PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Jend. A.Yani No. 32 Telp. (0293) 491004 Fax. (0293) 491040 Kode Pos 56216 T E M A N G G U N G

P E N G U M U M A N Nomor : 811 / 3117

TENTANG

PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

FORMASI TAHUN 2010

DASAR :

1. Undang- Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.

2. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2002.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.

5. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.

6. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 30 Tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil.

Dengan ini diberitahukan kepada seluruh masyarakat, bahwa Pemerintah Kabupaten

Temanggung dengan difasilitasi Pemerintah Provinsi Jawa Tengah akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2010, dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN UMUM.

1. Warga Negara Republik Indonesia; 2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35

(tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2011 dan atau yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah nomor 11 Tahun 2002 yaitu berusia lebih dari 35 s.d 40 tahun per 1 Januari 2011, dengan melampirkan foto copy sah surat keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir, dari kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (guru dan tenaga kesehatan), telah mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus-menerus pada 17 April 2002, perhitungan sampai dengan 1 Januari 2011 sudah mempunyai masa kerja 13 tahun 8 bulan, dan sampai sekarang masih aktif bekerja;

3. Telah terdaftar pada Kantor/Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu Pencari Kerja (AK.I) dicukupi setelah dinyatakan lulus untuk pemberkasan N P); ( I

4. Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;

1

5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan;

6. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ;

7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

8. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; (dicukupi setelah dinyatakan lulus untuk pemberkasan N P) I

I

9. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah;

10. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (dicukupi setelah dinyatakan lulus untuk pemberkasan NIP)

11. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia ; 12. Apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman akhir,

sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-;

13. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah Kabupaten Temanggung, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- (dicukupi setelah dinyatakan lulus untuk pemberkasan N P)

II. JENIS DAN JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN

Formasi bagi Pelamar Umum yang dibutuhkan untuk Pemerintah Kabupaten Temanggung adalah sejumlah 207 formasi, terdiri dari : 1. Tenaga Guru : 93 formasi 2. Tenaga Kesehatan : 62 formasi 3. Tenaga Teknis : 52 formasi

Formasi dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini

III. TATA CARA DAN KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

Pelamar mendaftarkan diri dengan menggunakan media Internet (on line registration) mulai tanggal 16 s.d 25 Nopember 2010, dengan tatacara sebagai berikut : 1. Pelamar melakukan pendaftaran On line CPNSD 2010 Provinsi Jawa Tengah yang

ditayangkan di situs http://cpns.jatengprov.go.id untuk mendapatkan nomor pendaftaran dan formulir pendaftaran, dengan urutan langkah sebagai berikut: 1) Membuka situs http://cpns.jatengprov.go.id 2) Mencermati sub menu informasi (pengumuman, alur pendaftaran, formasi

lowong, Instansi, petunjuk pengisian dan informasi/rekap pelamar); 3) Menyiapkan data pribadi ( nomor KTP,tempat dan tanggal lahir, nomor dan

tanggal ijazah, IPK/Indek Prestasi Kumulatif, Nomor telp/HP dan akun email ) 4) Memilih menu pendaftaran CPNSD, kemudian mengikuti perintah yang

disediakan;

2

5) Memilih Instansi (provinsi/kabupaten/kota), jika anda ingin mendaftar di Kab. Temanggung maka pilihlah Instansi Kab. Temanggung;

6) Pelamar memilih kelompok formasi (tenaga guru, tenaga kesehatan, atau tenaga teknis);

7) Pelamar mengisi tingkat pendidikan (SMK/D1, D2/D3 atau D4/S1/S2). 8) Pelamar memilih satu jenis formasi yang lowong/dibuka dari beberapa formasi

yang disediakan; 9) Pelamar mengisi jurusan pendidikan sesuai formasi yang dipilih. 10) Pelamar harus mengisi semua biodata yang diminta dan menyimpannya; 11) Pelamar mendapatkan nomor pendaftaran secara otomatis dari aplikasi

pendaftaran; 12) Pelamar dapat mengecek hasil isian melalui cetak biodata; 13) Pelamar mencetak formulir Pendaftaran sebagai salah satu persyaratan berkas

pada daftar ulang setelah yakin biodata benar. 2. Setelah melakukan pendaftaran melalui on line dan telah mendapatkan nomor

pendaftaran sebagaimana tersebut diatas, pelamar wajib melakukan daftar ulang dengan mengirimkan berkas (persyaratan administrasi) pendukung yang terdiri dari : 1) Formulir pendaftaran (dicetak melalui aplikasi on line) dan ditempeli pas foto

terbaru hitam putih/berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar, pas foto ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya;

2) Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Temanggung ditulis tangan, tinta warna hitam, ditandatangani dan berbahasa Indonesia tidak bermaterai (contoh surat lamaran seperti lampiran II);

3) FC Ijazah dan transkrip nilai yang dipersyaratkan dalam formasi dan dilegalisasi; 4) FC akta mengajar/sertifikat profesi yang dipersyaratkan dalam formasi,

dilegalisasi; 5) FC KTP dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala

Desa/Kepala Kelurahan tempat KTP dikeluarkan (FC KTP untuk diperbesar 200%);

6) Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- (sesuai dengan formulir pada lampi an I I); r I

7) Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang menyatakan berbadan sehat dan tidak buta warna;

8) Bagi yang berusia lebih dari 35 s.d 40 tahun melampirkan : FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisasi oleh Kepala

Instansi pemerintah/lembaga swasta nasional; FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan

nasional dibidang pelayanan dasar (guru dan tenaga kesehatan) dilegalisasi bagi instansi swasta.

Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi pemerintah/lembaga swasta nasional.

9) Amplop ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT.POS INDONESIA yang telah dituliskan nama, alamat lengkap dan nomor telepon/HP sebagai balasan lamaran atau pengiriman undangan mengikuti tes Tertulis dan Kartu Peserta Ujian (contoh penulisan seperti pada lampiran IV)

3. Berkas persyaratan tersebut diatas masing-masing 1 lembar dan dimasukkan dalam amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm, pada sudut kiri atas amplop ditulis Jenis Formasi, Formasi yang dilamar, Kode formasi serta Nomor pendaftaran, dibagian belakang ditulis identitas Pengirim lengkap termasuk nomor telp (contoh penulisan seperti padalampiran IV)

3

4. Berkas lamaran dikirim kepada BUPATI TEMANGGUNG PO BOX CPNSD KABUPATEN

TEMANGGUNG. 5. Pengiriman berkas lamaran mulai tanggal 16 s.d 25 Nopember 2010 per cap POS

melalui PT. POS INDONESIA serta sudah harus diterima oleh Panitia Pengadaan CPNSD paling lambat 2 hari setelah hari pendaftaran terakhir.

6. Hasil seleksi Administrasi akan diumumkan pada tanggal 2 s.d 5 Desember 2010 dan ditayangkan di situs http://cpns.jatengprov.go.id.

7. Kartu Peserta Ujian dan balasan lamaran akan dikirimkan melalui PT. POS INDONESIA dan diterima pelamar paling lambat tgl 9 Desember 2010.

8. Pelamar yang telah mencetak formulir pendaftaran tidak dapat meng up-date data isian maupun biodata dan dianggap data paling benar.

IV. KELENGKAPAN PERSYARATAN

1. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap sebagaimana yang dipersyaratkan, dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) atau tidak lulus seleksi administrasi, dan Panitia tidak menerima susulan berkas.

2. Berkas pendaftaran yang tidak dilampiri formulir pendaftaran on line dan nomor pendaftaran on line tidak akan diproses dan dinyatakan gugur.

3. Berkas yang tidak diproses dan dinyatakan gugur pada angka 2, dikembalikan ke PT.POS INDONESIA untuk dikirim kembali kepada pengirim.

V. PELAKSANAAN UJIAN TERTULIS

1. Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal I2 Desember 2010, dengan jadwal sebagai berikut : a. Peserta memasuki ruangan : pukul 07.25 WIB b. Penjelasan pelaksanaan ujian dan pembacaan tata tertib ujian : pukul 07.40 WIB c. Pembagian LJK dan Naskah Soal : pukul 07.50 WIB d. Pelaksanaan Test Akademis (150 menit) : pukul 08.00 WIB e. Pengumpulan LJK dan Soal Test Akademis : pukul 10.30 WIB f. Istirahat (15 menit) g. Peserta memasuki ruangan : pukul 10.45 WIB h. Pembagian LJK dan Naskah Soal : pukul 10.45 WIB i. Pelaksanaan Test Psikologi (180 menit) : pukul 11.00 WIB j. Peserta meninggalkan tempat ujian : pukul 14.00 WIB

2. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi :

a. Asli Kartu Tanda Peserta Ujian CPNSD Tahun 2010 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.

b. Peserta yang tidak membawa perlengkapan tersebut tidak diperkenankan mengikuti ujian/dinyatakan gugur.

c. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, dilarang merokok, dilarang membawa alat bantu hitung dan dilarang mengaktifkan alat komunikasi pada waktu pelaksanaan ujian.

d. Pensil 2B, rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan alas tulis.

2. Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta megerjakan soal ujian baik untuk test akademis ataupun test psikologi, tidak diperbolehkan memasuki tempat ujian dan dinyatakan gugur.

4

VI. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

1. Peserta lulus didasarkan pada hasil ujian, sesuai urutan rangking tertinggi per jenis formasi.

2. Hasil ujian/seleksi akan diumumkan oleh Panitia Pengadaan melalui media cetak, internet dan papan pengumuman Badan Kepegawaian Daerah, Dinas Kesehatan, Dinas Pendidikan dan Kantor Pos Kab. Temanggung, pada tanggal 28 Desember 2010, pengumuman melalui internet selama 4 hari.

VII. LAIN-LAIN

1. Seluruh proses pengadaan CPNS, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme.

2. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong pada satu instansi Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota di Jawa Tengah (pelaksanaan tes tertulis serentak se Jawa Tengah).

3. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT. POS INDONESIA.

4. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang disyaratkan oleh PT POS Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus pendaftaran CPNSD.

5. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan Tidak LULUS/GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

6. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali.

7. Keputusan Panitia pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Temanggung dan atau Panitia pengadaan CPNSD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010 tidak dapat diganggu gugat.

Temanggung, 13 November 2010

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG

Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Temanggung

Drs. BAMBANG AROCHMAN, MMPembina Utama Madya

NIP. 19580628 198703 1 005

5

ALOKASI RINCIAN FORMASI PENGADAAN CPNSD DARI PELAMAR UMUM

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG FORMASI TAHUN 2010

PERSYARATAN PENDIDIKAN NO NAMA JABATAN

KODE FORMASI

JUMLAH FORMASI

TINGKAT JURUSAN 1 2 3 4 5 6

I TENAGA GURU 93 A. GURU SD NEGERI 73

1 Guru Kelas 12012 D-II PGSD 2 Guru Kelas 12013 73 S 1 PGSD

B. GURU SMP NEGERI 15 1 Guru Bahasa Indonesia 13303 2 S 1 Pendidikan Bahasa Indonesia 2 Guru Bahasa Inggris 13313 4 S 1 Pendidikan Bahasa Inggris 3 Guru Matematika 13403 2 S 1 Pendidikan Matematika 4 Guru IPA 13463 2 S 1 S1 Pendidikan Biologi / Pendidikan

Fisika 5 Guru IPS 13513 2 S 1 S1 Pendidikan Sejarah/ S1 Pendidikan

Geografi 6 Guru TIK 13973 3 S 1 Pendidikan TIK / Ilmu Komputer,Teknik

Komputer, Teknik Informatika, Sistem Informasi dan A.IV

C. GURU SMK NEGERI 5

1 Guru Teknik Produksi Kontruksi Kayu SMK

15453 1 S 1 S1 Pendidikan Teknik Bangunan

2 Guru Elektronika Industri SMK 15523 1 S 1 S1 Pendidikan Teknik Elektro 3 Guru Mekatronika SMK 15533 1 S 1 S1 Pendidikan Teknik Mesin 4 Guru Rekayasa Perangkat Lunak SMK 15833 1 S 1 S1 dan A IV Teknik Informatika,Teknik

Komputer, Sistem Informatika, Manajemen Informatika

5 Guru Ketrampilan Komputer Pengelola Informasi SMK

15853 1 S 1 S1 dan A IV Teknik Informatika

II TENAGA KESEHATAN 62 1 Dokter Spesialis Anak 21023 1 Spesialis Anak 2 Dokter Spesialis Bedah 21043 1 Spesialis Bedah 3 Dokter Spesialis Obgyn 21163 1 Spesialis Obgyn 4 Dokter Spesialis Patologi Klinis 21193 1 Spesialis Patologi Klinis 5 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 21263 1 Spesialis Rehabilitasi Medik 6 Dokter Umum 22013 5 Dokter Umum 7 Dokter Gigi 22033 4 Dokter Gigi 8 Perawat 23012 22 D III Keperawatan 9 Bidan 23202 4 D III Kebidanan 10 Apoteker 23313 6 Apoteker 11 Penyuluh Kesehatan Masyarakat 24203 2 S 1 Kesehatan Masyarakat 12 Analis Kesehatan 24302 4 D III Analis Kesehatan 13 Sanitarian 25012 1 D III Kesehatan Lingkungan 14 Nutrisionis 26012 1 D III Gizi 15 Perekam Medis 27132 1 D III Rekam Medis 16 Fisioterapis 28022 5 D III Fisioterapi 17 Terapi Wicara 28202 1 D III Terapi Wicara 18 Terapi Kerja 28222 1 D III Terapi Kerja

Lampiran I : Pengumuman Pengadaan CPNSD Kabupaten Temanggung Nomor : 811/3117/2010 Tanggal : 13 November 2010

6

1 2 3 4 5 6

III TENAGA TEKNIS LAIN 52

1 Pranata Komputer 31502 16 D III Teknik Informatika,Teknik Komputer,

Sistem Informatika, manajemen Informatika

2 Pranata Komputer 31533 1 S 1 Teknik Informatika

3 Pranata Komputer 31552 1 D III Teknik Komputer Jaringan, Teknik Komputer

4 Verifikator Keuangan 32072 5 D III Akuntansi 5 Arsiparis 32412 1 D III Kearsipan 6 Pustakawan 32452 1 D III Perpustakaan 7 Pengadministrasi Umum Rumah Sakit 32542 1 D III Manajemen Rumah Sakit 8 Instruktur Listrik 35083 1 S 1 Teknik Elektro 9 Instruktur Otomotif 35143 1 S 1 Teknik Mesin (otomotif) 10 Instruktur Bangunan 35213 1 S 1 Teknik Sipil 11 Penata Ruang 36023 1 S 1 Teknik Sipil 12 Teknisi Bangunan dan Perumahan 36152 1 D III Teknik Sipil 13 Teknisi Jalan dan Jembatan 36232 1 D III Arsitektur 14 Paramedik Veteriner 36522 2 D III Kesehatan Hewan 15 Pengawas Benih Ikan 36562 1 D III Manajemen Agribisnis 16 Pengawas Budidaya Perikanan 36593 1 S 1 Budidaya Perikanan (darat) 17 Penyuluh Perikanan 36643 1 S 1 Manajemen Perikanan 18 Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan 36913 1 S 1 Teknik Industri 19 Surveyor Pemetaan Tanah 36991 2 D I Pengukuran dan Pemetaan Kadastral 20 Pamong Budaya 37213 1 S 1 Arkeologi 21 Pamong Budaya 37233 1 S 1 Seni Karawitan 22 Pamong Budaya 37253 1 S 1 Seni Tari 23 Penyuluh KB 37302 2 D III Komunikasi Massa/Humas 24 Pengawas Telekomunikasi dan Informasi 37713 1 S 1 Teknik Elektro 25 Pengawas Lalu Lintas 37802 1 D III Akademi Lalu Lintas 26 Penguji Kendaraan Bermotor 37832 2 D II Penguji Kendaraan Bermotor 27 Analis Tata Praja 38023 1 S 1 Ilmu Pemerintahan 28 Penyuluh Sosial 38523 1 S 1 Psikologi + profesi 29 Penyuluh Sosial 38533 1 S 1 Sosiatri/Sosiologi/ DIV Kesejahteraan

sosial

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG

Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Temanggung

Drs. BAMBANG AROCHMAN, MMPembina Utama Madya

NIP. 19580628 198703 1 005

7

WAJIB ditulis tangan sendiri

Contoh : SURAT LAMARAN CPNSD

FORMASI TAHUN 2010 DARI PELAMAR UMUM

Lampiran II Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Temanggung Nomor : 811/3117 Tanggal : 13 November 2010

........................, ....................2010

Kepada :

Lampiran : ......lembar Yth. BUPATI TEMANGGUNG Perihal : Pendafatarn CPNSD Pemerintah di Kabupaten Temanggung Th. 2010 TEMANGGUNG

Memperhatikan Pengumuman Bupati Temanggung Nomor ……………. tanggal ………………… 2010 perihal Penerimaan CPNSD Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2010, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Tempat tanggal lahir : Alamat lengkap : No HP/Telp : Pendidikan : No Pendaftaran :

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2010, untuk jenis formasi :

Nama Formasi : Kualifikasi Pendidikan : Kode Formasi :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas

persyaratan sebagai berikut : 1. Formulir pendaftaran yang ditempeli pas foto 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar; 2. Fotocopy KTP yang masih berlaku dan disahkan oleh pejabat yang berwenang; 3. Fotocopy Ijasah dan transkrip yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan

disahkan oleh pejabat yang berwenang. 4. Surat pernyataan, sanggup mengembalikan biaya seleksi CPNSD sebesar Rp.

10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) apabila diterima dalam seleksi CPNSD namun mengundurkan diri bermaterai Rp. 6.000,- ;

5. FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisasi oleh Kepala Instansi; *)

6. Surat keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi; *)

7. FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) dilegalisasi; **)

8. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang menyatakan berbadan sehat dan tidak buta warna ;

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

tandatangan

nama lengkap

Keterangan : *) bagi pendaftar berusia lebih dari 35 th s.d 40 th **) bagi pendaftar berusia lebih dari 35 th s.d 40 th yang bekerja di swasta bidang pelayanan dasar

8

Materai Rp. 6.000,-

WAJIB ditulis tangan sendiri

Contoh SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI SEBESAR 10 JUTA

Lampiran III Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Temanggung Nomor : 811 /3117 Tanggal : 13 November 2010

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI CPNSD

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG FORMASI TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Nomor Telp/HP :

Sanggup membayar denda pelaksanaan seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Temanggung

Formasi Tahun 2010 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) selambat-

lambatnya tanggal 31 Oktober 2011 apabila saya dinyatakan lulus dalam seleksi pengadaan

CPNSD Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2010 dan kemudian saya tidak

mengikuti proses pemberkasan NIP dan atau tidak melaksanakan tugas setelah

ditempatkan di Instansi Pemerintah Kabupaten Temanggung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari

pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari saya

tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

......................., November 2010

Yang menyatakan

tanda angant

Nama Lengkap

9

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

Contoh Penulisan Amplop muka

JENIS FORMASI : Guru FORMASI YG DILAMAR : Guru Matematika SMP KODE FORMASI : 13403 NOMOR PENDAFTARAN : 000000786

Contoh Penulisan Amplop Belakang

Pengirim SINGO DIMEJO RT. 02 RW. 04 Desa Geblog KeKab. Temanggung Telp/HP. 08123456789

Contoh Penulisan Amplop Balasan (yang dimaksukkan ke

KEPADA YTSINGO DIMRT. 02 RWKab. TemaTelp/HP. 08

PENGIRIM : BUPATI TEMANGGUNG PO BOX CPNSD KABUPATEN TEMANGGUNG

10

KEPADA YTH

Lampiran IV Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Temanggung Nomor : 811 /3117 Tanggal : 13 November 2010

BUPATI TEMANGGUNG PO.BOX CPNSD KABUPATEN TEMANGGUNG

c. Kaloran

Kode Pos 56789

amplop lamaran)

H EJO

. 04 Desa Geblog Kec. Kaloran nggung 123456789

Kode Pos 56789

Lampiran V

Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Temanggung Nomor : 811 / 3117 Tanggal : 13 November 2010

PENJELASAN PENGUMUMAN

A. LEGALISASI IJASAH :

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISASI

1 Universitas/Institut Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik

2 Sekolah Tinggi Ketua/Pembantu Ketua Bidang akademik

3 Akademi/Politeknik Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akedemik

4 Perguruan Tinggi (PT) Agama Islam

Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada kopertais

5 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Agama Hindu/Budha/ Kristen/Khatolik

Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama/Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs

Keterangan : 1. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat

dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;

2. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan.

3. Legalisasi harus menggunakan cap basah, bukan hasil scanner atau copy warna. 4. Legalisasi ijasah disesuaikan dengan pendelegasian wewenang pada perguruan tinggi masing-

masing sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 59 Tahun 2008. 5. Ijazah yang didalamnya tidak mencantumkan nomor ijin penyelenggaraan harus melampirkan

Surat Keputusan Pemberian Ijin Penyelenggaraan untuk program study tersebut dari pejabat yang berwenang.

B. KEPALA/PIMPINAN INSTANSI :

Yang dimaksud kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional berbadan hukum, adalah : 1. Sekolah Negeri adalah sekurang-kurangnya kepala sekolah; 2. Sekolah Swasta adalah sekurang-kurangnya kepala sekolah atau ketua yayasan penyelenggara; 3. Pelayanan kesehatan pemerintah adalah sekurang-kurangnya kepala UPTD/Puskesmas; 4. Pelayanan kesehatan swasta adalah sekurang-kurangnya pimpinan lembaga penyelenggara

pelayanan kesehatan atau ketua yayasan penyelenggara pelayanan kesehatan swasta.

11