PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG

NOMOR : 2 TAHUN 2007

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SAMPANG,

Menimbang : a. bahwa pengaturan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan

Kabupaten Sampang dan Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Sampang dituangkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat

II Sampang Nomor 12 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan

Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Pemerintah Kabupaten Daerah

Tingkat II Sampang beserta perubahannya;

b. bahwa untuk efisiensi dan efektifitas serta dengan adanya peningkatan

pelayanan kesehatan di Lingkungan Badan Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sampang, maka dipandang perlu dilakukan pengaturan

tersendiri;

c. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud pada huruf b dan

untuk menyesuaikan besarnya tarif retribusi dengan kondisi saat ini,

maka perlu mengatur kembali Retribusi Pelayanan Kesehatan di

Lingkungan Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sampang;

Mengingat : …..

- 2 -

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Tahun

1950 Nomor 41);

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3209);

3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan;

4. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan

Ritribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3685), sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-

undang Nomor 18 Tahun 1987 tentang Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4048);

5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan

Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 3699);

6. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

7. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang

Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti

Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-

undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi

Undang-undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4548);

8. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

9. Peraturan …..

- 3 -

9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan

Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3258);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian

Urusan Pemerintah Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran

Negara Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Nomor

3347);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan

Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis

Kemerdekaan Beserta Keluarganya (Lembaran Negara Tahun 1991

Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3456);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 tentang Pengalihan Bentuk

Perusahaan Umum (PERUM) Husada Bhakti menjadi Perusahaan

Perseroan (PERSERO) (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 16);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom

(Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3952);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah

(Lembaran Daerah Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4134);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4593);

16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang

Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;

17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 582/

MENKES/SK/VI/1997 tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah;

18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1457/

MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang

Kesehatan di Kabupaten/Kota;

- 4 -

19. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 245 Tahun 2004 tentang

Pedoman Penetapan Tarip Retribusi Jasa Umum;

20. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 6

Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang;

21. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 Tahun 2002 tentang

Pembentukan Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Sampang;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SAMPANG

dan

BUPATI SAMPANG

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI BADAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KABUPATEN SAMPANG.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sampang;

2. Bupati adalah Bupati Sampang;

3. Sarana Pelayanan Kesehatan di Badan Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sampang, meliputi Sarana Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

dan Sarana Pelayanan Kesehatan Ambulance;

4. Badan Rumah Sakit Umum Daerah adalah Badan Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Sampang yang selanjutnya disingkat BRSUD;

5. Kepala …..

- 5 -

5. Kepala Badan adalah Kepala Badan Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sampang;

6. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi

peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan;

7. Pasien adalah seseorang yang memerlukan atau mendapatkan pelayanan

Kesehatan di rumah sakit untuk keperluan diagnosa, pengobatan, maupun

pemulihan kesehatan;

8. Penjamin adalah seseorang atau Badan Hukum yang bertindak sebagai

penanggung biaya pelayanan kesehatan pasien di rumah sakit;

9. Orang yang tidak atau kurang mampu adalah seseorang yang benar-benar

tidak atau kurang mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari

Kepala Desa/Kelurahan dan diketahui oleh Camat;

10. Instalasi Kesehatan adalah Instalasi Kesehatan yang ada di rumah sakit;

11. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di sarana pelayanan

kesehatan rumah sakit yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif

dan rehabilitatif;

12. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau

tanpa makan di rumah sakit;

13. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi,

perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan

kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit;

14. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi,

perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan

kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap;

15.Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan

oleh tenaga medik dan tenaga keperawatan berupa pemeriksaan, kosultasi

dan tindakan medik;

16. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien

yang menggunakan pembiusan lokal atau tanpa pembiusan;

17. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa

pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi;

18. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk

membantu penegakan diagnosis dan terapi;

- 6 -

19. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental adalah pelayanan yang

diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi

okupasional, terapi wicara, ortotik atau prosetetik, bimbingan sosial

medik dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya;

20. Visite Dokter adalah kunjungan dokter terhadap pasien dalam rangka

perawatan penderita;

21. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi

dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi,

diagnosa, perawatan rehabilitasi medik dan perawatan kesehatan lainnya;

22. Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana

pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka

observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik

dan atau pelayanan lainnya;

23. Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi

perawatan jenazah, penyimpanan, konservasi bedah mayat yang

dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan,

pemakaman dan kepentingan proses peradilan;

24. Pelayanan Mobil Ambulance adalah pemanfaatan mobil ambulan milik

rumah sakit untuk pengangkutan penderita;

25. Pelayanan Mobil Jenazah adalah pemanfaatan mobil jenazah milik rumah

sakit untuk pengangkutan penderita;

26. Jasa Konsultasi adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan

atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik di Rawat Jalan, Rawat

Darurat maupun Rawat Inap;

27. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas

pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, obat-obatan dasar, bahan kimia

dan alat kesehatan pakai habis dasar yang digunakan langsung dalam

rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau

pelayanan lainnya;

28. Retribusi adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit yang dibebankan kepada pasien

sebagai imbalan atas pelayanan yang diterima;

29. Tarif …..

- 7 -

29. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan

pelayanan di rumah sakit yang dibebankan pada masyarakat atas jasa

pelayanan yang diterima;

30. Surat Ketetapan Retribusi Daerah untuk selanjutnya disingkat SKRD

adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang

terutang;

31. Surat Setoran Retribusi Daerah untuk selanjutnya disingkat SSRD adalah

surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melakukan pembayaran

atau penyetoran retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau tempat lain

yang ditetapkan oleh Bupati;

32. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar untuk selanjutnya

disingkat SKRDKB adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya

jumlah retribusi yang terutang, jumlah kredit retribusi, jumlah

kekurangan pembayaran pokok retribusi, besarnya sanksi administrasi

dan jumlah yang masih harus dibayar;

33. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan untuk

selanjutnya disingkat SKRDBT adalah Surat Keputusan yang

menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan;

34. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar untuk selanjutnya

disingkat SKRDLB adalah Surat Keputusan yang menentukan jumlah

kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar

dari retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang;

35. Surat Tagihan Retribusi Daerah untuk selanjutnya disingkat STRD

adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi

administrasi berupa bungan dan atau denda.

BAB II

NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di BRSUD dipungut retribusi

sebagai pembayaran atas pemberian pelayanan kesehatan yang diterima

masyarakat.

- 8 -

Pasal 3

Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya yang

diselenggarakan di BRSUD.

Pasal 4

Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang memanfaatkan

pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya dari BRSUD.

Pasal 5

Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB III

CARA MENGHITUNG TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Pengenaan tarif retribusi ini didasarkan pada kebijaksanaan Daerah dengan

memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan

masyarakat dan aspek keadilan.

BAB IV

PRINSIP, STRUKTUR DAN KEBIJAKAN TARIF

Pasal 7

Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi didasarkan pada tujuan

untuk menutup sebagian atau sama dengan biaya penyelenggaraan

pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Pasal 8 …..

- 9 -

Pasal 8

Biaya sebagaimana dimaksud dalam pada Pasal 7 meliputi biaya pelayanan

kesehatan pada Unit Pelayanan dan Instalasi Kesehatan.

Pasal 9

Pengenaan tarif retribusi didasarkan pada kebijaksanaan Daerah dengan

memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan

masyarakat dan aspek keadilan.

BAB V

KLASIFIKASI DAN JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN

DI BRSUD

Bagian Pertama

Klasifikasi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

Pasal 10

Klasifikasi pelayanan kesehatan terdiri dari :

1. Pelayanan Rawat Jalan;

2. Pelayanan Rawat Darurat;

3. Pelayanan Rawat Inap.

Pasal 11

(1) Setiap pemberian pelayanan rawat jalan dikenakan tarif pelayanan

kesehatan yang diwujudkan dalam bentuk karcis harian Poliklinik.

(2) Karcis harian Poliklinik merupakan tanda bukti pembayaran atas jasa

pelayanan, jasa sarana dan jasa konsultan medik.

(3) Pengendalian …..

- 10 -

(3) Pengendalian dari ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2),

berlaku untuk pemeriksaan diagnostik, tindakan medis dan terapi,

tindakan medik dan radioterapi medik serta pemeriksaan dan tindakan

diagnostik khusus.

(4) Biaya pemeriksaaan atau tindakan sebagaimanana dimaksud dalam ayat

(1), dibayar terpisah diluar karcis harian Poliklinik sesuai dengan tarif

yang ditetapkan.

(5) Tarif tindakan medis operatif pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan

tarif sejenis dari tarif rawat inap Kelas III.

(6) Tarif semua pemeriksaan rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta

disamakan dengan tarif pemeriksaan dan tindakan sejenis penderita rawat

inap Kelas II.

Pasal 12

(1) Tarif Instalasi Rawat Darurat ditetapkan 2 X (dua kali) besaran tarif pada

karcis harian rawat jalan.

(2) Tindakan dan pemeriksaan penunjang pada pelayanan Instalasi Rawat

Darurat dikenakan biaya sejenis dengan jenis pelayanan yang diberikan.

Pasal 13

(1) Setiap pemberian pelayanan rawat inap dikenakan tarif pelayanan

kesehatan berupa jasa pelayanan dan sarana rumah sakit yang dihitung

untuk setiap hari rawat inap.

(2) Penderita yang masuk rumah sakit selama kurang dari 24 (dua puluh

empat) jam dan telah menggunakan fasilitas rumah sakit dikenakan rawat

inap sehari.

(3) Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), tidak termasuk :

a. obat-obatan;

b. alat-lat kesehatan habis pakai;

c. pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik;

d tindakan medik dan terapi;

- 11 -

e. pelayanan rehabilitasi medik;

f. tindakan medik dan radioterapi;

g. pemeriksaan dan tindakan diagnostik;

h. perawatan jenazah.

(4) Terhadap hal-hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dikenakan tarif

tersendiri dan dibayar terpisah dari tarif pelayanan rawat inap.

Bagian Kedua

Jenis-jenis Pelayanan Kesehatan di BRSUD

Pasal 14

Jenis-jenis pelayanan kesehatan di BRSUD meliputi :

1. pelayanan medik meliputi pelayanan medik operatif dan pelayanan medik

non operatif ;

2. pelayanan penunjang medik meliputi pelayanan lab klinik, lab patologi

anatomi, radiodiagnostik, diagnostik elektromedik dan diagnostik khusus;

3. pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan;

4. pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental;

5. pelayanan gigi dan mulut;

6. pelayanan konsultasi khusus;

7. pelayanan medico legal;

8. pelayanan pemulasaran jenazah;

9. pelayanan penunjang non medik (gizi, farmasi, pelatihan…..dll sesuai

kapasitas BRSUD);

10. pelayanan obat dan alat kesehatan pakai habis;

Pasal 15

(1) Komponen biaya dan pelayanan medik meliputi :

a. jasa rumah sakit;

b. jasa pelayanan;

c. jasa anastesi.

- 12 -

(2) Tarif pelayanan medik dan terapi rawat jalan berasal dari rujukan swasta

disesuaikan dengan tarif sejenis penderita rawat inap Kelas II.

(3) Tarif pelayanan medik dan terapi tidak terencana, ditetapkan sebesar tarif

tindakan terencana ditambah 25 %.

Pasal 16

(1) Pelayanan penunjang medik meliputi :

a. pelayanan lab klinik;

b. pelayanan lab patologi anatomi;

c. pelayanan radiodiagnostik;

d. pelayanan diagnostik elekromedik;

e. pelayanan diagnostik khusus.

(2) Komponen tarif pelayanan penunjang medik meliputi :

a. bahan habis pakai;

b. jasa sarana;

c. jasa pelayanan.

(3) Tarif pelayanan penunjang medik didasarkan pada pola perhitungan pada

bahan alat yang digunakan sebagai dasar penetapan komponen jasa

rumah sakit dan jasa pelayanan.

(4) Tarif pelayanan penunjang medik pasien rawat jalan disamakan dengan

tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat inap Kelas III.

(5) Jenis pemeriksaan laboratorium klinik meliputi :

a. lab klinik sederhana;

b. lab klinik kecil;

c. lab klinik sedang;

d. lab klinik besar;

e. lab klinik khusus.

(6) Jenis pemeriksaan radiodiagnostik meliputi :

a. radiodiagnostik X foto polos;

b. radiodiagnostik foto contras;

c. radiodiagnostik USG.

Pasal 17 …..

- 13 -

Pasal 17

(1) Pelayanan kebidanan meliputi :

a. pemeriksaan ante natal ibu hamil;

b. pertolongan persalinan normal;

c. pertolongan persalinan patologis pervaginam;

d. pertolongan persalinan patologis perabdominan (operasi);

e. penanganan komplikasi-komplikasi akibat kehamilan, persalinan/

nifas;

f. pemeriksaan ibu nifas.

(2) Pelayanan penyakit kandungan meliputi :

a. pengobatan infeksi kandungan;

b. penanganan infertilitas;

c. penanganan komplikasi-komplikasi pada kehamilan muda;

d. penanganan tumor-tumor kandungan.

(3) Tarif tindakan operasi khusus kebidanan dan penyakit kandungan

dikelompokkan dalam kelompok operasi ringan, sedang, berat/ khusus.

(4) Besarnya tarif ditetapkan berdasarkan komponen jasa rumah sakit/jasa

pelayanan.

Pasal 18

Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental dikenakan :

a. tarif pelayanan pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis

tarif pasien kelas III;

b. tarif pelayanan pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta

ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas II.

Pasal 19

(1) Tarif pelayanan rawat jalan gigi dan mulut ditetapkan dengan tarif rawat

jalan sesuai dengan klasifikasi rumah sakit yang dinyatakan dalam

blanko karcis harian.

- 14 -

(2) Tarif pelayanan rawat jalan gigi dan mulut meliputi :

a. pemeriksaan;

b. pengobatan;

c. tambal gigi;

d. pencabutan gigi;

e. tindakan lain-lain

(3) Tindakan medik dan terapi pelayanan kesehatan gigi dan mulut meliputi :

kecil, sedang, besar dan khusus.

(4) Tarif tindakan medik dan terapi berdasarkan perhitungan tarif tindakan

dan terapi sejenis Poli Rawat Inap Kelas II.

Pasal 20

Pelayanan konsultasi khusus dikenakan pada semua Kelas perawatan yang

pembayarannya ditanggung pihak penjamin berdasarkan perjanjian tersendiri

dengan Dokter yang bersangkutan.

Pasal 21

Besarnya tarif untuk pelayanan medico legal ditetapkan oleh Kepala Badan.

Pasal 22

(1) Jenis pelayanan jenazah meliputi :

a. perawatan jenazah;

b. konservasi tindak lanjut;

c. keterangan sebab kematian;

d. pengiriman jenazah.

(2) Komponen tarif pelayanan jenazah meliputi :

a. jasa sarana;

b. jasa pelayanan.

(3) Tarif konservasi bedah mayat dan keterangan sebab kematian tidak

termasuk tarif pemeriksaan laboratorium dan sejenisnya.

- 15 -

(4) Tarif pengiriman jenazah paling lama 3 X 24 (tiga kali dua puluh empat)

jam sebesar tarif rawat inap Kelas III untuk setiap harinya.

Pasal 23

(1) Pelayanan penunjang medik dikenakan tarif yang ditetapkan oleh Kepala

Badan atas dasar tingkat kecanggihan.

(2) Pelayanan penunjang non medis meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan

dikenakan tarif yang ditetapkan oleh Kepala Badan.

Pasal 24

Tarif pelayanan obat dan alat kesehatan ditetapkan oleh Kepala Badan atas

dasar harga plafon.

Bagian Ketiga

Ketentuan Retribusi Penggunaan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah

Pasal 25

(1) Setiap orang dapat meminta pelayanan penggunaan mobil ambulance dan

mobil jenazah.

(2) Untuk mendapatkan pelayanan penggunaan mobil ambulance dan mobil

jenazah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, terlebih dahulu

harus mengajukan permohonan kepada Kepala Badan atau petugas yang

ditunjuk.

Pasal 26

Besarnya biaya penggunaan mobil ambulance, pulang pergi adalah untuk

penggunaan dalam kota dan keluar kota ditentukan tarif sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

Pasal 27 …..

- 16 -

Pasal 27

(1) Penggunaan ambulance dan mobil jenazah bagi orang yang kurang atau

tidak mampu, Kepala Badan dapat memberikan keringanan atau

pembebasan dari ketentuan retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal

26 Peraturan Daerah ini.

(2) Pemberian keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud dalam

ayat (1) Pasal ini, didasarkan pada permohonan yang bersangkutan

dengan melampiri surat keterangan kurang atau tidak mampu yang

dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan atau Kepala Desa yang diketahui

oleh Camat setempat.

Pasal 28

Penggunaan mobil ambulance dan mobil jenazah untuk pengangkutan orang

karena kecelakaan atau penderita karena wabah dibebaskan dari ketentuan

retribusi sebagaimana dimaksud Pasal 26 Peraturan Daerah ini.

Pasal 29

Apabila mobil ambulance dan mobil jenazah beserta sopir atau petugas

sampai bermalam di luar kota tempat atau tujuan mobil tersebut, maka

jumlah retribusi ditambah dengan uang penginapan dan uang makan yang

berlaku bagi Pegawai Negeri Golongan II.

BAB VI

PERJANJIAN PELAYANAN DAN KERJASAMA OPERASIONAL

Pasal 30

BRSUD dapat melakukan kerjasama dengan perorangan dan atau lembaga

pelayanan kesehatan dengan seijin Bupati.

BAB VII …..

- 17 -

BAB VII

WILAYAH DAN TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 31

Retribusi yang terutang dipungut di Wilayah Daerah.

Pasal 32

Retribusi dipungut dengan mengunakan SKRD atau dokumen yang

dipersamakan.

BAB VIII

TATA CARA PEMBAYARAN DAN SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 33

Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

Pasal 34

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan Retribusi

Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya

atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga

sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang

tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan Surat

Tagihan Retribusi Daerah.

BAB IX …..

- 18 -

BAB IX

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 35

(1) Pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak

jatuh tempo pembayaran dengan mengeluarkan surat bayar/penyetoran

atau surat lainnya yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan

penagihan.

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran/

peringatan/surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi

retribusinya yang terutang.

(3) Surat Teguran/penyetoran atau surat lainnya sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.

BAB X

TATA CARA PERHITUNGAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN

PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 36

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah.

(2) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak

diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah

dilampaui dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu keputusan,

permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan

dan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar harus diterbitkan

dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila …..

- 19 -

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan

pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung

diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan

sejak diterbitkannya Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah

lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Kepala Daerah memberikan imbalan

bunga 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan

pembayaran retribusi.

BAB XI

KADALUWARSA

Pasal 37

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluwarsa setelah

melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya

retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana

dibidang retribusi.

(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tertangguh apabila :

a. diterbitkan Surat Teguran, atau;

b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung

maupun tidak langsung.

BAB XII ……

- 20 -

BAB XII

TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI

YANG KADALUWARSA

Pasal 38

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk

melakukan penagihan sudah kadaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah

Kabupaten yang sudah kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada

ayat (1).

BAB XIII

PENGELOLAAN KEUANGAN

Pasal 39

Semua pendapatan BRSUD dari pelayanan kesehatan sebagaimana

dimaksud dalam Peraturan Daerah ini, merupakan Pendapatan Daerah yang

harus disetor ke Kas Daerah melalui Pembantu Pemegang Kas (Kasir

Penerima) pada Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Pasar Kabupaten

Sampang.

Pasal 40

(1) Seluruh penerimaan jasa medik dan jasa anestasi setelah disetor ke Kas

Daerah, dikeluarkan kembali 100% (seratus prosen) dan penggunaannya

diatur dengan Peraturan Kepala Badan.

(2) Jasa visite dan jasa konsultasi diterimakan 100% (seratus prosen) kepada

tenaga medik yang bersangkutan.

Pasal 41 …..

- 21 -

Pasal 41

Pemungutan, pembukuan, penggunaan dan pelaporan uang yang diterima

BRSUD sebagai Pendapatan Daerah dilaksanakan secara terpusat di BRSUD

dan menjadi tanggug jawab Kepala BRSUD sesuai dengan ketentuan

Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

BAB XIV

KETENTUAN LARANGAN

Pasal 42

Setiap pasien dan pengunjung BRSUD dilarang membawa senjata, benda-

benda yang dapat menimbulkan bahaya, perhiasan dan barang-barang

berharga lainnya.

Pasal 43

Setiap petugas dilarang :

a. melakukan pungutan selain yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.

b. menambah atau menaikkan tarif sebagaimana diatur dalam Peraturan

Daerah ini.

BAB XV

KETENTUAN PIDANA

Pasal 44

(1) Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah ini,

sehingga merugikan keuangan Daerah diancam kurungan paling lama 6

(enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali retribusi yang

terutang.

(2) Pengawasan …..

- 22 -

(2) Pengawasan atas pelaksanaan ketentuan-ketentuan dalam Peraturan

Daerah ini dilaksanakan oleh Pejabat yang ditunjuk oleh Bupati.

BAB XVI

KETENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 45

(1) Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah diberi

wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak

pidana dibidang Perpajakan Daerah atau Retribusi Daerah.

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) sesuai

dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun

1981 tentang Hukum Acara Pidana adalah :

a. menerima, mencari dan mengumpulkan serta meneliti keterangan atau

laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah

agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang

pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan

sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan

sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain

berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti

pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan

penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas

penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau

tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa

identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud

dalam huruf e;

- 23 -

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi

Daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa

sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan;

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan

tindak pidana dibidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat

dipertanggungjawabkan.

(3) Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil membuat Berita Acara setiap

tindakan tentang :

a. pemeriksaan tersangka;

b. pemasukan rumah;

c. pemeriksaan benda;

d. pemeriksaan surat;

e. pemeriksaan sanksi;

f. pemeriksaan di tempat kejadian.

(2) Menyerahkan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui

Penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia.

BAB XVII

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 46

(1) BRSUD dapat menyelenggarakan penyediaan obat pelengkap dan alat

habis pakai sebagai kegiatan yang melengkapi pelayanan farmasi.

(2) Penyediaan obat pelengkap dan alat habis pakai sebagaimana dimaksud

ayat (1) Pasal ini dapat diselenggarakan dengan cara melakukan kerja

sama dengan Koperasi dalam Lingkungan BRSUD sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

(3) Harga barang-barang sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini

disesuaikan dengan harga yang berlaku menurut ketentuan yang berlaku.

- 24 -

(4) Pengelolaan penyelenggaraan penyediaan obat pelengkap dan alat habis

pakai sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini akan diatur oleh

Bupati.

BAB XVIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 47

(1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah

Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 12 Tahun 1998 tentang

Retribusi Pelayanan Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan

Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang beserta perubahannya

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang

mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.

Pasal 48

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten

Sampang.

Ditetapkan di : Sampang

pada tanggal : 4 Januari 2007

PJ. BUPATI SAMPANG,

ttd

SALINAN Peraturan Daerah ini disampaikan H. IMAM UTOMO. Skepada :

Yth. 1. Menteri Dalam Negeri di Jakarta;

- 25 -

2. Gubernur Jawa Timur di Surabaya;3. Kepala Badan Koordinasi Wilayah

IV Pamekasan;4. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah Kabupaten Sampang;5. Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian

di Lingkungan Pemerintah Kabupa-ten Sampang.

Diundangkan di : Sampangpada tanggal : 4 Januari 2007

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAMPANG

ttd

Drs. H. ASYHAR, MMPembina Utama MudaNIP. 510 090 098

Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2007 Nomor : 2 SERI : C

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG

NOMOR : 2 TAHUN 2007

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

I. PENJELASAN UMUM

Bahwa dengan ditetapkannya Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang

Pajak Daerah dan Ritribusi Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang

Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1987

tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan dengan adanya peningkatan pelayanan

kesehatan di Lingkungan BRSUD Kabupaten Sampang, maka perlu diatur tersendiri

pengaturan retribusinya dan ditinjau kembali karena tidak sesuai lagi dengan situasi dan

kondisi saat ini, disamping itu perlu adanya penyederhanaan-penyederhanaan didalam

kegiatan penyediaan jasa pelayanan oleh Pemerintah Daerah melalui pungutan retribusi

dengan maksud untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi di dalam rangka

meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, serta dalam rangka untuk meningkatkan

Pendapatan Asli Daerah guna menunjang pelaksanaan Otonomi Daerah serta

meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu menetapkan kembali Peraturan

Daerah baru tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Lingkungan BRSUD Kabupaten

Sampang serta mencabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi Peraturan Daerah Kabupaten

Daerah Tingkat II Sampang Nomor 12 Tahun 1998 serta perubahannya.

II. PENJELASAN …..

- 2 -

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

angka 1 sampai dengan 8

Cukup jelas.

angka 9

Seseorang dinyatakan tidak atau kurang mampu harus dibuktikan dengan

surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Kelurahan dan diketahui oleh

Camat.

Untuk seseorang dimaksud bila dipelihara oleh Badan Sosial/RumahYatim

Piatu, surat keterangan diperoleh dari Instansi yang bersangkutan yang

diketahui oleh Camat.

angka 10

Instalasi Kesehatan di BRSUD terdiri dari :

1. Instalasi Farmasi;

2. Instalasi Laboratorium;

3. Instalasi Pemeliharaan Sarana;

4. Instalasi Gizi;

5. Instalasi lain yang ditentukan kemudian sesuai dengan perkembangan.

angka 11 sampai dengan 35

Cukup jelas.

Pasal 2 sampai dengan Pasal 48

Cukup jelas.