PEMERIKSAAN DUH TUBUH PADA WANITA

PEMERIKSAAN DUH TUBUH PADA WANITAPendahuluanSekret vagina adalah sesuatu yg umum dan normal pada perempuan usia produktifDalam kondisi normal, sekret vagina berasal dari:Cairan jernih yg dihasilkan serviks bercampur dgn bakteri, sel2 vagina yg terlepas dan sekresi kel. Bartholini Aktivitas bakteri yg hidup pd vagina yg normalSekret vagina normal: jernih, putih keruh atau kekuningan jika mengering pd pakaian, pH < 5,0 (terdiri dari sel2 epitel yg matur, sejumlah normal lekosit, tanpa jamur, tanpa trikomonas, tanpa clue-cell, dan laktobasilusLeukorea / fluor albus : peningkatan jumlah sekret vagina yg lbh dari normalPeningkatan yg normal: kehamilan, rangsangan seksual, siklus menstruasiAbnormal: sgt banyak, berbau menusuk, disertai gatal dan nyeri pada vagina, biasanya lbh kental dgn warna yg berbeda.

Etiologi Normal : siklus menstruasi, stres emosional, kehamilan, penggunaan pil KB, aktivitas seksualAbnormal:Infeksi :Bakteri : Chlamydia dan GonococcusJamur : CandidaProtozoa : T. vaginalisVirus : Virus herpes dan HPVIritasi:Sperma, pelicin, kondomSabun cuci & pelembut pakaianDeodoran & sabunCairan antiseptik, pembersih vagina, kertas tisu toilet yg berwarnaCelana yg ketat dan tdk menyerap keringatTumor atau jaringan abnormal lainRadiasi Tanda dan gejala fluor albus

Gonorrhea6

KVV7Trikomoniasis

8

Bacterial vaginosis9

Candidiasis

Persiapan Alat dan BahanAlat steril : swab, spekulum, sarung tanganAlat non steril: kaca objek, kaca penutup, mikroskop, kertas pH dengan skala Warna (range pH 4,0-7,0) Bahan : NaCl 0,9% (saline), KOH 10% (Potassium hydroxide)

Pengambilan Bahan Pada WanitaWanita yang sudah menikah inspekuloJelaskan tindakan yang akan dilakukan (Kp. Informed consent)Cuci TanganBersihkan Vulva dgn KMnO4/ SublimatSiapkan satu sengkelit/kapas lidi/swab steril u/ masing-masing pemeriksaan

Cara memasukkan spekulumAmbil spekulum steril dgn tangan kanan, tangan kiri membuka labia mayoraSpekulum dimasukkan vertikalMasukkan perlahan-lahan, putar hingga posisi horizontal (180o )Buka perlahan-lahanDengan lampu sorot, cari porsio serviksKunci spekulum, fiksasiAmati duh tubuh vagina atau serviks

Holmes, STD 4th ed, 2008Pemeriksaan serviks, vagina dan pengambilan specimen:Serviks : bersihkan endoserviks dengan kasa steril, kemudian dengan sengkelit/ swab steril untuk pembuatan sediaan basah dan hapus dengan swab yang lain dibuat sediaan biakan.Formiks posterior : dengan sengkelit/ swab steril untuk pembuatan sediaan basah, kemudian lakukan tes Amin.Dinding Vagina : dengan sengkelit / swab steril untuk sediaan basah dan hapus.Uretra : dengan sengkelit / swab steril untuk sediaan basah hapus.

Cara melepaskan spekulum Kunci spekulum dilepaskan Putar spekulum 900 sehingga daun spekulum dalam posisi tegak Keluarkan spekulum perlahan-lahan Masukkan spekulum ke dalam larutan Klorin 8%

Pembuatan sediaan basah NaCl 0,9% (saline)Siapkan kaca objek dan kaca penutupTeteskan 1-2 tetes larutan NaCl 0,9% ke kaca objekBahan duh tubuh dari swab steril dari forniks posterior campur pada tetesan larutan NaCl tutup dengan kaca penutup Diperiksa dgn mikroskop pembesaran 10x & 400xYang dicari leukosit PMN, epitel vagina, candida (pseudohifa & blastospora), Trichomonas vaginalis Pembesaran 10x Menghitung leukosit, eritrosit, sel-sel epitel, pergerakan Trichomonas vaginalis, & pseudohifa Pembesaran 400x clue cell, Trichomonas vaginalis, pseudohifa

Pembuatan sediaan KOHSama dengan pembuatan sediaan NaCl 0,9%, hanya yang dipakai adalah KOH 10%.

10%KOH mount showing the presence of budding yeast cells and pseudohyphae in a skin scraping.PAS stained smear showing the presence of budding yeast cells and pseudohyphae in a urine specimen.

Normal Vaginal Organisms as seen on a slide under the microscope

Clue Cell

Trikomonas vaginalis

Trichomonas in a saline wet mount

Clue cells of G. vaginalis vaginitis on a saline wet mount

Candida in a saline wet mount Penentuan pH vagina Letakkan kertas pH pada dinding vagina. Cegah kontak dengan mukosa Serviks yang memiliki pH yang tinggiSesuaikan kertas pH dengan skala warna menentukan nilai pHpH normal 4,0-4,5

Pembuatan sediaan KOH (Whiff Test / Tes Amin)Pada akhir pemeriksaan in spekulo, spekulum dikeluarkan secara hati-hati cairan yang berada di spekulum ditetesi larutan KOH 10% Cara lain : mengambil cairan vagina teteskan pada kaca objek yang Sebelumnya telah ditetesi KOH 10% bau amis akan terdeteksi setelah penambahan KOH 10% Bau amis disebabkan oleh pelepasan amin terutama putresin & Kadaverin & asam organic hasil alkali bakteri anaerob

Pewarnaan GramTujuan : - Melihat Polimorfonuklear (PMN), & flora microbial- Membantu diagnosis infeksi gonore, kandidiasis vulvovaginal, vaginosis bakteri dan mementukan adanya Uretritis, servisitis, proktitis & infeksi lainnya dgn karakteristik berupa secret mucous

Persiapan Alat dan BahanAlat : swab, spekulum, sarung tangan Alat non steril: kaca objek, alcohol & Bunsen /api spritus, wadah untuk mencuci kaca objek, kertas pengering & mikroskop Bahan : reagen untuk pewarnaan gram (karbol gentian violet, lugol, airfuchsin / safranin & alcohol 96%), minyak emersi

Persiapan Pembuatan Sediaan GramSiapkan kaca objekHapuskan duh tubuh uretra/serviks/vagina masing-masing secara terpisah ke atas kaca objek Tandai 1 gelas objek bersih, yang dibagi dalam 3 bagian :C (Cervix), V (vagina), U (uretra)Bahan dari endoserviks diapuskan pada tanda C, vagina VUretra U Lewatkan kaca objek di atas api spiritus

PewarnaanTuangkan karbol gentian violet diamkan 5 menitCuci dengan airTuangkan Lugol 45 - 60 detik cuci dengan airCelupkan ke dalam alkohol 96%Goyang-goyangkan 30 detik sampai tidak ada warna ungu lagiTuangkan air fuchsin 1 - 2 menitCuci dengan air dan keringkan

Pemeriksaan MikroskopisTetesi kaca objek dengan minyak emersi pada sediaan gramDiperiksa jumlah leukosit PMN & epitel, Candida (pseudohifa & blastospora), diplokokus gram (-) intrasel (GO-kokkus), dan bakteri lainCara menghitung : tentukan area hapusan yg paling banyak ditemukan selnya dengan pembesaran 10x tentukan lima area dalam satu lapang pandang rata-ratakan jumlah PMN yg terlihat dengan pembesaran 100xGunakan minyak emersi pada pembesaran 100x cari morfotipe bakteri & jumlah PMN hitung jumlah PMN & cari rata-rata dari 5 area dalam satu lapang pandangSel & mukous merah muda, Jamur abu-abu, bakteri gram positif abu-abu, gram negatif merah muda, bila berupa kokus melingkar, basil batang, kokobasil ukuran lebih kecil dengan morfologi diantara bentuk batang dan kokusSetelah selesai dibaca hapus minyak emersi pada sediaan & lensa objektif dengan kapas xylol

Langkah-langkah pemeriksaan duh tubuh pada WanitaMemperkenalkan diri, menjelaskan prosedur pemeriksaan dan tujuannya secara ringkas dan jelas kpd pasien.Mengarahkan lampu ke genitalia pasienCuci tangan foorbringer, keringkan. Pakai masker dan sarung tangan sesuai ukuranDalam posisi berdiri, inspeksi dan palpasi daerah inguinal adakah lesi kulit dan pembesaran kelenjar inguinal. Bila ada, deskripsikan ukuran, konsistensi, mobilitas, nyeri atau tidakInspeksi dan palpasi daerah pubis dan rambut pubis, apakah ada folikulitis, kutu dan telur kutuInspeksi daerah labia mayora, labia minora, vagina. Apakah ada lesi makula, papul, erosi maupun ulkus.

Pisahkan labia minora dan lihat introitus vagina, adakah duh tubuh. Bila ada, deskripsikan konsistensi, jumlah, dan warnaInspeksi uretra dan kelenjar skene, adakah lesi dan duh tubuh. Bila ada, deskripsikan jumlah, warna dan konsistensi. Bila tidak ada, maka lakukan milking dengan acara memasukkan ujung jari telunjuk pada anterior vagina lalu tarik dari dalam keluarInspeksi dan palpasi kelenjar bartolin pada posisi jam 5 dan 7, deskripsikan ukuran dan peradangan pada muara kelenjar bila ada.Bersihkan vulva dengan kasa steril yang dibasahi NaCl lalu dibuang ke dalam sampah medisKemudian, pemeriksa dalam posisi duduk, ambil spekulum steril dengan korentang lalu masukkan spekulum ke dalam wadah berisi airMasuknya spekulum dalam posisi tertutup ke dalam vagina tegak lurus, putar secara perlahan sampai posisi horizontal, buka perlahan spekulum sambil mencari serviks, bila serviks terlihat, fiksasi spekulum dengan menguncinya.

Amati adanya strawbery serviks, erosi dan kutil. Amati juga apakah ada duh tubuh keluar dari endoserviks. Bila ektoserviks tertutup dengan duh tubuh, bersihkan dengan kasa steril yang dijepit dengan klem fisheer, lalu buang kasa ke tempat sampah medisAmbil duh tubuh dengan kapas steril dari endoserviks sebanyak tiga kali, masing-masing dengan kapas lidi yang berbeda. Untuk gram, oleskan pd kaca objek. Kapas lidi lainnya masukx dalam tabung media transpor thayer martin dan pemeriksaan PCR utk ClamydiaAmbil duh tubuh dengan kapas lidi steril pada forniks posterior lalu oleskan pada objek glass yang sebelumnya telah ditetesi NaCL 0,9%, tutup deck glass segera periksa di bawah mikroskop cahaya dengan pembesaran 400x untuk melihat adanya T.vaginalis yang khas menghentak2 dan utk clue cell.Ambil duh tubuh dari dinding vagina 2x, dengan kapas lidi steril berbeda, oleskan pd kaca objek untuk pemeriksaan gram dan KOH.Jepit kertas pH dengan korentang, tempelkan di dinding vagina selama 3-5 detik, tarik keluar lalu dekatkan dengan warna indikator tersedia. Buang kertas PH ke t4 sampah medis.

Kendurkan fiksasi spekulum, tutup mulut spekulum putar 90 derajat hingga berada dalam posisi tegak lurus, tarik keluar sambil meminta ibu menarik nafas. Setelah spekulum keluar, teteskan 1 tetes KOH 10% untuk lakukan whiff test, kipas2kan dengan tangan untuk mengetahui bau amis.Masukkan spekulum ke dalam baskom/wadah berisi klorin 5%.Beritahu pasien bahwa akan diambil duh tubuh di orificium uretrae externa, akan sedikit terasa sakit. dgn cara mskx kapas lidi steril sepanjang 1-2 cm, putar ke kiri n kanan lalu oleskan ke objek glass utk pem gram.Lakukan bimanual palpasi untuk memeriksa radang panggul, oleskan gel jari telunjuk dan tengah tangan kanan masuknya mengarah ke kiri dan kanan seviks. Tangan kiri menekan pada sisi yang sama dari luar. Lakukan tes goyang serviks dengan menjepit serviks diantara jari telunjuk dan jari tengah, goyang serviks ke kiri dan ke kanan. Minta pasien miring, periksa area anal, apakah ada lesi erosi dan kutil pada perianal dan bokong.Bersihkan vulva dengan kasa yang sudah dibasahi dengan larutan sublimat, keringkan dengan tissue.Beritahu pasien pemeriksaan telah selesai, ucapkan terimakasih, silahkan gunakan pakaian dan menunggu hsl pemeriksaan di ruangan tunggu..Ucapkan terimakasih

Pemeriksaan lab yg menunjang dx BVKultur (49% yg + dengan disertai gejala klinis)Pengecatan Gram (dikatakan + bila terdpt Gardnerella ditambah beberapa morphotype bakteri lain, disertai dgn tdk lebih dari 5 morphotype laktobasil lain setiap lapangan pandang, sensitivitas 93% spesifisitas 79%).Pem. gas kromatografi cairan vagina (Pd pend. dgn VB dpt ditemukan, asam suksinate, asam asetat, propionat, butirat, isobutirat / asam valerat, Spiegel mengusulkan perbandingan suksinat : laktat 0,4 pd pend. dgn VB, dimana sensitivitasnya 90% & spesif.-nya 97%)Tes proline aminopeptidase

Clue cellssel epitel vagina yg ditutupi o/ berbagai bakteri vagina sehingga memberikan gambaran granular dgn batas sel yg kabur krn melekatnya bakteri batang atau kokus yg kecil.

Bakterial VaginosisAmsel et al merekomendasikan D/ klinik VB berdasarkan pd adanya 3 dari 4 tandatanda berikut : Cairan vagina homogen, putih atau keabuabuan, melekat pada dinding vagina.pH vagina lebih besar 4,5.Sekret vagina berbau bau ikan sebelum atau setelah penambahan KOH 10% (Whiff test).Adanya Clue cells pada pem. mikroskop.