pembekalan gpdt mappi 2018 gelombang...

Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 1

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Gelombang 3

Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2018

mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT Mappi 2018 untuk mengikuti (wajib)

Pembekalan Pra-Keberangkatan di Merauke (tanggal menyusul). Pemberangkatan ke

Mappi akan dilakukan setelah pembekalan di Merauke selesai. Jadwal pembekalan adalah

sebagai berikut:

Tanggal Kegiatan Pemateri/PiC

menyusul GPDT tiba di Merauke ―

Pembukaan oleh Gugus Tugas Papua UGM dan Pembekalan Psikologi

Tim Gugus Tugas Papua UGM dan Tim Psikologi

Pembekalan Fisik dan Survivality Tim Kodim 1707 Merauke

Pembekalan oleh Gugus Tugas Papua UGM dan Pemda Mappi

Penjelasan Surat Kontrak dan Penandatanganan Surat Kontrak GPDT

Tim Gugus Tugas Papua UGM, dan Pemda Mappi

Pemberangkatan GPDT ke Kepi, Mappi Tim Pendamping

Seluruh GPDT tiba di Merauke tanggal (menyusul) dan langsung menuju penginapan:

RUMAH BINA KAME , Jalan Angkasa Klapa Lima, Lorong Rumah Sakit Bunda Pengharapan,

Merauke

GPDT Mappi 2018 harus menyiapkan dan menandatangani:

1. Formulir Persetujuan Keluarga (terlampir di halaman 4)

2. Formulir Kesediaan Mengikuti Pembekalan dan Keberangkatan (terlampir di hal. 5)

3. Formulir Riwayat Kesehatan (terlampir di halaman 7-9)

4. Kartu BPJS Kesehatan atas nama GPDT dan fotokopinya 1 lembar

5. Melakukan Tes Kesehatan yang meliputi: EKG, Malaria, Darah lengkap, Urine lengkap,

Hepatitis, dan Creatinin di Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah. Biaya

pemerikasaan akan diganti dengan menyerahkan hasil tes kesehatan disertai kuitansi

yang sah.


Penggantian Biaya Transportasi:

a. Tiket akan diganti dengan sistem reimburse, dengan menggunakan maskapai kelas

Ekonomi Promo.

b. GPDT berangkat sesuai dengan pilihan rute yang sudah ditetapkan panitia:

area Sumatera Utara:

- Medan – Jakarta – Jayapura – Merauke by Lion

- Medan – Jakarta – Makassar – Merauke by Sriwijaya

- Silangit – Jakarta – Merauke by Garuda Economy Promo

area Aceh:

- Banda Aceh – Jakarta – Makassar – Merauke by Lion

area Sumatera Barat : Padang – Jakarta – Makassar – Merauke by

Lion/Sriwijaya

area Riau : Pekanbaru – Jakarta – Makassar – Merauke by Lion/Sriwijaya

area Jawa Barat :

- Bandung – Surabaya – Merauke by Lion/Sriwijaya

- Jakarta – Makassar – Merauke by Sriwijaya

area DKI Jakarta : Jakarta – Makassar – Merauke by Lion/Batik/Sriwijaya

area Jawa Timur : Surabaya – Merauke by Sriwijaya/Lion

area DIY - Jawa Tengah : Yogyakarta – Surabaya – Makassar – Merauke by

Lion

area Nusa Tenggara Barat : Bima – Denpasar – Makassar – Merauke by

Lion/Sriwijaya

area Nusa Tenggara Timur :

- Kupang – Surabaya – Makassar – Merauke by Lion/Sriwijaya

- Kupang – Makassar – Merauke by Garuda Economy Promo

- Ende – Kupang – Surabaya – Makassar – Merauke by Lion /Sriwijaya

- Waikabubak – Denpasar – Makassar – Merauke by Sriwijaya

- Waikabubak – Kupang – Makassar – Merauke by Garuda Economy

Promo

- Bajawa – Kupang – Makassar – Merauke by Sriwijaya/ NAM Air/ Lion

- Labuan Bajo – Denpasar – Makassar – Merauke by Lion/Sriwijaya

- Alor – Kupang – Makassar – Merauke by Wings/Sriwijaya/Lion

area Sulawesi Selatan : Makassar – Merauke by Batik/Sriwijaya/Lion

area Maluku

- Ambon – Makassar – Merauke by Lion

- Ternate – Makassar – Merauke by Sriwijaya/ Garuda Economy Promo


area Papua Barat

- Manokwari – Jayapura – Merauke by Sriwijaya

- Sorong – Jayapura – Merauke by Sriwijaya

area Papua : Jayapura – Merauke by Garuda Economy Promo/Sriwijaya/Lion

c. Biaya transportasi akan diganti oleh panitia dengan mengisi formulir cost

reimbursement dengan melampirkan bukti pengeluaran yang sah, seperti tiket,

kuitansi, boarding pass, dan bukti pembayaran lainnya.

*Tiket transportasi darat/laut dari daerah menuju ke Bandara juga akan kami ganti

dengan melampirkan tiket, kuitansi atau bukti pembayaran lainnya yang sah.

d. Panitia akan mengganti biaya transportasi sesuai dengan nominal yang tertera dalam

tiket/kuitansi dengan nilai maksimal sesuai pagu sebagai berikut:

*Apabila ada perubahan pagu maksimal akan kami infokan lebih lanjut.

No. Asal Peserta Pagu Maksimal

1 Provinsi Sumatera Utara Rp 3.200.000, -

2 Provinsi Aceh Rp 3.500.000, -

3 Provinsi Riau Rp 3.200.000, -

4 Provinsi Sumatera Barat Rp 3.100.000, -

5 Provinsi Jawa Barat Rp 3.000.000, -

6 DKI Jakarta Rp 2.900.000, -

7 Provinsi Jawa Timur Rp 3.000.000, -

8 Provinsi Jawa Tengah dan DIY Rp 3.300.000, -

9 Provinsi Nusa Tenggara Barat Rp 3.100.000, -

10 Provinsi Nusa Tenggara Timur

- Kupang Rp 3.100.000, -

- Bajawa Rp 3.750.000, -

- Ende Rp 3.650.000, -

- Waikabubak Rp 3.650.000, -

- Labuan Bajo Rp 3.800.000, -

- Alor Rp 3.700.000, -

11 Provinsi Sulawesi Selatan Rp 2.250.000, -

12 Provinsi Maluku Rp 3.000.000, -

13 Provinsi Papua Barat

- Sorong Rp 2.500.000, -

- Manokwari Rp 2.000.000, -

14 Provinsi Papua Rp 1.000.000, -


FORMULIR PERSETUJUAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : _________________________________________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _________________________________________________________________________

Pekerjaan : _________________________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

adalah orang tua dari:

Nama Lengkap : _________________________________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________________________________

Status : _________________________________________________________________________

Agama : _________________________________________________________________________

Pendidikan : _________________________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Memberikan Persetujuan

bagi anak saya untuk bekerja sebagai Guru Penggerak Daerah Terpencil di Kabupaten Mappi, Papua dengan kontrak kerja selama 2 tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

________________, _____________________ 2018

Yang membuat pernyataan,

__________________________________________

Nama:


FORMULIR KESANGGUPAN

MENGIKUTI PEMBEKALAN DAN PENEMPATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : _______________________________________________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________________________________

Nomor KTP : _______________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan akan mengikuti seluruh proses persiapan keberangkatan Guru

Penggerak Daerah Terpencil Kabupaten Mappi. Apabila dinyatakan lulus bersedia ditempatkan

di seluruh distrik (kecamatan) di Kabupaten Mappi

Dan Saya bersedia mengganti seluruh biaya proses persiapan keberangkatan, jika

mengundurkan diri atau melarikan diri dari proses persiapan keberangkatan dan/atau saat

penempatan.

Demikian surat pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________, __________________________ 2018


*) tempelkan materai Rp. 6000

_______________________________________________

Nama:


FORMULIR PENGAJUAN COST-REIMBURSEMENT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Harga Tiket Pesawat : Rp.

Biaya transportasi lokal

Darat dari ke/bandara/Penginapan

: Rp.

Total Biaya : Rp.

Nama Bank Transfer :

Kantor Cabang Bank :

Nomor Rekening :

Atas Nama Pemilik :

Dengan ini Saya mengajukan klaim pengganti biaya transport kegiatan Pembekalan Guru

Penggerak Daerah Terpencil Kabupaten Mappi 2018.

Pengganti biaya tersebut dikirim ke rekening di atas setelah Saya menyerahkan bukti tiket,

airport tax, boarding pass pesawat serta bukti kuitansi yang sah untuk semua

pengeluaran.

Merauke, …………………… 2018

Yang mengajukan,

(...................................................................)

Setuju dibayar Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Dr. Gabriel Lele Asih Kusumaningtyas Ardiyanti Dwi Astuti


FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : _______________________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________

Jenis Kelamin : _______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai pengetahuan saya, riwayat kesehatan saya adalah1

1. Pernah menderita penyakit di bawah ini

Penyakit Ya Tidak

Penyakit Ya Tidak

Penyakit Ya Tidak

Sering flu Maag Sering sakit kepala Asthma Sakit kuning Gangguan bicara TBC Batu empedu Ayan/epilepsy Radang paru Hernia Kencing manis Bronchitis Ambeien Kencing nanah Radang selaput paru

Gangguan saluran kencing

Infeksi lain akibat hubungan seks

Stroke Gangguan ginjal Demam Tifoid Demam Rheumatik

Batu ginjal Disentri amuba

Darah tinggi Nyeri Punggung Malaria Penyakit jantung Gangguan sendi Patah tulang Nyeri dada kiri Sakit kulit Pingsan berulang Varices Sulit tidur Tumor Gangguan saluran cerna

Gugup atau gangguan mental

Alergi obat/makanan

2. Saat ini sedang dalam pengobatan/minum obat? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan (apa dan kapan): ____________________________________________________

3. Pernah menderita batuk berdarah? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan (apa dan kapan): ____________________________________________________

1 Untuk nomor 1 beri tanda silang (X) pada Ya atau Tidak Untuk nomor 2 hingga 18 coret yang tidak benar


4. Memiliki kelainan darah dan atau air seni (urine)? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : _______________________________________________

5. Pernah dirawat? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : _______________________________________________

6. Pernah tidak masuk kerja (beraktivitas) dalam waktu lama (lebih dari 1 bulan)? [ Ya |

Tidak ]

Jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : ______________________________________________

7. Pernah operasi? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan (apa dan kapan) : ___________________________________________________

8. Pernah menderita kecelakaan? [ Ya | Tidak ], jika ya jelaskan:

a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan: [ Ya | Tidak ]

b. Apakah dirawat? [ Ya | Tidak ], Jika dirawat berapa lama? _____________________________

c. Saat kecelakaan kehilangan kesadaran? [ Ya | Tidak ], jika ya berapa lama? _______________

9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli jiwa? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan (mengapa dan kapan): _______________________________________________

10. Sedang mengkonsumsi obat secara teratur? [ Ya | Tidak ]

jika ya sebutkan obatnya: _________________________________________________________

11. Dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan: _________________________________________________________________

12. Pernah ditolak asuransi kesehatan? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan: _________________________________________________________________

13. Pernah ditolak melamar kerja karena masalah kesehatan? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan: _________________________________________________________________


14. Pernah mendapat kompensasi akibat gangguan kesehatan permanen? [ Ya | Tidak ]

jika ya jelaskan: _________________________________________________________________

15. Saat ini merasa dalam keadaan sehat? [ Ya | Tidak ]

jika tidak jelaskan: ______________________________________________________________

16. Merokok? [ Ya | Tidak ]

jika ya sudah berapa lama : _________________, berapa batang per hari : _________________

17. Peminum minuman beralkohol? [ Ya | Tidak ]

jika ya sudah berapa lama : _______________________________________________________

18. Khusus untuk Wanita:

a. Mendapat haid secara teratur? [ Ya | Tidak ]

b. Haid mengeluarkan darah berlebihan (ganti pembalut ± 8 kali/hari)? [ Ya | Tidak ]

c. Meminum pil kontrasepsi? [ Ya | Tidak ], jika ya sudah berapa lama: __________

d. Setiap haid menimbulkan rasa nyeri ? [ Ya | Tidak ], jika ya sejak kapan : ___________

e. Memerlukan istirahat pada saat haid? [ Ya | Tidak ]

f. Saat ini sedang hamil? [ Ya | Tidak ]

Demikian surat pernyataan riwayat kesehatan ini saya dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________, _______________ 2018


____________________________________

Nama:

pembekalan gpdt mappi 2018 gelombang...

Documents