pemerintah aceh badan pelayanan perizinan terpadu · pdf filebadan pelayanan perizinan terpadu...

1

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA

Form khusus Kontrak Karya dan PKP2B ===========================================================

(Lampiran dokumen harus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini)

1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN

1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2 Nama Komoditas Pertambangan :

1.3 Nama Kontak Person: Telp:

1.4 Alamat Lengkap:

Telp/fax:

1.5 Status Permodalan

Ketika permohonan PMDN PMA

Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA

1.6 Lampiran Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada

Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp)

Status PMA/PMDN

Persentase %

Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan

Sebelumnya

1.7 Lampiran Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada

2



Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp)

Status PMA/PMDN

Persentase %

Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan

Sebelumnya

1.8 Lampiran Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal dikeluarkan :

Masa berlaku :

Perpanjangan :

1.9 Lampiran Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada

Nomor :


Masa berlaku :

Perpanjangan :

1.10 Lampiran Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada

Nomor :


Masa berlaku :

Perpanjangan :

3



1.11 Lampiran Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal Terdaftar:

Atas Nama :

Lampiran SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada

1.12 Lampiran Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada

Jumlah aktiva lancar

Rp: USD:

Taksiran aktiva tetap

Rp: USD:

1.13 Nama dan Kepemilikan Saham Perusahaan Induk Jumlah Modal

Nama Perusahaan Negara Asal Rp USD

2. KAPASITAS DAN PENGALAMAN

2.1 Pengalaman Perusahaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh

Jenis Pertambangan Lokasi Tahun Kegiatan

Explorasi/exploitasi Nama Mitra atau Operator

2.2 Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh

Nama Kepala Tehnik Tambang

Nama tenaga teknis tambang Qualifikasi

Lama bekerja di sektor pertambangan

(Tahun)

4



3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN

3.1 Lampiran dan jenis perizinan terakhir : Ada Tidak ada

3.2 Tanggal dikeluarkan :

3.3 Masa berlaku :

3.4 Pihak yang mengeluarkan izin :

3.5 Komoditas pertambangan

3.6 Penggunaan bahan galian/material pertambangan

Jumlah galian keseluruhan : ton

Sample kecil : ton

Sample besar : ton

3.7 Pemasaran bahan galian/material pertambangan

Tujuan pemasaran Jumlah (ton) Pendapatan Mining cost (Rp)

A. PERIZINAN DAN JENIS USAHA PERTAMBANGAN

4. TAHAPAN PERIZINAN TERAKHIR DIPEROLEH (Pilih salah satu)

4.1 Kuasa Pertambangan (KP) / Izin Usaha Pertambangan (IUP)

a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP)

b. KP – Penyelidikan Umum/ IUP – Eksplorasi

Catatan yang dianggap perlu:

5



c. KP – Penyelidikan Umum (perpanjangan)

d. KP – Eksplorasi / IUP – Eksplorasi

e. KP – Eksplorasi (perpanjangan)

f. KP – Eksploitasi / IUP Produksi

g. KP – Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi

h. KP – Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi

4.2 Kontrak Karya (KK) dan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara

(PKP2B

a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP)

b. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP)

c. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) - Perpanjangan

d. Tahap Penyelidikan Umum

e. Tahap Penyelidikan Umum - perpanjangan

f. Tahap Eksplorasi

g. Tahap Eksplorasi (perpanjangan)

h. Tahap Produksi

5. PERIZINAN KONTRAK KARYA (KK) DAN PERJANJIAN KARYA

PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B)

5.1 Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP)

a. Lampiran surat izin SKIP Ada Tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal perizinan :

Masa berlaku :

Catatan yang dianggap perlu:

6



Pejabat yang mengeluarkan izin:

Lampiran Peta sketsa wilayah SKIP Ada Tidak ada

5.2 Izin Pengiriman Contoh Ruah

a) Peta rencana tambang percobaan ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :

Pejabat yang mengesahkan :

Koordinat peta tambang percobaan ada tidak ada

b) Bukti pelunasan iuran dan rotalti pertambangan : ada tidak ada

Jumlah Rp:

Jumlah Rp:

c) Lampiran dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang

disetujui ada tidak ada

Pemrakarsa :

Nomor :

Tanggal Pengesahan :


d) Lampiran dokumen perencanaan pengiriman contoh ada tidak ada

e) Lampiran salinan izin pengiriman contoh ruah ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :

Tanggal izin diberikan :

Masa berlaku :

Pejabat pemberi izin :

f) Salinan/kopi surat keputusan penetapan tahapan kegiatan studi kelayakan

ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :

Tanggal izin diberikan :

Masa berlaku :


7



5.3 Izin Usaha Jasa Pertambangan

a) Salinan copy surat izin penggunaan jasa pertambangan ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Tanggal :

Masa berlaku :


b) Lampiran akte pendirian perusahaan penyedia jasa ada tidak ada

c) Lampiran SITU perusahaan penyedia jasa ada tidak ada

d) Lampiran SIUP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada

e) Lampiran NPWP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada

Nomor NPWP :

Tanggal/tahun pengeluaran NPWP :

f) Lampiran daftar tenaga ahli perusahaan penyedia jasa ada tidak ada

g) Lampiran daftar peralatan perusahaan penyedia jasa ada tidak ada

5.4 Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) dan Persetujuan Prinsip Aplikasi

a) Lampiran SIPP ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Tanggal :

Masa berlaku :

Tentang :


b) Peta Pencadangan Wilayah ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :


Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada

c) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan ada tidak ada

Jumlah nominal: Rp

8



d) Laporan keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public

ada tidak ada

g) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada

h) Lampiran laporan hasil kegiatan SIPP ada tidak ada

i) Rekomendasi bupati ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Tanggal :

Masa berlaku :

Tentang :

j) Rekomendasi Gubernur ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Tanggal :

Masa berlaku :

Tentang :

5.5 Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan

a) Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan ada tidak ada

Kawasan hutan konservasi: ha

Kawasan hutan lindung: ha

Kawasan hutan produksi: ha

Tanggal izin :

Masa berlaku :


Lampiran rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten

ada tidak ada

Lampiran peta penggunaan kawasan hutan yang diizinkan ada tidak ada

Lampiran koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan

ada tidak ada

5.6 Perpanjangan Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP)

9



a) Lampiran SIPP perpanjangan ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Tanggal :

Masa berlaku :

Tentang :


b) Peta Pencadangan Wilayah ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :



c) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan ada tidak ada

Jumlah nominal: Rp

d) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada

5.7 Kontrak Karya dan PKP2B (diperoleh melalui bupati/walikota, Gubernur, atau Menteri ESDM, isi sesuai dengan alur KK/PKP2B terkait)

a) Copian persetujuan prinsip dari bupati/walikota ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan:

b) Copian persetujuan prinsip dari Gubernur ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

Masa berlaku :


c) Copian persetujuan prinsip dari Menteri ESDM ada tidak ada

Tanggal surat :

10



Nomor surat :

Tentang :

Masa berlaku :


d) Copian rekomendasi dari DPRD Kabupaten/Kota ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

Masa berlaku :


e) Copian rekomendasi dari DPRD Provinsi (DPRA) ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

Masa berlaku :


f) Copian rekomendasi dari DPR-RI ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

Masa berlaku :


g) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Kabupaten/Kota ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

Masa berlaku :


h) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Provinsi ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

11



Tentang :

Masa berlaku :


i) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Indonesia (pusat) ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

Masa berlaku :


j) Copian KK/PKP2B yang ditandatangani ada tidak ada

Tanggal Kontrak :

Nomor Kontrak :

Tentang :

Masa berlaku :

Penandatangan Kontrak:

Nama: Jabatan:

Nama: Jabatan:

Nama: Jabatan:

Nilai Kontrak :

k) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Indonesia (pusat) ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

Masa berlaku :


5.8 Persetujuan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum

a) Lampiran surat rekomendasi dari Bupati Ada Tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

12



Tentang :

b) Lampiran surat rekomendasi dari Gubernur Ada Tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

c) Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :



Tanda terima bukti penyerahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan:

Ada tidak ada

d) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan ada tidak ada

Jumlah nominal: Rp

g) Persetujuan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :

Tanggal persetujuan :

Masa berlaku :

Pejabat yang menyetujui :

h) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada

i) Lampiran laporan tahap kegiatan penyelidikan umum ada tidak ada

5.9 Persetujuan Perpanjangan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum

a) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada

Jumlah nominal: Rp

b) Kopian surat persetujuan perpanjangan kegiatan penyelidikan umum

ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :


13



Masa berlaku :



e) Lampiran lengkap kegiatan penyelidikan umum ada tidak ada

5.10 Persetujuan Tahap Kegiatan Eksplorasi

c) Lampiran surat rekomendasi dari Bupati ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

b) Lampiran surat rekomendasi dari Gubernur ada tidak ada

Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

c) Peta Wilayah Pertambangan ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :


Koordinat Peta Wilayah Pertambangan ada tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan Peta Wilayah Pertambangan:

ada tidak ada

d) Tanda bukti penyetoran uang kewajiban keuangan ada tidak ada

Jumlah nominal: Rp/USD

g) Persetujuan Tahap Kegiatan Eksplorasi ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :


Masa berlaku :


h) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada

i) Lampiran laporan umum kegiatan penyelidikan umum ada tidak ada

14



5.11) Surat izin eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada

Kawasan hutan konservasi: ha

Kawasan hutan lindung: ha

Kawasan hutan produksi: ha

Tanggal izin :

Masa berlaku :


a) Lampiran rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten

ada tidak ada

b) Lampiran lampiran peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan

eksplorasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter. ada tidak ada

c) Lampiran koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan

eksplorasi ada tidak ada

d) Rencana kerja kegiatan eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada

e) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk

kegiatan eksplorasi ada tidak ada

Tanggal surat rekomendasi :

Nomor surat rekomendasi :

Tentang :

f) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan

eksplorasi ada tidak ada

Tanggal surat rekomendasi :

Nomor surat rekomendasi :

Tentang :

5.9 Persetujuan Perpanjangan Tahap Kegiatan Eksplorasi

a) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada

Jumlah nominal: Rp

d) Kopian surat persetujuan perpanjangan kegiatan ekpslorasi

15



ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :


Masa berlaku :



e) Lampiran lengkap kegiatan eksplorasi ada tidak ada

d) Tanda bukti pelunasan dana kewajiban ada tidak ada

Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini

dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen lampiran adalah

berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.

3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.

Banda Aceh, --------------------------------------------

Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham

--------------------------------------------------- Nama/tandatangan dan cap perusahaan

pemerintah aceh badan pelayanan perizinan terpadu · pdf filebadan pelayanan perizinan terpadu...

Documents