000
14,000
35,000
r. Kepala AP/Lat 20,400
13,600
34,000
s. Sinus Paranasal 20,400
13,600
34,000
2 DENTAL X-RAY
a. Gigi Geligi 10,200
6,800
17,000
3 PEMERIKSAAN KHUSUS
a. BNO IVP 116,400
77,600
194,000
b. OMD 98,400
65,600
164,000
c. Colon In Loop 100,200
66,800
167,000
d. Cistografy 82,800
55,200
138,000
40
4 USG 100,200
66,800
167,000
C. RUANG KELAS I / RUANG ACUT 1 KONVENSIONAL ANAK
a. Thorak 14,400
9,600
24,000
b. Kepala AP/Lat 19,800
13,200
33,000
c. Abdomen 14,400
9,600
24,000
d. Ektremitas 14,400
9,600
24,000
DEWASA
a. Manus 16,800
11,200
28,000
b. Wrist Joint 16,800
11,200
28,000
c. Antebrahi 16,800
11,200
28,000
d. Art Cubiti 16,800
11,200
28,000
e. Humerus 16,800
11,200
28,000
f. Pedis 16,800
11,200
28,000
g. Ankle Joint 16,800
11,200
28,000
h. Cruris 21,600
14,400
36,000
i. Knee Joint / Genu 16,800
11,200
28,000
j. Femur 21,600
14,400
36,000
k. Vertebra Cervical 28,800
19,200
48,000
l. Vertebra Thorakal 28,800
19,200
48,000
m. Vertebra Lumbal 28,800
19,200
48,000
n. Lumbo Sacral 28,800
19,200
48,000
o. Thorak 22,200
14,800
37,000
p. BNO /Abdomen 22,800
15,200
38,000
q. Pelvis 22,800
15,200
38,000
r. Kepala AP/Lat 21,600
14,400
36,000
s. Sinus Paranasal 22,200
14,800
37,000
2 DENTAL X-RAY
a. Gigi Geligi 11,400
7,600
19,000
3 PEMERIKSAAN KHUSUS
a. BNO IVP 124,800
83,200
208,000
b. OMD 106,800
71,200
178,000
c. Colon In Loop 108,600
72,400
181,000
d. Cistografy 91,200
60,800
152,000
4 USG 108,600
72,400
181,000
D. KELAS VIP B 1 KONVENSIONAL
41
ANAK
a. Thorak 15,876
10,584
26,460
b. Kepala AP/Lat 24,696
16,464
41,160
c. Abdomen 15,876
10,584
26,460
d. Ektremitas 15,876
10,584
26,460
DEWASA
a. Manus 19,404
12,936
32,340
b. Wrist Joint 19,404
12,936
32,340
c. Antebrahi 19,404
12,936
32,340
d. Art Cubiti 19,404
12,936
32,340
e. Humerus 19,404
12,936
32,340
f. Pedis 19,404
12,936
32,340
g. Ankle Joint 19,404
12,936
32,340
h. Cruris 26,460
17,640
44,100
i. Knee Joint / Genu 19,404
12,936
32,340
j. Femur 26,460
17,640
44,100
k. Vertebra Cervical 37,044
24,696
61,740
l. Vertebra Thorakal 37,044
24,696
61,740
m. Vertebra Lumbal 37,044
24,696
61,740
n. Lumbo Sacral 37,044
24,696
61,740
o. Thorak 27,342
18,228
45,570
p. BNO /Abdomen 28,224
18,816
47,040
q. Pelvis 28,224
18,816
47,040
r. Kepala AP/Lat 27,342
18,228
45,570
s. Sinus Paranasal 27,342
18,228
45,570
2 DENTAL X-RAY
a. Gigi Geligi 13,230
8,820
22,050
3 PEMERIKSAAN KHUSUS
a. BNO IVP 158,760
105,840
264,600
b. OMD 132,300
88,200
220,500
c. Colon In Loop 134,946
89,964
224,910
d. Cistografy 108,486
72,324
180,810
4 USG 134,946
89,964
224,910
D. KELAS VIP A 1 KONVENSIONAL ANAK
a. Thorak 17,100
11,400
28,500
b. Kepala AP/Lat 27,600
18,400
46,000
c. Abdomen
42
17,400 11,600 29,000
d. Ektremitas 17,400
11,600
29,000
DEWASA
a. Manus 21,840
14,560
36,400
b. Wrist Joint 21,840
14,560
36,400
c. Antebrahi 21,840
14,560
36,400
d. Art Cubiti 21,840
14,560
36,400
e. Humerus 21,840
14,560
36,400
f. Pedis 21,840
14,560
36,400
g. Ankle Joint 21,840
14,560
36,400
h. Cruris 21,840
14,560
36,400
i. Knee Joint / Genu 21,840
14,560
36,400
j. Femur 30,000
20,000
50,000
k. Vertebra Cervical 39,000
26,000
65,000
l. Vertebra Thorakal 39,000
26,000
65,000
m. Vertebra Lumbal 39,000
26,000
65,000
n. Lumbo Sacral 39,000
26,000
65,000
o. Thorak 30,720
20,480
51,200
p. BNO /Abdomen 30,720
20,480
51,200
q. Pelvis 30,720
20,480
51,200
r. Kepala AP/Lat 30,000
20,000
50,000
s. Sinus Paranasal 30,000
20,000
50,000
2 DENTAL X-RAY
a. Gigi Geligi 15,000
10,000
25,000
3 PEMERIKSAAN KHUSUS
a. BNO IVP 172,500
115,000
287,500
b. OMD 147,000
98,000
245,000
c. Colon In Loop 149,100
99,400
248,500
d. Cistografy 129,000
86,000
215,000
4 USG 150,000
100,000
250,000
XVII PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK A. ECG
1 Kelas III / Rawat Jalan 12,000
8,000
20,000
2 Kelas II 15,000
10,000
25,000
3 Kelas I 16,500
11,000
27,500
4 Kelas VIP B 18,000
12,000
30,000
5 Kelas VIP A 21,000
14,000
35,000
B ECT Konvensional 1 Kelas III / Rawat Jalan
43
12,000 8,000 20,000
2 Kelas II 18,000
12,000
30,000
3 Kelas I 24,000
16,000
40,000
4 Kelas VIP B 30,000
20,000
50,000
5 Kelas VIP A 36,000
24,000
60,000
C ECT Berpremedikasi
1 Kelas III / Rawat Jalan 150,000
100,000
250,000
2 Kelas II 180,000
120,000
300,000
3 Kelas I 210,000
140,000
350,000
4 Kelas VIP B 240,000
160,000
400,000
5 Kelas VIP A 270,000
180,000
450,000
D Stress Analyser
1 Kelas III / Rawat Jalan 12,000
8,000
20,000
2 Kelas II
15,000 10,000
25,000
3 Kelas I 16,500
11,000
27,500
4 Kelas VIP B 18,000
12,000
30,000
5 Kelas VIP A 21,000
14,000
35,000
E Brain Mapping / EEG
1 Kelas III / Rawat Jalan
90,000 60,000
150,000
2 Kelas II 120,000
80,000
200,000
3 Kelas I 150,000
100,000
250,000
4 Kelas VIP B 180,000
120,000
300,000
5 Kelas VIP A 210,000
140,000
350,000
F Treadmill
1 Kelas III / Rawat Jalan 120,000
80,000
200,000
2 Kelas II 150,000
100,000
250,000
3 Kelas I 180,000
120,000
300,000
4 Kelas VIP B 210,000
140,000
350,000
5 Kelas VIP A 240,000
160,000
400,000
* Untuk pemeriksaan Kontras, Tarif belum termasuk Obat-obatan dan BAKHP GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
44
LAMPIRAN XII : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT
XII INSTALASI JENAZAH / KAMAR MAYAT
A. Perawatan Jenazah
1 Meninggal Wajar 100,000 150,000
250,000
2 Meninggal Tidak Wajar 180,000 270,000
450,000 B. Konservasi / Pengawetan Jenazah
1 Pengawetan Jenazah 140,000 210,000
350,000
2 Alat Pendingin (Perjam) 8,800 13,200
22,000
3 Penitipan Jenazah (Perhari) 8,000 12,000
20,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
45
LAMPIRAN XIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT
XIII UNIT MOBIL JENAZAH DAN MOBIL AMBULANCE
A Pemakaian Mobil Jenazah dan Mobil Ambulance 30,000 20,000
50,000
1 Dalam Kota
2 Luar Kota : 30,000 20,000
50,000
a. 10 km pertama 3,000 2,000
5,000 b. Jarak selanjutnya pe Km.
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
46
LAMPIRAN XIV : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT XIV PEMERIKSAAN/PENGUJIAN KESEHATAN
A. Fisik / Jasmani 48,000 72,000
120,000
B. General Chek Up 168,000 252,000
420,000
C Sehat Rohani (MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa) 130,000
1 Psikologi MMPI 26,000 39,000
2 Psikiatri MMPI 26,000 39,000
D Buta Warna 20,000 30,000
50,000
E Narkoba 68,000 102,000
170,000
F HIV / AIDS 60,000 90,000
150,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
47
LAMPIRAN XV : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT XV VISUM
A. Visum Et Repertum
Pembuatan Visum et Repertum Jenazah 38,000 57,000
95,000
B. Visum Kesehatan Jiwa
(Diluar pelayanan rawat inap dan tindakan 30,000 45,000
75,000 lainnya selama observasi)
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN
48
LAMPIRAN XVI : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN
RUMAH SAKIT
XVI PEMAKAIAN SARANA DAN PRASARANA RS
1 Pemakaian Ruang Rapat Per Hari 60,000 40,000
100,000
2 Pemakaian Asrama RS Per Orang Per Hari 9,000 6,000
15,000 3 Pemakaian Gedung Serba Guna
a Resepsi dan Sejenisnya Per Kegiatan (3 hari) 180,000 120,000
300,000
b Bulu tangkis Per Hari 18,000 12,000
30,000
4 Pemakaian Lapangan Tenis Per Hari 18,000 12,000
30,000
5 Pemakaian Lapangan Sepak Bola / Futsal Per Hari 45,000 30,000
75,000
6 Pemakaian sewa kantin Per Bulan 120,000 80,000
200,000
7 Study Banding Per Orang Per Hari 9,000 6,000
15,000 8 Magang / Praktek Lapangan
a 1-7 Hari Per Orang 9,000 6,000
15,000
b 1-15 Hari Per Orang 12,000 8,000
20,000
c > 15 Hari Per Orang 18,000 12,000
30,000
9 Penelitian Per Paket Penelitian 150,000 100,000
250,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
49
LAMPIRAN XVII : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN
RUMAH SAKIT
XVII PASIEN YANG AKAN DIKIRIM KE LUAR NEGERI
1 Akomodasi Ruangan Perawatan 120,000 80,000
200,000 2 Visite dokter
Visite dokter Spesialis 90,000 90,000
Visite dokter umum 50,000 50,000
3 Tindakan Keperawatan
Tarif retribusi tindakan medis, tindakan keperawatan dan layanan penunjang medis setara dengan kelas VIP A
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
50
LAMPIRAN XVIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : TANGGAL :
DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
NO JENIS PELAYANAN
BESARAN TARIF
JUMLAH JASA JASA PELAYANAN RUMAH
SAKIT
XVI INSTALASI GIZI
Konsultasi gizi
A. Rawat Jalan :
1 Diet 1 Jenis Penyakit 2,000 3,000
5,000
2 Diet Penyakit dengan komplikasi 4,000 6,000
10,000 B. Rawat Inap
1 Kelas III 2,000 3,000
5,000
2 Kelas II 3,000 4,500
7,500
3 Kelas I / Acut 4,000 6,000
10,000
4 Kelas VIP 4,800 7,200
12,000
5 Napza 4,800 7,200
12,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, H. RUDY ARIFFIN