pel.laboratorium acacia

85
STANDAR : PARAMETER 1. FALSAFAH DAN TUJUAN 1 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN 4 3. STAF DAN PIMPINAN 3 4. FASILITAS DAN PERALATAN 5 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR 6 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN 2 7. EVALUASI DAN PENGEMBANGAN MUTU 2 23 PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT PEDOMAN KHUSUS PELAYANAN LABORATORIUM

Upload: tomi-kurnia

Post on 25-Jul-2015

994 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Pel.laboratorium ACACIA

STANDAR :PARAMETER

1. FALSAFAH DAN TUJUAN 1

2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN 43. STAF DAN PIMPINAN 34. FASILITAS DAN PERALATAN 55. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR 66. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

27. EVALUASI DAN PENGEMBANGAN MUTU 2

23

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKITPEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN LABORATORIUM

Page 2: Pel.laboratorium ACACIA

PROSES PENILAIAN AKREDITASI

INPUT PROSES OUTPUT / OUT COME

Page 3: Pel.laboratorium ACACIA

Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Laboratorium rumah sakit menyelenggarakan pelayanan laboratorium patologi klinik maupun laboratorium medis lainnya secara professional dan bermutu sesuai dengan kebutuhan pasien.

Page 4: Pel.laboratorium ACACIA

S.1.P.1 Ada ketentuan tertulis visi, S.1.P.1 Ada ketentuan tertulis visi, misi misi dan tujuan dan tujuan pelayanan laboratoriumpelayanan laboratorium

Skor :0 =Tidak ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan

tujuan1 =Ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan tujuan2 =Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan belum

mengacu pada visi misi RS.3 =Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan sudah

mengacu pada visi RS belum ditetapkan oleh Direktur RS.4 =Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan

mengacu pada visi misi RS ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, belum disosialisasikan ke staf.

5 =Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, telah disosialisasikan.

Page 5: Pel.laboratorium ACACIA

Misi dan tujuan pelayanan laboratorium harus sejalan dengan visi dan misi rumah sakit dan mangacu kepada Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik RS yang dikeluarkan DepKes pada tahun 1998 dengan keputusan Dirjen YanMed No. H.K 00.06.33.

DO:DO: Yang dimaksud dengan pelayanan Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium adalah laboratorium adalah unit/bagian/instalasi laboratorium unit/bagian/instalasi laboratorium patologi klinik yang dimiliki dan patologi klinik yang dimiliki dan dikelola oleh rumah sakit. (catatan: dikelola oleh rumah sakit. (catatan: akreditasi pelayanan laboratorium akreditasi pelayanan laboratorium pada saat ini/tahap awal hanya untuk pada saat ini/tahap awal hanya untuk laboratorium patologi klinik)laboratorium patologi klinik)

a.a.

b.b.

Page 6: Pel.laboratorium ACACIA

• Visi adalah suatu pernyataan tertulis tentang kehendak dan cita-cita kearah mana pelayanan laboratorium dikembangkan.

• Misi adalah suatu pernyataan tertulis bagaimana mewujudkan visi pelayanan laboratorium

• Tujuan (goals) adalah kebijakan perencanaan untuk mencapai sasaran (sasaran-sasaran) spesifik sesuai dengan misi pelayanan laboratorium. Visi, Misi dan Tujuan ditetapkan dengan surat keputusan.

Page 7: Pel.laboratorium ACACIA

c. Yang dimaksud dengan sosialisasi adalah upaya dengan berbagai cara agar semua staf dan petugas laboratorium mengetahui dan memahami visi, misi dan tujuan pelayanan laboratorium dan kemudian melaksanakannya sesuai dengan uraian tugasnya masing-masing.

Page 8: Pel.laboratorium ACACIA

CP: * D : SK Pemberlakuan visi, misi dan tujuan , notulen rapat proses

penyusunan visi, misi dan tujuan, notulen rapat proses sosialisasi misi dan tujuan

* O : Displai visi, misi dan tujuan

* W : Pimpinan dan staf laboratorium rumah sakit

Page 9: Pel.laboratorium ACACIA

Std. 2.ADMINISTRASI DAN

PENGELOLAANPelayanan laboratorium harus mempunyai bagan organisasi dan tata kerja bagi semua klasifikasi tenaga pelaksana. Laporan yang lengkap serta pencatatan harus disimpan rapi

Page 10: Pel.laboratorium ACACIA

S.2.P.1

Ada bagan organisasi dari unit / bagian / instalasi laboratorium yang dilengkapi dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban, tanggung jawab, serta hubungan antar unit dan diketahui oleh seluruh petugas.

Skor :0 = Tidak ada bagan organisasi dan uraian tugas1 = Tidak ada bagan organisasi, tidak ada uraian tugas2 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas, tidak lengkap3 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, belum dimengerti oleh setiap petugas4 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh setiap petugas5 = Ada bagan organisasi , ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh setiap petugas telah dievaluasi.

Page 11: Pel.laboratorium ACACIA

Bagan organisasi lengkap adalah bagan organisasi dari unit/ bagian/instalasi/ laboratorium yang dapat memperlihatkan alur komunikasi dan garis kewenangan dalam pelayanan laboratorium, di antara petugas administrasi, penanggungjawab medis, serta kepala laboratorium, dan dengan unit/ bagian/instalasi lain khususnya unit/bagian/instalasi lain yang meminta pelayanan laboratorium serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.

DO : a.

Page 12: Pel.laboratorium ACACIA

Kep LB

UNITPLJ

UNIT PNJ

Page 13: Pel.laboratorium ACACIA

Uraian tugas lengkap adalah uraian tugas yang tertulis untuk setiap jabatan yang ada pada laboratorium yang meliputi : kualifikasi yang dibutuhkan untuk setiap jabatan, garis kewenangan, fungsi dan tanggung jawab serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur Rumah sakit

b.

Page 14: Pel.laboratorium ACACIA

Yang dimaksud dengan bagan organisasi dan uraian tugas diketahui oleh setiap petugas adalah apabila setiap petugas mengerti bagan organisasi dan uraian tugasnya masing-masing.

c.

Yang dimaksud dengan dievaluasi adalah adanya penilaian terhadap pelaksanaan tugas oleh atasan langsung

d.

Page 15: Pel.laboratorium ACACIA

bagan organisasi, uraian tugas SK Direktur RS tentang penetapan bagan organisasi dan uraian tugas, dokumen evaluasi pelaksanaan tugas sesuai uraian tugas oleh atasan langsung masing-masing.

Dengan pimpinan rumah sakit, pimpinan laboratorium dan petugas laboratorium

CP. * D :

* O : -

* W:

Page 16: Pel.laboratorium ACACIA

S2.P2.Ada laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap, ada arsip, tepat waktu, dan ada SPO laporan

Skor :0 = Ada laporan tidak lengkap, tidak ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SPO1 = Ada laporan, tidak lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SPO2 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu, tidak ada SPO3 = Tidak ada lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu ada SPO4 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SPO, belum dievaluasi5 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SPO, sudah dievaluasi

Page 17: Pel.laboratorium ACACIA

Yang dimaksud dengan laporan hasil pemeriksaan yang lengkap adalah apabila memuat :1. Identitas pengirim2. Identitas pasien3. Jenis Pasien4. Jenis Spesimen5. Jenis pemeriksaan yang diperiksa6. Hasil pemeriksaan7. Teknik yang dipergunakan nilai normal8. Tanggal pemeriksaan dan tanda tangan

DO.

Page 18: Pel.laboratorium ACACIA

b. Yang dimaksud dengan tepat waktu adalah pemeriksaan, pembuatan laporan dan pengeluaran /pengiriman hasil diselesaikan dalam waktu sesuai dengan standar operasional prosedur (SPO) dan jadwal pemeriksaan yang dibuat oleh masing-masing laboratorium untuk jenis-jenis pemeriksaan tertentu.

c. Yang dimaksud dengan arsip adalah simpanan catatan atau tembusan hasil pemeriksaan. Arsip dapat berupa file komputer.

d. Evaluasi, dapat berupa laporan per triwulan atau tahunan

Page 19: Pel.laboratorium ACACIA

CP :* D : Laporan hasil pemeriksaan di dokumen rekam medis dan di arsip pelayanan, SOP tentang waktu pemeriksaan.

* O : Ketetapan waktu pelayanan / pengiriman hasil.

* W : Dengan petugas laboratorium, bagian rekam medis, perawat dan pasien

Page 20: Pel.laboratorium ACACIA

Skor : 0 =Tidak ada pencatatan.1 = Ada pencatatan dalam buku register atau

komputer kurang dari 4 item yang seharusnya dicatat.

2 =Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, belum lengkap.

3 =Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap, belum ada SPO.

4 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap sudah ada SPO, belum ada rakapitulasi / laporan

5 =Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap ada SPO dan ada rakapitulasi / laporan

S.2.P.3. Ada pencatatan kegiatan yang lengkap dalam buku register terhadap setiap spesimen yang diterima.

Page 21: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksud dengan pencatatan adalah catatan terhadap setiap spesimen yang diterima setiap hari

b.Yang dimaksud dengan buku register adalah buku catatan mengenai spesimen yang diterima setiap hari. Buku ini terdapat di loket penerimaan spesimen.

c.Yang dimaksud dengan rekapitulasi adalah rekapitulasi bulanan dan tahunan terhadap spesimen / pasien yang diterima setiap hari.

DO :

Page 22: Pel.laboratorium ACACIA

a. Nomor urut laboratorium, nomor rekam medis dan identifikasi lain.

b. Identifikasi pasien ( nama, umur, jenis kelamin, alamat, dll).

c. Nama dokterd. Tanggal dan jam spesimen diambil e. Tanggal dan jam spesimen diterimaf. Tanggal dan jam spesimen diperiksa dan

oleh siapag. Keadaan tiap spesimen yang tidak

memenuhi syarath. Jenis pemeriksaan yang diminta i . Jenis spesimen yang diambil dan diterima

d. Yang dimaksud dengan pencatatan lengkap adalah meliputi item a) sampai item h):.

Page 23: Pel.laboratorium ACACIA

CP : * D: SPO pencatatan spesimen, Register,

file Computer, Rekapitulasi.

* O : pelayanan penerimaan

spesimen * W : Dengan petugas

laboratorium

Page 24: Pel.laboratorium ACACIA

S.2 P.4. Ada penyimpanan arsip hasil pemeriksaan sesuai

ketentuan.

Skor :0 = Tidak ada arsip, tidak ada ketentuan 1 = Ada ketentuan, tidak ada arsip atau sebaliknya.2 = Ada arsip belum lengkap sesuai ketentuan3 = Ada arsip lengkap, sesuai ketentuan, belum ada tindak lanjut.4 = Ada arsip, lengkap, sesuai ketentuan, ada evaluasi, belum ada tindak lanjut5 = Ada arsip, lengkap sesuai ketentuan, telah dievalusi dan tindak lanjut

Page 25: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksud dengan arsip lengkap adalah simpanan, catatan atau hasil pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelasnya. Arsip dapat berupa hard copy, dapat pula berupa file computer.

b.Yang dimaksud dengan penyimpanan sesuai dengan ketentuan antara lain sebagai berikut :

DO :

Page 26: Pel.laboratorium ACACIA

a. Kimia klinik.• Laporan umum-satu tahun • Laporan khusus-selamanya.

b. Mikrobiologi.(1). Laporan umum – satu tahun (2). Laporan khusus-selamanya.

c. Hematologi.(1). Laporan umum - satu tahun(2). Laporan khusus - selamanya(3). Laporan khusus termasuk juga :• Pemeriksaan sumsum tulang belakang • Pemeriksaan radiosotop.

Page 27: Pel.laboratorium ACACIA

d. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah melakukan monitoring pelaksanaan ketentuan

e. Yang dimaksud tindak lanjut adalah laporan/ berita acara penghapusan arsip stelah waktu yang ditetapkan dalam ketentuan.

* D : arsip, ketentuan, bukti evaluasi penyimpanan sudah sesuai dengan ketentuan.* O : Tempat penyimpanan* W : Petugas arsip laboratorium.

CP :

Page 28: Pel.laboratorium ACACIA

Std. 3. STAF DAN PIMPINAN.

Pelayanan laboratorium dapat dipimpin oleh seorang dokter.

S.3. P.1. Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter

Page 29: Pel.laboratorium ACACIA

Skor :

0 = Pelayanana laboratorium dipimpin oleh bukan tenaga kesehatan.1 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh tenaga analisis kesehatan.2 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, belum pernah mengikuti pelatihan dibidang laboratorium.3 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.4 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis patologi klinik paruh waktu, sedangkan RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu dan belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.5 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis patologi klinik penuh waktu sedangkan untuk RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu yang sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.

Page 30: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium, lihat S1 P1

b.Yang dimaksud dengan dokter paruh waktu adalah dokter yang bekerja part timer di rumah sakit tersebut/ dokter yang tempat kerja utamanya tidak di RS tersebut.

c.Yang dimaksud dengan dokter penuh waktu adalah merupakan dokter tetap atau dokter organic di RS tersebut.

d.Yang dimaksud pelatihan di bidang laboratorium adalah pelatihan manajemen dan teknis pelayanan laboratorium yang diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan.

DO :

Page 31: Pel.laboratorium ACACIA

CP : * D : SK Pengangkatan sebagai kepala laboratorium, ijazah, sertifikat pelatihan, SK pengangkatan sebagai pegawai/ dokter tetap dan lolos butuh untuk dokter penuh waktu, ijin atasan langsung untuk dokter paruh waktu.

* O : -

* W : Dengan pimpinan dan petugas laboratorium.

Page 32: Pel.laboratorium ACACIA

S.3.P.2. Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga dengan jumlah cukup dan memenuhi kualifikasi .

Skor : 0 = Tidak ada pelayananan laboratorium.1 = Pelayanan laboratorium bukan oleh analisis kesehatan.2 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang dan tidak memenuhi kualifikasi.3 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang dan tidak memenuhi kualifikasi analis kesehatan.4 = Jumlah staf sudah cukup dan memenuhi kualifikasi, analis kesehatan belum semuanya mendapat pelatihan. 5 = Jumlah staf cukup, memenuhi kualifikasi analis kesehatan dan sudah melakukan pelatihan dibidang laboratorium oleh Depkes.

Page 33: Pel.laboratorium ACACIA

DO = a. Yang dimaksud dengan jumlah staf cukup dan kualifikasi memenuhi adalah jumlah dan kualifikasi staf sesuai dengan buku pedoman, pengelolaan laboratorium klinik RS tahun 1998.

b. Yang dimaksud pelatihan adalah pelatihan manajemen teknis pelayanan laboratorium oleh Depkes.

CP : * D : Pola Ketenagaan, Daftar ketenagaan, Ijazah, Sertifikat, SK penempatan/ pengangkatan. * O : - * W : Petugas laboratorium

Page 34: Pel.laboratorium ACACIA

S.3 P.3. Ada pertemuan rutin identifikasi masalah dan evaluasi pelayanan laboratorium.

Skor :0 = Tidak ada pertemuan 1 = Ada pertemuan, tidak rutin, tidak ada notulen rapat2 = Ada pertemuan, tidak rutin, ada notulen rapat 3 = Ada pertemuan, rutin, tidak ada notulen rapat4 = Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat.5 = Ada pertemuan, rutin ada notulen rapat dan ada tindak lanjut dari notulen rapat tersebut.

Page 35: Pel.laboratorium ACACIA

DO : a. Yang dimaksud pertemuan adalah pertemuan antara pimpinan dan staf struktural laboratorium.

b. Yang dimaksud dengan rutin adalah diadakan secara teratur dan terus menerus

CP : * D : Notulen rapat, jadwal, daftar hadir, bukti tindak lanjut, dll.

* O : -* W: Dengan pimpinan dan staf

struktural laboratorium.

Page 36: Pel.laboratorium ACACIA

Harus tersedia ruangan, perlengkapan dan bahan dalam setiap bagian laboratorium untuk menciptakan suasana kerja yang optimal, tepat dan akurat, tepat waktu, efisien dan aman.

Std. 4.FASILITAS DAN PERALATAN

Page 37: Pel.laboratorium ACACIA

Skor:0 = Tidak tersedia tempat untuk pelayanan laboratorium.1 = Hanya tersedia satu ruang/tempat untuk melaksanakan semua kegiatan pelayanan laboratorium.2 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a dan b.3 = Tersedia ruang/tempat sesaui item a,b, dan d4 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a,b,c, dan d5 = Tersedia ruang/Tempat sesuai item a, b, d dan e.

S.4.P1. Tersedia ruangan/tempat yang cukup untuk melaksanakan pelayanan

Page 38: Pel.laboratorium ACACIA

Yang dimasud tempat cukup adalah tersedianya :

a. Ruang/tempat penerimaan spesimen.b. Ruang/tempat pemeriksaan yang

terpisah dengan ruang penerimaan untuk mencegah kontaminasi.

c. Ruang/tempat administrasi/pengolahan hasil.

d. Ruang/tempat penunjang untuk penyimpanan bahan kimia reagensia.

e. WC serta ruangan cuci tempat pembuangan sisa-sisa bahan pemeriksaan (waste disposal.)

DO:

* D : Denah Laboratorium.* O : Ruang/tempat kegiatan pelayanan laboratorium.* W : Dengan petugas laboratorium.

CP:

Page 39: Pel.laboratorium ACACIA

S.4.P.2 Mempunyai fasilitas pendukung cukup

Skor : 0 = Mempunyai fasilitas item a saja.1 = Mempunyai fasilitas item a dan b 2 = Mempunyai fasilitas item a, b. dan c.3 = mempunyai fasilitas item a, b, c, dan d.4 = Mempunyai fasilitas item a, b, c dan e.5 = Mempunyai fasilitas meliputi item a) sampai dengan item f)

Page 40: Pel.laboratorium ACACIA

Yang dimaksud fasilitas yang cukup adalah : • Meja kerja yang adekuat dan baik umtuk tempat bahan /spesimen.b. Tersedianya sumber air bersih .c. Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat di monitor.d. Penerangan harus cukup untuk identifikasi sesuai lesi/kelainan yang tidak jelas/samar ( 5 Watt per M2).e. Penyimpanan yang aman untuk bahan-bahan yang mudah terbakar.f. Ventilasi yang baik (1/3 X luas lantai atau AC 1 PK/20 M2 atau temperature kamar memenuhi syarat)

* D : Daftar fasilitas* O : Perlengkapan dan peralatan laboratorium.* W : Pertugas laboratorium.

DO :

CP :

Page 41: Pel.laboratorium ACACIA

Skor : 0 = Peralatan laboratorium tidak

memadai untuk semua jenis pemeriksaan.1 = Peralatan laboratorium memadai

untuk 25 % jenis pemerikasaan yang dilakukan 2 = Peralatan laboratorium memadai

untuk 26% -49% jenis pemeriksaan yang dilakukan.3 = Peralatan laboratorium memadai

untuk 50% -74% jenis pemerikasan yang dilakukan 4 = Peralatan laboratorium memadai

untuk 75%-89% jenis pemeriksasaan yang dilakukan.5 = Peralatan laboratorium memadai

untuk 90% -100% jenis pemeriksaan yang dilakukan.

S.4.P.3 Mempunyai peralatan laboratorium yang memadai untuk jenis pemeriksaan yang dilakukan.

Page 42: Pel.laboratorium ACACIA

a.Jenis pemeriksaan yang wajib dilakukan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit mengacu kepada Buku Pedoman Pengelolaan laboratorium klinik 1998.

b.Yang dimaksud dengan memadai adalah bila setiap peralatan laboratorium mempunyai persyaratan sesuai dengan pedoman pengelolaan laboratorium klinik atau memcukupi untuk melaksanakan kegiatan sehari-hari sesuai kelas rumah sakit.

DO :

Page 43: Pel.laboratorium ACACIA

* D : Daftar inventaris peralatan, daftar jenis pemeriksaan yang mampu dilakukan oleh pelayanan laboratorium rumah sakit.

* O : Peralatan laboratorium

* W : Petugas laboratorium.

CP :

Page 44: Pel.laboratorium ACACIA

Skor :

0 = Tidak ada fasilitas limbah umum dan limbah khusus.

1 = Ada fasilitas penampungan limbah umum belum

ada untuk limbah khusus.2 = Ada fasilitas penampungan limbah umum

dan limbah khusus, belum ada fasilitas Pengelolaannya.3= Ada fasilitas penampungan limbah umum

dengan fasilitas pengelolaannya dan fasilitas

penampungan limbah khusus belum ada fasilitas

pengelolaannya.4 = Ada fasilitas penampungan limbah umum

dan limbah khusus dengan fasilitas pengolahannya.5 = Ada fasilitas/sistem penampungan limbah

umum dan limbah khusus dengan fasilitas

pengolahannya serta evaluasi

S.4.P.4. Mempunyai fasilitas penanganan limbah laboratorium.

Page 45: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksud dengan fasilitas penanganan limbah laboratorium adalah fasilitas untuk penampungan dan fasilitas pengelolaan limbah umum dan limbah khusus. Fasilitas adalah sistem dan sarana.

b.Yang di maksud dengan limbah umum adalah limbah yang berasal dari sampah umum (domestik), misalnya : kertas.

c.Yang dimaksud dengan limbah khusus terdiri dari :

* Limbah khusus padat yaitu peralatan habis pakai seperti alat suntik, sarung tangan, kapas, botol spesimen, kemasan reagen, sisa spesimen (ekskreta) dan medium pembiakan.

* Limbah khusus cair yaitu : pelarut organik, bahan kimia untuk pengujian. Air bekas pencucian alat, sisa spesimen (darah dan cairan tubuh)

DO :

Page 46: Pel.laboratorium ACACIA

d. Yang di maksud dengan evaluasi adalah penilaian terhadap pelaksanaan pengolahan limbah serta tindak lanjutnya.

CP: * D : SPO penangnan limbah, hasil evaluasi

* O : Sarana pembuangan limbah.* W : Petugas laboratorium dan

petugas penanganan limbah.

Page 47: Pel.laboratorium ACACIA

Skor :0 = Tidak ada SPO dan sarana untuk keamanan kerja.1 = Ada SPO, tak lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap , belum dilaksanakan.2 = Ada SPO, tak lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, sudah dilaksanakan.3 = Ada SPO lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, belum dilaksanakan.4 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, sudah dilaksanakan.5 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan kerja lengkap dan sudah dilaksanakan.

S.4. P.5. Ada SPO dan sarana untuk keamanan kerja.

Page 48: Pel.laboratorium ACACIA

a. Yang dimaksud dengan sarana keamanan kerja lengkap adalah: 1. Tata ruang dan fasilitas

2. Fasilitas laboratorium 3. Peralatan kerja yang diperlukan untuk kemamanan bagi tenaga laboratorium di dalam laboratorium yang mengacu kepada Pedoman Keamanan Laboratorium yang mengacu kepada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis dan pedoman lain berlaku.

DO :

Page 49: Pel.laboratorium ACACIA

b. Yang dimaksud SPO lengkap adalah : prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan Pimpinan rumah sakit serta memuat hal-hal sebagai berikut: 1) Tindakan –tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah bahaya/kecelakan fisik, kimia dan biologis. 2) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk memelihara kesehatan petugas laboratorium, misalnya imunisasi, thorak foto, dll. 3) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan bila terjadi kecelakaan di laboratorium.

Page 50: Pel.laboratorium ACACIA

SPO disusun dengan mengacu kepada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis serta pedoman lain yang berlaku. SPO ini harus ada di setiap ruang di pelayanan laboratorium dan ditetapkan di tempat yang mudah dilihat dan dibaca.

c.

CP : * D : SPO, bukti–bukti pelaksanaan SPO* O : Sarana keselamatan kerja * W : Petugas laboratorium

Page 51: Pel.laboratorium ACACIA

Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal, pelayanan laboratorium harus mempunyai kebijakan dan prosedur yang tertulis berdasarkan ilmu pengetahuan dan tekhnologi serta metode yang mutakhir.

Standard 5KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

S.5.P.1. Ada prosedur tetap pemeriksanan yang lengkap.Skor :0 = Tidak ada prosedur tetap pemeriksaan tertulis1 = Ada prodsedur tetap pemeriksaan, hanmya untuk

sebagian kecil pemeriksaan.

2 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan belum ada SK Pemberlakuan Direktur.

3 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan sudah ada SK pemberlakuan Direktur.

4 = Prodsedur tetap pemeriksaan lengkap ada SK belum ada upaya evaluasi/revisi

5 = Prosedur tetap pemeriksaan, lengkap, sudah direvisi, ada SK.

Page 52: Pel.laboratorium ACACIA

Yang dimaksud Prosedur tetap pemeriksaan laboratorium adalah prosedur baku SPO yang disusun oleh profesi yang memuat tata cara melakukan suatu pemeriksaan yang harus dilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium pada waktu melakukan pemeriksaan tersebut dan diletakan ditempat yang mudah dilihat dan dibaca oleh setiap petugas laboratorium.

DO:

Page 53: Pel.laboratorium ACACIA

Yang dimaksud benar adalah prosedur tetap yang ada, sesuai dengan jenis pemeriksaan patologi klinik yang harus ada di setiap kelas rumah sakit dan sudah ditetapkan dengan SK Direktur rumah sakit.

b.

Page 54: Pel.laboratorium ACACIA

Yang dimaksud benar adalah prosedur tetap tersebut telah dilengkapi dengan SK Direktur rumah sakit dan memuat :

1) Alat yang dipergunakan 2) Reagen/bahan kimia yang dipergunakan3) Langkah-langkah/cara melakukan pemeriksaan4) Cara perhitungan atau evaluasi hasil5) Hal-hal penting yang mungkin diperhatikan

c .

Page 55: Pel.laboratorium ACACIA

Yang dimaksud dengan jumlah seluruhnya adalah bila prosedur tetap yang ada meliput seluruh jenis pemeriksaan patologi klinik sesuai kelas rumah sakit.

d.

CP: * D : SPO, SK penetapan* O : Pelayanan Laboratorium/pelaksanaan SOP* W : Petugas laboratorium

Page 56: Pel.laboratorium ACACIA

Skor :0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan spesimen1 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak lengkap, tidak benar2 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak lengkap, benar3 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, tidak benar4 = Ada prosedur tetap penangan spesimen, lengkap, benar, belum dilaksanakan.5 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap benar, sudah dilaksanakan.

S.5.P.2. Ada Prosedur tetap tentang penanganan spesimen

Page 57: Pel.laboratorium ACACIA

Yang dimaksud dengan prosedur tetap penanganan spesimen adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium yang memuat aspek tata cara melakukan :

1. Pemberian identitas2. Penerimaan spesimen3. Pengambilan spesimen4. Penampungan spesimen5. Pernyimpanan spesimen6. Pengiriman spesimen rujukan. Protap diletakan di tempat yang mudah dilihat dan dibaca.

DO :

Page 58: Pel.laboratorium ACACIA

b. Yang dimaksud lengkap adalah bila prosedur tetap yang ada meliputi seluruh aspek penanganan spesimen :

1. Penerimaan2. Pemberian identitas3. Pengambilan4. Penampungan 5. Penimpanan dan pengiriman.

dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur RS.

Page 59: Pel.laboratorium ACACIA

c. Yang dimaksud Benar apabila prosedur tetap minimal memuat mengenai :

1. Alat yang digunakan.2. Prosedur/cara pelaksanaan.3. Syarat-syarat yang harus dipenuhi.

d. Yang dimaksud Sudah dilaksanakan adalah apabila penanganan spesimen dilaksanakan sesuai dengan protap yang ada.

Page 60: Pel.laboratorium ACACIA

CP: * D : Prosedur tertulis, SK penetapan

* O : Pelayanan laboratorium

* W: Petugas laboratorium.

Page 61: Pel.laboratorium ACACIA

S.5.P.3. Ada prosedur tetap untuk permeliharaan dan kalibrasi peralatan laboratorium.Skor :0 = Tidak ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan laboratorium.1 = Ada prosedur tetap pemeliharan atau kalibrasi peralatan saja.2 = Ada prosedur tetap pemeliharan dan kalibrasi peralatan tidak lengkap3 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap, belum dilaksanakan.4 = Ada prosedur tetap pemeliharan dan kalibrasi peralatan lengkap, sudah dilaksanakan, tetapi belum ada peralatan laboratorium yang mempunyai sertifikat 5 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap, sudah dilaksanakan , ada peralatan laboratorium yang telah mempunyai sertifikat.

Page 62: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksudkan dengan prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah sakit yang memuat tata cara melakukan pemeliharan alat, kaliberasi, uji ketelitian dan ketepatan sesuai Petunjuk Pelaksanaan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan dan Permenkes RU No. 363/Menkes/Per/IV/ 1998 tentang Pengujian dan kalibrasi Alat kesehatan pada Sarana Pelayanan Kesehatan.

DO :

Page 63: Pel.laboratorium ACACIA

b. Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai penunjukan alat ukur dan atau bahan ukur.

c. Sertifikat adalah tanda yang menyatakan alat kesehatan tersebut laik pakai oleh karean telah memenuhi standar. Sertifikat diberikan oleh Institusi peralatan sesuai ketentuan.

CP * D : Protap dan SK penetapan protap, srtifikat.

* O : Pengoperasian peralalatan laboratorium.

* W : Petugas laboratorium.

Page 64: Pel.laboratorium ACACIA

S.5 P.4. Ada prosedur tetap tentang penanganan khusus bagi bahan infeksious.

Skor :0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan bahan infeksious1 = ada prosedurtetap, tidak lengkap, belum dilaksanakan.2 = Ada prosedur tetap, belum dilaksanakan.3 = Ada prosedur tetap, belum lengkap, sudah dilaksanakan.4 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan.5 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan dan sesuai dengan praktek Laboratorium yang benar.

Page 65: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksud dengan prosedur penanganan bahan infeksious lengkap adalah prosedur baku yang disusun oleh petugas laboratorium tentang penangnan bahan infeksious dan telah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.

b.Praktek laboratorium yang benar mengacu kepada pedoman keamanan laboratorium mikrobiologi dan biomedis.

DO :

* D = Prosedur tetap, SK penetapan.* O = Pelayanan laboratorium* W = Petugas laboratorium

CP :

Page 66: Pel.laboratorium ACACIA

S.5.P.5. Ada prosedur operational tiap alat disertai: dengan pedomen mengatasi masalah

Skor :0 = Tidak ada prosedur tetap operational tiap alat dan pedoman mengatasi masalah.1 = Ada prosedur tetap operasional, belum untuk tiap alat, belum dilaksanakan .2 = Ada prosedur tetap operasional, belum untuk tiap alat, sudah dilaksanakan.3 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat, belum dilaksanakan.4 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat dan sudah dilaksanakan.5 = Ada prosedur tetap operasional, sudah untuk tiap alat, sudah dilaksanakan dan dilengkapi dengan buku pedoman mengatasi masalah /troubleshooting.

Page 67: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksud dengan prosedur tetap operasional tiap alat adalah prosedur baku yang disusun oleh petugas laboratorium tentang tata cara mengoperasionalkan peralatan laboratorium.

b.Pedoman mengatasi masalah adalah acuan yang digunakan untuk mengatasi masalah apabila peralatan laboratorium tersebut tidak dapat dioperasionalkan.

DO :

Page 68: Pel.laboratorium ACACIA

CP : * D : SPO, SK Penetapan, pedoman tertulis troubleshooting

* O : Kegiatan pelayanan laboratorium

* W : Pimpinan dan petugas laboratorium dan unit terkait

Page 69: Pel.laboratorium ACACIA

S.5.P.6. Ada prosedur untuk permintaan, penerimaan dan pengunaan reagenSkor: 0 = Tidak ada prosedur permintaan, penerimaan dan pengunaan reagen1 = Ada prosedur, tidak lengkap, belum dilakdanakan.2 = Ada prosedur, tidak lengkap, sudah dilaksanakan.3 = Ada prosedur, lengkap, belum dilaksanakan4 = Ada prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan5 = Ada prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan dan ada pencatatan serta pelaporan penerimaan dan pengunaan reagen.

Page 70: Pel.laboratorium ACACIA

DO : Yang dimaksud prosedur lengkap adalah prosedur meliputi prosedur :

1. Permintaan reagen2. Penerimaan reagen3. Pengunaan reagen yang sudah

ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.

CP : * D = Prosedur tertulis, SK penetapan, pencatatan dan pelaporan penerimaan & pengunaan reagen. * O = Pelayanan laboratorium * W = Petugas laboratorium.

Page 71: Pel.laboratorium ACACIA

Std 6:PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM

PENDIDIKANPerencanaan pengembangan staf dan program-program pendidikan harus ada bagi semua staf yang terlibat dalam pelayanan laboratorium.

S.6.P.1. Ada program orientasi pegawai baru di laboratorium.Skor :0 = tidak ada program orientasi pegawai baru dilaboratorium.1 = Ada program orientasi tidak lengkap, belum dilaksanakan.2 = Ada program orientasi tidak lengkap, sudah dilaksanakan3 = Ada program orientasi lengkap, belum dilaksanakan4 = Ada program orientasi, sudah dilaksanakan.5 = Ada program orientasi sangat lengkap, sudah dilaksanakan.

Page 72: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksud program orientasi tidak lengkap adalah program orentasi hanya untuk tenaga administrasi atau tenaga teknis laboratorium.

b.Yang dimaksud dengan program orentasi lengkap adalah program orientasi yang meliputi tenaga administrasi dan tenaga teknis.

c.Yang dimaksud dengan program orientasi sangat lengkap adalah program orientasi yang meliputi tenaga administrasi, tenaga teknis dan tenaga baru lainnya yang bekerja di rumah sakit tetapi tidak di bagian laboratorium, misalnya tenaga dokter.

DO :

Page 73: Pel.laboratorium ACACIA

d. Yang dimaksud tenaga administrasi adalah tenaga yang bertugas dalam b idang administrasi, misalnya pencatatan dan pengolahan data, dll

e. Yang dimaksud tenaga teknis adalah tenaga medis dan tenaga yang bertugas melakukan pemeriksaan laboratorium.

CP : * D = Program orientasi, laporan kegiatan * O = - * W = Petugas diklat dan laboratorium

Page 74: Pel.laboratorium ACACIA

S.6.P.2.Ada program pendidikan dan pelatihan bagi stafdi bagian / unit / instalasi pelayanan laboratorium

Skor :0 = Tidak ada program Diklat1 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya belum baik2 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya belum baik3 = Ada program diklat, lengkap pelaksanaannya belum baik4 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya baik5 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya dudah baik dan ada evaluasi program

Page 75: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksud dengan program diklat adalah program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi orang-orang yang bekerja di bagian / unit/ instalasi laboratorium untuk meningkatkan kemampuan dan keterampilannya.

b.Yang dimaksudkan dengan program diklat lengkap adalah program diklat yang mencakup tenaga medis, tenaga teknis/pelaksana teknis, tenaga administrasi (non medis)

* D = Program diklat, sertifikat, surat tugas peserta

diklat di luar rumah sakit, bukti evaluasi

program.* O = -* W = Petugas diklat dan laboratorium.

DO :

CP :

Page 76: Pel.laboratorium ACACIA

Adanya prosedur penilaian intern dan ekstern terhadap standar pelayanan laboratorium dan konduite staf. Prosedur ini merupakan mekanisme agar data yang diperoleh dari evaluasi digunakan seefektif mungkin untuk kemajuan pelayanan sesuai dengan tujuan.

Standard 7:EVALUASI DAN PENGENDALIAN

MUTU

Page 77: Pel.laboratorium ACACIA

S.7.P.1. Melaksanakan kegiatan pemantapan mutu

internal. (PMI)

Skor :0 = Tidak melaksanakan kegiatan [pemantapan

mutu internal.1 = Melaksanakan sebagian kegiatan

pemantapan mutu internal, tidak benar.2 = Melaksanakan sebagaian kegiatan

pemantapan mutu internal, benar3 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan

mutu internal, benar, tidak teratur.4 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan

mutu internal, benar, teratur, tidak ada evaluasi5 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan

mutu internal, benar, teratur, ada evaluasi.

Page 78: Pel.laboratorium ACACIA

a.Yang dimaksud dengan pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang di laksanakan oleh setiap laboratorium secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesal;ahan yang terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga di peroleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti.

DO :

Page 79: Pel.laboratorium ACACIA

b. Tindakan pencegahan dan pengawasan perlu dilaksanakan sejak tahap Pra Analitik, Analitik dan Pasca Analitik.

Tahap Pra analitik adalah tahap mulai mempersiapkan pasien, menerima spesimen, memberi identitas spesimen sampai dengan menguji kualitas air di unit/bagian /instalasi laboratorium, kualitas reagen/antigen –antisera/media.

Tahap analitik yaitu tahap mulai mengolah spesimen, mengkalibrasi peralatan laboratorium, sampai dengan menguji ketelitian –ketepatan.

Tahap Pasca analitik yaitu tahap mulai dari mencatat hasil pemeriksaan, interpretasi hasil sampai dengan pelapolaran.

Page 80: Pel.laboratorium ACACIA

c. Yang dimaksud dengan melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal adalah bila melakukan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal sejak tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik.

d. Yang dimaksud dengan Benar adalah bila melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal sesuai dengan cara-cara yang terdapat pada buku Petunjuk Pelaksaan Mutu Internal Laboratorium kesehatan.

Page 81: Pel.laboratorium ACACIA

e. Yang dimaksud dengan Teratur adalah bila melakukan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal sesuai dengan waktu yang ditetapkan dalam buku Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan.

f. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah adanya penilaian/ monitoring pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal.

CP : * D : SPO dan dokumen pelaksanaan dan evaluasi kegiatan pemantapan mutu internal* O : Pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal* W : Kepala dan petugas laboratorium

Page 82: Pel.laboratorium ACACIA

S7.P.2. Mengikuti program pemantapan mutu eksternal (PME)

Skor : 0= Tidak mengikuti program pemantapan mutu eksternal (PME).1= Mengikuti program PME, regional, tidak teratur.2= Mengikuti program PME nasional, tidak teratur, hasil baik3= Mengikuti program PME nasional, tidak teratur, hasil baik.4= Mengikuti program PME nasional, teratur, hasil baik.5= Mengikuti program PME internasional, teratur, hasil baik.

Page 83: Pel.laboratorium ACACIA

a.Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan pemantapan mutu yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak di luar laboratorium yang bersangkutan untuk menilai penampilan sesaat suatu laboratorium

b.Yang dimaksud dengan teratur adalah mengikuti tiap siklus penyelenggaraan pemantapan mutu eksternal dan mengirimkan hasil pemeriksaan sesuai dengan jadwal yang ditentukan, dalam kurun waktu 2 tahun terakhir.

c.Yang dimaksud dengan hasil baik adalah bila 75% dari hasil yang didapat dalam kurun waktu 2 tahun tersebut adalah baik untuk setiap program PME..

DO :

Page 84: Pel.laboratorium ACACIA

CP: * D : Hasil feedback dari penyelenggaraan program PME, sertifikat, arsip bukti pendaftaran

* O : --

* W : Pimpinan dan petugas laboratorium.

Page 85: Pel.laboratorium ACACIA