PEMERINTAH KABUPATEN PIDIEKECAMATAN PIDIE

KEUCHIEK GAMPONG PALOH

REKOMENDASI AKTE KELAHIRAN

NOMOR: 474.4 / / 101 / 2015

Keuchiek Gampong Paloh Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : AIDA SUARNI

Tempat/Tanggal Lahir : A. Tengah, 28-10-1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Guru

Alamat : Gampong Paloh Kec. Pidie Kab. Pidie

Anak 3 (Ke Tiga) dari pasangan suami isteri :

Nama Bapak Kandung : Muhammad Isa Nasir (ALM) Nama Ibu Kandung : Hj. Srikaya

Umur : - Umur : 07-01-1940

Pekerjaan : - Pekerjaan : Petani

Alamat : - Alamat : Sp.Teritit, Kec.Wih Pesam

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Blang Asan Kecamatan Kota

Sigli Kabupaten Pidie, Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk pembuatan

Akte Kelahiran pada Dinas Kependudukan Kabupaten Pidie.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Paloh, 30 September 2015 Keuchiek Gampong Paloh

(SAMSUL BAHRI)