LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN DASAR

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis

2. Vital Sign

3. Inspeksi

4. Palpasi

5. Perkusi (Reflex)

6. Keputusan Klinis (Diagnosis)

7. Komunikasi dan Konsultasi

8. Profesionalisme

9. Organisasi/Efisiensi

10. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN KOORDINASI

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Koordinasi

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN SENSORIS

PADA KASUS .......................................................

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Sensoris

a. Propioceptiveb. Somatosensorisc.

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Keseimbangan

a. Statisb. Dinamisc.

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN KEKUATAN OTOT

PADA KASUS .......................................................

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Kekuatan Otot

a. MMTb. MMAF

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN RANGE OF MOTION

PADA KASUS .......................................................

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Range of Motion

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Antropometri

a. Lingkar Segmenb. Panjang tungkai

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN SPASTISITAS

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Spastisitas

Skala Ashworth3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN NYERI

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Nyeri

a.3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN MEMORY

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Kognitif dan Memory

Mini Mental Status Examination3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN GAIT ANALYSIS

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Pola Jalan

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN AKTIVITAS FUNGSIONAL

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Aktivitas Fungsional

a.3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

4. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

5. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

6. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN TINGKAT KESADARAN

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Tingkat Kesadaran

Glasgow Coma Scale3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Penatalaksanaan Fisioterapi

a.b.c.

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi7. Penatalaksanaan Intervensi Secara

KeseluruhanTOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR EVALUASI DAN EDUKASI

PADA KASUS .......................................................

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Pelaksanaan Evaluasi

a.b.c.

3. Pemberian Edukasi

4. Keputusan Klinis (Diagnosis)

5. Komunikasi dan Konsultasi

6. Profesionalisme

7. Organisasi/Efisiensi

8. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN SPESIFIK

PADA KASUS .......................................................

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lainPasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Spesifik

a.b.c.

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

5. Profesionalisme

6. Organisasi/Efisiensi

7. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN FISIOTERAPI NEUROMUSCULAR PEMERIKSAAN DERMATOM - MYOTOM

PADA KASUS .......................................................

Penilai : _______________________________________Tanggal :_____________________ Problem pasien / Diagnosis : _______________________________________________________Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ UGD □ Lain – lain

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian

Pasien : Umur _________ Jenis Kelamin _______________ □ Baru □ Follow up

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Dermatom

3. Pemeriksaan Myotom

4. Pemeriksaan Muscle innervation

5. Pemeriksaan Sensory distribution

6. Keputusan Klinis (Diagnosis)

7. Komunikasi dan Konsultasi

8. Profesionalisme

9. Organisasi/Efisiensi

10. Pemeriksaan Pasien Keseluruhan

TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIKSUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

ACTION PLAN YANG DISETUJUI BERSAMA

CATATAN :

1. Waktu Mini-CEX : Observasi ________ Menit. Memberikan umpan balik _________ Menit

2. Kepuasan penilai terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tanda tangan penilai Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )

Dibawah Harapan

< 80

Sesuai Harapan 80 - 86

Diatas Harapan86,1 - 92

Istimewa

92,1 - 100Komponen Penilaian