pedoman penatalaksanaan infark miokard

7/17/2019 Pedoman Penatalaksanaan Infark Miokard

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-penatalaksanaan-infark-miokard 1/20

PEDOMAN PENATALAKSANAAN INFARK MIOKARD DENGAN ST-ELEVASI

TAHUN 2013

(Yayasan Pe!""an T#n!!# $an%"n! A&e#'a As)s#as# $an%"n! A&e#'a*

1+ Pen,a"."an

1+1+ U.asan Me%),).)!# ,an /"'%#

Rekomendasi yang tertera di dokumen ini, jika memungkinkan, berbasis bukti.

Dokumen ini berisi revisi lengkap dan termasuk didalamnya terdapat ulasan bukti

yang luas, yang mana dilakukan selama bulan November 2010, dengan referensi

pilihan tambahan yang ditambahkan selama bulan Agustus 2012. en!arian dibatasi

dari penelitian yang dilakukan pada subyek manusia dan ulasan dan bukti lain yang berkaitan dengan subjek manusia" semua terpublikasi dalam #ahasa $nggris. %ata

kun!i pen!arian diantaranya& sindrom koroner akut, intervensi koroner perkutan,

!angkok bypass arteri koronaria, infark miokardial, infark miokard dengan '()

*levasi, stent koroner, revaskularisasi, terapi antikoagulan, terapi antiplatelet, terapi

antitrombotik, terapi inhibitor glikoprotein $$b+$$$a, farmakoterapi, inhibitor pompa)

proton, terapi implan defibrilator)!ardioverter, syok kardiogenik, terapi fibrinolitik,

terapi thrombolitik, nitrat, komplikasi mekanik, aritmia, angina, angina)stabil kronik,

diabetes, penyakit ginjal kronis, mortalitas, morbiditas, usia lanjut, etik, dan nefropati

kontras. en!arian tambahan mengenai topik tersebut dan subtopiknya diantaranya&

intervensi koroner perkutan, !angkok bypass arteri koronaria, rehabilitasi jantung,

dan pen!egahan sekunder. 'ebagai tambahan, komite mengulas dokumen yang

berhubungan dengan subyek yang sebelumnya dipublikasikan A- dan AA.

Referensi yang dipilih dan dipublikasikan di dokumen ini merupakan representatif

dan tidak semua inklusif.

/ntuk menyediakan dokter pamba!a dengan data yang komperhensif,

kapanpun dianggap layak atau saat dipublikasikan, perbedaan risiko absolut dan

jumlah yang perlu diterapi atau bahaya tersedia di dalam pedoman, bersamaan

dengan interval keper!ayaan dan data yang berhubungan dengan efek terapi relatif

seperti rasio odds, risiko relatif, rasio haard, atau rasio angka insiden.

-okus dari pedoman ini adalah manajemen pasien dengan infark miokard

dengan '()*levasi '(*$3. embaruan pedoman '(*$ tahun 2004

dipublikasikan pada tahun 2005 dan 2006. enitik beratan terutama ditempatkan pada

kemajuan pada terapi reperfusi, organisasi sistem pera7atan regional, algoritma



transfer, antitrombotik berbasis bukti dan terapi medis, strategi pen!egahan sekunder

untuk mengoptimalkan pera7atan yang berpusat pada pasien. #erdasarkan desain,

dokumen ini lebih sempit ruang lingkupnya dibanding dengan edoman '(*$

tahun 2004, dalam usaha untuk menyediakan sarana yang lebih fokus untuk para

dokter. Referensi yang berhubungan dengan pedoman manajemen disediakan

kapanpun dianggap sesuai, termasuk yang berkaitan dengan intervensi koroner

perkutan $3, !angkok bypass arteri koronaria A#83, gagal jantung -3, dan

pen!egahan sekunder.

1+2+ O!an#sas# K)&#%e Pen".#s

%omite penulis terdiri dari para ahli yang merepresentasikan ilmu

kardiovaskuler, kardiologi intervensional, elektrofisiologi, -, bedah jantung,

kedokteran kega7atdaruratan, penyakit dalam, rehabilitasi jantung, kepera7atan, danfarmasi. ersatuan Dokter Amerika, ersatuan Dokter 8a7at Darurat Amerika,

ersatuan Angiografi dan $ntervensi 9antung tergabung dalam tim representatif.

1+3+ U.asan /e'as ,an Pese%""an

Dokumen ini sudah diulas oleh 2 peninjau yang masing)masing dinominasikan

oleh A- dan AA, dan juga 2 peninjau dari ersatuan Dokter 8a7at Darurat

Amerika, ersatuan Angiografi dan $ntervensi 9antung dan 22 individu peninjau

konten termasuk anggota dari A- %onsil $lmiah $nternasional dan A- %onsil

$lmiah #edah3. 'emua informasi peninjau didistribusikan kepada komite penulis dan

dipublikasikan di dokumen ini.

Dokumen ini telah disetujui untuk dupublikasikan oleh A- dan AA dan

didukung oleh ersatuan Dokter 8a7at Darurat Amerika, ersatuan Angiografi dan

$ntervensi 9antung.

2+ La%a /e.a'an!

2+1+ De#n#s# ,an D#a!n)s#s

'(*$ merupakan sindrom klinis yang didefiniskan sebagai tanda

karakteristik iskemik miokard yang berhubungan dengan persisten '()*levasi pada

elektrokardiografi *%83 dan kemudian terjadi pelepasan biomarker dari nekrosis

miokardial. Diagnosis '()*levasi tanpa adanya hipertrofi ventrikel kiri atau blok

!abang)berkas kiri :###3 merupakan definisi dari ersatuan Dokter 9antung

*ropa + A- + AA + ersatuan Dokter 9antung Dunia untuk definisi universal dari

infark miokard terbaru dengan '()*levasi pada titik 9 setidaknya 2 lead yang

berdampingan dari ;2 mm 0,2 m<3 pada pria atau ;1,= mm 0,1= m<3 pada 7anita

pada lead <2)<> dan+atau dari ;1 mm 0,1 m<3 pada lead yang berdampingan pada

dada atau lead pada anggota tubuh. %ebanyakan pasien akan berkembang bukti



*%8)nya dengan adanya infark gelombang ?. un!ulnya :### yang baru,

dianggap setara dengan '(*$. %ebanyakan kasus :### pada saat kemun!ulannya,

bagaimanapun juga, merupakan @kasus yang tidak diketahui sudah berapa lama

karena *%8 sebelumnya tidak bisa untuk perbandingan. un!ulnya :### yang

baru jarang terjadi, mungkin menganggu analisis '()*levasi, dan tidak seharusnya

dianggap sebagai diagnosis dari infark miokar akut. %riteria diagnosis *%8 dari

'(*$ akut pada keadaan :### sudah diusulkan. Dasar abnormalitas *%8 selain

:### !ontohnya& ritme !epat, hipertrofi ventrikel kiri, sindrom #rugada3 mungkin

mengaburkan interpretasi. 'ebagai tambahan, '()Depresi di ;2 lead prekordial <1)

<43 mungkin mengindikasikan adanya !edera transmural posterior" '()Depresi di

beberapa lead bersama dengan '()*levasi pada lead a<R sudah tergambar pada

pasien dengan oklusi arteri kiri atau arteri proksimal anterior kiri. 9arang sekali,

perubahan hiperakut gelombang ( tampak pada fase a7al dari '(*$, sebelum

perkembangan '()*levasi. *kokardiografi transthoraks mungkin menyediakan bujti

dari abnormalitas pergerakan dinding fo!al dan memfasilitasi triase pada pasien

dengan temuan *%8 yang sulit untuk diinterpretasikan. 9ika keraguan menetap,

perujukan segera untuk angiografi invasif mungkin diperlukan untuk memandu terapi

pada konteks klinis yang sesuai. ardia! (roponin merupakan biomarker yang

mun!ul untuk diagnosis infark miokard.

2+2+ E#,#&#).)!#

ada tahun 2006 kurang lebih BC>.000 pasien pulang dari Rumah 'akit dengan

diagnosis sindrom koronaria akut A'3. Angka insidensi komunitas untuk '(*$

menurun beberapa dekade terakhir, sedangkan untuk A' tanpa '()*levasi

meningkat. 'ekarang '(*$ terdiri dari 2=)40 $nfark iokard. Di R' =)B3

dan angka mortalitas 1 tahun 5)1C3 dari '(*$ menurun signifikan yang

berhubungan dengan peningkatan substansial pada frekuensi pera7atan yang

termasuk 8D( dan intervensi. Di amerka, perbedaan regional yang penting

menetap pada >0 hari infark miokard akut pada mortalitas di R' dan angka mondok

kembali pada umur ;B= tahun. emahaman dari alasan perbedaan tsb memberikan

kesempata untuk perbaikan performa.

%urang lebih >0 pasien dengan '(*$ adalah 7anita. Eanita merupakan

perdiktor terikat kuat dari kegagalan untuk menerima terapi reperfusi diantara pasien

tanpa kontraindikasi pada R/'AD* dapatkan stratifikasi risiko !epat dari pasien

dengan angina unstable menekan hasil lain dengan implementasi a7al dari pedoman

A+AA3. Dibandingkan dengan pria, 7anita termasuk ke dalam NDR A($FN



registrasi G 8E(8 dengan onset gejala yang mun!ul lambat, memiliki jangka lama

pemakaian fibrinolisis, 7aktu D2#, dan jarang menerima aspirin atau penghambat

beta selama 24 jam gejala. :ebih jauh lagi, 7anita memiliki risiko lebih tinggi terjadi

perdarahan dengan terapi antitrombotik, yang mana tetap menetap setelah

pertimbangan umur, berat badan, tekanan darah, fungsi ginjal, hematokrit, dan

peran!u potensial yang lainnya.

Ras bukan kulit putih merupakan 1>,> pasien dengan '(*$ di R' pada

perempatan 1 dan 2 tahun 2006. :ebih pentingnya lagi, kesenjangan terapi

berdasarkan minoritas ras dan etnik mun!ul meningkat berdasarkan 7aktu. enilaian

efek program terapi untuk '(*$, institusi untuk menjangkau triase dan manajemen

berhubungan dengan peningkatan signifikan pada 7aktu terapi yang mirip untuk ras

kulit putih dan ras kulit hitam dan pada pria atau 7anita. %omite penulis mendukung

pengumpulan data yang akurat pada ras pasien dan etnik untuk mendeteksi

kesenajngan, inisiasi panduan peningkatan kualitas, dan penguatan komunitas.

%urang lebih 2> pasien dengan '(*i di amerika memiliki D, dan

tigaperempat kematian diantara pasien dengan D berhubungan dengan penyakit

arteri koronaria. D berhubungan dengan peningkatan mortalitas jangka panjang

dan jangka pendek setelah '(*$, dan pada pasien dengan D, baik hiperglikemia

dan hipoglikemia berhubungan dengan hasil yang lebih buruk. iperglikemia pada

pasien yang tidak memiliki ri7ayat D berhubungan dengan hasil yang lebih buruk.

erfusi jaringan miokard setelah restorasi koronaria epikardial lebih terganggu pada

pasien dengan D. anajemen pasien dengan D dan '(*$ harus sama dengan

pasien tanpa D, dengan perhatian kontrol glikemik.

/sia lanjut terdiri dari segmen yang berkembang dari populasi dan tantangan

khusus untuk diagnosis dan manajemen yang mungkin menuju kesenjangan

pera7atan dan keterlambatan terapi. $su lain yang perlu dipertimbangkan termasuk

risiko antitrombotik dan trapi intervensi dan batas kesesuaian pera7atan dalam

konteks komorbiditas individu, kelemahan, dan tujuan per!epatan pera7atan.

er!obaan klinis biasanya membatasi populasi usia lanjut. (erapi yang efektif pada

populasi yang lebih muda biasanya berindikasi untuk usia lanjut, dengan keberatan

bah7a usia lanjut lebih sering memiliki kontraindikasi absolut ataupun relatif pada

penggunaannya. -ungsi ginjal yang terganggu berhubungan dengan penuaan yang

membutuhkan perhatian khusus pada dosis obat.

ada analisis C.=5C pasien dengan '(*$ dari 22B R', 5 pasien tidak

mendapatkan terapi reperfusi. -aktor yang paling berpengaruh dengan peniadaan



terapi reperfusi pada pasien adalah peningkatan umur. #ukti menunjukan bah7a

meskipun usia lanjut memiliki hasil post infark miokard yang baik setelah diterapi

se!ara agresif dengan terapi reperfusi, meskipun keadaan tiap individu berbeda.

#eberapa penelitian menyorot fakta bah7a pasien dengan penyakit ginjal

kronis semua tahap jarang menerima panduan rekomendasi intervensi daripada

pasien dengan fungsi ginjal normal, meski bukti keuntungan dari terapi yang paling

akut. asien yang menjalani dialisis mengalami keterlambatan R', jarang dikenali

memiliki infark miokard akut, dan jarang memiliki '()*levasi atau :### pada *%8

a7al daripada pasien yang tidak menjalani dialisis. anya 4= pasien dialisis

menerima terapi reperfusi, dan hanya 50 menerima aspirin saat R'. Angka

mortalitas 21,> pada pasien dialisis, dibandingkan 11,> pasien dengan gagal

ginjal stage akhir yang tidak menjalani dialaisis. 'aat pemulangan, hanya B5 pasien

dialisis diresepkan aspirin, dan hanya =5 diresepkan beta blo!kers. Angka

mortalitas >0 diantara pasien dengan '(*$ atau :### $nfark iokard pada

stage 4 atau = penyakit ginjal kronis. #ak fibrinolisis dan $ a7al berhubungan

dengan angka perdarahan yang tinggi dengan penurunan fungsi ginjal yang parah.

Disfungsi renal yang progresif merupakan perdiktor kuat terjadinya perdarahan

dengan terapi antitrombotik, risiko yang merefleksikan disfungsi renal intrinsik atau

kegagalan untuk mengatur atau men!egah medikasi amtitrombotik yang bergantung

pada eliminasi renal.

2+3+ Pen#.a#an R#s#') Aa.

enilaian risiko global memberikan kesempatan untuk menintegrasikan

karakter pasien yang beragam kedalam skor semikuantitatif yang dapat memba7a

estimasi keseluruhan dari prognosis pasien" dapat mendikte ketajaman, intensitas,

dan lokasi pera7atan" dan dapat memberikan pasien dan keluarganya informasi yang

lebih mengenai potensi hasil. 'kor risiko yang lebih tinggi umumnya berarti bah7a

terapi intensitas yang lebih tinggi mungkin sesuai dengan konteks dari status

kesehatan pasien.

#eberapa prediktor yang tidak terikat dari kematian a7al karena '(*$

diantaranya umur, kelas %illip, 7aktu reperfusi, gagal jantung, takikardiam hipotensi,

lokasi infark di anterior, infark sebelumnya, D, merokok, fungsi ginjal, dan temuan

biomarker. 'edangkan skor risiko trombolisis pada infark miokard ($$3

berkembang terutama pada pasien dengan '(*$, model 8RA* memprediksi

pasien R' dan angka mortalitas setelah B bulan dari berbagai spektrum pasien

dengan A', termasuk mereka yang dengan '()*levasi atau '()Depresi. anajemen



risiko merupakan suatu proses berkelanjutan yang harus diulang selama pera7atan di

rumah sakit dan saat pulang dari rumah sakit.

3+ Onse% Ina' M#)'a,

3+1+ Ke%e.a&4a%an Pas#en ,an Tea# Aa.

asien dengan '(*$ tidak men!ari pera7atan medis selama kurang lebih

1,=)2 jam setelah mun!ul gejala. %eterlambatan pasien biasanya lebih lama pada

7anita, ras kulit hitam, usia lanjut. asien menunda men!ari pertolongan medis

karena gejala mereka berbeda dari gejala mereka terdahulu yang berprasangka bah7a

serangan jantung harus mun!ul se!ara dramatik dengan nyeri dada yang parah.

'epertiga pasien dengan '(*$ mengalami gejala selain nyeri dada. Alasan lain

menunda men!ari pertolongan diantaranya& 13 penalaran yang tidak tepat bah7a

gejala akan sembuh sendiri atau tidak serius" 23 atribusi dari gejala kepada konsisi

sebelumnya" >3 takut kalau gejalanya merupakan alarm yang salah" 43 enggan untuk

merepoti orang lain kalau tidak merasa sangat sakit" =3 prasangka yang menduga

siapa yang berisiko serangan jantung, biasanya sifat diantara 7anita" B3 kurangnya

pengetahuan mengenai pentingnya aksi !epat, keuntungan menghubungi *' atau

611 dan ketersediaan terapi reperfusi" dan 53 berusaha mengobati diri sendiri dengan

obat beresep ataupun tanpa resep. /ntuk menghindari penundaan, tenaga kesehatan

harus mendampingi pasien saat memungkinkan saat membuat ren!ana antisipasi

untuk 7aktu yang dikenali dan respon terhadap kejadian akut. Anggota keluarga,

teman dekat, atau kenalan juga harus diikutkan dalam bantuan untuk aksi !epat saat

pasien mengalami gejala memungkinkan '(*$. Diskusi harus diikutkan saat ulasan

instruksi penggunaan aspirin dan nitrogliserin saat respon nyeri dada. etugas ga7at

darurat sudah dilatih untuk menginstruksikan ke pasien dengan gejala '(*$ untuk

mengunyah aspirin 1B2)>2= mg3, ke!uali dikontraindikasikan, saat petugas lain

menjemput. 9ika nitrogliserin diresepkan, pasien dianjurkan untuk mengonsumsi 1

dosis nitrogliserin pada 7aktunya. 9ika gejala memburuk setelah = menit setelah

dosis pertama, pasien diinstruksikan untuk menghubungi 611 se!epatnya.

3+2+ 5aa Tans)%as# &en"" R"&a Sa'#%

asien dengan kemungkinan gejala iskemik harus diantar ke R' dengan

ambulan daripada diantar keluarga atau teman dikarenakan& 13 1 tiap >00 pasien

dengan nyeri dada yang diantar ke R' dengan mobil pribadi menderita gagal jantung

saat perjalanan" dan 23 terdapat hubungan signifikan diantara kedatangan saat di R'

dengan ambulans dan pengantaran a7al terapi reperfusi. 'ebagai tambahan, performa

*%8 oleh petugas sebelum R' berhubungan dengan pemendekan reperfusi dan



rendahnya angka mortalitas '(*$. enggunaan *%8 sebelum R', berdampak

per!epatan reperfusi dan hasil yang memuaskan.

3+3+ E,"'as# Pas#en

AA dan N$ mengkampanyekan @#ertindak !epat untuk gejala serangan

jantung sehingga pasien dapat meningkatkan kesempatan hidup dari '(*$ dengan

belajar gejala bahaya, mengisi ren!ana bertahan hidup, dan mendiskusikan

penurunan risiko dengan dokter mereka. (enaga kesehatan harus mengarahkan

intervensi edukasi ke pasien saat peningkatan risiko sindrom koroner akut.

3+6+ Pes#aan K)&"n#%as ,an T""an S#s%e& Tea# Ree"s#

3+6+1+ Rekomendasi 'istem Regional era7atan '(*$, (erapi Reperfusi,

dan (ujuan %apan Eaktu (erapiH

Ke.as I

1+ 'eluruh komunitas harus membuat dan menjaga sistem regional pera7atan

'(*$yang menyangkut penilaian dan peningkatan kualitas berkelanjutan

dari *' dan aktivitas berbasis R'. %egiatan dapat dilakukan dengan

mengikuti program seperti misi& lifeline dak aliansi D2#. :F* #3

2+ (indakan *%8 12 :ead oleh personel pada tempat kontak medis pertama kali

-3 dianjurkan pada pasien dengan gejala konsisten '(*$. :F* #3

3+ (erapi reperfusi diberikan pada semua pasien '(*$ yang memenuhi syarat

dalam 12 jam a7al mun!ulnya gejala. :F* A3

6+ $ primer merupakan metode yang dianjurkan untuk reperfusi saat dapat

dilakukan oleh operator yang berpengalaman. :F* A3

7+ (ransportasi *' langsung ke R' dengan $ untuk mendapatkan $ primer

merupakan strategi triase yang dianjurkan untuk pasien '(*$, dengan 7aktu

yang dibutuhkan dari - ke alat kurang dari sama dengan 60 menit. :F*

#3

8+ (ransfer segara ke R' dengan ketersediaan $ untuk pemberian $

merupakan strategi triase yang dianjurkan untuk pasien dengan '(*$ yaIng

a7alnya sampai atau dalam perjalanan ke R' tanpa $, dengan 7aktu

tempuh dari - ke alat yang harus di!apai kurang dari sama dengan 120

menit. :F* #3

9+ 9ika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolitik harus diberikan ke pasien

'(*$ pada R' tanpa $ jika 7aktu tempuh dari - ke alat melebihi 120

menit dikarenakan keterlambatan yang tak terhindarkan. :F* #3

:+ 'aat terapi fibrinolitik terindikasi dan dipilih sebagai strategi reperfusi primer,

terapi garus diberikan dalam >0 menit saat kedatangan di R'. :F* #3

Ke.as IIa

1+ (erapi reperfusi layak diberikan kepada pasien '(*$ dan pasien dengan

mun!ulnya gejala dalam 12)24 jam pertama yang mana terdapat gejala klinis



iskemia dan+atau bukti *%8 iskemia. $ primer merupakan strateg yang

dianjurkan pada populasi tsb. :F* #3

3+6+1+1+ 'istem Regional era7atan '(*$ dan (ujuan (erapi Reperfusi

(iap sistem regional medis harus men!ari pengenalan !epat dan reperfusi tepat

pada pasien '(*$. %eterlambatan sistem untuk reperfusi berhubungan dengan

tingginya angka mortalitas dan morbiditas. eskipun perhatian pada kegiatan

pengukuran, seperti D2#, door)to)needle, dan 7aktu door)in)door)out, sudah

mengkatalisasi upaya perbaikan kualitas institusional, inisiasi lebih luas pada level

sistem dibutuhkan untuk menurunkan 7aktu total iskemik, hasil penentu utama.

ertanyaan sudah dikemukakan mengenai ketergantungan $ primer untuk reperfusi,

khususnya di Amerika, dan konsekuensi yang tidak diharapkan yang berubah menjadi

kebiasaan dengan fibrinolitik sudah menyusut. %omite penulis mengulang prinsityang disorort pada pedoman tahun 2004, yang bernama @penggunaan yang tepat dan

sesuai dari beberapa bentuk terapi reperfusi adalah hal yang lebih penting daripada

pilihan terapi. enitik beratan terbesar ditekankan pada pengiriman terapi reperfusi

ke tiap pasien se!epat)!epatnya.

anya sebagian ke!il R' di Amerika yang mampu menjalankan $ primer,

dan tiap penundaan untuk reperfusi D2#3 setelah kedatangan di R' berhubungan

dengan peningkatan risiko mortalitas setelah R'. (ujuan 7aktu yang tepat untuk

reperfusi mungkin tidak selalu relevan atau memungkinkan untuk pasien yang

memiliki alasan yang layak untuk menunda, termasuk ketidakpastian diagnosis a7al,

kebutuhan evaluasi dan terapi kondisi mengan!am nya7a yang lain seperti gagal

nafas akut, gagal jantung3, penundaan karena informed !onsent, dan lamamnya

transportasi dikarenakan jarak geografis atau keadaan !ua!a. /ntuk mnurunkan

penundaan terapi di R', A menginisiasi aliansi D2# pada tahun 200B untuk

meningkatkan 7aktu pintu)ke)alat pada pasien '(*$. (ujuan aliansi D2# untuk ikut

serta agar R' dengan $ men!apai 7aktu D2# J60 menit atau setidaknya 5=

pasien '(*$ yang tidak sempat ditransfer. Aliansi ini men!apai sasaran tahun 200C.

enelitian longitudinal mendapatkan hasil bah7a pasien yang dira7at di R' yang

mengikuti aliansi D2# lebih dari > bulan memiliki 7aktu D2# kurang dari 60 menit

daripada pasien yang dira7at di R' tanpa aliansi D2#.

ada hal yang sama, AA melun!urkan @misi& :ifeline pada thaun 2005

untuk meningkatkan kesiapan sistem kesehatan dan respon untuk '(*$, dengan

fokus ke pera7atan berkelanjutan dari aktivasi *' ke $ primer. asien bisa

langsung menuju ke R' dengan $ se!ara pribadi, pada kasus dimana semua



pera7atan medis terdapat di satu pusat yang bertanggung ja7ab untuk

mengoptimalkan 7aktu pintu)ke)pintu. /ntuk pasien yang menghubungi 611,

pera7atan langsung dimulai dengan -, yang merupakan 7aktu saat penyedia *'

sampai di sisi pasien. ersonel *' harus mampu menangani *%8 sebelum R',

membuat diagnosis, aktivasi sistem, dan menentukan apakah akan memba7a pasien

ke R' dengan $ atau R' tanpa $. ertimbangan harus diberikan untuk kemajuan

protokol lokal yang meniinkan ppreregistrasi dan transportasi langsung ke

laboratorium kateterisasi di R' dengan $ tanpa le7at /8D3 untuk pasien yang

tidak membutuhkan stabilisasi kega7atdaruratan saat kedatangan. eskipun positif

palsu merupakan suatu perhatian saat personel *' dan+atau dokter /8D diiinkan

untuk mengaktivasi laboratorium kateterisasi jantung, angka aktivasi palsu sangat

rendah 1=3 dan lebih dari seimbang dengan eatu terapi lebih a7al untuk mayoritas

pasien yang notifikasinya sesuai. %onsep dari apa yang merupakan aktivasi palsu

mulai berkembang. /ntuk pasien yang sampai atau dalam perjalanan menggunakan

*' ke R' tanpa $, keputusan apakah akan transfer segera ke R' dengan $ atau

diberikan terapi fibrinolitik harus diputuskan. (iap skenario tsb melibatkan koordinasi

dari elemen yang berbeda dari sistem. isi& :ifeline menganjurkan pendekatan luas

komunitas yang melibatkan edukasi pasien, peningkatan *' dan /8D, pendirian

jaringan rujukan '(*$ R' non $3 dan R' dengan $, dan upaya advokasi

terkoordinasi untuk bekerja dengan pembuat kebijakan untuk mengimplementasikan

desain sistem kesehatan.

#eberapa faktor harus dipertimbangkan dalam memilih terapi reperfusi. /ntuk

pasien '(*$ di R' $, $ primer harus diselesaikan dalam 60 menit. /ntuk

pasien di R' non $, penilaian !epat dari& 13 7aktu mun!ulnya gejala" 23 risiko

komplikasi terkait '(*$" >3 risiko perdrahan dengan fibrinolisis" 43 mun!ulnya

sho!k atau gagal jantung" dan =3 7aktu yang dibutuhkan untuk transfer ke R' $harus diputuskan dan keputusan mengenai pemberian terapi fibrinolitik harus di!apai.

eskipun 7aktu transfer antar R' !epat, mungkin ada keuntungan untuk memberikan

terapi fibrinolitik dibandingkan dengan penundaan $ untuk pasien yang memenuhi

syarat yang ditemukan gejala pada a7al 1)2 jam.

#eberapa penelitian menyarankan keuntungan mengirim pasien '(*$ dari

R' non $ ke R' $ untuk mendapatkan $ primer, tapi pada beberapa

kesempatan, 7aktu pengiriman diperlama dan penundaan tidak terhindarkan. 'trategi

reperfusi yang melibatkan pengiriman pasien '(*$ dari R' non $ ke R' F



untuk mendapatkan $ primer lebih baik daripada penggunaan fibrinolitik di R'

rujukan, didorong oleh penurunan angka re)infrak pada kelompok pera7atan $.

enundaan yang !epat berhubungan dengan penurunan mangka mortalitas baik pada

pasien fibrinolisis maupun $. 'aat penundaan berhubungan dengan pengiriman

melebihi 120 menit dari -, keuntungan kelangsungan hidup pemeberian $

setelah pemberian fibrinolitik tidak ditemukan. Fleh karena itu, pengiriman antar R'

ke R' $ merupakan strategi triase anjuran jika $ dapat dilakukan dalam 120

menit dari -. (erapi fibrinolitik, jika tidak ada kontraindikasi penggunaan, harus

diberikan dalam >0 menit dari kedatangan saat !apaian 120 menit tidak dapat

terlaksana. enundaan pengiriman dapat terjadi karena berbagai penyebab. /paya

diperlukan untuk menurunkan 7aktu penundaan diantara kedatangan dan pengiriman

dari R' non $.

(erminologi $ yang terfasilitasi digunakan sebelumnya untuk

mendeskripsikan strategi dengan dosis penuh atau sebagian dari fibrinolisis, dengan

atau tanpa pemberian glikoprotein 83 antagonis reseptor $$b+$$$a, dengan

pengiriman segera untuk diren!anakan $ dalam 60)120 menit. (erminologi

penyelamatan $ merujuk pada pengiriman untuk $ pada pasien yang ditemukan

gagal reperfusi dengan fibrinolisis. (erminologi strategi farmakoinvasif merujuk

kepada pemberian terapi fibrinolitik baik pada sebelum R' atau pada R' non $,

yang diikuti dengan pengiriman segera ke R' $ untuk angiografi koroner dan $

sesegera mungkin. asien '(*$ yang !o!ok untuk pengiriman antar R' untuk $

primer tanpa fibrinolisis adala pasien dengan syok atau risiko tinggi lain, pasien risiko

perdarahan hebat dengan terapi fibrinolitik, dan pasien dengan gejala mun!ul lebih

dari >)4 jam dan yang memiliki 7aktu tempuh pengiriman !epat. asien yang !o!ok

untuk terapi fibrinolitik adalah pasien dengan risiko perdarahan rendah yang mun!ul

gejala masih a7al kurang dari 2)> jam3 ke R' non $ dan yang memiliki penundaanlebih lama untuk $.

%arena pasien '(*$ mungkin mengalami gagal jantung pada a7alnya,

sistem regional juga harus menekankan akses a7al ke pera7atan pengenalan masalah

dan peninjauan aktivasi *'3, pengiriman !epat, peninjauan R, indikasi

defibrilasi, A:', dan pendekatan menyeuruh ke pera7atan postresusitasi. 'ebagai

tambahan, anggota keluarga pasien yang menderita '(*$ atau manifestasi lain AD

harus dirujuk ke program pelatihan R yang memiliiki komponen pendukug sosial

dan dapat mengenalkan mereka dengan penggunaan A*D.

3+6+1+2+ 'trategi untuk enyingkat Eaktu intu)%e)Alat



5e'.#s%+ Pen#n!'a%an ;a'%" P#n%"-Ke-A.a%

1. *%' sebelum R' untuk mendiagnosis '(*$ digunakan untuk mengaktivasi tim $

selama pasien dalam perjalanan ke R'.

2. Dokter /8D mengaktivasi tim $.

>. anggilan tunggal ke operator utama mengaktifkan tim $.

4. (ujuan yang akan di!apai adalah tim $ sampai ke laboratorium kateterisasi dalam 20

menit setelah dihubungi.

=. asukan data 7aktu dan analisis disediakan untuk anggota tim pera7atan '(*$

Eaktu interval D2# meliputi > komponen kun!i& 7aktu pintu)ke)*%8, 7aktu

*%8)ke)laboratorium, dan 7aktu sampai di laboatorium)ke)alat. 'emua > interval

7aktu bergantung pada faktor sistem yang berbda tiap institusi.

:aporan publik dan inisiasi nasional berfokus pada perhatian 7aktu D2# dan

banyak alasan untuk penundaan sistem. #erfokus pada proses pera7atan pada institusitop, penelitian mengungkap karakter institusi yang berhubungan dengan performa

yang baik. R' yang baik memiliki atribut kebudayaan spesifik yang meliputi& 13

komitmen ke tujuan eksplisit untuk meningkatkan 7aktu D2# yang termotivasi oleh

tekanan luar dan dalam" 23 protokol yang inovatif" >3 fleksibilitas dalam pembaruan

protokol terstandarisasi" 43 individu pemimpin klinis yang keras kepala" =3 tim yang

kolaboratif" B3 data mpan balik ke progres monitor, mengidentifikasi masalah, dan

kesuksesan" 53 kultur organisasi yang memelihara kefleksibilitasan untuk menghadapi

tantangan untuk memperbaiki upaya. 'ebagai tambahan, beberapa proses kun!i

berhubungan dengan terapi yang tepat 7aktu nerdasarkan !eklist3. enelitian lain

mengindikasikan R' $ yang menerima pasien kiriman dapat menurunkan 7aktu

D2# dengan !ara berkoordinasi dengan R' rujukan dan mengaktifkan sistemnya

sementara pasien dalam perjalanan.

3+7+ Tea# F#4#n).#%#' Se4e."& Mas"' R"&a Sa'#%

Eaktu penundaan dari mun!ulnya gejala ke pera7atan dapat disingkat dengen

pemberian terapi fibrinolitik sebelum R' oleh unit *' terlatih baik seorangdokter di perjalanan ataupun dokter R' dalam kontak langsung, terutama di daerah

pinggiran.

'ekarang, bagaimanapun juga, terapi fibrinolitik sebelum R' tidak

digunakan lagi di Amerika. *' di daerah terpen!il, dimana fibrinolisis sebelum

R' mungkin berpotensi menguntungkan, sering tidak memiliki sumberdaya untuk

melatih paramedik dan juga tidak memiliki perlengkapan yang diperlukan. %omite

penulis mendukung keperluan penelitian lebih lanjut untuk mengimplementasikan

strategi terapi sebelum R' untuk mengurangi 7aktu total iskemik.



3+8+ H"4"n!an an%aa Ke&a%#an Men,a,a' a'#4a% Penya'#% $an%"n! ,an Ina'

M#)'a, ,en!an ST E.e<as#

3+8+1+ Rekomendasi *valuasi dan anajemen asien '(*$ dan 8agal 9antung

Diluar R'

Ke.as I1+ ipotermia terapetik harus dimulai sesegera mungkin pada pasien '(*$ dengan

koma dan gagal jantung diluar R' karena <- atau pulseless <(, termasuk pasien

yang sedang menjalani $ primer. :F* #3

2+ Angiografi segera dan $ daat diindikasikan harus dilakukan dalam resusitasi

pada pasien gagal jantung diluar R' jika *%8 menunjukkan '(*$. :F* #3

ampir 50 D terjadi diluar R', biasanya tampak sebagai kematian

mendadak dikarenakan gagal jantung. Resusitasi yang dilakukan oleh personel *'

B0 pada kasus ini. eskipun hanya 2> kasus yang memiliki ritme sho!kble a7alnya

<-3.

%elangsungan hidup pada kasus ini bisa optimal sat R dan defibrilasi

terinisiasi a7al. %elangsungan hidup dari <- se!ara spesifik berbanding terbalik dengan

interval 7aktu antara onset dan terminasi. resentase pasien yang ditemukan <- dan

kelangsungan hidup tinggi jika pasien disaksikan roboh, jika R dilakukan, dan jika

defibriltor dipasang !epat.

'trategi komunitas untuk memperbaiki pengiriman defibrilator a7al pada korban

kasus ini meliputi elatihan dan penambahan alat responden terdepan polisi dan

pemadam kebakaran3, personel *', dan paramedis untuk melakukan defibrilasi, juga

penempatan A*D lokasi populasi tinggi seperti airport, kasino.

%ebanyakan pasien kasus ini yang tidak bisa diresusitasi memiliki aterosklerosis

koroner. Aterosklerosis koroner juga tampak pada kebanyakan korban gagal jantung

yang bertahan hidup dan menjalani angiografi koroner. Dikarenakan tingginya prevalensi

oklusi arteri koroner akut pada pasien kasus ini, terutama pasien dengan ritme <- pada

a7alnya dan menjadi '(*$, pedoman AA 2010 untuk resusuitasi jantung paru dan

pera7atan ga7at darurat jantung merekomendasikan angiografi koroner kedaruratan

dengan pembukaan !epat dari arteri infark.

AA menerbitkan pernyataan kebijakan memnggil semua komunitas untuk

menetapkan pera7atan sistem regional untuk kasus ini. ernyataan menjelaskan 2

perbedaan dai pusat resusitasi jantung dan daftar elemen penting dari sistem. R' $

menjadi kandidat ideal untuk menyediakan pusat resusitasi jantung tingkat 1 yang



mena7arkan pelayanan luas, termasuk $ jika diindikasikan, pera7atan berbasis tujuan,

hipotermia terapetik, monitor elektroensefalografik berkelanjutan, pendekatan tim

multidisipliner, dan evaluasi neuropsikiatrik untuk korban. 'emua R' lain yang ikut

berpartisipasi harus dilatih dan dilengkapi dengan pusat resusitasi jantung tingkat 2, yang

mana mampu untuk menginisiai hipotermia terapetik dan mengirim pasien pera7atan

post resusitasi. $delnya, hasil dari kasus ini dapt diukur dan dibandingkan dalam regiter.

Akhirnya, hal inipenting untuk organisasi yang mengumpulkan dan melaporkan '(*/

dan $ untuk mempertimbangkan resusitasi pasien kasus ini se!ara terpisah dengan R'

dan kualitas operator individu karena pasien, meski pera7atan optimal, memiliki angka

mortalitas lebih tinggi daripada pasien '(*$ tanpa gagal jantung.

6+ Ree"s# ,# R"&a Sa'#% P5I6+1+ P5I P#&e

6+1+1+ Rekomendasi $ rimer pada '(*$

FR :F*

8ejala $skemik K12 jam $ A

8ejala $skemik K12 jam dan kontraindikasi terapifibrinolitik terlepas dari

penundaan 7aktu -

$ #

'yok kardiogenik atau gagal jantung akut parah terlepas dari penundaan

7aktu onset infark miokard

$ #

#ukti iskemik yang berlangsung 12)24 jam setelah mun!ulnya gejala $$a #

$ dari arteri non)infark pada 7aktu $ primer pada pasien tanpa

gangguan hemodinamik

$$$&

arm

#

Ke.as I

1. $ primer harus dilakukan pada pasien dengan '(*$ dan gejala iskemik

kurang dari durasi 12 jam. :F* A3

2. $ primer harus dilakukan pada pasien '(*$ dan gejala iskemik kurang dari

12 jam durasi yang memiliki kontraindikasi terapi fibrinolitik, terlepas dari

penundaan 7aktu dari -. :F* #3

>. $ primer harus dilakukan pada pasien dengan '(*$ dan syok kardiogenik

atau gagal jantung akut parah, terlepas dari penundaan 7aktu onset infark

miokard. :F* #3

Ke.as IIa

1. $ primer layak pada pasien dengan '(*$ jika ada bukti klinia dan+atau *%8

dari iskemia selama 12)24jam setelah onset gejala. :F* #3

Ke.as III= /e4aaya



1+ $ tidak boleh dilakukan pada ateri non)infark pada 7aktu $ primer pada

pasien '(*$ yang se!ara hemodinamik stabil. :F* #3

$ primer pada arteri infark dipilih untuk terapi fibrinolitik saat 7aktu untuk

mera7at tertunda dan pasien tampak volume tinggi, pusat perlengkapan baik dengan

kardiolog berpengalaman dan staf yang mampu. Dibandingkan dengan terapi fibrinolitik,

$ primer menghasilkan angka yang tinggi dalam patensi arteri infark, aliran ($$ >,

dan perdarahan tempat akses dan rnedahnya iskemia berulang, re)infarksi, prosedur

revaskularisasi ulangan darurat, perdarahan intra!ranial $3, dan kematian. Dulunya,

$ yang sukses juga menurunkan komplikasi '(*$ yang berdampak dari lebih

lamanya iskemik atau terapi fibrinolitik yang gagal, sehingga diiinkannya pemulangan

lebih !epat dan pelanjutan aktivitas harian. $ primer memiliki keuntungan yang baik

tentang kelangsungan hidup pada pasien risiko tinggi. asil $ menunjukan perburukan

dengan penundaan terapi dan kurangnya operator di R'. engukuran kualitas untuk

laboratorium dan performa operator dan pertimbangan ke $ primer pada R' tanpa

pembedahan jantung menjadi ulasan di pedoman A-+AA+'A$ 2011 tentang

intervensi per!utan koroner.

%omplikasi yang berpotensi dari $ primer meliputi masalah dengan tempat

akses arteri" reaksi samping pada loading volume, medium kontras, dan medikasiantitrombotik" kmplikasi teknik" dan kejadian reperfusi. -enomena tidak ada aliran balik

merujuk pada perfusi myo!ard yang tidak optimal meski restorasi aliran epikardial pada

arteri infark sudah dikaitkan ke efek kombinasi dari inflamasi, !edera endotel, edema,

ateroembolisasi, vasospasme, dan !edera reperfusi miosit. (idak adanya aliran balik

berhubungan dengan penurunan angka kelangsungan hidup. (erapi dan strategi

pen!egahan meliputi penggunaan 8 $$b+$$$a antagonis ab!iLimab, vasodilator

nitroprusside, verapamil, adenosine3, dan inhibitor dari beragam jalur metabolik

ni!orandil, peLeliumab3, sekalipun tanpa efek konsisten. Aspirasi trombus manual pada

$ primer berdampak pada perbaikan perfusi jaringan fan resolusi lebih lengkap '(,

meski tidak semua penelitian menunjukan hasil yang positif.

$ dari arteri noninfark dengan aliran ($$ >pada $ primer pada pasien yang

se!ara hemodinamik stabil berhubungan dengan perburukan hasil klinis pada beberapa

penelitian, meski ada beberapa yang menganjurkan bah7a hal tsb mungkin aman

dilakukan. $ arteri noninfark tidak direkomendasikan pada konteks ini ke!uali jika lesi

multiple kompleks ditemukan pada angiografi dn lokalisasi *%8 dari infark



membingungkan. %estabilan klinis mungkin didefinisikan sebagai ketiadaan uotput

rendah, hipotensi, takikardi persisten, syok, <(+'<(, dan iskemik berulang spontan.

ada pasien dengan syok kardiogenik karena gagal pompa, $ dri stenosis parah di

aretri noninfark mungkin memperbaiki kestabilan hemodinamik dan harus

dipertimbangkan selama prosedur. %ebanyakan pasien, penundaan $ dapar dilakukan

pada arteri noninfark pada 7aktu selanjutnya jika diindikasikan oleh kejadian klinis atau

hasil uji noninvasif.

6+2+ Re')&en,as# As#as# T)&4e'%)&#

Ke.as IIa

1. Aspirasi manual trombektomi layak untuk pasien yang menjalani $ primer.

:F* #3

enggunaan aspirasi manual trombektomi selama $ primer dapat meningkatkan

reperfusi mi!rovaskuler dan mnurunkan kematian dan efek samping jantung.

#agaimanapun ukuran infark tidak menurun melalui !ara ini.

6+3+ Re')&en,as# Pen!!"naan S%en% a,a P5I P#&e

Ke.as I1. enempatan stent bare)metal stent M#' atau drug)eluting stent MD*'3

berguna pada $ primer untuk pasien '(*$. :F* A3

2. #' harus digunakan pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi, ketidakbisaan

untuk memenuh terapi 1 tahun dual antiplatelet DA(3, atau prosedur bedah atau

invasif setahun kedepan. :F* 3

Ke.as III= Ha&

1. D*' tidak boleh digunakan pada $ primer untuk pasien '(*$ yang tidak

dapat menoleransi atau memenuhi pemberian jangka lama DA( karena

peningkatan risiko stent trombosis dengan ketidakberlanjutan prematur dari satu

atau kedua agen. :F* #3

'tent koroner digunakan se!ara rutin pada $ primer. Dibandingkan dengan

balon angioplasty, pemasangan #' selama $ primer menurunkan risiko lesi target

selajutnya dan revaskularisasi target pembuluh darah dan risiko ang mungkin terjadi dari

reinfarksi, tetapi hal tsb tidak berhubungan dengan penurunan angka mortalitas.

Dibandingkan dengan #', pemasangan D*' menurunkan angka restenosis dankeperluan intervensi kembali tetapi tidak menurunkan angkan kematian atau reinfarksi.



/tamanya, D*' pada kasus ini tidak meningkatkan risiko trombosis stent. %ontroversi

menetap dimana risiko trombosis stent lambat lebih tinggi dengan D*' generasi pertama

dibandingkan dengan #'. Angka terendah trombosis stent dilaporkan menggunakan

kobalt)kromium stent. (antangan terbesar dalam manentukan pendekatan pada $

primer, bagaimanapunjuga, menentukan apakah pasien merupakan kandidat untuk

kegiatan jangka panjang DA(. D*' harus dihindari pada kemun!ulan halangan

finansial atau sosial yang membatasi gangguan pasien, risiko perdarahan meningkatm

kebutuhan prosedur bedah dan invasif untuk setahun kedepan, atau indikasi bebas untuk

terapi antikoagulan jangka panjang.

6+6+ Tea# An%#%)&4)%#' Ta&4aan a,a P5I P#&e

6+6+1+ Rekomendasi (erapi Antiplatelet untuk endukung $ rimer

Ke.as I

1. Aspirin 1B2)>2= mg harus diberikan sebelum $ primer. :F* #3

2. 'etelah $, aspirin harus dilanjutkan tanpa batas. :F* A3

>. :oading dose inhibitor reseptor 2O12 harus diberikan sedini mungkin atau saat

$ primer pasien '(*$. ilihan meliputi&

a. lopidogrel B00 mg :F* #3

b. rasugrel B0 mg :F* #3

!. (i!agrelor 1C0 mg :F* #3

4. (erapi inhibitor 2O12 harus diberikan selama satu tahun pada pasien '(*$

yang menerima stent #' atau D*'3 selama $ primer menggunakan dosis

maintenans&

a. lopidogrel 5= mg sehari :F* #3

b. rasugrel 10 mg sehari :F* #3

!. (i!agrelor 60 mg sehari dua kali :F* #3

Ke.as IIa

1. :ayak untuk menggunakan C1 mg aspirin pada pilihan untuk dosis pemeliharaan

lebih tinggi setelah $ primer. :F* #32. :ayak untuk memulai terapi dengan antagonis 8 $$b+$$$a intravena seperti

ab!iLimab :F* A3,tirofiban bolus dosis tinggi :F* #3, eptifibatide bolus

double, pada saat $ primer dengan atau tanpa stent atau preterapi !lopidogrel3

pada pasien tertentu dengan '(*$ yang menerima heparin infraksi /-3.

Ke.as II4

1. ungkin layak untuk memberikan antagonis reseptor 8 $$b+$$$a intravena pada

7aktu laboratorium prekatetrisasi ambulan, /8D3 kepada pasien '(*$ yangakan dilakukan $ primer. :F* #3



2. ungkin layak untuk memberikan ab!iLimab intrakoroner ke pasien '(*$

yang sedang menjalani $ primer. :F* #3

>. elanjutan inhibitor 2O12 lebih dari 1 tahun mungkin dapat dipertimbangkan

pada pasien yang menjalani pemasangan D*'. :F* 3

Ke.as III= /aaya

1. rasugrel jangan diberikan ke pasien dengan ri7ayat stroke sebelumnya atau

($A. :F* #3

eskipun dosis efektif minimum aspirin pada keadaan $ untuk '(*$ belum

mapan se!ara prospektif, komite penulis merekomendasikan dosis empiris >2= mg

diberikan sedini mungkin sebelum $ dan dosis pemeliharaan dilanjutkan tanpa batas

setelahnya. %omite penulis memberikan konsensus dengan C1 mg dosis pemeliharaan

dipilih bahkan diantara pasien yang menerima stent selama $ primer. Rekomendasi ini

berdasarkan bukti peningkatan risiko perdarahan.

Dosis loading inhibitor 2O12 disediakan sebelum $ primer. Agen ini

diberikan selanjutnya sebagai dosis pemeliharaan selama satu tahun setelah $ dengan

stent #' atau D*'3 pada ketiadan perdarahan. :oading dose !lopidogrel B00 mg lebih

dipilih dari pada >00 mg, dengan pertimbangan inhibisi luas dan !epat trombosit di!apai

dengan dosis lebih tinggi.

Respon antiplatelet terhadap !lopidgrel mungkin berbeda dengan fungsi fenotip

pasien obesitas, D3. enelitian lebih lanut diperlukan untuk mengkalrifikasi risiko

yang berhubungan dengan poliformisus genetik dan mengembangkan strategi terapetik

efektif untuk karier beragam alel yang bertanggung ja7ab pada sistem enim. $,

terlebih omepraole, dapat mengganggu metabolisme !lopidogrel dan berdampak pada

pengurangan efek antipletelet in vitro, tetapi tampaknya tidak un!ul efek farmakokinetik

pada hasil klinis yang lebih buruk.

7+ Ree"s# ,# R"&a Sa'#%

7+1+ Re')&en,as# Tea# F#4#n).#%#' saa% %ea,# 'e%e.a&4a%an yan! ,#e'#a'an

"n%"' &e.a'sana'an #&e ,a.a& 120 &en#%

7+2+ Pen#.a#an ,a# Ree"s# se%e.a F#4#n).#s#s

7+3+ Me&#n,a'an 'e R"&a Sa'#% se%e.a Tea# F#4#n).#%#'

8+ Pena%a.a'sanaan In<as#

8+1+ Re')&en,as# An!#)!a# K))ne a,a Pas#en yan! aa.nya ,#%a%a.a'sana

&en!!"na'an Tea# F#4#n).#%#' a%a" yan! %#,a' &ene#&a Ree"s#

8+2+

8+3+

8+6+



9+ Oeas# /yass Ga% A%e# K))ne

9+1+ Re')&en,as#

9+2+

:+ Tea# Me,#s R"%#n

:+1+ Re')&en,as# /e%a /.)>'es

:+2+ Re')&en,as# In#4#%) S#%e& Ren#n-An!#)%ens#-A.,)s%e)n:+3+ Re')&en,as# Manae&en L##,

:+6+ N#%a%

:+7+ Ka.s#"& 5anne. /.)>'es

:+8+ O's#!en

:+9+ Ana.!es#'= M)#n? O4a% An%# In.a&as# N)n-S%e)#,? In#4#%) 5y>.))@y!enase

II

+ K)&.#'as# se%e.a Ina' M#)'a, ,en!an ST E.e<as#

+1+ Sy)' Ka,#)!en#'

+2+ HF Paa

+3+ Ina' Ven%#'e. Kanan+6+ K)&.#'as# Me'an#s

+7+ K)&.#'as# E.e'%#' saa% Fase R"&a Sa'#%

+8+ Pe#>a,#%#s

+9+ K)&.#'as# T)&4)e&4).#' ,an Pe,aaan

+:+ 5e,ea G#na. A'"%

++ H#e!.#'e&#a

10+ Pen#.a#an R#s#') se%e.a Ina' M#)'a, ,en!an ST E.e<as#

10+1+ Re')&en,as# Pen!!"naan Tes% N)n#n<as# "n%"' Is'e&#a Se4e."&

D#".an!'an

10+2+ Re')&en,as# Pen#.a#an F"n!s# LV

10+3+ Re')&en,a,# Pen#.a#an R#s#') S5D

11+ Ren>ana Pea%an Se%e.a Ke."a ,a# R"&a Sa'#%

11+1+ Re')&en,as# Ren>ana Pea%an Se%e.a Ke."a ,a# R"&a Sa'#%

12+ Is" yan! 4e."& %ee>a'an ,an Aa Pene.#%#an Se.an"%nya

%omite penulis sudah mengidentifikasi beberapa area yang berkaitan dengan manajemen

pasien dengan '(*$ yang pantas menerima penelitian leih lanjut. eskipun observasi

menunjukkan hubungan antara peningkatan terapi berbasis bukti dan penurunan angka

mortalitas '(*$, upaya tambahan untuk memperbaiki hasil pasien tetap dibutuhkan.

(erdapat pengakuan luas bah7a kemajuan pengetahuan dan performa membutuhkankontribusi dari investigator, klinisi, R', *', dan pemerintah.

12+1+ Kesa,aan Pas#en

%eterlambatan 7aktu dari mun!ulnya gejala ke pengaktifan pera7atan '(*$

masih terlalu lama. /paya multikultural untuk edukasi, meyakinkan, dan memotivasi

pasien dan keluarga yang berisiko sangat dibutuhkan. /paya perbandingan untuk

meningkatkan ketaatan dan perhatian kepada perilaku gaya hidup sehat sebagai

sudut pandang pen!egahan sekunder dibutuhkan saat pemulangan dari R' dan

sebagai sifat integral dari program rehabilitasi jantung.12+2+ S#s%e& Peaa%an Re!#)na.



Adopsi sistem pera7atan regional untuk pasien '(*$ lintas perbedaan area

geografi terbukti penuh tantangan, dan keterlambatan yg tidak sesuai dengan inisiasi

terapi reperfusi umum terjadi. 'eperti sebelumnya sudah ditekankan, perhatian

seharusnya terfokus pada penurunan 7aktu total iskemik, dari mun!ulnya gejala ke

reperfusi yang sukses. #eberapa faktor tambahan ke aktivasi pasien *'

berkontribusi ke keterlambatan, tidak semuanya dapat terselesaikan. Area untuk

penelitian selanjutnya eliputi protokol *' sebelum R', pendekatan gagal

jantung, algoritme triase dan transfer, ketersediaan !epat $, dan perbaikan lanjutan

faktor klinis dan 7aktu yang seharusnya pemberian terapi segera penggunaan

fibrinolitik dan transfer segera $. %urangnya korelasi diantara pendeknya D2#

dan penurunan mortalitas seharusnya memba7a upaya lebih jauh untuk

meningkatkan pera7atan semua aspek '(*$. 'istem regional seharusnya mala!ak,

menganalisis, dan melaporkan semua kejadian '(*$ dan gagal jantung sebagai

suatu proses program peningkatan.

12+3+ Tanse ,an Manae&en ,a# Pas#en /"'an R#s#') T#n!!# se%e.a

Pe&4e#an Tea# F#4#n).#%#'

$ndikasi 7aktu transfer untuk angiografi dengan arah revaskularisasi untuk pasien

bukan risiko tinggi setelah berhasil fibrinolisis masih diperdebatkan. eskipun

terdapat peningkatan aktifasi jalur ini, bukti dasar untuk justifikasi masih terbatas.

12+6+ Tea# An%#%)&4)%#'

ilihan optimal inhibitor eseptor 2O dan agen antikoagulan untuk pasien dengan

'(*$ merupakan suatu tantangan. <ariabilitas gentis individu pada penyerapan

obat, metabolisme, dan keefektifan sudah disorot menurut pengalaman dengan

!lopidogrel pada pasien dengan A'. Risiko perdarahan juga berbeda lintas ras dan

etnik. eran tes fungsi trombosit dan skrining genetik untuk metabolisme

!lopidogrel pada pera7atan fase akut '(*$ masih belum jelas, terutama dengan

ketersediaan alternatif inhibitor reseptor 2O. $nformasi lebih spesifik untuk pasiendengan '(*$ diperlukan dengan anggapan untuk penggunaan prasugrel, ti!agrelor,

faktor novel Pa dan antagonis $$a, dam antagonis 1 reseptor aktifasi proteasi

trombosit. %emanjuran dan keamanan kombinasi terapi antirombotik harus

ditujukan se!ara berkelanjutan, sementara pendekatan tes yang lebih tidak berbahaya

dilakukan. Angka perdarahan pada akses arteri radial versus femoral untuk $

dijamin perlu penelitian lebih lanjut.

12+7+ 5e,ea Ree"s#

12+8+ Pen,e'a%an %ea,a Penya'#% A%e# N)n#na' 12+9+ Pen>e!aan Ke&a%#an Men,a,a' a'#4a% Penya'#% $an%"n!



12+:+ Pen>e!aan Ga!a. $an%"n!

pedoman penatalaksanaan infark miokard

Documents