PEMBAHASAN LEARNING ISSUES MODUL 5 SKENARIO 11. TMJ DAN KLASIFIKASI TMDAnatomiTMJ dibentuk oleh kondilus yang terletak pada tulang mandibula dan fossa pada tulang temporal. Kedua tulang ini dipisahkan oleh discus artikularis. Sendi kiri dan kanan pada mandibula dihubungkan oleh ligamen dan otot yang menghasilkan hubungan bilateral antara satu bagian mandibula dengan kranium yang disebut Craniomandibular Articulation.Struktur sendi temporomandibula terdiri dari fossa glenoidales, processus kondilodeus, eminentia artikularis, kapsula arikularis, diskus artikularis, dan membran sinovial.

Gambar Struktur sendi temporomandibularKondilus mandibula adalah tulang dengan struktur elipsoid melekat pada ramus mandibula. Berbentuk cembung pada seluruh permukaan, walaupun sedikit terlihat datar pada permukaan bagian posterior, dan berbentuk seperti tombol lebih lebar pada daerah mediolateral daripada anteroposterior. Kondilus berbentuk lonjong dan mempunyai poros yang berorientasi mediolateral. Permukaan tulang artikular terdiri atas cekungan fossa artikular dan bagian dari eminensia artikular. Meniskus adalah suatu jaringan fibrosa, berbentuk pelana yang merupakan struktur yang memisahkan kondilus dan tulang temporal.Kapsula artikularis merupakan jaringan ikat fibrous tipis berada di sekeliling sendi temporomandibula dan secara anatomi dan fungsi membatasi pergerakan sendi temporomandibula. Kapsula melekat di posterior pada tulang temporal dan di inferior pada leher kondilus. Membran sinovial menghasilkan cairan sinovial yang masuk kedalam celah sendi melalui permukaan dalam kapsula. Fungsi lain kapsula artikularis adalah membatasi cairan sinovial yang masuk kedalam permukaan artikular. Kapsula diperkuat oleh ligamen temporomandibula pada saat sendi bergerak ke arah lateral.Diskus Artikularis disusun oleh jaringan ikat fibrous avaskuler dan di sekeliling diskus terdapat sedikit persarafan. Bila diskus artikularis yang normal dipotong secara sagital maka akan terlihat gambaran bikonkaf. Pada penampang sagital, diskus artikularis dapat dibagi menjadi 3 bagian berdasarkan ketebalannya. Daerah tengah merupakan daerah paling tipis dan disebut zona intermediat, yang berfungsi sebagai tempat perlekatan permukaan artikularis dari kondilus.Ketebalan diskus sesuai antara zona anterior dan posterior pada zona intermediat. Zona posterior sedikit lebih tebal dibandingkan zona anterior. Diskus artikularis terletak di antara kepala kondilus dan fossa artikularis. Pada keadaan normal, permukaan artikular kondilus terletak pada zona intermediat diskus artikularis, dan dibatasi oleh ketebalan bagian anterior dan posterior .Perlekatan pada bagian posterior diskus artikularis terletak pada jaringan ikat longgar yang memiliki lebih banyak pembuluh darah dan persarafan. Hal ini dikenal dengan retrodiskal tissue atau perlekatan posterior. Bagian atas disebut juga lamina superior, mengandung lebih banyak elastin. Lamina superior melekat pada plat timpani. Bagian bawah perlekatan posterior ini juga disebut lamina inferior. Bagian lateral dan medial dari diskus artikularis menempel pada sisi kondilus untuk membantu menahan gerakan pasif yang mungkin terjadi pada kondilus dan diskus artikularis.

Gambar potongan sagital kanan TMJ yang menunjukkan komponen-komponennya

Temporomandibular DisordersMerupakan sekelompok kelainan pada TMJ sebagai akibat atau hasil perubahan degenerative primer atau sekunder dalam sendi atau otot yang mengalami hiperfungsi.Klasifikasi berdasarkan American Academy for Orofacial Pain (McNeil 1993)Myofascial Pain DysfunctionMPD sering terjadi karena nyeri mastikasi. Sumber nyeri dan disfungsi adalah otot, karena hasil dari abnormallitas fungsi otot mastikasi atau hiperaktivasi. Nyeri otot sering dihubungkan dengan daytime clenching atau nocturnal bruxism. Penyebab MPD multifaktorial, namun yang paling sering disebabkan oleh bruxism hasil dari stress dan anxiety. MPD juga terjadi karena masalah internal tulang sendi, seperti disk displacement disorders atau degenerative joint disease.Pasien dengan MPD umumnya keluhannya menyebar, poorly localized, nyeri preauricular mungkin juga melibatkan otot mastikasi yang lain seperti otot temporalis dan otot pterygoid medial. Pada pasien yang bruxism pada malam hari, frekuensi sakit lebih parah pada pagi hari. Pasien mengalami penurunan pembukaan rahang disertai nyeri selama berfungsi seperti saat mengunyah. Sakit kepala biasnya pada kedua temporal, juga dihubungkan dengan gejala ini. Jarak pergerakan mandibula pada pasien MPD mengalami penurunan dan dihubungkan dengan deviasi mandibula. Gigi umumnya berbentuk persegi karena kebiasaan bruxism.Gambaran radiograf TMJ biasanya normal. Beberapa pasien menunjukkan perubahan degenerative seperti kontur permukaan berubah, erosi atau osteopati. Perubahan-perubahan ini mungkin berhubungan dengan masalah MPD atau mungkin tidak berhubungan.Disk Displacement DisordersSelama membuka mulut penuh kondil tidak hanya rotasi terhadap hinge axis tetapi juga translasi kedepan ke posisi articular eminence inferior (gambar 30-9). Selama fungsi ,diskus bikonkaf interpositioned antara kondil dan fosa, dengan kondil tetap pada zona intermediet pada semua fase saat buka atau menutup.

Anterior disk displacement with reductionPada perpindahan anterior disk, disk berada dianterior dan medial dari kondil dalam posisi menutup. Saat membuka mulut, kondil bergerak kearah posterior band diskus dan akhirnya hubungan kondil dan diskus kembali ke posisi normal yaitu pada zona intermediet. Selama menutup mulut (Closing) kondil kemudian bertranslasi ke posterior dan istirahat di retrodiskal tissue, dengan disk kembali ke anterior (gambar 30-10).

Pada pemeriksaan, biasanya pasien merasa tenderness pada sendi dan otot. Sendinya bunyi (Clicking) umum terdengar ketika mandibula digerakkan, ketika kondil bergerak dari area posterior ke area konkaf tipis ditengah diskus. Pada beberapa kasus, clicking dapat terdengar atau dipalpasi selama proses menutup. Pembukaan maksimal normal atau terbatas, Clicking dapat terjadi. Bunyi klik saat menutup mulut sepeti reciprocal click, terjadi ketika diskus gagal mempertahankan posisi normal antara kepala kondil dan artikular eminence sehingga translasi kedepan (anteriorly displaced position). Krepitasi dapat terjadi karena pergerakan artikular melewati permukaan ireguler.Anterior disk displacement without reductionPada tipe ini pergerakan diskus kronik (bentuknya berubah menjadi amorf tidak lagi bikonkaf) tidak dapat direduksi dan kondil tak mampu bertranslasi ke anterior, mencegah pembukaan maksimum dan menyebabkan deviasi mandibula ke affected side. Kondil sulit untuk translasi karena saat akan translasi posisi diskus tetap menghalangi di anterior kondil. Saat membuka mulut diskus juga tetap berada dianterior kondil dan posterior attachment menghalangi kondil dan fosa (gambar 30-11).

Pada pasien ini clicking tidak terjadi karena kondil tidak mampu untuk translasi melewati aspek posterior diskus, gerakan mandibula terbatas, deviasi ke affected side, penurunan kemampuan gerak ekskursi lateral sisi kontralateral, keterbatasan gerak juga terjadi karena diskus menempel pada fossa sehingga menghalangi fingsi sliding.Degenerative Joint Disease (Arthrosis, Osteoarthritis)DJD sebuah penemuan variasi anatomis, seperti: diskus irregular, perforasi dan rusak parah yang dihubungkan dengan abnormalitas permukaan articular seperti flattening,erosi, formasi osteophyte (gambar 30-12). Mekanisme DJD tidak diketahui secara pasti tetapi disebabkan oleh multifaktorial. Konsep mekanisme injury ada 3:Trauma mekanis langsung, disebabkan oleh trauma yang signifikan dan jelas pada sendi atau trauma yang less obvious microtrauma, seperti mechanical loading yang berlebihan. Stress yang berlebihan pada sendi akan menyebabkan gangguan molekuler, produksi radikal bebas yang menghasilkan stress oksidatif dan kerusakan intraseluler. Loading (pembebanan) berlebih juga dapat mempengaruhi sel populasi local dan mengurangi kapasistas reparative sendi.Injuri reperfusi hipoksia, tekanan hidrostatik intrakapsular berlebih pada TMJ bisa melebihi tekanan perfusi darah sehingga menghasilkan hipoksia. Pada tipe ini tekanan intracapsular meningkat telah jelas terjadi pada pasien selama clenching dan bruxing. Saat tekanan pada sendi menurun, maka perfusi akan kembali terjadi sehingga terbentuklah radikal bebas. Radikal bebas ini bisa berinteraksi dengan substansi lain di sendi (seperti :Hemoglobin) menghasilkan kerusakan yang lebih.Inflamasi Neurogenik, berbagai substansi yang dilepaskan dari neuron perifer akan menyebabkan inflamasi neurogenik. Hipotesis pada kasus perpindahan diskus, kompresi atau peregangan dari jaringan retrodiskal yang kaya saraf dapat mengakibatkan pelepasan neuropeptida proinflamasi. Pelepasan sitokin akan mengaktivasi berbagai zat termasuk prostaglandin, leukotrien dan matrix degrading enzyme. Senyawa ini tidak hanya berperan dalam proses penyakit tetapi dapat berfungsi sebagai penanda biologis untuk mendiagnosis dan mengobati kondisi patologis dari sendi. Perlu ditekankan bahwa tidak mungkin memprediksi progress kondisi patologis sendi.Pasien dengan DJD merasakan sakit disertai clicking atau crepitus. Umumnya, ada kesulitan membuka mulut dan gejala meningkat ketika berfungsi.

Systemic Arthritic ConditionBerbagai kondisi sistemik arthritis dikenal berpengaruh pada TMJ. Umum terjadi adalah Rheumatoid Arthritis. Sistemik lupus juga berpengaruh pada TMJ. Gejalanya tidak terbatas di TMJ namun dapat terlihat diarea tubuh lain. Pada Rheumatoid Arthritis, proses inflamasi merupakan hasil abnormalitas ploriferasi jaringan synovial Pannus Formation (gambar 30-13).

Gambar A proliferasi jaringan synovial yang menyebabkan resorpsi pada bagian anterior dan posterior kondil. B. iregularitas pada diskus dan permukaan artikulasi kondilGejala TMJ yang dihasilkan dari rheumatoid arthritis mungkin terjadi pada usia lebih dini daripada yang terkait dengan DJD. DJD biasanya unilateral, RA (kondisi sitemik lainnya) biasanya mempengaruhi TMJ bilateral.Chronic Recurrent DislocationDislokasi pada TMJ sering terjadi dan disebabkan oleh hipermobilitas mandibula. Subluksasi adalah pergerakan kondil yang self-reducing dan biasanya tak perlu manajemen medis. Namun kasus yang parah yaitu ketika kondil translasi ke anterior artikular eminence dan terkunci pada posisi tersebut (gambar 30-14). Dislokasi dapat terjadi unilateral maupun bilateral. Biasanya terjadi spontan saat membuka mulut lebar (seperti: menguap, makan, saat prosedur dental). Pbila terjadi lebih dari 2 detik umumnya menjadi sakit dan sering dihubungkan dengan spasma otot parah.Dislokasi sebaiknya direduksi sesegera mungkin, dengan cara : Menekan gigi posterior kebawah, menekan dagu ke atas, bersamaan dengan mendorong maandibul kearah posterior, dapat juga diberikan anestesi local pada otot dan saraf auricular temporal, dapat disertai pemberian sedasi untuk menurunkan kegelisahan pasien dan melemaskan atau merelaksasi otot.Setelah reduksi pasien sebaiknya diintruksikan membtasi membuka mendibula selama 2 sampai 4 minggu. Most heat dan NSAID juga membantu mengontrol sakit dan inflamasi.

AnkylosisIntracapsular AnkylosisIntracapsular ankylosis atau fusi sendi, keterbatasan membuka mulut yang bervariasi dari reduksi parsial hingga complete immobility pada rahang. Intracapsular ankilosis hasil dari fusi kondil, diskus, dan fosa. Penyebabnya hasil formasi jaringan fibrous, fusi tulang atau kombinasi keduanya (gambar 30-15).

Biasanya ankylosis sering terjadi karena keterlibatan makrotrauma, sering dihubungkan dengan fraktur kondil. Penyebab lain dari ankilosis termasuk sebelumnya pengobatan bedah yang mengakibatkan jaringan parut dan kasus langka seperti infeksi. Evaluasi pasien : tampak kesulitan membuka mulut secara maksimal, deviasi ke affected side dan menurunkan kemampuan ekskursilateral ke sisi kontralateral.Extracapsular AnkylosisUmumnya melibatkan proses koronoid dan temporal. Penyebabnya pembesaran prosesus koronoid atau hyperplasia dan trauma area lengkung zygomatic. Infeksi disekeliling otot temporal juga menghasilkan ankylosis exracapsular (gambar 30-16).

Pasien awalnya mengalami keterbatasan membuka dan deviasi ke Affected side. Di kasus ni, kesulitan membuka penuh jarang, dan keterbatasan pergerakan lateral dan protrusive indikasi bukan ankylosis intracapsular.NeoplasiaNeoplasma pada TMJ jarang terjadi. Neoplasma terkadang menghasilkan kesulitan membuka dan sakit sendi. Tumor TMJ bisa hasil abnormalitas hubungan kondil dan fosa atau intracapsular ankylosis. InfectionsInfeksi pada TMJ jarang terjadi, sama pada kasus trauma atau intervensi bedah pada area trauma. Biasa terjadi di Negara miskin yang tidak memiiki antibiotic untuk teling tengah sehingga infeksi meluas ke TMJ dan menghasilkan ankylosis intracapsular.2. PROSEDUR DIAGNOSIS TMDPasien seringkali datang ke dokter gigi dengan keluhan sakit atau disfungsi pada regio temporomandibular. Penyebab paling umum dari keadaan ini disebabkan karena adanya temporomandibular disorder (TMD), yang merujuk pada nyeri myofascial dan difungsi. Penyebab lainnya bisa jadi karena adanya kerusakan/kelainan pada temproromandibular joint (TMJ)nya sendiri. seperti osteoarthritis, rheumatoid arthritis, ankylosis, dislokasi kronik rekuren, neoplasia, infeksi dsb. Meskipun sebagian besar disorder ini merespon terhadap perawatan non bedah, beberapa pasien terkadang membutuhkan perawatan bedah. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu untuk menentukan tindakan perawatan selanjutnya.Evaluasi pasien dengan TMD harus mencakup: riwayat, pemeriksaan fisik sistem mastikatori dan masalah TMJ berdasarkan radiografPemeriksaan SubjektifMencakup riwayat penyakit pasien yang merupakan faktor terpenting untuk membantu diagnosis diawali dari keluhan utama, riwayat sakit pasien secara komprehensif termasuk gejala yang dirasakan pasien, kronologi gejala, deskripsi menganai seberapa besar hal tersebut mengganggu pasien dan informasi mengenai perawatan yang telah diambil sebelunya (termasuk respon pasien terhadp perawatan). Untuk membantu anamnesa lengkap maka diperlukan kusioner umum untuk dapat menggali informasi tentang riwayat masalah kesehatan pasien. Penggunaan visual analog scale juga dibutuhkan untuk membantu mengerti persepsi pasien terhadap keparahan sakitnyaPemeriksaan Objektif InspeksiHal-hal ini yang harus diveluasi dan dicatat selama inspeksi: Jarak membuka mulut, asimetri wajah, deviasi saat membuka mulut dan menutup mulut, pembengkakan, open bite, gigi tiruan, restorasi, abrasi permukaan oklusal gigi, perubahan warna kulit di sekitarnya Pemeriksaan dentalPemeriksaan ini harus selalu dilakukan secara rutin dan komprehensif. Dalam pemeriksaan ini harus dicari bukti adanya bruksisme seperti atrisi gigi, ridge pipi atau bibir akibat mukosa yang terjebak selama clenching. Tiap kontak prematur, restorasi yang overkontur semuanya harus dicek karena dapat menurunkan kondisi TMJ Evaluasi oklusalKlasifikasi oklusal kelas I, II, III Angle harus dicatat. Pemeriksaan gigi dan oklusi memberikan informasi yang sangat berguna mengenai hubungan oklusi, freeway space, overjet dan overbite, protesa dan adanya bruksisme atau kebiasaan buruk lain serta akibatnya terhadap gigi, periodontium serta struktur oral lainnya. Jumlah gigi yag hilang juga penting dicatat terutama jika kehilangan posterior kontak yang dapat memberatkan TMD jika ditambah dengan kebiasaan buruk seperti bruksisme. Setiap kontak prematur harus ditemukan Jarak pergerakan mandibulaJarak tepi insisial dari gigi atas dan bawah harus diperiksa bersamaan dengan pemeriksaan overjet dan overbite, sehingga jarak pembukaan total dapat diketahui. Ekskursi lateral dan rasa sakit yang menyertainya harus dicatat.Pembukaan mulut maksimal: Laki-laki: 57,5 mm Perempuan: 54 mm Rata-rata: 40 mm untuk dewasa masih dianggap normal Pergerakan mandibulaDeviasi lateral pergerakan mandibula pada suatu kondisi tertentu merupakan tanda yang signifikan. Pergerakan protrusif abnormal penting dan terkadang translasi condyle merupakan tanda awal perbuahan Pergerakan lateral harus diantara 7-10 mm untuk kedua arah kanan dan kiri Protrusif normal dengan rentang 7-10 mm

Gambar 1. Pengukuran rentang gerak rahangSumber: Ellis, Edward, James R Hupp, and Myron R Tucker. Contemporary Oral And Maxillofacial Surgery. 5th ed. China: Mosby Elsevier.

Aspek lateral dari TMJ harus terpalpasi ketika rahang tertutup dan terbuka. Adanya subluksasi atau over dislokasi dari satu atau kedua condyle dapat ditentukan dengan palpasi abnormal selama pergerakan. Jika jarak pergerakan terbatas, pendekatan harus dilakukan untuk menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh: Kontraktur satu atau lebih otot penutup rahang Perpindahan non-reducing anterior dari disc articular (closed lock) Intererensi prosesus koronoid Haematoma atau infeksi Kondisi lainnya seperti ankyosis fibrosa atau sclerodermaDeviasi mandibula selama membuka dicatat. Baik menuju atau menjauhi area yang terafeksi dan diasosiasikan dengan locking atau rasa sakit. PalpasiKelembutan (tenderness) pada palpasi menandakan adanya raktur, synovitis atau capsulitis pada sendi. Rahang dipalpasi untuk kemungkinan adanya pembengkakan (otot, mandibula) dan fitur unsual lain seperti pergerakan disc (hypermobilitas) selama melakukan aktivitas. Kulit di atasnya juga harus dicek temperatur dan konsistensiny jika ada kemungkinan terjadi inflamasi Muscle tendernessOtot fasial dipalpasi untuk mengetahui adanya tenderness. Messeter dipalapasi dengan jari dan ibu jari. Temporalis mungin dapat diperiksa jika pasien memiliki kebiasaan clenching. Pterygoid lateral dapat terpalpasi dengan jari yang ditekan ke area retromolar maksila. Tipe pemeriksaan ini mengindikasikan adanya disorder yang berhubungan dengan otot (myospasme, myalgia, dan sakit myofasial)

Gambar 2. Palpasi pada otot mastikasiSumber: Ellis, Edward, James R Hupp, and Myron R Tucker. Contemporary Oral And Maxillofacial Surgery. 5th ed. China: Mosby Elsevier.

Gambar 3. Palpasi pada TMJSumber: Ellis, Edward, James R Hupp, and Myron R Tucker. Contemporary Oral And Maxillofacial Surgery. 5th ed. China: Mosby Elsevier.

Sakit telingaSakit di telinga juga merupakan gejala dari TMD sehingga diperlukan pemeriksaan auroscopic sebagai bukti adanya inflamasi (synovitis, capsulitis, arthritis) Tes neurologiDites dengan mengalikasikan tekanan, cotton wool dan pincprick ke area distribusi saraf trigeminal karena saraf ini mensuplai sensasi pada struktur permukaan dan dalam pada kepala dan wajah serta fungsi motor pada otot dan mastikasi AuskultasiBunyi diperiksa dengan stetoskop dan diklasifikasikan apakah click (click terbuka atau tertutup) atau crepitasi.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan RadiografPemeriksaan radiograf untuk TMJ dapat diklasifikasikan ke dalam dua kelompok besar Proyeksi radiograf konvensional, yang terdiri dari TrancranialIndikasi utama: Nyeri TMJ sindrom disfungsi dan derangement internal dari sendi yang menghasilkan sakit, clicking dan keterbatasan bukaan Investigasi ukuran da posisi disc Investigasi rentang pergerakan pada sendiTeknik dan posisi Pasien ditempatkan dalam craniotom dengan kepala dirotasikan 90 sehingga TMJ yang akan diinvestigasi menyentuh film dan bidang sagital kepala sejajar terhadap film. Awalnya mulut pasien tertutup Cone X-ray diposisikan membentuk sudut 25 terhadap bidang horizontal, menyeberangi cranium dan berpusat pada TMJGambar 4. Teknik & posisi proyeksi transcranialSumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003

Prosedur diulangi namun dengan keadaan mulut pasien terbuka sejauh mungkin dengan penggunaan bite-block untuk stabilitas. Prosedur tersebut juga diulangi untuk TMJ di sisi sebelahnya.Informasi diagnostikPada keadaan mulut tertutup Ukuran ruang sendi (hal ini memberikan infromasi tidak langsung tentang posisi dan bentuk disc) Posisi kepala condyle terhadap fossa Bentuk dan kondisi fossa glenoid dan articular eminence (pada aspek lateral) Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular (pada aspek lateral) Perbandingan kedua sisiPada keadaan mulut terbuka Rentang dan tipe pergerakan mandibula Perbandingan derajat pergerakan kedua sisi

Gambar 6. Hasil foto proyeksi transcranialSumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003

TranspharingealIndikasi utama Nyeri TMJ syndrome disfungsi Investigsi adanya penyakit sendi, terutama ostoarthritis dan rheumatoid arthrtitis Investigasi kondisi patologik yang mempengaruhi kepala condylar, termasuk tumor dan kista Fraktur leher dan kepala condyleTeknik dan posisi Pasien memegang kaset ekstraoral yang berlawanan arah dengan sisi wajah pada TMJ yang dituju. Film dan bidan sagital kepala sejajar. Mulut pasien terbuka dan bite-block dimasukkan untuk stabilisasi Cone X-ray diposisikan berlawanan dengan conyle dan di bawah lengkung zygomatic. Ditujukan melewati sigmoid notch ke arah posterior menyeberangi faring pada condyle yang diinvestigasi. Biasanya foto diambil pada kedua sisi untuk dapat dilakukan perbandinganInformasi diagnostik Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral Perbadingan kedua kepala condyle

Gambar 7. Teknik & posisi proyeksi transfaringealSumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003

Gambar 8. Hasil foto & analisis proyeksi transfaringealSumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003

Dental panoramic tomographIndikasi utama Nyeri TMJ syndrom disfungsi Investigasi penyakit di dalam persendian Investigasi kondisi patologis yag mempengaruhi kepala condyle Fraktur kepala condyle atau leher Condylar hypo/hyperplasiaTeknikDPT konvensional biasanya menggambarkan kedua kepala condyle, meskipun untuk meningkatkan gambaran ini dapat dilakukan modifikasi dengan menaikkan cone X-ray dan kaset hingga sedikit lebih tinggi terhadap pasien (disebut high panoramic)Informasi diagnostik Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral Perbadingan kedua kepala condyle

Gambar 9. Hasil foto proyeksi panoramic tomographSumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003

Reverse townesIndikasi utama Investigasi permukaan articular condyle dan penyakit dalam persendian Fraktur kepala condyle atau leher Condylar hypo/hyperplasiaTeknikPasien diposisikan menghadap film dengan ujung kepala dan hidung menyentuh film (forehead-nose position). Mulut terbuka dan cone X-ray diarahkan ke atas dari bawah dengan sudut 30 dari belakang pasien.Informasi diagnostik Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek psoterior Perbadingan kedua kepala condyle

Gambar 10. Teknik, posisi & hasil foto proyeksi reverse townesSumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003 TomographyIndikasi utama Pemeriksaan penuh seluruh persendian untuk menentukan ada tidaknya penyakit tulang atau abnormalitas Investigasi condyle dan fossa articular ketika pasien tidak dapat membuka mulut Pemeriksaan fraktur foss articular dan fraktur intracapsularTeknikMetode tomografi konvensional, mecakup: Tomografi linear Multidirectinal hypocloidal tomography Multidirectional computer-controlled spiral tomographyInformasi diagnostik Ukuran ruang persendian Posisi kepala condyle dalam fossa Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular termasuk aspek medil dan lateral Bentuk dan kondisi fossa articular dan eminence Informasi semu aspek persendian Posisi dan orientasi fragmen fraktur

Gambar 11. Diagram & hasil foto proyeksi tomographySumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003

Investigasi lainGambaran modern sekarang banyak digunakan pada TMJ. Namun penggunaannya ditentukan oleh adanya ketersediaan asilitas dan biaya. Namun, investigasi ini terkadang memberikan gambaran krusial informasi diagnostik yang radiograf konvensional tidak dapat berikan. Investigasi utama ini mencakup: ArthrographyIndikasi utama Nyeri TMJ yang bertahan lama yang tidak respon terhadap perawatan sederhana Riwayat persisten locking Keterbatasan pembukaan akibat etiologi yang tidak diketahuiTeknik Non-ionic aqueous contrast medium diinjeksikan secara hati-hati ke ruang persednian bawah, menggunakan fluoroscopy untuk membantu mengakuratkan posisi jarum Pencatatan primer dibutuhkan secara ideal menggunakan video-recorded fluorography atau cineflurorography yang mana memberikan gambaran komponen persendian saat bergerak Bagian tipis, tomografi multidrectional dari sendi juga dapat dihasilkan jka dibutuhkan, untuk memberikan infromasi aspek medial dan lateral sendi Jika dibutuhkan informasi lanjutan, medium contrast dapat diperkenalkan ke ruang sendi atas dan investigasi diulangiInformasi diagnostik Informasi dinamik posisi komponen sendi dan disc ketika bergerak dalam hubungannya satu sama lain Gambaran statis komponen persendian dengan mulut tertutup dan mulut terbuka. Setiap perpindahan anterior atau anteromedial dapat diobservasi Integritas disc seperti adanya perforasi

Gambar 12. Hasil proyeksi foto arthrographSumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003

Computed tomography (CT)Seperti gambaran tomografi lain, memberikan potongan gambaran dari sendi. Keuntungan dari CT ini dapat menghasilkan gambaran jaringan keras dan lunak sendi termasuk disc dalam berbagai bidangInformasi diagnostik Bentuk condyle dan kondisi permukaan articular Kondisi fossa glenoid dan eminence Posisi dan bentuk disc Integritas disc dan perlekatan jaringan lunak Asal dari penyakit kepala condylar Magnetic resonance imaging (MRI)MRI sekarang dikembangkan sebagai salah satu investigasi yang berguna untuk elmen tulang dan jaringan lunak TMJ. Secara khusus berguna untuk menentukan posisi dan bentuk disc ketika mulut terbuka dan tertutup. Investigasi ini dilakukan ketika: Adanya keraguan diagnosis Pemeriksaan preoperatif sebelum bedah disc

Gambar 13. Hasil foto MRISumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003

ArthroscopyArthroscopy memberikan viusalisasi langsung TMJ dan dipertimbangkan sebagai investigasi terakhir sebelum eksplorasi bedah sendi dilakukan

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium diindikasikan untuk kasus TMD dimana penyakit primer didiagnosa dengan tes biokimia dan serologi, seperti rheumatism, arthritis infeksi/arthritis supuratif (TB, sifilis) rheumatoid arthritis

3. TATALAKSANA TMDReversible TreatmentMeskipun penyebab sakit dan disfungsi temporomandibular dapat bermacam-macam, perawatan inisial kerap kali mengarah pada metode nonbedah untuk mengurangi rasa sakit dan ketidaknyamanan, menekan inflamasi pada otot dan sendi, dan memperbaiki fungsi rahang.

Edukasi PasienLangkah pertama dengan membuat pasien sadar akan kondisi patologis yang menyebabkan rasa sakit dan disfungsi dan mendeskripsikan prognosis atau progresi yang mungkin dari rasa sakit dan disfungsi pasien. Modifikasi diet (makan makanan lunak) dikombinasikan dengan latihan rutin juga penting untuk proses edukasi pasien. Progresi bertahap ke diet normal selama 6 minggu dapat mengurangi gejala otot dan sendi. Faktor pengganggu seperti mengunyah permen karet, menggigit kuku atau es harus dibatasi.

Medikasi Terapi farmakologi merupaka aspek penting manajemen nonbedah untuk TMD. Medikasi yang digunakan meliputi NSADIs, terkadang analgesik kuat, muscle relaxants, dan antidepresan.

Terapi FisikMeliputi range of motion exercise, relaxation training, ultrasound, spray and stretch, dan pressure massage. Meskipun pasien dianjurkan untuk mengurangi tekanan fungsional pada otot dan sendi, tapi perlu diingat bahwa meningkatkan range gerakan juga penting dalam perawatan TMD. Range gerakan mandibula yang terbatas dapat memicu masalah TMJ dan otot mastikasi. Pergerakan otot yang terbatas dapat menyebabkan fibrosis, restriksi gerakan lebih lanjut, dan peningkatan rasa sakit. Terapi fisik diimplementasikan dengan regimen rumah, meliputi latihan stretching lembut dengan toleransi sakit melalui pembukaan pasif atau rutinitas latihan aktif.

Relaxation training efektif dalam mengurangi gejala akibat sakit dan hiperaktivitas otot. Teknik relaksasi dapat digunakan untuk mengurangi efek stress pada otot dan sakit pada sendi. Electromyographic monitoring dapat digunakan sebagai alat pengajaran untuk memperlihatkan terapi relaksasi, penurunan hiperaktivitas otot, dan perbaikan gejala sakitnya.Ultrasound efektif untuk memproduksi tissue heating dengan gelombang ultrasonik. Efeknya berhubungan dengan peningkatan temperatur jaringan, peningkatan sirkulasi, peningkatan penyerapan by-produk metabolik sakit, dan gangguan cross-linking collagen.Spray and stretch efektif untuk meningkatkan range of motion. Secara teori, stimulasi kulit superfisial yang signifikan dapat menghasilkan efek selingan pada input rasa sakit yang berasal dari otot dan sendi. Dengan spray material vapocoolant, seperti fluoromethane, pada permukaan lateral wajah, otot mastikasi dapat secara pasif atau aktif meregang dengan penurunan level rasa sakit.Friction massage melibatkan penggunaan tekanan cutaneous kuat untuk menghasilkan iskemia sementara. Iskemia ini dan hiperemia yang dihasilkan dideskripsikan sebagai metode untuk inaktivasi trigger points, area yang bertanggung jawab untuk rasa sakit otot area kepala dan leher. Teknik ini berguna untuk mengganggu adesi jaringan konektif fibrous kecil yang mungkin berkembang pada otot selama proses penyembuhan setelah bedah dan luka, atau sebagai hasil pemendekan otot dari pergerakan yang terbatas.Terapis fisik terkadang menggunakan transcutaneous electrical nerve simulation (TENS) untuk pain relief bagi pasien sakit kronis ketika teknik lain tidak dapat mengeliminasi gejala. Mekanismenya tidak diketahui pasti, tekniknya berdasarkan konsep bahwa stimulasi fiber saraf superfisial dengan TENS bertanggungjawab atas penggeseran input rasa sakit dari struktur seperti otot mastikator dan TMJ. Terapi SplintOcclusal splint umumnya dipertimbangkan sebagai bagian dari fase perawatan reversible atau konservatif bagi pasien TMD. Desain splint bervariasi, tapi umumnya diklasifikasikan menjadi: (1) autorepositioning splint dan (2) anterior repositioning splint.

Autorepositioning splintDisebut juga anterior guidance splint, superior repositioning splint atau muscle splint. Splint ini banyak digunakan untuk mengatasi atau menghilangkan sakit di TMJ ketika kerusakan atau kondisi patologisnya bisa diidentifikasi. Bisa digunakan untuk beberapa kasus seperti anterior disk displacement (DJD), untuk mengurangi tekanan langsung pada area TMJ. Splint ini didesain untuk menyediakan permukaan yang datar bahkan dengan kontak yang rata di seluruh area oklusi. Splint ini memberikan full-arch contact tanpa gangguan working atau balancing dan tanpa daerah landau atau deep interdigitation yang akan memaksa mandibular untuk berfungsi ke salah satu posisi oklusal. Pasien dapat mencari posisi otot dan sendi yang nyaman tanpa pengaruh yang berlebihan dari oklusi. Splint autorepositioning ini memungkinkan kontak dental full arch dengan kondil pada posisi posterior yang lebih retrusi, sehingga dapat mengurangi gejala otot dan sendi.

Anterior Repositioning SplintSplint ini dibuat agar anterior ramping effect dapat memaksa mandibula untuk berfungsi pada posisi protruded. Tipe ini sering digunakan untuk menyediakan temporary relief, dan pada kasus yang jarang, juga dapat digunakan untuk penyembuhan jangka panjang untuk anterior disc displacement dengan reduksi. Splint ini biasanya digunakan selama 24 jam sehari selama beberapa bulan. Secara teori, setelah diskusnya tereposisi dengan baik untuk waktu yang lama, ligamen posterior akan memendek dan menjaga diskus pada hubungan yang tepat dengan kondil. Namun, pada kenyataannya splint ini tidak efektif dalam mereduksi disc displacement secara permanen. Tapi, meskipun tidak dapat digunakan untuk terapi kuratif, splint ini masih dapat digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan pada fase akut disfungsi TMJ.

Modifikasi Oklusi PermanenModifikasi permanen paling sesuai untuk pasien yang memperlihatkan perbaikan fungsi mastikasi dan pengurangan rasa sakit secara signifikan terhadap perubahan sementara posisi oklusal dengan terapi splint. Meliputi occlusal equilibration, restorasi prostetik, ortodontik, dan bedah ortognatik. Meskipun hubungan antara abnormalitas oklusi dan TMD belum jelas, modifikasi oklusi permanen dapat menyediakan perbaikan jangka panjang terhadap gejala disfungsi dan rasa sakit.

Bedah TMJArthrocentesis

Merupakan teknik invasif minimal dengan penempatan ports (jarum/kanul kecil) ke dalam TMJ untuk menggembungkan sendi dan memisahkan fine adhesion dalam sendi. Dilakukan dengan sedasi intravena dan blok saraf auricolotemporal. Ada berbagai teknik arthrocentesis TMJ, tapi yang paling sering adalah metode penempatan satu jarum ke dalam ruang sendi superior. Sejumlah kecil larutan lactated Ringers diinjeksikan untuk menggembungkan ruang sendi dan membebaskan fine adhesion yang dapat membatasi mobilitas diskus.Pada akhir prosedur, steroid, lokal anestesi, ataupun kombinasi keduanya dapat diinjeksikan ke dalam ruang sendi sebelum jarum dilepaskan. Ketidaknyamanan setelah prosedur dapat diatasi dengan mild analgesik atau NSAID. Selama masa penyembuhan, dapat dilakukan beberapa exercise atau terapi fisik.

Arthroscopy

Menjadi salah satu metode yang paling populer dan efektif untuk mendiagnosis dan merawat gangguan TMJ. Tekniknya meliputi penempatan kanul kecil ke dalam ruang sendi superior, diikuti dengan insersi arthroscope untuk memberikan visualisasi langsung semua aspek fosa glenoid, ruang sendi superior, dan aspek superior dari diskus. Teknik bedah terkini adalah dengan menempatkan sedikitnya 2 kanul ke dalam ruang sendi superior. Kanul pertama digunakan untuk visualisasi prosedur dengan arthroscope. Lalu kanul kedua untuk menempatkan instrumen sehingga dapat melakukan instrumentasi pada sendi. Instrumen yang digunakann antara lain forceps, gunting, suture, jarum medikasi, probe cautery, motorized instrumentation (bur dan shaver). Laser fiber juga dapat digunakan untuk mengeliminasi adesi dan jaringan yang terinflamasi dan menginsisi jaringan pada sendi.Arthroscopic berguna untuk perwatan berbagai TMD, meliputi internal derangements, hypomobility, dan hypermobility. Keefektivan arthroscopy mmirip dengan prosedur open sendi, dengan keuntungannya yaitu morbiditas bedah lebih sedikit dan komplikasi yang ditimbulkan lebih sedikit. Seperti kebanyakan prosedur bedah TMJ, pasien perlu dilakukan beberapa tipe terapi fisik dan seringkali dilanjutkan dengan terapi splint untuk membantu mengurangi beban pada sendi selama penyembuhan.

Bedah Reposisi Diskus

Pada operasi ini, diskus yang berpindah diidentifikasi dan direposisi ke posisi normal dengan mengangkat sepotong jaringan dari perlekatan posterior diskus dan menjahit kembali diskus ke posisi anatomis yang benar. Dalam beberapa kasus, prosedur ini dikombinasikan dengan rekonturing disk, artikular eminensia, dan kondil. Setelah operasi, pasien diet non chew beberapa minggu, normalnya dalam 3-6 bulan. Juga perlu latihan rahang selama 6-8 minggu setelah bedah untuk memperoleh gerakan normal rahang. Umumnya bedah ini menguntungkan, tetapi terdapat sekitar 10-15% pasien tidak mengalami pemulihan atau bahkan kondisinya menurun.

Diskus Repair or RemovalDiskectomy ialah prosedur bedah awal untuk merawa internal derangement TMJ parah. Diskus biasanya rusak parah sehingga jaringan yang tersisa harus diangkat. Dengan teknologi terkini, prosedur diskectomy dapat dilakukan melalui teknik arthroscopic untuk meminimalkan formasi jaringan parut dan menjaga pelumasan oleh synovium. Pada kondisi sendi yang mengalami patologis parah, diperlukan teknik autogenous grafting, meliputi penggunaan dermis, kartilago aurikular, atau temporal fascia.

Alternatif lain untuk menggunakan free graft, yaitu dengan merotasi flap otot temporalis ke sendi untuk menyediakan jaringan interpositional diantara kondil dan fosa. Maintenance aspek anterior otot temporalis menyediakan suplai darah ke flap. Fascia, otot, dan periosteum diikatkan untuk agar tidak terpisah dan dirotasikan dibawah zygomatic arch. Flap diposisikan melingkupi kondil dan dijahit ke jaringan retrodisk yang tersisa.

CondylotomyCondylotomy adalah osteotomy menyeluruh seperti osteotomy ramus vertikal. Ketika digunakan sebagai perawatan untuk masalah TMJ, osteotomy dikerjakan tanpa menempatkan wire atau screw fiksasi, dan pasien dipasangi intermaxillary fixation selama 2-6 minggu. Secara teori, otot yang melekat pada segmen proksimal akan secara pasif mereposisi kondil, sehingga tercipta hubungan yang lebih baik antara kondil, disk, dan fossa. Teknik ini dapat digunakan terutama untuk merawat diskus yang berpindah dengan atau tanpa reduksi, selain itu juga untuk merawat DJD dan subluksasi atau dislokasi. Walaupun masih kontroversial, teknik ini menunjukkan peningkatan klinis yang signifikan dalam berbagai gangguan TMJ.

CondylectomyLow condylectomy atau simply condylectomy adalah prosedur pengangkatan seluruh prosesus kondilar. Prosedur ini dilaksanakan untuk meningkatkan koint space utuk mengurangi tekanan pada nerve endings, tapi dilarang untuk perawatan kerusakan internal karena masalah pergerakan kondilar, deviasi mandibula, dan open bite.High condylectomy adalah pengangkatan permukaan artikular kondil. Disk dibiarkan tetap intact untuk mencegah ankylosis dan mendukung penyembuhan.Ketika kondilar atau artikular eminensia intact, kebanyakan klinisi memilih enggan untuk memotong permukaan oseus. Arthroplasty dilakukan ketika laju dan distribusi remodeling tulang menyebabkan gangguan mekanis.

Total Joint ReplacementMetode rekonstruksi sendi yang melibatkan grafting autogenous tissue dengan costochondral bone graft. Penggantian atau rekonstruksi komponen TMJ dilakukan pada kondisi patologis sendi yang menyebabkan:a. Kerusakan struktur sendib. Hilangnya DV kondil dan ramus posteriorc. Maloklusid. Keterbatasan membuka mulute. Nyeri parah

Gambar diatas menunjukkan penggunaan costochondral graft untuk penggantian kondil mandibula yang mengalami degenerasi parah. Pada situasi ini, graft hanya menggantikan porsi kondilar dari sendi. Masalah dengan costochondral grafting meliputi ankylosis rekuren, perubahan degeneratif graft, dan (pada beberapa kasus) pertumbuhan berlebih dan asimetris dari graft.Akses ke sendi dan ramus dicapai melalui insisi preaurikular dan retromandibular. Saat pembedahan, perlu menggunakan nerve simulator untuk menjaga saraf fasial ke otot ekspresi fasial. Pemotongan jaringan lunak dilakukan untuk mengekspos kapsul TMJ, kondil, koronoid, dan ramus. Setelah pengangkatan kondil selesai, lakukan debridement pada fosa artikular. Protesa fosa dan kondil ditempatkan setelah oklusi didapat dengan fiksasi maksilomandibular dan dilindungi dengan bone screw.

4. PEMERIKSAAN RADIOLOGI TMD Teknik yang dipilih bergantung pada masalah klinis spesifiknya, apakah yang diperlukan gambaran jaringan keras atau lunak, jumlah informasi diagnostic yang tersedia dari proyeksi itu sendiri, cost, dan dosis radiasi. Kedua joints harus dilihat saat pemeriksaan untuk perbandingan. Saat memilih teknik yang benar, harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian. Struktur tulang Proyeksi panoramic tidak dapat dijadikan teknik utama yang berdiri sendiri Sering diikutsertakan sebagai bagian dari pemeriksaan karena dapat terlihat keseluruhan gigi dan rahang, menunjukkan perbandingan antara sisi kiri dan kanan mandibular, dan dapat mengidentifikasi kelainan odontogenik, dan kelaian lain yang merupakan sumber dari gangguan TMJ. Dapat terlihat perubahan tulang pada condyle asimetris, erosi yang ekstensif, osteophytes besar, tumor, fraktur Namun tidak dapat melihat posisi condyl atau fungsinya karena mandibular terbuka sebagian dan protrusi Perubahan tulang yang ringan dapat terlihat sepertu bentuk articular eminence namun dapat disebabkan oleh superimposed nya basis kranial dengan lengkung zygomatik Metode Plain film Imaging secara bertahap sudah digantikan dengan cone-beam computed tomography (CT) Merupakan kombinasi dari transcranial, transpharyngeal (PARMA), transorbital, dan submentovertex dapat memberikan visualisasti dari TMJ dari berbagai bidang Transcranial posisi mulut terbuka dan terutup dan menggambarkan aspek lateral dari TMJ Transpharyngeal mulut terbuka dan menggambarkan aspek medial dari condyle Transorbital posisi mulut terbuka atau protrusi dan menggambarkan seluruh aspek medial-lateral condyle pada bidang frontal dan ssangat berguna untuk mendeteksi fraktur leher condyle Submentovertex memberikan gambaran basis kepala dan condyle dari bidnang horizontal, untuk mendeteksi angulasi yang tepat saat pengambilan tomography condyle Computed Tomography Memberikan informasi bentuk 3D dan struktur internal komponen tulang dari TMJ berupa gambar 3D dan potongan-potongan gambar yang detail Terdapat dua jenis; conventional CT medical CT, dan CBCT Kedua teknik dapat memberika gambaran struktur tulang yang baik tapi hanya yang konvensional yang dapat memberikan gambaran jaringan lunak sekitar (namun kadang tidak dibutuhkan) Keuntungan CBCT mengurangi dosis radiasi dari pasien dibandingkan dengan yang konvensional CBCT didapat gambaran lateral dan frontal dari TMJ, panoramic dan gambar 3D juga bisa didapat untuk memeriksa deformasi tulang rahang dan struktur sekitar. Namun CT tidak dapat memproduksi gambar articular disk yang akurat CT untuk mendeteksi ada atau tidaknya ankylosis dan neoplasma (derajat keterlibatan tulang), fraktur kompleks, dan evaluasi komplikasi penggunaan polytetrafluoroethylene atau silicon sheet implants seperti erosi hingga fossa cranial media.

FIG. 14-1 Example of CBCT Unit. Imaging may be performed with the patient seated, supine, or standing. The patient s head is positioned and stabilized between the x-ray generator and detector by a headholding apparatus. The detector may be a fl at panel (this example) or image intensifi er. During exposure the generator and detector rotate fully or partially around the patient s head. Scan time is as fast as 5 seconds. Most CBCT units have a small footprint enabling in-offi ceplacement.

Jaringan LunakArthrography teknik imaging pertama untuk melihat jaringan lunak pada sendiMRI yang dipakai sekarang tidak hanya menunjukkan articular disk tapi juga jaringan lunak sekitar dan juga dapat menunjukkan efusi dari sendi. Tidak dapat menunjukkan struktur tulang sedetail CT.

A. Gambaran Radiograf Kelainan TMJ Abnormalitas Developmental Condylar Hyperplasia kelainan perkembangan yang menyebabkan pembesaran dan kadang deformitas dari kepala condyle Etiologi: faktor hormonal, trauma, infeksi, hereditas, faktor intrauterine, dan hypervaskularitas Gambaran klinis: lebih sering pada laki-laki sebelum umur 20 tahun, self limiting dan akan hilang seiring pertumbuhan skeletal, pipi akan terdeviasi ke sisi yang normal, mandibular asimetris derajatnya bergantung dari seberapa membesarnya kondil, sebagai efek dari perbesaran ini pasien akan mengalam posterior open bite dan kadang memiliki gejala disfungsi TMJ keterbatasan pembukaan mandibular atau deviasi atau keduanya yang disebabkan perbesaran kondil Gambaran radiograf: condyle relative normal namun mengalami pembesaran atau perubahan bentuk (conical, spherical, elongated, lobulated) atau outline menjadi irregular, semakin radiopak karena penambahan struktur tulang. Terdapat variasi bentuk berupa elongasi kepala dan leher kondil dengan arah menekuk ke depan dan membentuk L terbalik. Kadang juga leher condyle terelongasi dan menebal dan menekuk ke lateral saat dilihat dari arah anteroposterior (gambar 26-10). Ketebalan kortikal dan pola trabelkular biasanya normal ini yang membedakan dengan neoplasma condylar. Fossa glenoid membersar begitu juga ramus dan badan mandibular sehingga meninmbulkan depresi inferior mandibular border pada midline. DD: condylar tumor lebih ireegular bentuknya dan akan terus berkembang setelah pertumbuhan tulang . FIG. 26-10 A, A panoramic image of condylar hyperplasia involving the right condyle; the resulting asymmetry of the mandible is apparent in the posterior-anterior skull view (B).

Condylar Hipoplasia kegagalan condyle untuk mencapai ukuran normal dikarenakan gangguan perkembangan atau penyakit bawaan yang mempengaruhi pertumbuhan condyle. Etiologi: kelainan bawaan bisa disebabkan oleh radiasi, infeksi menghalangi pertumbuhan condyle Gambaran klinis: defisiensi pertumbuhan kondil yang sering diasosiasikan dengan underdeveloped ramus dan badan mandibular. Jika disebabkan oleh kelainan bawaan dapat unilateral atau bilateral dan biasanya manifestasi dari kondisi yang lain seperti micrognathia, treacher Collins syndrome. Kadang juga diasosiasikan dengan defek pertumbuhan telinga dan lengkung zygomatik. Kelainan yang terjadi seiring pertumbuhan biasanya unilateral. Pasien dengan condylar hypoplasia memiliki mandibular yang asimetri dan memiliki gejala gangguan funsgsi TMJ, pipi terdeviasi ke daerah yang abnormal, mandibular deviasi saat dibuka. Gambaran radiograf: struktur dan bentuk condyle normal namun ukurannya kecil begitu juga mandibular fossa nya. Leher condyle dan prosesus coronoid biasa nya juga tipis dan terelongasi pada beberapa kasus. Batas tepi posterior ramus dan leher condyle memiliki inklinasi ke posterior. Ramus dan badan mandibular kecil pada daerah yang abnormal sehingga menyebabkan asimetris dan crowding bergantung keparahan dari underdevelopmentnya. DD: juvenile rheumatoid arthritis

FIG. 26-11 A panoramic image revealing hypoplasia of the left condyle. In this case the hypoplasia is restricted to the condylar head and neck withminimum involvement of the mandibular ramus and body.

Juvenile Arthrosis Boerings arthrosis & arthrosis deformans juvenilis Definisi: gangguan pertumbuhan consyle yang bermanifestasi sebagai hypoplasia dan memiliki karakteristik abnormalitas bentuk. Gambarna klinis: mengenai anak-anak dan remaja saat periode pertumbuhan dan pada umumnya mengenai perempuan. Kadang ditemukan secara tidak sengaja pada proyeksi panoramic atau pasien mengalami asimetri mandibular, gangguan dan gejala disfungsi TMJ. Gambaran radiograf: kepala kondil berkembang membentuk gambaran seperti toadstool/jamur payung, dengan articulating condylar surfacenya rata dan elongasi dan dorsal inclination daari leher condyle. Leher kondyle memendek dan kadang hilang pada beberapa kasus. Permukaan pada komponen temporal juga rata. Pemendekan pada ramus juga dapat terjadi. DD: condyle hypoplasia, rheumatoid artritis

FIG. 26-13 Panoramic Image of Juvenile Arthrosis. The condylar heads have a toadstool appearance and are posteriorly inclined. The condylar necks are absent.

Coronoid Hyperplasia elongasi prosesus koronoid, bilateral bila gangguan pertumbuhan, bila kelainan bawaan bisa unilateral atau bilateral dan merupakan respon dari terbatasnya gerakan condylar yang disebabkan oleh ankylosis Gambaran klinis: bilateral banyak terjadi pada laki-laki dan kadang dilaporkan pada usia 3 tahun. Kondisi ini tidak menyebabkan sakit namun pasien tidak bisa membuka mulut dan tampak terkunci rapat Gambaran radiograf: kelainan ini paling baik dilihat dari proyeksi panoramic, waters, dan lateral tomographic dan pada CT Scan. Prosesus koronoid terelongasi dan ujungnya memanjang paling sedikit 1cm diatas inferior lengkung zygomatic berbenturan dengan permukaan medial dari lengkung zygomatik saat membuka dan menghalangi translasi condyle (dikonfirmasi menggunakan CT). Prosesus coronoid memiliki ikuran besar namun bentuknya normal atau dapat melengkung kea rah anterior dan gambarannya sangat radiopak. Permukaan posterior dari prosesus zygomatik maxilla berubah bentuk untuk mengakomodasi pembesaran dari prosesus koronoid saat berfungsi. DD: unilateral tumor prosesus coronoid (osteochondroma/osteoma) bentuk irregular, ankylosisFIG. 26-15 Two axial CT images taken in the closed mouth (A) and open mouth (B) positions showing impingement of hyperplastic coronoid processes with the medial aspect of the zygomatic arch (arrows). Note the hyperostosis on the medial surface of the zygomatic process at the point of impingement.FIG. 26-14 Sagittal Tomogram of Coronoid Hyperplasia. The coronoid process is elongated and extends above the inferior rim of the zygomatic arch (arrow) but otherwise is shaped normally.

Bifid Condyle depresi vertical atau celah dalam pada tengah kepala kondyle yang terlihat pada bidang frontal atau sagittal yang menyebabkan penampakan seperti dua kondyle. Kondisi ini jarang terjadi dan seirng unilateral. Etiologi: obstruksi supply darah atau embryopathy Gambaran klinis: kadang ditemukan secara tidak snegaja gambaran panoramic. Pasien memiliki gekala dan tanda-tanda gangguan fungsi TMJ seperti bunyi sendi dan sakit. Gambaran radiograf: terdapat depresi pada permukaan superior condyle, silhouette berbentuk hati pada anteroposterior, pada kasus yang parah terdapat duplikat kepala condyle pada bidang mediolateral. Bentuk mandibular fossa berubah untuk mengakomodasi perubahan bentuk condyle. DD: fraktur vertical kepala condyleFIG. 26-16 Bifi d Condyle. A, Sagittal tomogram showing a deep central notch with duplication of the condylar head (arrows). The glenoid fossa has remodeled (enlarged) to accommodate the abnormal condyle. B, Coronal tomogram showing a depression in the center of the condylar head.

2. Remodeling dan Arthritic Conditions Remodeling respon adaptif kartilago dan jaringan osseous terhadap gaya yang berebih pada sendi sehingga bentuk condyle dan articular eminence berubah. Gambaran radiograf: perubahan terlihat pada condyle, komponen temporal, atau keduanya. Pertama terjadi pada permukaan anteroposterior kondil dan slope posterior dari articular eminence. Aspek lateral sendi mengalami perubahan pada fase awal dan central dan medial berubah seiring progress remodeling. Tampilan radiograf menunjukkan kombinasi dari penebalan kortikal permukaan articulating dan subchondral sclerosis. DD: early degenerative joint disease/osteoarthritisFIG. 26-21 Cone-beam CT, sagittal (A) and coronal (B) reformat images of the right TMJ showingremodeling. A, The right temporal component shows subchondral sclerosis and fl attening (arrow).B, The right condyle shows mild fl attening of the lateral aspect and subchondral sclerosis of the medialaspect (arrow). The right temporal component is also fl attened (arrowhead). C, A cadaver specimen.Note the fl attening of the temporal component (black arrows) and large perforation posterior to aresidual deformed disk (white arrow).

Degenerative Joint Disease/Osteoarthritis Gambaran radiograf perubahan tulang dapat dilihat secara akurat menggunakan gambaran CT namun bisa juga menggunakan MRI. Saat pasien dalam keadaan maksimal intercupation, ruang sendi kadang sempit bahkan tidak ada yang seringkali berkorelasi dengan kerusakan internal dan kadang perforasi dari disk dan perlekatan posterior yang menyebabkan bone to bone contact dari komponen sendi. Selain itu kehilangan korteks atau erosi dari permukaan condyle adalah karakteristik penyakit ini. DD subchondral sclerosis dan formasi osteophyte , rheumatoid arthritis, osteoma/osteocondhrosarcoma Rheumatoid Arthritis Gambaran radiograf perubahan yang paling penting adalah penurunan densitas dari kondil dan komponen temporal. Terjadi erosi tulang dan pengurangan ruang sendi. Erosi tulang yang terjadi mempengaruhi articular eminence dan aspek anterior dari kepala kondil yang membuat condyle berada pada posisi anteroposterior saat gigi ada di posisi intercupationg maksimal dan menghasilkan anterior open bite. Erosi dari permukaan condyle anterior dan posterior pada perlekatan synovial menghasilkan gambaran sharpened pencil pada condyle. DD DJD, osteopenia dan severe erosions FIG. 26-25 Rheumatoid arthritis. A, Lateral cephalometric view illustrating a steep mandibular plane and anterior open bite. B, Lateral tomogram (closed position) illustrating a large erosion of the anterosuperior condylar head accompanied by severe erosions of the temporal component, including the articular eminence.

Juvenile Arthritis terjadi pada usia sebelum 16 tahun (paling sering 5 tahun). Gambaran radiograf osteopenia (penurunan densitas) komponen TMJ. Mirip dengan arthritis pada dewasa kecuali terdapat mandibular growth tambahan. FIG. 26-27 A and B, Sagittal CT reformat images of a case of juvenile arthritis. Note the severe erosion of the articular eminence and the condyles and the abnormal anterior positioning of both condyles. C, This coronal CT image of the same case shows small remnants of the condylar heads after severe erosion.

Septic Arthritis infectious Arthritis Definisi: infeksi atau inflamasi pada sendi yang dapat menyebabkan destruksi sendi. Jarang terjadi dibanding DJD dan RA pada TMJ. Gambaran Radiograf: tidak ada tanda-tanda perubahan yang terjadi pada fase awal walaupun ruang antara condyle dan atap mandibular fossa melebar karena exudate inflamasi pada ruang sendi. Perubahan menjadi radiolusen dapat terjadi pada komponen sendi dan ramus mandibular. Perubahan yang lebih terlihat kira-kira 7-10 hari setelah onset dari gejala klinis. Karena efek inflamasi kortex kondyle menjadi sedikit radiolusen, erosi dari permukaan kondyle dan articular eminence terlihat, dan terjadi pembentukan periosteal baru. Seiring dengan perkembangannya, condyle, articular eminence termasuk disk dapat hancur. DD bisa dideteksi dengan identifikasi mikroorganisme namun perubahan radiografnya hampir sama dengan DJD atau RA walaupun biasanya septic arthritis unilateral.

5. DEFINISI DAN KLASIFIKASI CLEFT DEFINISICleft merupakan space atau gap abnormal bawaan pada bibir atas, alveolus, atau palatum. Pasien dengan cleft dapat mengalami anondonsia parsial dan supernumerary teeth serta maloklusi. Perawatan deformitas cleft harus ditujukan untuk memperbaiki penampilan, bicara, pendengaran, mastikasi dan penelanan dari pasien. Sehingga membutuhkan tim yang melibatkan dokter gigi umum atau pediatris, ortodontis, prostodontis, bedah mulut dan bedah plastik, audiologis, otorhinolaryngologis, pediatris, speech patologist, psikolog, psikiatris, dan social worker. Oral cleft seringkali melibakan bibir, alveolar ridge, dan palatum keras serta lunak. Tiga perempat cleft merupakan deformitas unilateral sedangkan sisanya merupakan bilateral. Celah bibir dapat terjadi tanpa adanya celah palatum, sebaliknya celah palatum dapat terjadi tanpa adanya celah bibir. KLASIFIKASISecara umum diklasifikasikan menjadi : Primary palate : melibatkan struktur anterior dari foramen insisif bibir dan alveolus Secondary palate : melibatkan struktur posterior dari foramen insisif palatum keras dan palatum lunakSeseorang dapat memiliki cleft primary palate, cleft secondary palate, ataupun keduanya.

1) Cleft of the lip sampai ujung dari vermillion border atau memanjang sampai ke kavitas nasal (wide cleft)Berdasarkan jaringan celah bibirComplete: celah yang melibatkan seluruh bibir atas dan meluas ke hidung. (vomer terekspos)Incomplete: terdapat sejumlah variabel jaringan yang menjembatani (bridges) bibir atas. Jaringan penghubung dapat terdiri hanya dari narow band, yang disebut simonart band (Millard, 1976). Simonart band merupakan narrow bridges/jembatan jaringan lunak yang berlokasi pada dasar nostril atau secara lebih internal, antara segmen alevolar ridge. Simonart band sering terlihat pada cleft complete dari palatum primer (misalnya: celah bibir dan alveolus, celah bibir dan palatum), dan tidak melibatkan tulang.

Berdasarkan sisi yang terkena Unilateral: salah satu sisi (biasanya sisi kiri) Bilateral: kedua sisi

Sumber : http://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=90&ContentID=P01847

Sumber : Peterson 2nd ed2) Cleft Lip and PalateVariasi sama dengan celah bibir, bisa terjadi unilateral dan bilateral ataupun complete dan incomplete.

3) Cleft of PalateBibir ataupun prosesus alveolaris tidak terlibat. Cleft ini dapat melibatkan hanya palatum durum atau palatum durum dan lunak (tidak pernah hanya palatum durum). Hal ini dikarenakan fusi dari palatum ini prosesnya dimulai dari depan ke belakang. Cleft of the soft palate Bifid uvula (minor) sampai wide inoperable cleft. Pada cleft palatum lunak dapat juga terjadi submucosal cleft atau biasa disebut juga sebagai occult cleft karena biasanya tidak terlihat pada pemeriksaan yang sepintas lalu. Defek pada submucosal cleft ini adalah kurangnya kontinuitas muskulatur pada palatum lunak, tetapi mukosa nasal dan oral tetap kontinyu dan menutupi defek muskular. Diagnosis dapat dilakukan dengan menginspeksi palatum lunak sambil asien mengatakan ah. Jika pasien memiliki submucosal cleft, maka akan terlihat adanya alur pada midline yang menunjukkan diskontinuitas muskular. Dapat juga melakukan palpasi pada aspek posterior palatum keras untuk mendeteksi absennya posterior nasal spine, yang merupakan karakteristik dari submucosal cleft.

Klasifikasi Lainnya :1. Klasifikasi Davis dan Ritchie (1922)Cleft kongenital dibagi ke dalam 3 kelompok berdasarkan hubungan posisi cleft dengan prosesus alveolaris Group 1 : Cleft prealveolar, unilateral, median, atau bilateral Group 2 : Cleft postalveolar melibatkan hanya palatum mole, palatum mole dan durum, atau subumukosa Group 3 : Cleft alveolar, unilateral, median, atau bilateral

2. Klasifikasi Veau (1931) Group 1 : Cleft hanya pada palatum lunak Group 2 : Cleft pada palatum lunak dan keras, memanjang tidak lebih hinga foramen insisivum (hanya melibatkan secondary palate) Group 3 : Complete unilateral cleft, memanjang dari uvula hingga foramen insisivum di midline, kemudian terdeviasi menuju satu sisi dan biasanya memanjang dan meliputi bibir Group 4 : Complete bilateral cleft, seperti yang terjadi pada group 3 namun bilateral dengan dua cleft yang meluas dari foramen insisivum melewati alveolus

3. Klasifikasi menurut Kernahan dan Stark (1958)a. Incomplete cleft pada secondary palateb. Complete cleft pada secondary palate (memanjang jauh sampai foramen insisivum)c. Incomplete cleft pada primary dan secondary palated. Unilateral complete cleft pada primary dan secondary palatee. Bilateral complete cleft pada primary dan secondary palate

GANGGUAN FUNGSI DAN ESTETIS Masalah DentalCelah alveolus seringkali dapat mempengaruhi perkembangan gigi sulung dan gigi permanen atau rahangnya itu sendiri. Celah ini biasanya berada di antara insisif lateral dan kaninus. Sehingga gigi-gigi tersebut dapat tidak ada ataupun jika ada dapat mengalami perubahan posisi atau deformasi morfologis seperti hipomineralisasi. Supernumerary teeth seringkali terjadi terutama di sekitar margin cleft. Gigi-gigi ini biasanya harus diambil selama masa perkembangan sang anak. Namun gigi ini dapat dipertahankan untuk tujuan rehabilitasi dental pasien secara keseluruhan, seringkali gigi ini dipertahankan sampai 2 atau 3 bulan sebelum dilakukannya alveolar cleft bone grafting. Tujuannya adalah untuk mempertahankan tulang alveolar di sekitarnya. Jika diekstraksi terlalu dini, dapat menyebabkan resorpsi tulang yang membuat celahnya menjadi semakin besar. MaloklusiSeseorang dengan deformitas cleft, khususnya celah palatum dapat menunjukkan ketidakharmonisan skeletal baik dari ukuran, bentuk, dan posisi dari rahangnya. Pada pasien dengan celah palatum, maloklusi kelas II merupakan kasus yang paling sering terjadi karena beberapa faktor. Faktor yang paling bertanggung jawab atas terjadinya maloklusi ini adalah retardasi pertumbuhan maksila. Pseudoprognatism merupakan maloklusi kelas II dimana lebih disebabkan oleh retrusi maksila dibandingkan protrusi mandibula. Trauma operasi pada saat penutupan cleft dapat menyebabkan adanya fibrosis (penutupun luka) yang parah sehingga membatasi jumlah pertumbuhan dan perkembangan maksila.

Defisiensi maksila dapat terjadi pada ketiga bidang, yaitu retrusi, konstriksi, dan vertical underdevelopment. Unilateral palatal cleft menunjukkan adanya kolaps sisi cleft ke arah tengah palatum lengkung gigi menjadi sempit. Bilateral palatal cleft menyebabkan kolapsnya ketiga segmen atau menyebabkan konstriksi segemen posterior dan protrusi segmen anterior.Perawatan ortodonti dibutuhkan selama masa anak-anak dan remaja. Appliances untuk mempertahankan atau meningkatkan lebar lengkung gigi dapat mulai digunakan saat erupsi gigi M1 maksila permanen. Sedangkan perawatan ortodontik komprehensif ditunda sampai hampir seluruh gigi permanen telah erupsi. Pertimbangan untuk dilakukannya bedah ortognatik kadang kali dibutuhkan pada tahap ini. Deformitas NasalDeformitas nasal umum terlihat pada individu dengan cleft lips. Jika cleft memanjang sampai dasar hidung, kartilago alar pada sisi tersebut menjadi flared, collumela hidung tertarik ke sisi non-cleft dan kurangnya dukungan tulang pada dasar hidung. Koreksi defek celah alveolar dan maksila dapat mengubah fondasi tulang hidung sehingga koreksi bedah deformitas nasal harus dilakukan terakhir setelah dilakukan koreksi cleft dan masalah yang berkaitan. FeedingBayi dengan cleft palate dapat menelan secara normal apabila makanannya telah mencapi hipofaring, tetapi dapat mengalami kesulitan membuat tekanan negatif yang dibutuhkan untuk menghisap susu. Refleks penghisapan dan penelanan bayi sebetulnya normal, tetapi otot-otot kurang berkembang atau tidak terorientasi secara baik untuk proses penghisapan yang efektif. Masalah feeding ini dapat diatasi dengan nipples yang didesain khusus memanjang sehingga dapat mencapai lebih dalam ke mulut bayi. Selain itu pembukaannya harus lebih besar karena penghisapan tidak seefektif bayi normal. Metode lainnya dapat menggunakan eyedroppers atau large syringe dengan tube perpanjangan dari rubber. Namun cara demikian membutuhkan waktu dan perhatian yang lebih. Masalah PendengaranAnak-anak dengan cleft palatum lunak dapat mengalami infeksi telinga tengah. Ketika ada celah palatum lunak, muskulus levator veli palatini dan tensor veli palatini yang berasal dekat dengan tuba auditori tidak terikat. Adanya muskulus tersebut menyebabkan adanya pembukaan atau hubungan antara ostium tuba dengan nasopharing. Namun ketika fungsi tersebut rusak, telinga tengah menjadi ruang yang tertutup tanpa adanya mekanisme drainase. Cairan serous kemudian dapat berakumulasi dan mengakibatkan serous otitis media. Jika bakteri dari nasofaring dapat berjalan ke telinga tengah, dapat berkembang infeksi (suppurative otitis media)Anak-anak dengan cleft palate seringkali memerlukan prosedur drainase telinga tengah ini oleh otorhinolaryngologist, prosedur ini disebut dengan myringotomy.Serous otitis media kronis dapat memberikan ancaman serius bagi pendengaran pasien. Namun gangguan pendengaran ini dapat dikatan konduktif, artinya jalur saraf pendengaran ke otak masih berfungsi secara normal. Defek ini disebabkan karena suara tidak dapat mencapai indera pendengaran secara efisien karena adanya perubahan inflamasi kronis pada telinga tengah. Namun apabila defek ini tidak ditangani, maka dapat terjadi kerusakan permanen pada saraf sensoris pendengaran (sensory neural loss). Tipe kerusakan ini sudah tidak dapat diperbaiki lagi. Kisaran gangguan pendengaran pada pasien dengan cleft palates ini luas. Gangguan pendengaran yang parah dapat membuah suara terdengar hanya kurang dari setengah volume aslinya. Selain itu beberapa suara bicara *fonem) seperti s, sh, dan t dapat terdengar dengan kurang. Alat yang digunakan untuk memonitor kemampuan dan performa pendengaran pasien disebut dnegan audiogram. Kesulitan Bicara Retardation of consonant sounds (p,b,t,d,k,g)Suara konsonan penting untuk perkembangan awal vocabulary, sehingga banyak aktivitas berbicara yang tidak bisa dilakukan. Hypernasality Hypernasal voice adalah kualitas suara yang keluar dengan adanya emisi udara melalui hidung. Kondisi ini biasa terjadi pada pasien dengan celah palatum lunak dan dapat bertahan bahkan setelah koreksi bedah.Pada individu normal berbicara dilakukan dengan skema berikut yaitu udara yang keluar dari paru-paru melalui pita suara kemudian masuk ke rongga mulut. Bunyi suara yang diproduksi bergantung dari posisi lidah, bibir, rahang bawah dan palatum lunak yang berkoordinasi sedemikian rupa. Untuk berbicara secara jelas, seseorang harus mempunyai kontrol yang baik dari udara di oropharing ke nasopharing. Palatum keras menyediakan partisi antara nasal dengan kavitas oral. Sedangkan palatum lunak berfungsi sebagai katup yang sangat penting untuk mengontrol distribusi udara antara oropharing dan nasopharing, disebut dengan mekanisme velopharyngeal. Pada kondisi pasif, palatum lunak menggantung ke arah lidah, tetapi saat berbicara, otot-otot palatum lunak mengangkat sehingga palatum lunak bergerak ke arah posterior pharyngeal wall sehingga mencegah udara masuk ke hidung dan hanya bergerak ke nasopharing untuk menghasilkan suara yang normal. Namun pada individu dengan celah palatum lunak, mekanisme velopharyngeal tidak dapat berfungsi karena adanya diskontinuitas muskular. Akibatnya, udara keluar melalui rongga hidung dan membuat hypernasal speech.

Dental malformation, maloklusi, dan penempatan lidah yang abnormalKondisi-kondisi tersebut dapat terbentuk sebelum dilakukannya koreksi penutupan celah dan dapat mengakibatkan masalah artikulasi. Masalah pendengaranMasalah pendengaran berkontribusi menyebabkan kesulitan berbicara pada pasien oral cleft. Anak yag tidak dapat mendengar, tidak apat untuk mengimitasi bicara yang normal. Sehingga orang tua harus lebih waspada terhadap prkembangan anak dan memastikan kunjungan rutin ke pediatris untuk deteksi awal.

Anomali terkait lainnya- 30% memiliki anomali lain selain cleft, dari clubfoot(=kelainan pada kaki sehingga telapak tidak dapat menapak karena bentuknya mengalami deformitas, biasanya karena kongenital atau polio), sampai gangguan neurologik- 10% memiliki penyakit jantung kongenital- 10% memiliki retardasi mentalSehingga anak dengan cleft fasial membutuhkan perawatan tambahan diluar jangkauan tim cleft.

6. EMBRIOLOGI DAN ETIOLOGI FAKTOR PREDISPOSISI CLEFT1. EmbryologiProses perkembangan hidung, bibir, dan palatum terjadi pada minggu kelima dan keenam pada fetus. Selama minggu kelima pertumbuhan janin, lateral dan medial swelling mengelilingi nasal vestige. Lateral swelling membentuk alae hidung, sedangkan medial swelling terlibat pada pembentukan bagian tengah hidung, bagian tengah bibir atas, bagian tengah maksila, serta seluruh primary palate. Selain itu terdapat pula maxillary swelling yang letaknya berdekatan dengan lateral dan medial swelling . Medial swelling, lateral swelling, dan maxillary swelling dipisahkan oleh grooves. Pada minggu ketujuh, tampilan wajah mulai berubah. Maxillary swelling terus tumbuh ke arah medial dan menekan medial swelling ke midline. Akibatnya, kedua medial swelling akan mengalami fusi satu sama lain dan dengan maxillary swelling. Fusi ini menyebabkan terbentuk bibir atas yang merupakan fusi dua medial swelling dan dua maxillary swelling. Kedua medial swelling tidak hanya berfusi di permukaan namun berfusi juga di area yang lebih dalam. Fusi medial swelling ini menghasilkan intermaxillary segment yang terdiri dari tiga komponen yaitu : komponen labial yang membentuk philtrum, komponen rahang atas yang nantinya akan menjadi tempat bagi empat gigi insisif atas, dan komponen palatal yang membentuk primary palate.Fusi bagian dalam maxillary swelling akan membentuk palatine shelf. Kedua palatine shelf ini pada minggu ke 7-10, nantinya akan tumbuh ke arah media dan berfusi satu sama lain membentuk secondary palate. Palatine shelf juga tumbuh ke anterior berfusi dengan primary palate. Pada saat fusi ini terbentuklah foramen insisivum. Pada waktu yang bersamaan, nasal septum yang terbentuk dari frontal prominence tumbuh ke arah inferior dan fusi dengan palatum yang baru terbentuk.Cleft pada rongga mulut terjadi akibat gagalnya fusi antar prominence/swelling dan gagalnya sel-sel mesenkin mengisi grooves di antara prominenc/swelling.. Cleft lip terjadi akibat kegagalan fusi antara maxillary swelling dan median swelling, sedangkan cleft palate terjadi akibat kegagalan fusi antara kedua palatine shelf atau antara palatine shelf dengan primary palate.

Gambar 1. Perkembangan WajahSumber : Hupp, Ellis, Tucker. Contemporary of Oral and Maxillofacial Surgery 5th ed. 2013

Gambar 2. Perkembangan PalatumSumber : Hupp, Ellis, Tucker. Contemporary of Oral and Maxillofacial Surgery 5th ed. 2013

1. Etiologi dan Faktor PredisposisiCleft lip dan cleft palate merupakan abnormalitas karaniofasial kongenital yang sering terjadi pada 1 dari 700 kelahiran bayi di dunia. Meskipun genetik memainkan peran penting pada pembentukan kelainan ini, genetik bukan satu-satunya faktor penyebab cleft lip dan cleft palate. Hal ini dikarenakan kelainan ini merupakan kelainan multifaktorial yang tidak hanya disebabkan satu faktor. Faktor-faktor lain selain faktor genetik yang terlibat antara lain : paparan kimia, radiasi, hipoksia maternal, obat-obatan teratogenik, defisiensi nutrisi, dan trauma fisik. Gen yang terlibat pada pembentukan cleft palate dan cleft lip yaitu gen MSX, LHX, goosecoid, dan DLX. Kelainan pada hormon growth factor seperti fibroblast growth factor, transforming growth factor-, platelet-derived growth factor, dan epidermal growth factor juga dapat menyebabkan kegagalan fusi yang berakibat pada pembentukan cleft. Pada kasus cleft, perlu juga dibedakan antara isolated nonsyndromic cleft (pasien cleft tanpa sindrom atau cacat lahir ) dan cleft yang berasosiasi dengan sindrom dan cacat lahir. Sindrom yang sering berasosiasi dengan cleft antara lain Sticklers syndrome, Van der Woudes Syndrome, dan DiGeorge Syndrome. Hal ini berguna untuk menegakan etiologi dari cleft apakah berasal dari sindrom lahir atau bukan, yang akan membantu menentukan diagnosis dan tata laksana perawatannya.Risiko memilki anak dengan cleft berdasarkan sejumlah faktor yang berbeda-beda pada setiap keluarga. Faktor-faktor ini termasuk jumlah anggota keluarga dengan cleft, seberapa dekat hubungan dengan anggota keluarga tersebut, jenis kelamin anggota keluarga dengan cleft, dan tipe cleft yang diderita.

7. PROSEDUR DIAGNOSIS CLEFTPemeriksaan Subjektif1. Anamnesa:Riwayat keluarga yang mempunyai cleft:Dokter akan mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang riwayat kesehatan umum keluarga . Pertanyaan akan termasuk orang-orang tentang kerabat yang memiliki cleft atau abnormalitas lainnya. Jika ibu bayi Anda, ayah, atau kakek-nenek memiliki cleft lip atau palate, Bayi juga mungkin memiliki celah. Jika tidak ada dalam keluarga bayi telah memiliki celah bibir dan / atau langit-langit, (disebut riwayat keluarga negatif), informasi lebih lanjut akan diperlukan untuk menentukan apakah celftbagian dari sindrom. Kesehatan IBUMeliputi penggunaan alkohol dan konsumsi tembakau selama 10 minggu pertama kehamilan dan apakah ibu mengkonsumsi beberapa medikasi (obat-obatan) yang digunakan untuk mengobati epilepsi (Teratogenik), Karena beresiko tinggi bayi lahir dengan abnormalitas seperti cleftRiwayat penyakit IBUApabila ibu memiliki penyakit diabetes yang tidak terkontrol maka bayi beresiko tinggi memiliki kecacatan, Beberapa kasus pada kehamilan yang sering terjadi adalah dengan diabetes tipe IINutrisiMemiliki kekurangan asam folat. Kekurangan asam folat dapat mengakibatkan peningkatan risiko cleft. Bahkan jika ibu mendapatkan cukup folat dari diet, tubuh Anda mungkin tidak menyerap vitamin. Ini kadang-kadang terkait penggunaan obat seperti obat anti epilepsi. Beberapa Wanita Latina (8-10%) tidak dapat menyerap asam folat, sehingga dapat beresiko tinggi melahirkan bayi dengan cleft.Pemeriksaan Objektif1. Diagnosis PrenatalPrenatal diagnosis adalah informasi mengenai kesehatan dan kondisi pada bayi yang belum lahir untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi dokter akan menggunakan beberapa metode seperti:1. Cek darah1. Mendengarkan denyut jantung bayi1. Tes fisikdari ibu1. Ultrasound

Tujuan dari prenatal diagnosis adalah:1. Untuk mengetahui jenis kelamin bayi1. Mengkonfirmasi perkiraan tanggal kelahiran bayi1. Memastikan kondisi kesehatan bayi1. Mengidentifikasi kondisi yang dapat mempengaruhi bayi sebelum dan sesudah kelahiran

Pemeriksaan USG pada awal kehamilan 18 mingguDokter dapat menggunakan ultrasound (juga disebut sonogram) untuk menentukan jika bayi yang belum lahir Anda memiliki cleft. USG menggunakan gelombang suara untuk menciptakan gambar bayi Anda tumbuh. Gambar-gambar sering muncul dalam nuansa abu-abu. Daerah abu-abu gelap adalah cairan, seperti cairan ketuban. Daerah abu-abu lebih ringan adalah padatan, seperti tulang dan gigi. Kebanyakan ultrasound dua dimensi (2D), tetapi dokter mungkin menggunakan 3D atau 4D ultrasound, yang menunjukkan bahkan lebih detail. Ukuran dan posisi bayi yang ideal untuk USG antara Minggu 18 dan minggu 26 kehamilan. Kualitas USG tidak selalu sejelas kami ingin karena sejumlah faktor, termasuk: jenis mesin yang digunakan; keterampilan dan pengalaman dari USG profesional; berat dan kesehatan ibu; tahap kehamilan; posisi bayi pada saat USG.

Dibawah ini adalah contoh gambar ultrasound pada bayi

Gambar. Pemeriksaan ultrasound 2D dan 3D pada cleft lipSumber: http://www.ultrasound-images.com/fetal-face-and-neck.htm

Gambar. Intrauterine ultrasonography pada bayi dengan cleft lipSumber: Samuel Berkowitz (eds.)-Cleft Lip and Palate_ Diagnosis and Management-Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2013)

1. Pemeriksaan Abnormalitas KromosomApabila test prenatal menunjukkan banyaknya kelainan pada bayi maka dokter dapat mendiagnosis adanya abnormalitas kromosom. Normalnya sel manusia memiliki 46 kromosom. Beberapa bayi dengan beberapa perbedaan lahir memiliki kromosom ekstra (duplikasi), adanya potongan kromosom yang hilang, atau kromosom yang tersusun ulang. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko untuk kelainan kromosom meliputi: Usia lanjut ibu;abnormal pertama atau kedua pada hasil skrining trimester; dan adanya USG Soft Marker, yaitu perbedaan kecil yang mungkin dapat terlihat selamaPemeriksaan USG yang menunjukkan peningkatan risiko untuk masalah seperti kelainan kromosom.

AmniocentesisTes untuk mendeteksi kelainan kromosom, yang menyebabkan anak menderita down syndrom atau spina bifida. Amniocentesis biasanya dilakukan saat kehamilan memasuki trimester kedua (antara minggu ke-15 hingga minggu ke-20) atau menjelang kelahiran saat paru-paru bayi sudah terbentuk sempurna. Pada tes ini dokter akan memasukkan jarum yang sangat kecil ke bagian dinding perut sampai masuk ke bagian rahim untuk mengambil contoh cairan ketuban dari kantong yang menyelimuti janin. Cairan ini kemudian dianalisa di laboratorium untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan kromosom. Hasil dapat diketahui selama 2 minggu.1. CVS (Chorionic Villus Sampling)Dilakukan pada kehamilan 10-13 minggu. Tingkat akurasinya 96-98% lebih rendah dari midtrisemester amniocentesis karena keterbatasan mosaic plasenta dan kontaminasi sel saat kehamilan. Metode tes ini dilakukan dengan dua cara. Pertama adalah dengan menyuntikkan jarum yang sangat pipih dan kecil ke bagian perut ibu hamil untuk mengambil contoh sel dari plasenta yang disebut chorionic villi. Cara kedua adalah dengan menggunakan kateter yang dimasukkan lewat vagina sampai ke dekat plasenta di rahim untuk mengambil contoh sel. Hasil sampel ini kemudian dianalisa di laboratorium. Chorionic villus sampling (CVS) biasanya dilakukan di awal kehamilan, yakni pada minggu ke-10 atau minggu ke-12.

1. Pemeriksaan DarahUntuk mengidentifikasi sejumlah kelainan penyakit bawaan pada janin. Tes ini bekerja dengan cara memeriksa DNA janin dalam darah ibu.1. Postnatal Diagnosis1. Seorang dokter dapat mendiagnosa bibir sumbing atau sumbing langit-langit dengan memeriksa bayi yang baru lahir.Menilaiukuran kepalabayi, bentuk,simetri,dan penampilan umum.Plotlingkar kepalapada kurva pertumbuhanstandar;dicatatpersentil dan membandingkanberatdan panjanguntuk usia kehamilan.1. Kepala, 25% dariluas permukaantubuh total, memilikilingkar yangumum 2cm lebih besar daridada.1. Perhatikanwajahbayi, simetri darimata, hidung,dan mulutketikabayi diam danmenangis. Perhatikanfituratipikal danmengevaluasi asimetrifitur ataugerakan. Menilaijarakmata danlebarjembatanhidung.1. Ketika mengevaluasimulut, perhatikanpanjangphiltrimdan ukuranmulut, lidah, dan rahang. Mulutharus dalamgaris tengahwajah dansimetrismunculdalam bentuk dangerakan.Iniharus sebandingdengan lidahdan dagu.1. Bibirharus sepenuhnya terbentuk, dan tanpabekas luka ataupenyimpangan.1. Cleft akan segera terlihat celahdapat berkisar daricelahkecil ke pemisahanlengkapyang memanjangke ataske dasar hidung.1. Periksapermukaan bagian dalambibir atas.Hal ini sangatjelas ketikamenguapbayiatausenyum akan hilang.1. Palpasipalatum keras dan lunak dengan jari untuk menyingkirkanadanya langit-langitkeras atau belahan lunak. 1. Menilaibayi menghisap; perhatikanpola, koordinasi,dan kekuatanpenggerak.Kekuatanmengisap tergantung padausia kehamilanbayi.Menilaiada atautidak adanyarefleks muntah1. Lalu cleft diklasifikasikan berdasarkan klasifikasinya

Speech testBerbagai Instrumen yang digunakan dalam assesment speech :1. Test Artikulasi:Test artikulasi menggunakan kertas dan pensil oleh ahli patologi wicara-bahasa secara sistematis untuk mengevaluasi pembentukan dan produksi dari suara dalam konteks yang berbeda per kata-kata dan kalimat. Evaluasi yang sistematis dari artikulasi berbicara sangat membantu dalam memastikan analisis lengkap dan konsisten dari masalah sehingga pengobatan yang efektif dan efisien bisa direncanakan1. Cine and VideofluoroscopyFluoroscopy cine (sinar-x direkam pada gerak gambar film) dan video fluoroscopic (sinar-x direkam pada rekaman video) dengan rekaman suara simultan prosedur berguna dalam evaluasi individu dengan celah langit-langit. 1. Multiview VideofluoroscopyFoto ini dapat membantu mengevaluasi fungsi velopharyngeal (seperti menelan dan berbicara).1. Video NasopharyngoscopyInstrumen ini mengandung lensa fiber-optic, yang diletakkan pada hidung dan diarahkan ke belakang dan bagian atas larynx. Alat ini dapat melihat larynx, soft palate dan pergerakan otot dinding lateral dan posterior pharyngeal selama berbicara.1. NasometerNasometer adalah instrumen yang diproduksi oleh Kay Elemetrics (Pine Brook, New Jersey) yang dirancang untuk mengukur jumlah relatif energi akustik hidung yang dibandingkan dengan energi akustik lisan selama berbicara (Dalston et al. 1981). Instrumen ini menggunakan pemisah suara yang bertumpu pada bibir atas pasien.1. Warren and Dubois Technique1. PERCIWarren (1979) memperkenalkan alat yang disebut PERCI (Palatal Efficiency Rating Computed Instantaneously) untuk digunakan dalam evaluasi mekanisme velopharyngeal selama berbicara. PERCI mencatat dan menampilkan perbedaan di udara tekanan di mulut dan hidung1. TONARTONAR (The Oral-Nasal Acoustic Ratio). Instrumen mencetak voltase terkait dengan hidung dan sinyal oral dan juga jejak atau flecting rasio tegangan dari suara terdeteksi di mulut dan ruang hidung.1. Pemeriksaan Penunjang (radiografis)Teknik yang digunakan1. Panoramik

Gambar. Cleft lip and palate pada anakSumber:http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=1978Foto panoramik dilakukan pertama kali untuk melihat cleft secara general. Celft akan terlihat seperti rongga radiolusen pada radiograf. Pada cleft yang bilateral maka akan terlihat dua celah, dan pada cleft unilateral akan terlihat satu celah.

1. Oklusal

Gambar. Bilateral cleft palateSumber: Whaites Essentials of Dental Radiography and Radiology

Jika foto panoramik belum memberikan gambaran yang jelas, maka lakukan foto oklusal.1. Periapikal

Gambar. Unilateral cleft palateSumber: Whaites Essentials of Dental Radiography and Radiology

1. Sefalometri

Gambar. Underdevelopment maxilla pda pasien dengan cleft palateSumber: White Oral Radiology Principles and Interpretation 5th Ed

1. Tomografi

Gambar. CT Scan pasien dengan cleft lip/palate unilateral. A. Coronal B. SagitalWhite SC, Pharoah MJ. 2009. Oral Radiology-Principles and Interpretation. 6th Ed. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. Pg. 563.

1. Cross sectionBiasanya digunakan jika cleft pada bibir dan palatum

Gambar. Bilateral cleft palateSumber: Whaites Essentials of Dental Radiography and Radiology

Intepretasi1. Gambaran yang terlihat adalah defek radiolusen vertikal yang terlihat jelas pada tulang alveolar serta adanya anomali dental seperti tidak adanya I2 RA dan adanya supernumerary teeth pada regio ini.Seringkali gigi yang terlibat malformasi dan dengan posisi yang tidak baik.1. Pada pasien dengan cleft lip and palate, terdapat kemungkinan akan adanya sedikit penundaan dalam perkembangan gigi maksila dan mandibula serta meningkatnya insiden hypodontia pada kedua rahang. Defek tulang dapat meluas ke bagian dasar dari nasal cavity.1. Pada pasien dengan cleft yang sudah diperbaiki, defek tulang yang jelas mungkin tidak terlihat, tetapi akan terlihat tulang alveolar pendek dan vertikal pada daerah yang terdapat cleft8. TATALAKSANA CLEFTTahapan dan waktu dalam perbaikan celah bibir dan palatum

Sumber: Petersons1. Cleft lip repair1. Dilakukan apabila telah memenuhi Rule of 10s yaitu minimal berusia 10 minggu, dengan berat badan 10 pounds, dan nilai Hb 10 dL/mg.1. Prosedur cleft lip repair ini harus menunggu sampai bayi berusia 10 minggu karena untuk meminimalkan kemungkinan terjadinya kelainan organ seperti ginjal dan jantung. 1. Selain itu, bayi sebelum usia 10 minggu, memiliki lebih banyak jaringan parut dan jaringan-jaringannya masih terlalu kecil sehingga sulit untuk dimanipulasi.1. Prosedur bedah ini akan lebih mudah dilakukan ketika bayi tersebut sedikit lebih besar dan anatomic landmark tampak menonjol dan sudah jelas terlihat.

1. Cleft palate repair1. Dilakukan saat bayi berusia 9-18 bulan.1. Pertimbangan yang perlu diperhatikan yaitu keseimbangan antara batas pertumbuhan wajah setelah bedah dan perkembangan palatum seutuhnya (karena berkaitan dengan kemampuan bicara dari anak tersebut).1. Pembedahan yang dilakukan sebelum usia 9 bulan juga dapat mengakibatkan hipoplasia maksila.

1. Pharyngeal flap or pharyngoplasty1. Dilakukan saat berusia 3-5 tahun atau berdasarkan perkembangan bicara1. Sekitar 20% anak mengalami penutupan yang tidak adekuat dari VPI (Velopharyngeal Insufficiency) hal ini akan mengakibatkan terbentuknya suatra hipernasal.1. Pharyngeal flap ini akan mengatasi VPI dengan memperbaiki penutupan antara rongga mulut dan rongga hidung sehingga dapat mengurangi udara dari hidung yang masuk ke dalam rongga mulut pada saat berbicara.

1. Maxillary/alveolar reconstruction with bone grafting1. Dilakukan saat berusia 6-9 tahun atau berdasarkan perkembangan gigi.1. Dilakukan saat periode mix dentition sebelum gigi C dan atau I2 permanen erupsi.1. Apabila dilakukan sebelum usia ini, maka pertumbuhan maksila akan terhambat sehingga memerlukan koreksi ortognatik.1. Gold standard untuk rekonstruksi pada area ini yaitu diambil dari tulang autogenus dari anterior iliac crest (tulang pangkal paha).

1. Cleft orthognatic surgery1. Dilakukan saat berusia 14-16 tahun (pada perempuan) dan 16-18 tahun (pada laki-laki) atau berdasarkan karakteristik pertumbuhan seseorang.1. Prosedur bedah ini diikuti dengan perawatan orthodontic.1. Pada kasus hypoplasia maksila yang parah dapat dilakukan osteotomi Le Fort I untuk mengoptimalkan estetis wajah dan memperbaiki oklusi.

1. Cleft rhinoplasty1. Dilakukan setelah usia 5 tahun, namun lebih baik setelah maturasi skeletal atau setelah bedah ortognatik apabila memungkinkan (tidak ada deformitas hidung yang parah).1. Ditunggu setelah usia 5 tahun karena pertumbuhan bibir dan hidung sudah sempurna saat usia ini.

1. Cleft lip revision1. Dapat dilakukan kapanpun setelah remodeling awal dan maturasi scar sempurna, tetapi baiknya setelah usia 5 tahun.1. Merupakan bentuk normalisasi formasi bibir dan hidung untuk perbaikan estetis.Teknik bedah untuk celah bibir dan palatum1. Cheilorrhaphy1. Merupakan prosedur bedah paling awal untuk bedah untuk celah bibir.1. Tujuan: 1. Fungsional mengembalikan susunan fungsi otot orbicularis oris untuk mengembalikan fungsi normal bibir atas.1. Estetis menghasilkan bibir yang memperlihatkan struktur anatomi normal seperti vermilion tubercle, cuids bow, dan filtrum. Bibir harus simetris, berkontur baik, halus dan bekas luka tidak boleh terlihat. Deformitas nasal juga ikut diperbaiki.1. Macam-macam teknik bedah:1. Tennison triangular flap repair1. Hanya sedikit jaringan yang dibuang memungkinkan pembentukan bibir yang penuh1. Dapat dilakukan untuk cleft unilateral yang besar1. Keuntungan:1. Jaringan yang ditambahkan pada sisi medial dapat membantu memberian efek protrusi yang natural1. Bekas luka zigzag membantu menyamarkan garis dari vermilion ke dasar hidung1. Relatif mudah1. Kerugian:1. Kolom filtrum tidak dikembalikan1. Tidak mengatasi deformitas nasal sebaik teknik Millard1. Dapat menghasilkan bibir yang terlalu panjang

1. Millard rotation advancement repair1. Prosedur paling umum untuk perbaikan celah bibir1. Dapat dilakukan pada perbaikan kasus celah bibir complete, incomplete, dan besar1. Bekas luka tersembunyi di bawah hidung atau mengikuti garis filtrum Gambar. Teknik MillardSumber: Hupp

1. Keuntungan:1. Memungkinkan variasi dan modifikasi1. Bekas luka mengikuti garis pada bawah bibir dan menyediakan scar yang mudah untuk diperbaiki1. Menjaga cupids bow dan filtrum1. Bibir kencang pada bagian atas dan fullness pada bagian bawah1. Kerugian:1. Sulit untuk mendapatkan rotasi dan flap lateral optimal yang adekuat pada celah bibir yang besar1. Untuk mendapatkan flap yang tepat, banyak mengambil vermilion lateral yang dapat menyebabkan asimetri pada cupids bow

Gambar. A&B Teknik Le Mesurier, C&D Operasi Tennison, E&F Operasi Wynn, G&H Operasi MillardSumber: Hupp1. Palatorrhaphy1. Biasanya dilakukan dalam satu operasi, namun terkadang dalam dua operasi1. Tujuan:Untuk membentuk mekanisme kemampuan bicara dan menelan tanpa menggangu pertumbuhan maksila. Palatum lunak yang panjang dan mobile harus didapatkan untuk menghasilkan fungsi bicara normal. Pengambilan jaringan lunak yang berlebihan dapat menyebabkan tulang membentuk scar yang dapat menghambat pertumbuhan maksila.1. Teknik:1. Penutupan celah palatum keras1. Teknik Von LangenbeckProsedur:1. Jaringan lunak diinsisi di sepanjang tepi celah dan dipotong dari palatal shelves sampai kurang lebih dapat menutupi celah yang ada. 1. Jaringan lunaknya lalu dijahit dengan watertight manner di atas celah dan dibiarkan pulih. 1. Area tulang yang terekspos akibat lateral relaxing incision lalu dibiarkan pulih dengan secondary intention. 1. Aspek superior flap palatal juga akan mengalami reepitelisasi dengan respiratory epitelium karena permukaannya sekarang membatasi nasal floor

Gambar. Teknik Von LangenbeckSumber: Hupp1. Jika mungkin, sebaiknya untuk menutup palatum keras dengan dua lapisan penutup, yang memerlukan dinding dasar mukosa hidung, dinding lateral, dan area septum dimobilisasi dan dijahit bersama sebelum penutupan rongga mulut.

Gambar. Variasi Teknik Von LangenbeckSumber: Hupp1. Teknik VomerApabila vomer panjang dan melekat ke palatal shelf berlawanan dengan celah, flap mukosa dapat diangkat dan dijahit ke jaringan palatal di sisi celah. Teknik ini membutuhkan sedikit pelepasan mucoperiosteum palatal dan menghasilkan kontraksi scar minimal. Area tanpa epitel akan mengalami reepitelisasi. Teknik ini berguna pada kasus celah yang tidak lebar. Teknik ini merupakan penutupan satu lapis.

Gambar. Teknik VomerSumber: Hupp

1. Penutupan celah palatum lunak1. Penutupan celah palatum lunak sulit karena akses ke lokasi palatum lunak yang berada bagian belakang rongga mulut.1. Penutupan palatum lunak selalu dilakukan dengan tiga lapisan karena jaringan daerah tersebut sangat tipis dan atrofi. Lapisan tersebut yaitu mukosa hidung, otot, dan mukosa rongga mulut.1. Prosedur:1. Tepi celah diinsisi mulai dari ujung posterior palatum keras ke ujung distal uvula.1. Mukosa hidung dipotong bebas dari otot di bawahnya dan dijahit ke mukosa hidung pada sisi yang berlawanan. 1. Lapisan otot palatum lunak dimasukkan ke posterior dan lateral sepanjang tepi palatum keras. Perlekatan otot tersebut harus dibebaskan dari perlekatan tulangnya dan dijahit ke perlekatan otot dari sisi lawannya.

Gambar. Teknik closure palatum lunakSumber: Hupp1. Pada palatum lunak yang pendek dan artikulasi dengan dinding faring tidak memungkinkan dapat dilakukan dengan teknik W-Y push back (Wardill) dan I-shaped push back (Dorrance dan Brown). Mukoperiosteum dari palatum keras diinsisi dan dielevasi yang memungkinkan seluruh jaringan lunak daapat memanjang ke arah posterior dan menambah panjang palatal.

Gam