pemerintah kota madiun dinas kesehatan dan keluarga...

24
PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. Trunojoyo No.120 Madiun, Kode Pos 63128 Jawa Timur Telepon (0351) 464242 Fax (0351) 466437 Email : [email protected] LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN NOMOR : 440/218/401.103/2017 TANGGAL : 11 JANUARI 2017 STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN 1. JENIS PELAYANAN :KARTU MADIUN SEHAT No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Walikota Madiun Nomor 56 Tahun 2016 tentang Pedoman Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Yang Dibiayai Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kota Madiun. 2. Persyaratan pelayanan Kartu Madiun Sehat, yang selanjutnya disingkat KMS, adalah tanda kepesertaan Program Jaminan kesehatan yang dibiayai oleh APBD Kota Madiun dengan klim yang dikeluarkan oleh Tim Pengelola. Untuk mendapatkan Kartu Madiun Sehat (KMS) Calon Peserta mendaftar ke Sekretariat Tim Pengelola di Dinas Kesehatan, Jalan

Upload: trinhkhuong

Post on 06-Feb-2018

231 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. Trunojoyo No.120 Madiun, Kode Pos 63128 Jawa Timur

Telepon (0351) 464242 Fax (0351) 466437 Email : [email protected]

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS

KESEHATAN DAN KELUARGA

BERENCANA KOTA MADIUN

NOMOR :

440/218/401.103/2017

TANGGAL : 11 JANUARI 2017

STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KESEHATAN

DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN

1. JENIS PELAYANAN :KARTU MADIUN SEHAT

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan Walikota Madiun Nomor 56 Tahun

2016 tentang Pedoman Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Yang

Dibiayai Anggaran Pendapatan Dan Belanja

Daerah Kota Madiun.

2. Persyaratan pelayanan Kartu Madiun Sehat, yang selanjutnya

disingkat KMS, adalah tanda kepesertaan

Program Jaminan kesehatan yang dibiayai

oleh APBD Kota Madiun dengan klim yang

dikeluarkan oleh Tim Pengelola.

Untuk mendapatkan Kartu Madiun Sehat

(KMS) Calon Peserta mendaftar ke Sekretariat

Tim Pengelola di Dinas Kesehatan, Jalan

Page 2: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

Trunojoyo No. 120 Madiun dengan

membawa:

a. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu

Tanda Penduduk dengan menunjukkan

Kartu Tanda Penduduk dan Kartu

Keluarga asli ;

b. Calon Peserta membuat surat pernyataan

tidak memiliki jaminan kesehatan dengan

bermaterai cukup.

3. Sistem, mekanisme dan

prosedur

- Kepesertaan KMS diperoleh dari Hasil

editing dan finishing data dari kegiatan

pendataan peserta Jamkesmasta pada

tanggal 30 Nopember 2012 sebagai

database peserta Jamkesmasta Tahun

2013 baik dalam softcopy dan hardcopy.

- Calon peserta tambahan harus mendaftar

ke Sekretariat Tim Pengelola di Dinas

Kesehatan Kota Madiun d/a Jalan

Trunojoyo Nomor 120 Madiun dengan

membawa fotokopi Kartu Keluarga (KK)

dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk

(KTP) masing-masing 1 lembar

dengan menunjukkan KTP dan KK

aslinya, dengan ketentuan berikut ini:

1. Calon peserta membuat surat

pernyataan tidak memiliki jaminan

kesehatan dengan bermaterai cukup

(Rp 6000,-) ;

Page 3: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

2. Calon peserta mendaftar sendiri atau

diwakilkan oleh anggota keluarga

yang terdaftar dalam KK ;

3. Apabila calon peserta sebatangkara

dan dalam kondisi sakit maka dapat

diwakilkan oleh orang lain dengan

persyaratan lengkap sesuai

ketentuan.

- Syarat penduduk yang dapat mengurus

KMS antara lain :

1. Belum memiliki jaminan kesehatan

pada BPJS

2. Penduduk Daerah yang terdaftar

dalam Kartu Keluarga, dan telah

bertempat tinggal di Kota Madiun

paling singkat 6 bulan, terhitung

sesuai dokumen resmi (sesuai

dengan Kartu Keluarga dan Kartu

Tanda Penduduk) ;

3. Bayi dari ibu pemegang KMS ;

4. Penduduk Daerah atas dasar

pertimbangan program dalam rangka

penurunan Angka Kematian Ibu dan

Angka Kematian Bayi.

4. Jangka waktu penyelesaian 1. Waktu yang diperlukan untuk

kepengurusan KMS maksimal 1 jam

(dengan catatan syarat lengkap dan

Page 4: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

benar).

2. Pelayanan KMS dibuka setiap hari kerja :

a. Senin-Kamis : pukul 08.00 s/d 12.00

WIB

b. Jum’at : pukul 08.00 s/d 11.00

WIB

5. Biaya/tarif Tidak dikenakan biaya

6. Produk layanan Kartu Madiun Sehat

7. Sarana, prasarana, dan/

atau fasilitas

1. Kartu PVC

2. Printer Evolis Primacy

3. Ribbon Evolis Primacy High Trust®

4. Laptop yang dilengkapi dengan Evolis

Premium Suite® untuk Windows

8. Kompetensi pelaksana Minimal lulusan D3 dan mampu

mengoperasikan komputer.

9. Pengawasan internal Sistem pengendalian internal dan

pengawasan langsung dilakukan oleh Ketua

Tim Pengelola yang menjabat sebagai Kepala

Bidang Pelayanan dan Sumber Daya

Kesehatan.

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Pengaduan, saran dan masukan diterima dari

masyarakat langsung yang menyampaikan

melalui kotak saran/ keluhan.

11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang)

12. Jaminan pelayanan Peserta Kartu Madiun Sehat dapat

memperoleh pelayanan kesehatan Fasilitas

Keshatan Tingkat Pertama (FKTP) dalam hal

ini Puskesmas atau Bidan Praktek Mandiri

dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL)

Page 5: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

dikelas 3 (tiga) dalam hal ini Rumah Sakit

yang sudah melakukan kerjasama dengan

Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana

Kota Madiun.

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

1. Kepastian regulasi

2. Kontak pengaduan masyarakat tentang

pelayanan kesehatan

3. Menjaga privacy pasien

14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan

2. Laporan Tribulan

3. Laporan Semester

4. Laporan Tahunan

2. JENIS PELAYANAN : SURAT PERNYATAAN MISKIN

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan Walikota Madiun Nomor 56 Tahun

2016 tentang Pedoman Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Yang

Dibiayai Anggaran Pendapatan Dan Belanja

Daerah Kota Madiun.

2. Persyaratan pelayanan Surat Pernyataan Miskin, yang selanjutnya

disingkat SPM, adalah surat keterangan yang

dikeluarkan oleh Walikota, yang didelegasikan

kepada Kepala Dinas Kesehatan, yang dapat

digunakan oleh pemegang Kartu Madiun

Sehat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan lebih lanjut di PPK Lain.

Persyaratan untuk memperoleh SPM adalah

dengan membawa :

Page 6: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

a. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu

Tanda Penduduk dengan menunjukkan

Kartu Tanda Penduduk dan Kartu

Keluarga asli ;

b. Surat keterangan rujukan dari PPK I

dan/atau PPK II ;

c. Surat keterangan dari dokter UGD/IGD

PPK lain ;

d. Surat Permohonan diterbitkan SPM dari

yang bersangkutan atau keluarga.

e. Materai Rp 6.000,-

3. Sistem, mekanisme dan

prosedur

Untuk mendapatkan Surat Pernyataan Miskin

(SPM) Calon Peserta datang ke Sekretariat

Tim Pengelola Program Kartu Madiun Sehat di

Dinas Kesehatan, Jalan Trunojoyo No. 120

Madiun dengan membawa :

a. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu

Tanda Penduduk dengan menunjukkan

Kartu Tanda Penduduk dan Kartu

Keluarga asli ;

b. Surat keterangan rujukan dari PPK I

dan/atau PPK II ;

c. Surat keterangan dari dokter UGD/IGD

PPK lain ;

d. Surat Permohonan diterbitkan SPM dari

yang bersangkutan atau keluarga.

e. Materai Rp 6.000,-

4. Jangka waktu penyelesaian 1. Waktu yang diperlukan untuk

Page 7: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

kepengurusan SPM maksimal 1 hari.

2. Pelayanan SPM dibuka setiap hari kerja :

a. Senin-Kamis : pukul 08.00 s/d 15.00

WIB

b. Jum’at : pukul 08.00 s/d 14.00

WIB

5. Biaya/tarif Tidak dikenakan biaya

6. Produk layanan Surat Penyataan Miskin (SPM)

7. Sarana, prasarana, dan/

atau fasilitas

1. Printer

2. Laptop

8. Kompetensi pelaksana Minimal lulusan D3 dan mampu

mengoperasikan komputer.

9. Pengawasan internal Sistem pengendalian internal dan

pengawasan langsung dilakukan oleh Ketua

Tim Pengelola yang menjabat sebagai Kepala

Bidang Pelayanan dan Sumber Daya

Kesehatan.

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Pengaduan, saran dan masukan diterima dari

masyarakat langsung yang menyampaikan

melalui kotak saran/ keluhan.

11. Jumlah pelaksana 1 (satu) orang)

12. Jaminan pelayanan Masyarakat pemegang Kartu Madiun Sehat

dapat memperoleh pelayanan kesehatan di

kelas tiga (tiga) pada Rumah Sakit yang telah

menjalin kerjasama dengan Pemerintah Kota

Madiun

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

1. Kepastian regulasi

2. Kontak pengaduan masyarakat tentang

pelayanan kesehatan

Page 8: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

3. Menjaga privacy pasien

14. Evaluasi kinerja pelaksana 5. Laporan Bulanan

6. Laporan Tribulan

7. Laporan Semester

8. Laporan Tahunan

3. JENIS PELAYANAN : REKOMENDASI PENGURUSAN SURAT IZIN

SARANA PELAYANAN KESEHATAN

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3

Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan

Perizinan Bidang Kesehatan

2. Persyaratan pelayanan 1. Mengisi form permohonan

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

Pemohon dan Penanggung Jawab

3. Fotokopi Ijazah Penanggung Jawab

4. Fotokopi Surat Ijin Praktik/Kerja

Penanggung Jawab

5. Fotokopi Ijazah dan Surat Ijin

Kerja/Praktik Tenaga Kesehatan

Penunjang

6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

7. Fotokopi Izin Gangguan (HO) ;

8. Dokumen Kesehatan Lingkungan

9. Denah ruangan dan denah lokasi

10. Surat yang menyatakan status

bangunan dalam bentuk akte hak milik/

sewa/kontrak

11. Surat pernyataan kesanggupan sebagai

Penanggung Jawab

12. Surat pernyataan kesanggupan masing-

masing tenaga teknis

13. Surat Ijin atasan bila Penanggung

Jawab sebagai Pegawai Negeri, Anggota

TNI-POLRI, dan pegawai Instansi

Page 9: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

Pemerintah lainnya

14. Surat Penunjukan Penanggung Jawab

Teknis dari Pemilik Sarana

15. Daftar tenaga profesi kesehatan dan

struktur organisasi pelayanan

16. Daftar rincian SOP pelayanan dan tarip

jasa pelayanan

17. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

3. Sistem, mekanisme dan

prosedur

a. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan

KB Kota Madiun menyerahkan berkas

permohonan

b. Petugas menerima dan meneliti berkas

c. Visitasi ke sarana/lokasi dan penanda-

tanganan berita acara pemeriksaan

d. Membuat surat rekomendasi ijin sarana

pelayanan kesehatan

e. Penanda-tanaganan surat rekoemndasi

ijin sarana pelayanan kesehatan oleh

Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota

Madiun.

4. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja

5. Biaya/tarif Gratis

6. Produk layanan Surat rekomendasi ijin sarana pelayanan

kesehatan

7. Sarana, prasarana,

dan/atau fasilitas

1. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan

2. Lembar Berita acara pemeriksaan

1. Komputer

8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan

9.

Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf

pada konsep surat ijin sarana pelayanan

kesehatan sebelum ditanda-tangani Kepala

Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Rekomendasi ijin sarana pelayanan kesehatan

yang isinya tidak sesuai dapat dilakukan revisi

11. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja

12. Biaya/tarif Gratis

Page 10: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

13. Produk layanan Surat rekomendasi ijin sarana pelayanan

kesehatan

14. Sarana, prasarana,

dan/atau fasilitas

3. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan

4. Lembar Berita acara pemeriksaan

2. Komputer

4. JENIS PELAYANAN : REKOMENDASI PENGURUSAN SURAT IZIN

KERJA/PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3

Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan

Perizinan Bidang Kesehatan

2. Persyaratan pelayanan a. Mengisi form permohonan

b. Fotokopi Ijazah

c. Fotokopi STR yang masih berlaku;

d. Surat keterangan atasan atau pemilik

sarana atau pernyataan mempunyai

tempat praktik/kerja

e. Surat Keterangan Sehat dari dokter

f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

3. Sistem, mekanisme dan

prosedur

1. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan

KB Kota Madiun menyerahkan berkas

permohonan

2. Petugas menerima dan meneliti berkas

3. Berkas yang sudah lengkap diagenda surat

masuk

4. Membuat surat rekomendasi ijin

kerja/praktik

5. Penanda-tanganan surat rekomendasi oleh

Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota

Madiun

4. Jangka waktu penyelesaian 3 (tiga) hari kerja

5. Biaya/tarif Gratis

6. Produk layanan Surat rekomendasi ijin kerja/praktik

7. Sarana, prasarana,

dan/atau fasilitas

3. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan

4. Komputer

Page 11: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan

9. Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf

pada konsep surat ijin kerja/praktik sebelum

ditanda-tangani Kepala Dinas kesehatan dan

KB Kota Madiun

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Rekomendasi ijin kerja/praktik yang isinya

tidak sesuai dapat dilakukan revisi

11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang

12. Jaminan pelayanan Rekomendasi ijin kerja/praktik sesuai

permohonan

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

Rekomendasi ijin kerja/praktik sesuai

permohonan

14. Evaluasi kinerja pelaksana Assesment pelayanan dan Laporan

5. JENIS PELAYANAN : REKOMENDASI PENGURUSAN SURAT IZIN

TENAGA LAINNYA (TUKANG GIGI )

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3

Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan

Perizinan Bidang Kesehatan

2. Persyaratan pelayanan a. Fotokopi KTP / paspor untuk TKA b. Surat Keterangan Kepala Kelurahan

tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi

c. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi tukang gigi

d. Fotokopi Ijazah/Sertifikat (bila ada) e. Surat pengantar Puskesmas setempat f. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3

(tiga) lembar

3. Sistem, mekanisme dan

prosedur

1. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan

KB Kota Madiun menyerahkan berkas

permohonan

2. Petugas menerima dan meneliti berkas

3. Visitasi ke tempat praktik dan penanda-

tanganan berita acara pemeriksaan

4. Membuat surat rekomendasi ijin tukang

gigi

Page 12: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

5. Penanda-tanganan surat rekomendasi ijin

tukang gigi oleh Kepala Dinas Kesehatan

dan KB Kota Madiun

4. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja

5. Biaya/tarif Gratis

6. Produk layanan Surat rekomendasi ijin tukang gigi

7. Sarana, prasarana,

dan/atau fasilitas

1. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan

2. Lembar Berita acara pemeriksaan

3. Komputer

8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan

9. Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf

pada konsep surat rekomendasi ijin tukang

gigi sebelum ditanda-tangani Kepala Dinas

kesehatan dan KB Kota Madiun

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Rekomendasi ijin tukang gigi yang isinya

tidak sesuai dapat dilakukan revisi

11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang

12. Jaminan pelayanan Rekomendasi ijin tukang gigi sesuai

permohonan

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

Rekomendasi ijin tukang gigi sesuai

permohonan

14. Evaluasi kinerja pelaksana Assesment pelayanan dan Laporan

6. JENIS PELAYANAN : SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum 1. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3

Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan

Perizinan Bidang Kesehatan ;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang

Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional

2. Persyaratan pelayanan g. Biodata pengobat tradisional; h. Fotokopi KTP / paspor untuk TKA; i. Surat Keterangan Kepala Kelurahan

tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional;

j. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional

Page 13: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

yang bersangkutan; k. Fotokopi Ijazah/ Sertifikat pengobatan

tradisional (bila ada); l. Surat pengantar Puskesmas setempat; m. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3

(tiga) lembar; n. Rekomendasi Kejaksaan/Depag bagi

pengobat tradisional tenaga dalam dan pendekatan agama.

3. Sistem, mekanisme dan

prosedur

1. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan

KB Kota Madiun menyerahkan berkas

permohonan

2. Petugas menerima dan meneliti berkas

3. Visitasi ke tempat usaha battra dan

penanda-tanganan berita acara

pemeriksaan

4. Membuat surat terdaftar pengobat

tradisional (STPT)

5. Penanda-tanganan STPT oleh Kepala

Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun

4. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja

5. Biaya/tarif Gratis

6. Produk layanan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional

7. Sarana, prasarana,

dan/atau fasilitas

1. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan

2. Lembar Berita acara pemeriksaan

3. Komputer

8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan

9. Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf

pada konsep STPT sebelum ditanda-tangani

Kepala Dinas kesehatan dan KB Kota Madiun

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

STPT yang isinya tidak sesuai dapat dilakukan

revisi

11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang

12. Jaminan pelayanan STPT sesuai permohonan

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

STPT sesuai permohonan

14. Evaluasi kinerja pelaksana Assesment pelayanan dan Laporan

Page 14: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

7. JENIS PELAYANAN : PELAYANAN SERTIFIKASI PRODUKSI PANGAN

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum 1. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3

Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan

Perizinan Bidang Kesehatan;

2. Surat Keputusan Kepala Badan POM No.

HK.03.1.231.23.04.12.2205

2. Persyaratan Pelayanan 1. Foto Copy KTP /KK DomisiliKota Madiun

2. Contoh Label Pangan

3. Contoh produk ( makanan /minuman )

Resiko rendah

4. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan

Keamanan Pangan

3. Sistem, Mekanisme Dan

Prosedur

1. Pemohon mengisi Blangko/Formulir

Pendaftaran P –IRT

2. Pemohon menyerahkan Formulir

Pendaftaran disertai : Foto copy KTP/KK,

Contoh Label Produk dan Contoh produk

3. Dilakukan penelitian persyaratan , jika

sudah lengkap akan dilakukan kunjungan

untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan

Proses Produksi

4. Dilakukan kunjungan inspeksi Sarana

Produksi dan Proses produksi

5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup akan

di terbitkan Sertifikat Produksi Pangan

4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian

5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara

Page 15: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

lekap

5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya

6. Produk Layanan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah

Tangga

7. Sarana, Prasarana,

Dan/Atau Fasilitas

1. Printer

2. Laptop

8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu

mengoperasikan komputer.

9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan

langsung dilakukan oleh Kepala Seksi

Kesehatan Lingkungan Kesehatan Kerja dan

Olah Raga

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon

atau datang secara langsung setiap jam

Kerja ( Senin - Jum at )

11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)

12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Produksi

pangan dan No.P - IRT

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

1. Kepastian regulasi

2. Kontak pengaduan masyarakat tentang

pelayanan kesehatan

3. Menjaga privacy pasien

14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan

2. Laporan Tribulan

3. Laporan Semester

4. Laporan Tahunan

Page 16: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

8. JENIS PELAYANAN : SERTIFIKASI LAIK HIGIENE SANITASI JASA

BOGA

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3

Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan

Perizinan Bidang Kesehatan

2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Laik Higiene

Sanitasi Jasaboga dari Penanggung Jawab

2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun

3. Denah lokasi Dapur / Ruang Pengolahan

4. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan

Keamanan Pangan

5. Hasil Lab angka Kuman pada Makanan,

alat masak dan alat makan

6. Hasil Laboratorium kualitas air

3. Sistem, Mekanisme Dan

Prosedur

1. Pemohon mengajukan surat permohonan

Penerbitan Sertifikat Higiene Sanitasi

Jasaboga

2. Dilakukan penelitian persyaratan , jika

sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan

untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan

Proses Produksi

3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan

sampel makanan, sampel air minum, usap

alat masak dan alat makan

4. Dilakukan kunjungan inspeksi Sarana

Produksi dan Proses produksi

5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan

Page 17: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

semua sampel hasilnya baik akan

diterbitkan Sertifikat Laik Higiene

Sanitasi Jasaboga

4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian

5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara

lekap dan memenuhi persyaratan

5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya

6. Produk Layanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga

7. Sarana, Prasarana,

Dan/Atau Fasilitas

1. Printer

2. Laptop

8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu

mengoperasikan komputer.

9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan

langsung dilakukan oleh Kepala Seksi

Kesehatan lingkungan ,Kesehatan Kerja dan

olahraga

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon

atau datang secara langsung setiap jam

Kerja ( Senin - Jum at )

11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)

12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Laik Higiene

Sanitasi Jasaboga

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

1. Kepastian regulasi

2. Kontak pengaduan masyarakat tentang

pelayanan kesehatan

3. Menjaga privacy pasien

14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan

2. Laporan Tribulan

3. Laporan Semester

Page 18: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

4. Laporan Tahunan

9. JENIS PELAYANAN : SERTIFIKASI LAIK HIGIENE SANITASI RUMAH

MAKAN DAN RESTORAN

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan daerah kota madiun Nomor 3

tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan

perizinan bidang kesehatan

2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Laik Higiene

Sanitasi Rumah Makan / Restoran dari

Penanggung Jawab

2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun

3. Denah lokasi Dapur / Ruang Pengolahan

4. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan

Keamanan Pangan

5. Hasil Lab angka Kuman pada Makanan,

alat masak dan alat makan

6. Hasil Laboratorium kualitas air

3. Sistem, Mekanisme Dan

Prosedur

1. Pemohon mengajukan surat permohonan

Penerbitan Sertifikat Higiene Sanitasi

Rumah Makan / Restoran

2. Dilakukan penelitian persyaratan , jika

sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan

untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan

Proses Produksi

3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan

sampel makanan, sampel air minum, usap

alat masak dan alat makan

Page 19: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

4. Dilakukan kunjungan inspeksi Sarana

Produksi dan Proses Produksi

5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan

semua sampel hasilnya baik akan

diterbitkan Sertifikat Laik Higiene Rumah

Makan / Restoran

4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian

5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara

lekap dan memenuhi persyaratan

5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya

6. Produk Layanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan

Restoran

7. Sarana, Prasarana,

Dan/Atau Fasilitas

1. Printer

2. Laptop

3. Sampling Food KIt

8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu

mengoperasikan komputer.

9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan

langsung dilakukan oleh Kepala Seksi

Kesehatan lingkungan ,Kesehatan Kerja dan

olahraga

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon

atau datang secara langsung setiap jam

Kerja ( Senin - Jum at )

11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)

12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Laik Higiene

Sanitasi Rumah Makan /Restoran

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

1. Kepastian regulasi

2. Kontak pengaduan masyarakat tentang

Page 20: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

pelayanan kesehatan

3. Menjaga privacy pasien

14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan

2. Laporan Tribulan

3. Laporan Semester

4. Laporan Tahunan

10. JENIS PELAYANAN : SURAT KETERANGAN LAIK SEHAT HOTEL

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan daerah kota madiun Nomor 3

tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan

perizinan bidang kesehatan

2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Surat Keterangan

Laik Sehat Hotel

2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun

3. Denah lokasi Hotel

4. Foto Copy SIUP / TDUP

5. Hasil Lab angka Kuman pada Makanan,

alat masak dan alat makan ( Jika ada

Pelayanan Makmin di Hotel)

6. Hasil Laboratorium kualitas air

3. Sistem, Mekanisme Dan

Prosedur

1. Pemohon mengajukan surat permohonan

Penerbitan Surat Keterangan Laik Sehat

Hotel

2. Dilakukan penelitian persyaratan , jika

sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan

untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan

Sarana Prasarana Hotel

Page 21: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan

sampel makanan, sampel air minum, usap

alat masak dan alat makan ( Jika ada

Fasilitas Pelayanan Makmin di Hotel )

4. Dilakukan kunjungan inspeksi Higiene

Sanitasi Hotel

5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan

semua sampel hasilnya baik akan

diterbitkan Sertifikat Laik Higiene Rumah

Makan / Restoran

4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian

5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara

lekap dan memenuhi persyaratan

5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya

6. Produk Layanan Surat Keterangan Laik Sehat Hotel

7. Sarana, Prasarana,

Dan/Atau Fasilitas

1. Printer

2. Laptop

3. Sampling Food Kit

8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu

mengoperasikan komputer.

9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan

langsung dilakukan oleh Kepala Seksi

Kesehatan lingkungan ,Kesehatan Kerja dan

olahraga

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon

atau datang secara langsung setiap jam

Kerja ( Senin - Jum at )

11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)

12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Laik Higiene

Page 22: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

Sanitasi Rumah Makan /Restoran

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

1. Kepastian regulasi

2. Kontak pengaduan masyarakat tentang

pelayanan kesehatan

3. Menjaga privacy Klien/Pemohon

14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan

2. Laporan Tribulan

3. Laporan Semester

4. Laporan Tahunan

11. JENIS PELAYANAN : SURAT KETERANGAN LAIK HIGIENE SANITASI

DEPOT AIR MINUM

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan daerah kota madiun Nomor 3

tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan

perizinan bidang kesehatan

2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Surat Keterangan

Laik Sehat Hotel

2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun

3. Denah lokasi Depo Air Minum

2. Foto Copy SIUP / TDP

3. fotokopi sertifikat pelatihan/kursus Higiene

Sanitasi DAM bagi pemilik DAM dan

Penjamah

4. Hasil Laboratorium kualitas air

3. Sistem, Mekanisme Dan

Prosedur

1. Pemohon mengajukan surat permohonan

Penerbitan Surat Keterangan Laik Sehat

Depo Air Minum isi ulang

Page 23: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

2. Dilakukan penelitian persyaratan , jika

sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan

untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan

Sarana Prasarana /instalsi Depo Air Minum

3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan

sampel air baku dan hasil pengolahan

4. Dilakukan kunjungan inspeksi Higiene

Sanitasi Depo Air Minum isi Ulang

b. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan

semua sampel hasilnya baik akan

diterbitkan Surat Keterangan Laik Higiene

Sanitasi Depo Air Minum Isi Ulang

4. Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan pengurusan Surat Keterangan

Laik Higiene Sanitasi Depo Air Minum Isi

Ulang setiap hari kerja :

Senin-Kamis : pukul 08.00 s/d 15.00 WIB

Jum’at : pukul 08.00 s/d 14.00 WIB

Waktu yang diperlukan untuk proses

penerbitan/ atau tidak diterbitkannya Surat

Keterangan Laik Sehat Hotel adalah 2 hari

setelah dilakukan cek lapangan/ klarifikasi di

lapangan oleh Tim.

5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya

6. Produk Layanan Surat Keterangan Laik Sehat Depo Air Minum

Isi Ulang

7. Sarana, Prasarana,

Dan/Atau Fasilitas

1. Printer

2. Laptop

3. Sampling Food Kit

Page 24: PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA …madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2017/07/Dinkes.pdf · DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. ... 2016 tentang Pedoman

8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu

mengoperasikan komputer.

9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan

langsung dilakukan oleh Kepala Seksi

Kesehatan lingkungan ,Kesehatan Kerja dan

olahraga

10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon

atau datang secara langsung setiap jam

Kerja ( Senin - Jum at )

11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang)

12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Surat Keterangan Laik

Higiene Sanitasi Depo Air Minum Isi Ulang

13. Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

1. Kepastian regulasi

2. Kontak pengaduan masyarakat tentang

pelayanan kesehatan

3. Menjaga privacy Klien/Pemohon

14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan

1. Laporan Tribulan

2. Laporan Semester

3. Laporan Tahunan

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN

Dr. AGUNG SULISTYA WARDANI,

M.Mkes

Pembina Utama Muda

NIP. 19630106 198903 2 007