-1-

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

PANITIA SELEKSI TERBUKA

PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA Sekretariat : BKPSDM Kabupaten Situbondo

Jl. Madura No. 3 Telp. ( 0338 ) 674229 Situbondo 68322

P E N G U M U M A N

Nomor : 001/PANSEL-JPT/KAB-STB/2019

TENTANG

SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

TAHUN 2019

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Situbondo berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014

tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dengan ini memberikan kesempatan kepada Pegawai

Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur atau Pegawai Negeri Sipil

Pemerintah Kabupaten/Kota dalam Provinsi Jawa Timur yang berminat dan memenuhi

persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai peserta seleksi terbuka pengisian JPT di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo dengan ketentuan sebagai berikut :

I. JABATAN YANG LOWONG

A. Staf Ahli Bidang Ekonomi, Keuangan, dan Pembangunan;

B. Staf Ahli Bidang Pemerintahan, Hukum, dan Politik Staf Ahli;

C. Sekretaris DPRD;

D. Kepala Dinas Kesehatan;

E. Kepala Dinas Tanaman pangan, Hortikultura, dan Perkebunan;

F. Kepala Dinas Perdagangan dan Perindustrian;

G. Kepala Dinas Perikanan;

H. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik;

I. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja;

J. Kepala Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan;

K. Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah;

L. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak.

-2-

II. KETENTUAN UMUM

Persyaratan pengisian JPT meliputi :

a. Berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa

Timur atau Pemerintah Kabupaten/Kota dalam Provinsi Jawa Timur, diutamakan

PNS Pemerintah Kabupaten Situbondo;

b. Berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun per 31 Januari 2020;

c. Sehat jasmani dan rohani;

d. Mendapatkan rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi

pelamar dari luar Pemerintah Kabupaten Situbondo;

e. Sedang atau menduduki jabatan Administrator (eselon III.a) atau Jabatan

Fungsional Jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun dan apabila

menduduki Jabatan Administrator (eselon III.b) paling singkat 3 (tiga) tahun.

Sesuai dengan surat edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor : B/79/SM.02.03/2018 tanggal 14 Agustus 2018;

f. Memiliki pangkat/golongan ruang paling rendah Pembina (IV/a);

g. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana (S1) atau Diploma IV;

h. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas terkait dengan jabatan yang

akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;

i. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;

j. Seluruh unsur penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tahun 2017 dan 2018

bernilai Baik;

k. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak

sedang menjalani proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasar PP nomor

30 tahun 1980 atau PP nomor 53 tahun 2010 dan PP nomor 11 tahun 2017;

l. Tidak memiliki afiliasi dan / atau menjadi anggota partai politik;

m. Setiap calon hanya diperbolehkan mendaftar untuk 1 (satu) jabatan.

III. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. Pengumuman dilaksanakan mulai tanggal 26 November s/d 10 Desember 2019

secara online pada website Pemerintah Kabupaten Situbondo dengan alamat

https://situbondokab.go.id.

2. Pelamar melakukan pendaftaran di Sekretariat panitia seleksi terbuka pengisian

JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah kabupaten Situbondo (Badan

Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia) dengan alamat Jalan

Madura No. 3 Situbondo, mulai tanggal 26 November s/d 10 Desember 2019

setiap hari mulai pukul 08.00 sampai dengan pukul 16.00 WIB;

-3-

3. Surat lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama

Kabupaten Situbondo, dengan melengkapi persyaratan masing-masing rangkap

2 (dua) sebagai berikut :

a. Surat lamaran diisi dengan diketik komputer dan ditandatangani diatas

materai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir;

b. Daftar Riwayat Hidup (DRH), sesuai dengan format terlampir;

c. Pas photo berwarna terbaru (latar belakang warna merah) ukuran 4 x 6

sebanyak 4 (empat) lembar, pakaian putih berdasi;

d. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dilegalisir Kecamatan;

e. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir Kepala Organisasi

Perangkat Daerah;

f. Foto copy SK Pengangkatan dalam Jabatan Administrator atau SK Jabatan

Fungsional Tertentu jenjang Ahli Madya dilegalisir Kepala Organisasi

Perangkat Daerah;

g. Foto copy STTPL Diklat Kepemimpinan Tingkat III yang dilegalisir Kepala

Organisasi Perangkat Daerah (bagi yang memiliki);

h. Foto copy STLPP Keahlian (bagi pejabat fungsional tertentu) dilegalisir Kepala

Organisasi Perangkat Daerah;

i. Foto copy ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir Perguruan

Tinggi asal;

j. Foto copy SKP tahun 2017 dan tahun 2018 dilegalisir Kepala Organisasi

Perangkat Daerah

k. Foto copy bukti setor Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak (SPT) tahun 2018;

l. Foto copy bukti melaporkan LHKPN atau LHKASN;

m. Rekomendasi atau Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

diatas materai Rp. 6.000,- (bagi pelamar dari luar Kota Situbondo), sesuai

dengan format terlampir;

n. Pernyataan Pakta Integritas, dibuktikan dengan penandatanganan Pakta

Integritas bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir;

o. Surat Pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau

berat atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dari pejabat

yang berwenang yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah bermaterai Rp.

6.000,- sesuai dengan format terlampir;

p. Surat pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai

politik dan tidak pernah menjadi anggota legislatif dari partai politik

bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir;

q. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;

r. Surat keterangan bebas narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari

Rumah Sakit Pemerintah / BNN / BNK;

-4-

4. Berkas lamaran dimasukkan kedalam amplop berwarna cokelat dengan

mencantumkan jabatan yang dilamar dipojok kiri atas dan dikirimkan paling

lambat tanggal 10 Desember 2019 pukul 16.00 WIB diitujukan kepada :

PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JPT PRATAMA

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2019 Cq. SEKRETARIAT PANSEL JPT PRATAMA KABUPATEN SITUBONDO d/a BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA

MANUSIA KABUPATEN SITUBONDO JL. MADURA NO. 3 SITUBONDO

5. Berkas yang telah dikirimkan menjadi milik Panitia dan tidak boleh diminta

kembali;

IV. TAHAPAN SELEKSI

1. Seleksi Administrasi

2. Seleksi kompetensi

V. JADWAL SELEKSI

No. Tahapan Waktu Pelaksanaan

1. Pengumuman 26 November s/d 10

Desember 2019

2. Pendaftaran dan penerimaan berkas oleh

Sekretariat Pansel

26 November s/d 10

Desember 2019

3. Seleksi Adminstrasi oleh Panitia Seleksi

(Pansel)

26 November s/d 10

Desember 2019

4. Pengumuman hasil seleksi administrasi oleh

Pansel

11 Desember 2019

5. Penulisan makalah 12 Desember 2019

6. Penilaian kompetensi / asessement 12 s/d 13 Desember 2019

7. Pengumpulan Makalah / Karya Tulis 15 Desember 2019

8. Presentasi makalah, penelusuran rekam

jejak, dan wawancara oleh Pansel

16 s/d 17 Desember 2019

9. Pengumuman 3 (tiga) orang calon JPT

Pratama terbaik oleh pansel

18 Desember 2019

10. Penyampaian 3 (tiga) orang calon JPT

Pratama terbaik kepada Pejabat Pembina

Kepegawaian (Bupati Situbondo)

18 Desember 2019

11. Penyampaian hasil seleksi terbuka kepada

Komisi Aparatur Sipil Negara (KASN)

23 Desember 2019

Catatan : Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui

website Pemerintah Kabupaten Situbondo dengan alamat

https://situbondokab.go.id

-5-

VI. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai

dengan persyaratan yang ditentukan;

2. Pada seleksi ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA ATAU PUNGUTAN DALAM BENTUK

APAPUN;

3. Informasi lengkap mengenai persyaratan dan kelengkapan administrasi

pendaftaran dapat dilihat dan di-download- di website Pemerintah Kabupaten

Situbondo https://situbondokab.go.id ;

4. Setiap perkembangan informasi seleksi akan diberitahukan melalui website

diatas;

5. Kelalaian pelamar dalam mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung

jawab pelamar;

6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan yang

tidak benar maka Panitia seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;

7. Keputusan panitia seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Situbondo, 22 November 2019

Sekretaris Daerah Kabupaten Situbondo Selaku Ketua Panitia Seleksi Terbuka JPT Pratama Kabupaten Situbondo

Drs. H. SYAIFULLAH, M.M.

Pembina Utama Madya

NIP. 19620810 198903 1 019

BERKAS PERSYARATAN LAMARAN

SELEKSI TERBUKA

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2019

Nama : ………………………………..

NIP : ………………………………..

Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………..

Jabatan : ………………………………..

Jabatan yang dilamar : ………………………………..

Nama : ……………………………………….

NIP : ……………………………………….

Pangkat, (Gol./Ruang) : ……………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………….

Jabatan : ……………………………………….

Perangkat Daerah : ……………………………………….

Alamat Rumah : ……………………………………….

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama

Kabupaten Situbondo untuk mengikuti Seleksi terbuka pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama di

lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo mengisi jabatan sebagai .............. (diisi sesuai jabatan yang

dilamar)

Sebagai bahan Pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,- 2. Daftar Riwayat Hidup (DRH), sesuai dengan format terlampir 3. Pas photo berwarna terbaru (latar belakang warna merah) ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar,

pakaian putih berdasi 4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dilegalisir Kecamatan 5. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir Kepala Organisasi Perangkat Daerah 6. Foto copy SK Pengangkatan dalam Jabatan Administrator atau SK Jabatan Fungsional Tertentu

jenjang Ahli Madya dilegalisir Kepala Organisasi Perangkat Daerah 7. Foto copy STTPL Diklat Kepemimpinan Tingkat III yang dilegalisir Kepala Organisasi Perangkat

Daerah (bagi yang memiliki) 8. Foto copy STLPP Keahlian (bagi pejabat fungsional tertentu) dilegalisir Kepala Organisasi

Perangkat Daerah 9. Foto copy ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir Perguruan Tinggi asal

10. Foto copy SKP tahun 2017 dan tahun 2018 dilegalisir Kepala Organisasi Perangkat Daerah 11. Foto copy bukti setor Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak (SPT) tahun 2018 12. Foto copy bukti melaporkan LHKPN atau LHKASN 13. Rekomendasi atau Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) diatas materai Rp.

6.000,- (bagi pelamar dari luar Kota Situbondo), sesuai dengan format terlampir 14. Pernyataan Pakta Integritas, dibuktikan dengan penandatanganan Pakta Integritas bermaterai Rp.

6.000,- sesuai dengan format terlampir 15. Surat Pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak dalam

proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dari pejabat yang berwenang yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir

16. Surat pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik dan tidak pernah menjadi anggota legislatif dari partai politik bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir

17. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah ; 18. Surat keterangan bebas narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit

Pemerintah / BNN / BNK ;

Besar harapan saya agar Bapak dapat mempertimbangkan lamaran saya ini dan sesudahnya saya

ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Ttd

Perihal : Permohonan mengikuti seleksi terbuka JPT Pratama Kab. Situbondo

Situbondo, …………………….. 2019 Kepada Yth. Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama Di

S I T U B O N D O

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .....

SURAT PERSETUJUAN / REKOMENDASI

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….

Jabatan : ……………………………………….

Instansi : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Pejabat Pembina Kepegawaian di lingkungan

Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ...... memberikan persetujuan/rekomendasi untuk mengikuti

Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama Kabupaten Situbondo Tahun

2019 (sesuai amanah dalam Pasal 118 ayat (2) Peraturan Pemerintah No. 11 Tahun 2017)

kepada :

Nama : …………………………….

NIP : …………………………….

Pangkat, (Gol./Ruang) : …………………………….

Jabatan : …………………………….

Perangkat Daerah : …………………………….

Jabatan yang dilamar : ……………………………..

Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten

Situbondo sebagai ........................ dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi

dimaksud.

Demikian surat persetujuan/rekomendasi ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Situbondo, ......... 2019

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …….

……………………

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………

NIP : ………………………………

Pangkat,(Gol.Ruang) : ………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………

Jabatan : ………………………………

Perangkat Daerah : ………………………………

Alamat Rumah : ………………………………

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten

Situbondo Tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan komunikasi yanbg mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi dan

Nepotisme (KKN)

2. Tidak akan melakukan paraktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada

indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Situbondo Tahun 2019, yang dapat dikategorikan

sebagai suap dan / atau gratifikasi.

Apabila saya menlanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, yang

bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Situbondo, ................... 2019

Hormat saya

Ttd

Nama Terang Pangkat

NIP

MateraiRp.

6.000,-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan : Kepala Organisasi Perangkat Daerah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Tidak sedang dijatuhi hukuman sedang atau berat sebagai Pegawai Negeri Sipil Daerah

Kabupaten Situbondo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Situbondo, ................... 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Organisasi Perangkat Daerah

Materai Rp. 6.000,-

........................

NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………

NIP : ………………………………

Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………

Jabatan : ………………………………

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi

anggota partai politik serta tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa adanya tekanan ataupunb paksaan

dari pihak manapun. Dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya

sanggup ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Situbondo, ................... 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Nama

Pangkat

NIP.

FORMULIR DATA PRIBADI

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap (dengan gelar) :

2. Tempat/Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat :

5. Telepon / HP :

6. Alamat e-mail :

7. Agama :

8. Status Pernikahan :

9. N I P :

10. Jabatan saat ini :

11. Eselon & Gol. Ruang :

12. Unit Kerja (setingkat Es II) :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak)

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Pasangan

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan

S3

S2

Univ/Inst

Akademi

SLTA

FOTO

2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):

No. Jabatan Bln/Thn s/d Bln/Thn Unit Kerja

1. -

2. -

3. -

4. -

V. DATA PEKERJAAN

1. Untuk memperoleh gambaran lebih jelas mengenai posisi jabatan Anda di dalam struktur organisasi, tolong Anda gambarkan di bawah ini struktur organisasi tempat Anda bekerja, dan dimana posisi jabatan Anda.

*

* Anda

2. Apa saja tanggungjawab Anda pada pekerjaan/jabatan Anda sekarang?

3. Uraikan secara terperinci apa saja yang Anda lakukan selama ini dalam rangka menunaikan tiap-tiap tanggung jawab di atas

4. Ceritakan pengalaman keterlibatan Saudara dalam Proyek Kerja/Kegiatan Tim selama kurun

waktu 2 (dua) tahun terakhir dan jelaskan peran/tanggungjawab Saudara dalam Proyek Kerja/Kegiatan Tim tersebut!

No Proyek Kerja/Kegiatan Tim

Bln/Thn s/d Bln/Thn

Peran/Tanggungjawab

1. -

2. -

3. -

4. -

5. -

VI. KONDISI KERJA

1. Bagaimanakah kondisi kerja Anda (tempat, suasana, tugas) saat ini ?

Baik Cukup Baik Perlu Perbaikan

Ceritakan kondisi yang Anda maksud, dan usulan perbaikan yang perlu dilakukan :

2. Ada beberapa aspek / situasi / kondisi yang membuat Anda dapat optimal dalam bekerja.

Jelaskan aspek apa saja yang dapat mendukung optimalisasi Anda dalam bekerja ?

VII. MINAT DAN HARAPAN

1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb )

Mengapa ?

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang ? (kondisi, tugas-

tugas, dsb ) Mengapa ?

VIII. KEKUATAN DAN KELEMAHAN

1. Apakah yang menjadi kekuatan ( Strong Point ) Anda ?

2. Apakah yang menjadi kelemahan ( Weak Point ) Anda ?

……………………, Tgl ………………………… (…………………………………………..)