Pekanbaru , .................... 2019

Kepada Yth.

Bapak Gubernur Riau

Cq. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Riau

di-

Pekanbaru

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas ................. , dengan ini Saya mengajukan permohonan

untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemprov. Riau melalui Dinas Pendidikan untuk Tahun

Akademik 2019/ 2020.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)

3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) :

- Angkatan 2016 : nilai semester 1 ,2, 3, 4, 5 dan 6 (dilegalisir) - Angkatan 2017 : nilai semester 1, 2, 3, dan 4 (dilegalisir) - Angkatan 2018 : nilai semester 1 dan 2 (dilegalisir)

4. Fotokopi KTP penerima beasiswa dan Fotokopi Kartu Keluarga di Prov Riau

5. Fotokopi KTP Orang Tua dan Kartu Keluarga di Prov Riau

6. Biodata Penerima Beasiswa

7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain (materai 6000)

8. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (materai 6000)

9. Fotokopi Ijazah SD, SMP dan SMA/sederajat (SMA/sederajat yang ada di Prov.Riau)

yang dilegalisir masing-masing 1 lembar

10. Surat Keterangan Gaji/ Pendapatan Kedua Orang Tua (khusus untuk penerima

beasiswa baru angkatan 2017 dan 2018).

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas

perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

( ................................ )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga

lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan

sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa

yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

.............. .....................2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/ Tgl. Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diterima PRODI S1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pada Perguruan Tinggi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemprov Riau dan menyerahkan

keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Pemprov Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada ... nama perguruan tinggi...

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari ... nama perguruan tinggi... atau dihentikan beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah 3,00 maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Orangtua/wali

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6 (D3) maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran beasiswa di Pemprov Riau serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemprov Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti pancasila dan NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemprov Riau adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan

dari pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 6000

_____________________ _____________________

DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)

No KTP/ NIK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/ Tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Perguruan Tinggi (PT) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tahun Masuk PT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fakultas/ Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Induk Mahasiswa/NIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat di tempat Kuliah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat di Prov Riau : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Nama Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Nama Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hubungan dengan Peserta : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PAS PHOTO WARNA UK. 3 X 4

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN

1. SD . . . . . . . . . . . . . . . . KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .

2. SMP . . . . . . . . . . . . . . . . KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .

3. SMA . . . . . . . . . . . . . . . . KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .

4. KURSUS/KEAHLIAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2019

Yang membuat,

Materai 6000

( ................................ )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)