pemerintah kota madiun dinas kesehatan dan keluarga...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. Trunojoyo No.120 Madiun, Kode Pos 63128 Jawa Timur
Telepon (0351) 464242 Fax (0351) 466437 Email : [email protected]
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN DAN KELUARGA
BERENCANA KOTA MADIUN
NOMOR :
440/218/401.103/2017
TANGGAL : 11 JANUARI 2017
STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KESEHATAN
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN
1. JENIS PELAYANAN :KARTU MADIUN SEHAT
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Peraturan Walikota Madiun Nomor 56 Tahun
2016 tentang Pedoman Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Yang
Dibiayai Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Kota Madiun.
2. Persyaratan pelayanan Kartu Madiun Sehat, yang selanjutnya
disingkat KMS, adalah tanda kepesertaan
Program Jaminan kesehatan yang dibiayai
oleh APBD Kota Madiun dengan klim yang
dikeluarkan oleh Tim Pengelola.
Untuk mendapatkan Kartu Madiun Sehat
(KMS) Calon Peserta mendaftar ke Sekretariat
Tim Pengelola di Dinas Kesehatan, Jalan
Trunojoyo No. 120 Madiun dengan
membawa:
a. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu
Tanda Penduduk dengan menunjukkan
Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga asli ;
b. Calon Peserta membuat surat pernyataan
tidak memiliki jaminan kesehatan dengan
bermaterai cukup.
3. Sistem, mekanisme dan
prosedur
- Kepesertaan KMS diperoleh dari Hasil
editing dan finishing data dari kegiatan
pendataan peserta Jamkesmasta pada
tanggal 30 Nopember 2012 sebagai
database peserta Jamkesmasta Tahun
2013 baik dalam softcopy dan hardcopy.
- Calon peserta tambahan harus mendaftar
ke Sekretariat Tim Pengelola di Dinas
Kesehatan Kota Madiun d/a Jalan
Trunojoyo Nomor 120 Madiun dengan
membawa fotokopi Kartu Keluarga (KK)
dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk
(KTP) masing-masing 1 lembar
dengan menunjukkan KTP dan KK
aslinya, dengan ketentuan berikut ini:
1. Calon peserta membuat surat
pernyataan tidak memiliki jaminan
kesehatan dengan bermaterai cukup
(Rp 6000,-) ;
2. Calon peserta mendaftar sendiri atau
diwakilkan oleh anggota keluarga
yang terdaftar dalam KK ;
3. Apabila calon peserta sebatangkara
dan dalam kondisi sakit maka dapat
diwakilkan oleh orang lain dengan
persyaratan lengkap sesuai
ketentuan.
- Syarat penduduk yang dapat mengurus
KMS antara lain :
1. Belum memiliki jaminan kesehatan
pada BPJS
2. Penduduk Daerah yang terdaftar
dalam Kartu Keluarga, dan telah
bertempat tinggal di Kota Madiun
paling singkat 6 bulan, terhitung
sesuai dokumen resmi (sesuai
dengan Kartu Keluarga dan Kartu
Tanda Penduduk) ;
3. Bayi dari ibu pemegang KMS ;
4. Penduduk Daerah atas dasar
pertimbangan program dalam rangka
penurunan Angka Kematian Ibu dan
Angka Kematian Bayi.
4. Jangka waktu penyelesaian 1. Waktu yang diperlukan untuk
kepengurusan KMS maksimal 1 jam
(dengan catatan syarat lengkap dan
benar).
2. Pelayanan KMS dibuka setiap hari kerja :
a. Senin-Kamis : pukul 08.00 s/d 12.00
WIB
b. Jum’at : pukul 08.00 s/d 11.00
WIB
5. Biaya/tarif Tidak dikenakan biaya
6. Produk layanan Kartu Madiun Sehat
7. Sarana, prasarana, dan/
atau fasilitas
1. Kartu PVC
2. Printer Evolis Primacy
3. Ribbon Evolis Primacy High Trust®
4. Laptop yang dilengkapi dengan Evolis
Premium Suite® untuk Windows
8. Kompetensi pelaksana Minimal lulusan D3 dan mampu
mengoperasikan komputer.
9. Pengawasan internal Sistem pengendalian internal dan
pengawasan langsung dilakukan oleh Ketua
Tim Pengelola yang menjabat sebagai Kepala
Bidang Pelayanan dan Sumber Daya
Kesehatan.
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Pengaduan, saran dan masukan diterima dari
masyarakat langsung yang menyampaikan
melalui kotak saran/ keluhan.
11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang)
12. Jaminan pelayanan Peserta Kartu Madiun Sehat dapat
memperoleh pelayanan kesehatan Fasilitas
Keshatan Tingkat Pertama (FKTP) dalam hal
ini Puskesmas atau Bidan Praktek Mandiri
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL)
dikelas 3 (tiga) dalam hal ini Rumah Sakit
yang sudah melakukan kerjasama dengan
Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana
Kota Madiun.
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
1. Kepastian regulasi
2. Kontak pengaduan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan
3. Menjaga privacy pasien
14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan
2. Laporan Tribulan
3. Laporan Semester
4. Laporan Tahunan
2. JENIS PELAYANAN : SURAT PERNYATAAN MISKIN
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Peraturan Walikota Madiun Nomor 56 Tahun
2016 tentang Pedoman Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Yang
Dibiayai Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Kota Madiun.
2. Persyaratan pelayanan Surat Pernyataan Miskin, yang selanjutnya
disingkat SPM, adalah surat keterangan yang
dikeluarkan oleh Walikota, yang didelegasikan
kepada Kepala Dinas Kesehatan, yang dapat
digunakan oleh pemegang Kartu Madiun
Sehat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan lebih lanjut di PPK Lain.
Persyaratan untuk memperoleh SPM adalah
dengan membawa :
a. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu
Tanda Penduduk dengan menunjukkan
Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga asli ;
b. Surat keterangan rujukan dari PPK I
dan/atau PPK II ;
c. Surat keterangan dari dokter UGD/IGD
PPK lain ;
d. Surat Permohonan diterbitkan SPM dari
yang bersangkutan atau keluarga.
e. Materai Rp 6.000,-
3. Sistem, mekanisme dan
prosedur
Untuk mendapatkan Surat Pernyataan Miskin
(SPM) Calon Peserta datang ke Sekretariat
Tim Pengelola Program Kartu Madiun Sehat di
Dinas Kesehatan, Jalan Trunojoyo No. 120
Madiun dengan membawa :
a. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu
Tanda Penduduk dengan menunjukkan
Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga asli ;
b. Surat keterangan rujukan dari PPK I
dan/atau PPK II ;
c. Surat keterangan dari dokter UGD/IGD
PPK lain ;
d. Surat Permohonan diterbitkan SPM dari
yang bersangkutan atau keluarga.
e. Materai Rp 6.000,-
4. Jangka waktu penyelesaian 1. Waktu yang diperlukan untuk
kepengurusan SPM maksimal 1 hari.
2. Pelayanan SPM dibuka setiap hari kerja :
a. Senin-Kamis : pukul 08.00 s/d 15.00
WIB
b. Jum’at : pukul 08.00 s/d 14.00
WIB
5. Biaya/tarif Tidak dikenakan biaya
6. Produk layanan Surat Penyataan Miskin (SPM)
7. Sarana, prasarana, dan/
atau fasilitas
1. Printer
2. Laptop
8. Kompetensi pelaksana Minimal lulusan D3 dan mampu
mengoperasikan komputer.
9. Pengawasan internal Sistem pengendalian internal dan
pengawasan langsung dilakukan oleh Ketua
Tim Pengelola yang menjabat sebagai Kepala
Bidang Pelayanan dan Sumber Daya
Kesehatan.
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Pengaduan, saran dan masukan diterima dari
masyarakat langsung yang menyampaikan
melalui kotak saran/ keluhan.
11. Jumlah pelaksana 1 (satu) orang)
12. Jaminan pelayanan Masyarakat pemegang Kartu Madiun Sehat
dapat memperoleh pelayanan kesehatan di
kelas tiga (tiga) pada Rumah Sakit yang telah
menjalin kerjasama dengan Pemerintah Kota
Madiun
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
1. Kepastian regulasi
2. Kontak pengaduan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan
3. Menjaga privacy pasien
14. Evaluasi kinerja pelaksana 5. Laporan Bulanan
6. Laporan Tribulan
7. Laporan Semester
8. Laporan Tahunan
3. JENIS PELAYANAN : REKOMENDASI PENGURUSAN SURAT IZIN
SARANA PELAYANAN KESEHATAN
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Bidang Kesehatan
2. Persyaratan pelayanan 1. Mengisi form permohonan
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
Pemohon dan Penanggung Jawab
3. Fotokopi Ijazah Penanggung Jawab
4. Fotokopi Surat Ijin Praktik/Kerja
Penanggung Jawab
5. Fotokopi Ijazah dan Surat Ijin
Kerja/Praktik Tenaga Kesehatan
Penunjang
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Fotokopi Izin Gangguan (HO) ;
8. Dokumen Kesehatan Lingkungan
9. Denah ruangan dan denah lokasi
10. Surat yang menyatakan status
bangunan dalam bentuk akte hak milik/
sewa/kontrak
11. Surat pernyataan kesanggupan sebagai
Penanggung Jawab
12. Surat pernyataan kesanggupan masing-
masing tenaga teknis
13. Surat Ijin atasan bila Penanggung
Jawab sebagai Pegawai Negeri, Anggota
TNI-POLRI, dan pegawai Instansi
Pemerintah lainnya
14. Surat Penunjukan Penanggung Jawab
Teknis dari Pemilik Sarana
15. Daftar tenaga profesi kesehatan dan
struktur organisasi pelayanan
16. Daftar rincian SOP pelayanan dan tarip
jasa pelayanan
17. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3. Sistem, mekanisme dan
prosedur
a. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan
KB Kota Madiun menyerahkan berkas
permohonan
b. Petugas menerima dan meneliti berkas
c. Visitasi ke sarana/lokasi dan penanda-
tanganan berita acara pemeriksaan
d. Membuat surat rekomendasi ijin sarana
pelayanan kesehatan
e. Penanda-tanaganan surat rekoemndasi
ijin sarana pelayanan kesehatan oleh
Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota
Madiun.
4. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja
5. Biaya/tarif Gratis
6. Produk layanan Surat rekomendasi ijin sarana pelayanan
kesehatan
7. Sarana, prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan
2. Lembar Berita acara pemeriksaan
1. Komputer
8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan
9.
Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf
pada konsep surat ijin sarana pelayanan
kesehatan sebelum ditanda-tangani Kepala
Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Rekomendasi ijin sarana pelayanan kesehatan
yang isinya tidak sesuai dapat dilakukan revisi
11. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja
12. Biaya/tarif Gratis
13. Produk layanan Surat rekomendasi ijin sarana pelayanan
kesehatan
14. Sarana, prasarana,
dan/atau fasilitas
3. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan
4. Lembar Berita acara pemeriksaan
2. Komputer
4. JENIS PELAYANAN : REKOMENDASI PENGURUSAN SURAT IZIN
KERJA/PRAKTIK TENAGA KESEHATAN
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Bidang Kesehatan
2. Persyaratan pelayanan a. Mengisi form permohonan
b. Fotokopi Ijazah
c. Fotokopi STR yang masih berlaku;
d. Surat keterangan atasan atau pemilik
sarana atau pernyataan mempunyai
tempat praktik/kerja
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3. Sistem, mekanisme dan
prosedur
1. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan
KB Kota Madiun menyerahkan berkas
permohonan
2. Petugas menerima dan meneliti berkas
3. Berkas yang sudah lengkap diagenda surat
masuk
4. Membuat surat rekomendasi ijin
kerja/praktik
5. Penanda-tanganan surat rekomendasi oleh
Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota
Madiun
4. Jangka waktu penyelesaian 3 (tiga) hari kerja
5. Biaya/tarif Gratis
6. Produk layanan Surat rekomendasi ijin kerja/praktik
7. Sarana, prasarana,
dan/atau fasilitas
3. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan
4. Komputer
8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan
9. Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf
pada konsep surat ijin kerja/praktik sebelum
ditanda-tangani Kepala Dinas kesehatan dan
KB Kota Madiun
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Rekomendasi ijin kerja/praktik yang isinya
tidak sesuai dapat dilakukan revisi
11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang
12. Jaminan pelayanan Rekomendasi ijin kerja/praktik sesuai
permohonan
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
Rekomendasi ijin kerja/praktik sesuai
permohonan
14. Evaluasi kinerja pelaksana Assesment pelayanan dan Laporan
5. JENIS PELAYANAN : REKOMENDASI PENGURUSAN SURAT IZIN
TENAGA LAINNYA (TUKANG GIGI )
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Bidang Kesehatan
2. Persyaratan pelayanan a. Fotokopi KTP / paspor untuk TKA b. Surat Keterangan Kepala Kelurahan
tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi
c. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi tukang gigi
d. Fotokopi Ijazah/Sertifikat (bila ada) e. Surat pengantar Puskesmas setempat f. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar
3. Sistem, mekanisme dan
prosedur
1. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan
KB Kota Madiun menyerahkan berkas
permohonan
2. Petugas menerima dan meneliti berkas
3. Visitasi ke tempat praktik dan penanda-
tanganan berita acara pemeriksaan
4. Membuat surat rekomendasi ijin tukang
gigi
5. Penanda-tanganan surat rekomendasi ijin
tukang gigi oleh Kepala Dinas Kesehatan
dan KB Kota Madiun
4. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja
5. Biaya/tarif Gratis
6. Produk layanan Surat rekomendasi ijin tukang gigi
7. Sarana, prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan
2. Lembar Berita acara pemeriksaan
3. Komputer
8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan
9. Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf
pada konsep surat rekomendasi ijin tukang
gigi sebelum ditanda-tangani Kepala Dinas
kesehatan dan KB Kota Madiun
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Rekomendasi ijin tukang gigi yang isinya
tidak sesuai dapat dilakukan revisi
11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang
12. Jaminan pelayanan Rekomendasi ijin tukang gigi sesuai
permohonan
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
Rekomendasi ijin tukang gigi sesuai
permohonan
14. Evaluasi kinerja pelaksana Assesment pelayanan dan Laporan
6. JENIS PELAYANAN : SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Bidang Kesehatan ;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang
Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional
2. Persyaratan pelayanan g. Biodata pengobat tradisional; h. Fotokopi KTP / paspor untuk TKA; i. Surat Keterangan Kepala Kelurahan
tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional;
j. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional
yang bersangkutan; k. Fotokopi Ijazah/ Sertifikat pengobatan
tradisional (bila ada); l. Surat pengantar Puskesmas setempat; m. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar; n. Rekomendasi Kejaksaan/Depag bagi
pengobat tradisional tenaga dalam dan pendekatan agama.
3. Sistem, mekanisme dan
prosedur
1. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan
KB Kota Madiun menyerahkan berkas
permohonan
2. Petugas menerima dan meneliti berkas
3. Visitasi ke tempat usaha battra dan
penanda-tanganan berita acara
pemeriksaan
4. Membuat surat terdaftar pengobat
tradisional (STPT)
5. Penanda-tanganan STPT oleh Kepala
Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun
4. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja
5. Biaya/tarif Gratis
6. Produk layanan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional
7. Sarana, prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan
2. Lembar Berita acara pemeriksaan
3. Komputer
8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan
9. Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf
pada konsep STPT sebelum ditanda-tangani
Kepala Dinas kesehatan dan KB Kota Madiun
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
STPT yang isinya tidak sesuai dapat dilakukan
revisi
11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang
12. Jaminan pelayanan STPT sesuai permohonan
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
STPT sesuai permohonan
14. Evaluasi kinerja pelaksana Assesment pelayanan dan Laporan
7. JENIS PELAYANAN : PELAYANAN SERTIFIKASI PRODUKSI PANGAN
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Bidang Kesehatan;
2. Surat Keputusan Kepala Badan POM No.
HK.03.1.231.23.04.12.2205
2. Persyaratan Pelayanan 1. Foto Copy KTP /KK DomisiliKota Madiun
2. Contoh Label Pangan
3. Contoh produk ( makanan /minuman )
Resiko rendah
4. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan
Keamanan Pangan
3. Sistem, Mekanisme Dan
Prosedur
1. Pemohon mengisi Blangko/Formulir
Pendaftaran P –IRT
2. Pemohon menyerahkan Formulir
Pendaftaran disertai : Foto copy KTP/KK,
Contoh Label Produk dan Contoh produk
3. Dilakukan penelitian persyaratan , jika
sudah lengkap akan dilakukan kunjungan
untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan
Proses Produksi
4. Dilakukan kunjungan inspeksi Sarana
Produksi dan Proses produksi
5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup akan
di terbitkan Sertifikat Produksi Pangan
4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian
5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara
lekap
5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya
6. Produk Layanan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah
Tangga
7. Sarana, Prasarana,
Dan/Atau Fasilitas
1. Printer
2. Laptop
8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu
mengoperasikan komputer.
9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan
langsung dilakukan oleh Kepala Seksi
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Kerja dan
Olah Raga
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon
atau datang secara langsung setiap jam
Kerja ( Senin - Jum at )
11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)
12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Produksi
pangan dan No.P - IRT
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
1. Kepastian regulasi
2. Kontak pengaduan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan
3. Menjaga privacy pasien
14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan
2. Laporan Tribulan
3. Laporan Semester
4. Laporan Tahunan
8. JENIS PELAYANAN : SERTIFIKASI LAIK HIGIENE SANITASI JASA
BOGA
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Bidang Kesehatan
2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Laik Higiene
Sanitasi Jasaboga dari Penanggung Jawab
2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun
3. Denah lokasi Dapur / Ruang Pengolahan
4. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan
Keamanan Pangan
5. Hasil Lab angka Kuman pada Makanan,
alat masak dan alat makan
6. Hasil Laboratorium kualitas air
3. Sistem, Mekanisme Dan
Prosedur
1. Pemohon mengajukan surat permohonan
Penerbitan Sertifikat Higiene Sanitasi
Jasaboga
2. Dilakukan penelitian persyaratan , jika
sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan
untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan
Proses Produksi
3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan
sampel makanan, sampel air minum, usap
alat masak dan alat makan
4. Dilakukan kunjungan inspeksi Sarana
Produksi dan Proses produksi
5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan
semua sampel hasilnya baik akan
diterbitkan Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi Jasaboga
4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian
5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara
lekap dan memenuhi persyaratan
5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya
6. Produk Layanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga
7. Sarana, Prasarana,
Dan/Atau Fasilitas
1. Printer
2. Laptop
8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu
mengoperasikan komputer.
9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan
langsung dilakukan oleh Kepala Seksi
Kesehatan lingkungan ,Kesehatan Kerja dan
olahraga
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon
atau datang secara langsung setiap jam
Kerja ( Senin - Jum at )
11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)
12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi Jasaboga
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
1. Kepastian regulasi
2. Kontak pengaduan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan
3. Menjaga privacy pasien
14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan
2. Laporan Tribulan
3. Laporan Semester
4. Laporan Tahunan
9. JENIS PELAYANAN : SERTIFIKASI LAIK HIGIENE SANITASI RUMAH
MAKAN DAN RESTORAN
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Peraturan daerah kota madiun Nomor 3
tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
perizinan bidang kesehatan
2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Laik Higiene
Sanitasi Rumah Makan / Restoran dari
Penanggung Jawab
2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun
3. Denah lokasi Dapur / Ruang Pengolahan
4. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan
Keamanan Pangan
5. Hasil Lab angka Kuman pada Makanan,
alat masak dan alat makan
6. Hasil Laboratorium kualitas air
3. Sistem, Mekanisme Dan
Prosedur
1. Pemohon mengajukan surat permohonan
Penerbitan Sertifikat Higiene Sanitasi
Rumah Makan / Restoran
2. Dilakukan penelitian persyaratan , jika
sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan
untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan
Proses Produksi
3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan
sampel makanan, sampel air minum, usap
alat masak dan alat makan
4. Dilakukan kunjungan inspeksi Sarana
Produksi dan Proses Produksi
5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan
semua sampel hasilnya baik akan
diterbitkan Sertifikat Laik Higiene Rumah
Makan / Restoran
4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian
5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara
lekap dan memenuhi persyaratan
5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya
6. Produk Layanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan
Restoran
7. Sarana, Prasarana,
Dan/Atau Fasilitas
1. Printer
2. Laptop
3. Sampling Food KIt
8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu
mengoperasikan komputer.
9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan
langsung dilakukan oleh Kepala Seksi
Kesehatan lingkungan ,Kesehatan Kerja dan
olahraga
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon
atau datang secara langsung setiap jam
Kerja ( Senin - Jum at )
11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)
12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi Rumah Makan /Restoran
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
1. Kepastian regulasi
2. Kontak pengaduan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan
3. Menjaga privacy pasien
14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan
2. Laporan Tribulan
3. Laporan Semester
4. Laporan Tahunan
10. JENIS PELAYANAN : SURAT KETERANGAN LAIK SEHAT HOTEL
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Peraturan daerah kota madiun Nomor 3
tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
perizinan bidang kesehatan
2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Surat Keterangan
Laik Sehat Hotel
2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun
3. Denah lokasi Hotel
4. Foto Copy SIUP / TDUP
5. Hasil Lab angka Kuman pada Makanan,
alat masak dan alat makan ( Jika ada
Pelayanan Makmin di Hotel)
6. Hasil Laboratorium kualitas air
3. Sistem, Mekanisme Dan
Prosedur
1. Pemohon mengajukan surat permohonan
Penerbitan Surat Keterangan Laik Sehat
Hotel
2. Dilakukan penelitian persyaratan , jika
sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan
untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan
Sarana Prasarana Hotel
3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan
sampel makanan, sampel air minum, usap
alat masak dan alat makan ( Jika ada
Fasilitas Pelayanan Makmin di Hotel )
4. Dilakukan kunjungan inspeksi Higiene
Sanitasi Hotel
5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan
semua sampel hasilnya baik akan
diterbitkan Sertifikat Laik Higiene Rumah
Makan / Restoran
4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian
5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara
lekap dan memenuhi persyaratan
5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya
6. Produk Layanan Surat Keterangan Laik Sehat Hotel
7. Sarana, Prasarana,
Dan/Atau Fasilitas
1. Printer
2. Laptop
3. Sampling Food Kit
8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu
mengoperasikan komputer.
9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan
langsung dilakukan oleh Kepala Seksi
Kesehatan lingkungan ,Kesehatan Kerja dan
olahraga
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon
atau datang secara langsung setiap jam
Kerja ( Senin - Jum at )
11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)
12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi Rumah Makan /Restoran
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
1. Kepastian regulasi
2. Kontak pengaduan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan
3. Menjaga privacy Klien/Pemohon
14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan
2. Laporan Tribulan
3. Laporan Semester
4. Laporan Tahunan
11. JENIS PELAYANAN : SURAT KETERANGAN LAIK HIGIENE SANITASI
DEPOT AIR MINUM
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Peraturan daerah kota madiun Nomor 3
tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
perizinan bidang kesehatan
2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Surat Keterangan
Laik Sehat Hotel
2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun
3. Denah lokasi Depo Air Minum
2. Foto Copy SIUP / TDP
3. fotokopi sertifikat pelatihan/kursus Higiene
Sanitasi DAM bagi pemilik DAM dan
Penjamah
4. Hasil Laboratorium kualitas air
3. Sistem, Mekanisme Dan
Prosedur
1. Pemohon mengajukan surat permohonan
Penerbitan Surat Keterangan Laik Sehat
Depo Air Minum isi ulang
2. Dilakukan penelitian persyaratan , jika
sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan
untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan
Sarana Prasarana /instalsi Depo Air Minum
3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan
sampel air baku dan hasil pengolahan
4. Dilakukan kunjungan inspeksi Higiene
Sanitasi Depo Air Minum isi Ulang
b. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan
semua sampel hasilnya baik akan
diterbitkan Surat Keterangan Laik Higiene
Sanitasi Depo Air Minum Isi Ulang
4. Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan pengurusan Surat Keterangan
Laik Higiene Sanitasi Depo Air Minum Isi
Ulang setiap hari kerja :
Senin-Kamis : pukul 08.00 s/d 15.00 WIB
Jum’at : pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
Waktu yang diperlukan untuk proses
penerbitan/ atau tidak diterbitkannya Surat
Keterangan Laik Sehat Hotel adalah 2 hari
setelah dilakukan cek lapangan/ klarifikasi di
lapangan oleh Tim.
5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya
6. Produk Layanan Surat Keterangan Laik Sehat Depo Air Minum
Isi Ulang
7. Sarana, Prasarana,
Dan/Atau Fasilitas
1. Printer
2. Laptop
3. Sampling Food Kit
8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu
mengoperasikan komputer.
9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan
langsung dilakukan oleh Kepala Seksi
Kesehatan lingkungan ,Kesehatan Kerja dan
olahraga
10. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon
atau datang secara langsung setiap jam
Kerja ( Senin - Jum at )
11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)
12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Surat Keterangan Laik
Higiene Sanitasi Depo Air Minum Isi Ulang
13. Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
1. Kepastian regulasi
2. Kontak pengaduan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan
3. Menjaga privacy Klien/Pemohon
14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan
1. Laporan Tribulan
2. Laporan Semester
3. Laporan Tahunan
KEPALA DINAS KESEHATAN DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN
Dr. AGUNG SULISTYA WARDANI,
M.Mkes
Pembina Utama Muda
NIP. 19630106 198903 2 007