PENDAHULUAN

• Rheumatoid arthritis (RA) telah dikaitkan dengan beberapa autoantibodi, termasuk faktor-faktor rheumatoid (RF), anti-perinuklear faktor (APF), anti-keratin antibody (AKA) dan antibodi anti-filaggrin (AFA).

• Untuk mendeteksi autoantibodi ini, Schellekens et al. mengembangkan metode ELISA yang menggunakan varian dari peptida CCP yang berasal dari filaggrin manusia sebagai antigen

• Tes antibodi anti-CCP kemudian menjadi tersedia secara komersial (Euro Diagnostica, Arnhem, Belanda) dan akurasi diagnostiknya telah dibandingkan dengan hasil tes RF

• Namun, kinerja tes ini dalam mendiagnosis RA masih belum jelas, karena kepekaannya bervariasi mulai dari 41% hingga 68%

• Tujuan. • Untuk menguji nilai anti-CCP antibody,anti-keratin

antibodi (AKA) dan IgM RF dalam membedakan antara rheumatoid arthritis (RA) dan penyakit rematik lainnya, dan untuk menentukan apakah manifestasi klinis atau keparahan erosi pada RA berhubungan dengan anti-CCP positif.

• Metode. • Dalam sebuah studi cross-sectional, kami menentukan

konsentrasi atau titer dari ketiga penanda tersebut pada 179 pasien RA dan 50 pasien kontrol. Erosi yang terjadi diukur menggunakan skor Larsen pada 129 pasien.

PASIEN DAN METODE• 179 pasien yang telah didiagnosis dengan RA

sesuai dengan kriteria yang telah oleh American College of Rheumatology (ACR).

• Kami kemudian meminta rontgen tangan yang terbaru (diperoleh kurang dari 2 tahun) dari semua pasien. Kerusakan progresif dinilai dengan standar skor Larsen untuk menentukan durasi penyakit pada saat X-ray diambil.

• Sinar-X dianalisis secara buta dengan hanya memperhatikan data klinis dan laboratorium, oleh rheumatologis yang sama.

• Pada kedua tangan: Pergelangan tangan, sendi metacarpophalangeal 2-5 dan sendi interphalange proksimal 2-5 dinilai pada skala berikut:

• 0 = tidak ada kelainan, • 1 = sedikit kelainan (penyempitan atau

osteoporosis)• 2 = erosi kecil yang nyata • 3 = erosi keparahan menengah;• 4= kelainan berat• 5 = hancur. • Skor untuk pergelangan tangan kemudian dikalikan

2, sehingga total skor berkisar dari 0 sampai 100.

• Pasien kontrol non-RA terdiri atas 50 pasien yang direkrut di klinik rawat dari Universitas Rumah Sakit Geneva :

• arthritis akibat kristal (n = 21), penyakit jaringan ikat (n = 9), spondyloarthropathies seronegatif (n = 7), penyakit inflamasi lainnya, termasuk penyakit Crohn, polymyalgia rheumatica dan sarkoidosis (n = 7), osteoarthritis (n = 6) ).

• Sampel serum diambil dari masing-masing pasien,dan disimpan pada -80 C sampai digunakan.

PENENTUAN ANTI-CCP ANTIBODI

• ELISA kit digunakan untuk mendeteksi antibodi IgG anti-CCP yang dibeli dari Euro-Diagnostica. Tes dilakukan menurut protokol pabrik.

• Kemudian, tes yang berbeda dilakukan untuk mengevaluasi kinerja kit tersebut. Kemampuan rata-rata adalah 94% antibodi anti-CCP melonjak 3 level pada serum dengan koefisien variasi intra-assay (CV) adalah 4-10% dan antar-assay CV nya adalah 6-20%.

PENENTUAN AKA

• Dengan immunofluorescence indirek.• Tes dilakukan seperti yang dijelaskan

sebelumnya. Sera positif dititrasi dan dilusi. S• Serum terbesar yang menunjukkan bukti

fluoresensi, dianggap sebagai titrasi titik akhir atau hasil.

PENENTUAN IgM RF

• Piringan sumur (Immunoplate I, Nunc Life Technologies, Basel, Switzerland) dilapisi dengan IgG Fc fragmen manusia (5 μg/ml)

• Situs pengikat non-spesifik diblokir dengan serum janin anak sapi 1 % (Gibco, Life Teknologi, Basel, Swiss)

• Dilusi serum yang tepat (biasanya 1/25, 1/50 dan 1/100 untuk pasien dan 13 seri pengenceran dua kali lipat dari 1/20 untuk standar serum) diinkubasi selama 90 menit pada 37 C

• Ikatan IgM RF terdeteksi dengan menggunakan fragmen alkali fosfatase berlabel F(ab) poliklonal dari kambing.

• Kepadatan optik (OD) pada 410 nm ditentukan dengan Dynatech MR 5000. Microplate reader (Dynatech, Alexandria, VA, USA) dihubungkan ke komputer Macintosh yang menjalankan Biocalc Program (Dynatech). OD net diubah secara otomatis ke unit internasional dengan menggunakan kurva pengenceran standar.

ANALISIS IMMUNOGENETIC

• HLA DR generik typing dan DRB1 * 01 dan DRB1 * 04 subtyping dilakukan seperti yang dijelaskan

ANALISIS STATISTIK

• Kami menentukan cut-off nilai positif dari tes antibodi anti-CCP berdasarkan kurva ROC, dan dihitung daerah di bawah kurva ROC.

• Sensitivitas dan spesifisitas dihitung untuk masing-masing dari tiga tes tersebut, dengan interval kepercayaan 95% (CI); perbedaan diuji dengan Uji McNemar

• Juga dihitung statistic kappa untuk memeriksa apakah tes-tes tersebut cenderung mengidentifikasi pasien dengan hasil positif dan negative yang sama.

• Nilai 0 berarti tidak ada kecocokan, dan nilai 1 menyiratkan kecocokan yang sempurna.

• Nilai kurang dari 0,4 ditafsirkan sebagai kurang cocok; 0,4-0,75 sebagai kecocokan menengah dan dan > 0,75 kecocokan yang kuat.

• semua tes dan statistik yang dihitung dengan menggunakan algoritma StatXact

HASIL• Untuk tes antibodi antiCCP, kurva ROC dicapai

dengan baik antara pasien RA dan kontrol, dengan area di bawah kurva ROC adalah 0,91 (95% CI 0,88-0,95).

• Kami kemudian membandingkan dua nilai cut-off yang masuk akal untuk mendefinisikan makna tes positif: 1500 u/ml (sensitivitas 63%, spesifisitas 98%) dan 1000 u/ml (sensitivitas 68%, spesifisitas 96%).Atas dasar analisis ini, kami memilih cut off 1000 u/ml untuk menentukan tes positif untuk semua analisis lebih lanjut.

• Sensitivitas untuk RA paling baik pada tes IgM RF, diikuti oleh antibodi dan AKA tes anti-CCP (Tabel 1). Tes AKA secara signifikan kurang sensitive dari dua tes lainnya. Kecocokan diantara ketiga tes ini dalam kemampuannya untuk mendeteksi pasien RA cukup rendah (k <0,4).

• Kedua tes antibodi anti-CCP dan AKA memiliki spesifisitas melebihi 90%. Perbedaan antarakeduanya tidak signifikan, dan keduanya secara signifikan lebih baik dari tes IgM RF.

• Perbedaan uji sensitivitas antara laki-laki dan perempuan dan di kelompok secara statitstik tidak signifikan. Tidak ada perbedaan dalam sensitivitas tes untuk durasi penyakit tertentu atau berapa kriteria ACR RA (selain RF positif) yang terpenuhi.

• Pada tes IgM RF secara signifikan lebih sering ditemukan di antara pasien yang memiliki nodul subkutan (86,7 vs 70,9%, P <0,05), sicca Sindrom (91,4 vs 70,8%, P <0,05) atau deformitas sendi (86,8 vs 65,7%, P <0,01).

• Di antara pasien RA, karier epitop HLA-DRB1 secara signifikan lebih mungkin ditemukan positif daripada AKA:

• 72 (74,2%) dari 97 AKA-negatif ditemukan positif untuk HLA-DRB1 epitop vs 72 (87,8%) dari 82 pasien AKA-positif (Uji eksak Fisher, P = 0,024).

• Tidak ada hubungan yang signifikan diamati antara HLA-DRB1 dan parameter keparahan penyakit

• Rata-rata Skor Larsen adalah 36,5 (SD. 21,4, kisaran 0-100). Skor Larsen dikaitkan dengan durasi penyakit:

• kurang dari 3 tahun, rata-rata skor Larsenadalah 22.1,

• 3-12 tahun, skor nya 36,0 • melebihi 12 tahun skornya 50,4 • setiap tahun perjalanan penyakit dikaitkan

dengan peningkatan 1,2 poin pada Skor Larsen (95% CI 0,9-1,5).

DISKUSI• Penelitian ini menetapkan nilai antibodi anti-

CCP dalam diagnosis RA dan keunggulan tes ini dibandingan dengan AKA dan tes RF IgM

• Menggunakan threshold 1000 u/ml, sensitivitas anti-CCP antibodi (68%) tidak secara signifikan berbeda dari yang diperoleh untuk IgM RF (75%) tapi jauh lebih tinggi dari yang diperoleh untuk AKA (45%). Spesifisitas dari tes antibodi anti-CCP (96%) secara signifikan lebih tinggi dari yang diperoleh untuk IgM RF (74%).

• Anti-CCP antibodi memiliki sensitivitas yang moderat dan spesifisitas yang sangat baik , tes AKA memiliki sensitivitas yang buruk tetapi spesifisitas yang sangat baik, dan tes IgM RF memiliki sensitivitas dan spesifisitas moderat. Jadi, sementara tak satu pun dari tes ini yang jika hasilnya negatif, dapat mengekslusikan diagnosis RA, sedangkan hasil positif pada antibodi-CCP atau AKA praktis menetapkan diagnosis ini.

• Oleh karena itu,meskipun tes antibodi anti-CCP dan AKA tidak selalu lebih baik daripada tes IgM RF, tetapi dapat digunakan untuk membantu dalam praktek klinis untuk kasus tertentu. Dalam hal ini, tes antibodi anti-CCP tampil lebih menjanjikan

• Namun demikian, ketidakcocokan di antara tes ini, baik mengenai positif sejati antara pasien RA dan positif palsu di antara kontrol, menunjukkan bahwa ada ruang untuk perbaikan dalam diagnosis serologis RA

• Schellekens et al. mengamati antata antibodi anti-CCP dan IgM RF , jika dilakukan pada kunjungan pertama, memiliki kemampuan yang sama untuk memprediksi penyakit erosif pada durasi penyakit 2 tahun.

• Dalam analisis regresi, Kroot et al. mengamati bahwa kerusakan radiologi setelah 6 tahun follow up secara signifikan diprediksi oleh IgM RF dan status anti-CCP saat penerimaan pasien. Prediktor terkuat adalah IgM RF dan nilai prediktif tambahan anti-CCP positif adalah moderat

• Dalam praktek klinis, baik IgM RF dan antibodi anti-CCP mungkin berguna, IgM RF untuk sensitivitas yang baik dan sebagai marker keparahan penyakit dan anti-CCP antibodi untuk spesifisitas tinggi dan kehadirannya pada beberapa pasien RA-seronegatif.