pedoman mantap (repaired)

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangSaat ini isu penting dan global dalam Pelayanan Kesehatan adalah Keselamatan

Pasien (Patient Safety). Isu ini praktis mulai dibicarakan kembali pada tahun 2000-an,

sejak laporan dan Institute of Medicine (IOM) yang menerbitkan laporan: to err is

human, building a safer health system. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah

sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD

(Adverse Event) sebesar 2.9%, dimana 6.6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New

York KTD adalah sebesar 3.7% dengan angka kematian 13.6%. Angka kematian akibat

KTD pada pasien rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33.6 juta pertahun

berkisar 44.000 – 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan

angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai Negara : Amerika, Inggis, Denmark dan

Australia, ditemukan KTD dengan rentan 3.2 – 16.6%. dengan data tersebut, berbagai

Negara segera melakukan penelitian dan mengembangan Sistem Keselamatan

Pasien.Keselamatan pasien adalah suatu disiplin baru dalam pelayanan kesehatan yang

mengutamakan pelaporan, analisis, dan pencegahan medical error yang sering

menimbulkan Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan. Frekuensi

dan besarnya KTD tak diketahui secara pasti sampai era 1990-an, ketika berbagai Negara

melaporkan dalam jumlah yang mengejutkan pasien cedera dan meninggal dunia akibat

medical error. Menyadari akan dampak error pelayanan kesehatan terhadap 1 dari 10

pasien di seluruh dunia maka World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa

perhatian terhadap Keselamatan Pasien sebagai suatu endemis. Organisasi kesehatan

dunia WHO juga telah menegaskan pentingnya keselamatan dalam pelayanan kepada

pasien: “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of

quality management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,

2004), sehubungan dengan data KTD di Rumah Sakit di berbagai negara menunjukan

angka 3 – 16% yang tidak kecil.

Sejak berlakunya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen dan UU No. 29

tentang Praktik Kedokteran, muncullah berbagai tuntutan hukum kepada Dokter dan

Rumah Sakit. Hal ini hanya dapat ditangkal apabila Rumah Sakit menerapkan Sistem

Keselamatan Pasien. Sehingga Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI)

membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) pada tanggal 1 Juni

2005. Selanjutnya Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini kemudian dicanangkan

1



oleh Menteri Kesehatan RI pada Seminar Nasional PERSI pada tanggal 21 Agustus 2005,

di Jakarta Convention Center Jakarta. KKP-RS telah menyusun Panduan Tujuh Langkah

Menuju Keselamatan Pasien bagi staf RS untuk mengimplementasikan Keselamatan

Pasien di Rumah Sakit. Di samping itu pula KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

Depkes telah menyusun Standard Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang akan menjadi

salah satu Standard Akreditasi Rumah Sakit. Pada tahun 2011 Kementerian Kesehatan RI

mengeluarkan Permenkes 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

sebagai pedoman bagi penerapan Keselamatan Pasien di rumah sakit. Dalam permenkes

1691 tahun 2011 dinyatakan bahwa rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di

rumah sakit wajib melaksanakan program dengan mengacu pada Kebijakan Nasional

Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

(1) Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan

keselamatan pasien.

(2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada kepala

rumah sakit.

(3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari manajemen

rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit.

(4) TKPRS melaksanakan tugas:

1. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan

kekhususan rumah sakit tersebut;

2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien

rumah sakit;

3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan

(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program

keselamatan pasien rumah sakit;

4. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk

melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;

5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan

solusi untuk pembelajaran;

6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka

pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit; dan

7. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

2



Dalam pelaksanaannya, Keselamatan Pasien akan banyak menggunakan prinsip

dan metode manajemen risiko mulai dan identifikasi, asesmen dan pengolahan risiko.

Diharapkan, pelaporan & analisis insiden keselamatan pasien akan meningkatkan

kemampuan belajar dari insiden yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian yang

sama dikemudian hari.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan

berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di

RSU Sari Mutiara Medan perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan

RSU Sari Mutiara Medan terutama didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat

diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka KTD dapat dicegah sedini

mungkin.

1.2 TUJUAN

1. Tujuan Umum

Sebagai pedoman bagi manajemen RSU Sari Mutiara Medan untuk dapat

melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

rumah sakit.

2. Tujuan Khusus

a. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RSU Sari Mutiara Medan didalam

mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.

b. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan pasien.

c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.

1.3 SASARAN Semua petugas keseatan di RSU Sari Mutiara Medan ( DPJP, Perawat, Petugas

Kesehatan lainya), dan petugas lainya yang mendukung dalam pemberian pelayanan

kesehtan kepada pasien di RSU sari Mutiara Medan.

1.4 RUANG LINGKUP1.4.1 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien

1.4.2 Panduan Peningkatan Komunikasi yang Efektif.

1.4.3 Panduan Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)

1.4.4 Panduan Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi

3



1.4.5 Panduan Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

1.4.6 Panduan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.

1.5 DASAR HUKUM

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/Menkes/VIII/2011 tentang

Keselamatan pasien Rumah sakit.

4



BAB II

KETENTUAN UMUM

2.1 PENGERTIAN

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah

sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini

mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety

(2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI

(KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik

dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam

pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan

keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik

adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat

mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.

5

ANGGOTA I

PENUNJANG MEDIK & NON MEDIK

ANGGOTA II

1.PELAYANAN MEDIS2. INSTALASI PELAYANAN

ANGGOTA II

PELAYANANKEPERAWATAN

KETUAWKL KETUA

DIREKTUR

SEKRETARIS



2.2 PENGORGANISASIAN

Uraian Tugas

1. Ketua:

a. Memimpin pelaksanaan tugas komite keselamatan pasien rumah sakit.

b. Mengkordinasikan pelaksanaan tugas dengan unit terkait dalam keselamatan

pasien.

c. Menyusun kebijakan dan tata cara pelaporan kejadian tak diharapkan, kejadian

nyaris cedera dan kejadian sentinel.

d. Menyusun dan membuat program kerja komite keselamatan pasien rumah sakit.

e. Menyusun dan membuat Standardd keselamatan pasien rumah sakit

f. Menyusun dan membuat langkah-langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.

g. Menyusun langkah-langkah kegiatan komite keselamatan pasien rumah sakit.

h. Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden/Kejadian Nyaris Cedera (KNC),

Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel.

i. Monitoring dan Evaluasi pada unit-unit kerja di lingkungan rumah sakit terkait

dengan pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja dan membuat laporan

6

DIREKTUR



kegiatan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Menyusun setiap bulan,

triwulan, semester dan tahunan kepada atasan.

2. Wakil Ketua:

a. Membantu tugas-tugas ketua terutama bila berhalangan hadir.

b. Melakukan kordinasi pelaksanaan tugas dengan unit kerja-unit kerja yang ada

dilingkungan rumah sakit.

c. Bersama ketua menyusun program komite keselamatan pasien rumah sakit.

d. Bersama ketua melaksanakan tugas-tugas sesuai program yang telah disusun.

3. Sekretaris:

a. Mengatur pelaksanaan administrasi komite keselamatan pasien rumah sakit.

b. Menyusun dan membuat jadwal pertemuan komite keselamatan pasien rumah

sakit.

c. Mengatur pelaksanaan pertemuan komite keselamatan pasien rumah sakit dengan

anggota.

d. Membantu ketua dalam menyusun laporan pelaksanaan program keselamatan

pasien rumah sakit kepada atasan langsung setiap

bulan/triwulan/semester/tahunan.

4. Anggota:

a. Menyusun program keselamatan pasien di lingkungan unit kerja masing-masing

bidang.

b. Mencatat setiap kejadian/insiden yang terjadi pada pasien di unit pelayanan pada

formulir pencatatan dan pelaporan insiden (Insident Report)

c. Melaporkan setiap kejadian/incident yang terjadi pada pasien pada komite

keselamatan pasien.

d. Melakukan pembahasan kasus/kejadian yang tak diharapkan, kejadian nyaris

cedera dan kejadian sentinel yang dialami pasien di rumah sakit

e. Monitoring keselamatan pasien selama dirawat di rumah sakit di unit kerja sesuai

bidang.

f. Melakukan evaluasi kasus/insiden yang terjadi pada pasien.

g. Menyusun dan membuat laporan tugas setiap bulan, triwulan, semester dan tahun

kepada atasan.

2.3 KEBIJAKAN

7



1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/Menkes/VIII/2011 tentang

keselamatan pasien Rumah sakit.

2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan No.

949/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit

Umum Sari Mutiara Medan.


1503/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Identifikasi Pasien dan Bayi Baru di

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.


786/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang kebijakan Pemberian informasi dan edukasi di



1376/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang kebijakan pelayanan pencegahan dan

pengendalian infeksi di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.


951/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan pelayanan anastesi dan bedah di



1174/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit



945/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan pelayanan pasien resiko jantuh di


BAB III

8



MATERI/ ISI PEDOMAN

3.1 Elemen Penilaian SKP.I.

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan No. 949/XII.1/RSU-

SM/VI/2015 tentang Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara

Medan.

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan No.

1503/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Identifikasi Pasien dan Bayi Baru di


PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. Latar Belakang

Proses identifikasi pasien perlu dilakukan dari sejak awal pasien masuk rumah sakit

yang kemudian identitas tersebut akan selalu dan konfirmasi dalam segala proses di

rumah sakit, seperti saat sebelum memberikan obat, darah atau produk darah atau

sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan. Sebelum memberikan

pengobatan dan tindakan atau prosedur . Hal ini dilakukan agar tidak terjadi kesalahan

identifikasi pasien yang nantinya bisa berakibat fatal jika pasien menerima prosedur

medis yang tidak sesuai dengan kondisi pasien seperti salah pemberian obat, salah

pengambilan darah bahkan salah tindakan medis.

Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan

pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan

terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/lokasi

di rumah sakit, adanya kelainan sensori; atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini

adalah untuk melakukan dua kali pengecekan: pertama untuk identifikasi pasien sebagai

individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian

pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.

Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratoriumoratif dikembangkan

untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi

pasien ketika pemberian obat, darah/produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain

untuk pemeriksaan klinis; memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan

dan/atau prosedur pada gelang identifikasi dituliskan nama pasien, nomor rekam medis,

tanggal lahir. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.

9



Panduan ini mengemukakan salah satu sasaran keselamatan pasien, sebagai syarat

untuk diterapkan di semua rumah sakit yang sedang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi

Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety

Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang juga digunakan oleh Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission

International (JCI). Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang

bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari consensus

para ahli atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsic

adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat

mungkin sasaran secara umum, difokuskan pada solusi-solusi sistem yang menyeluruh.

B. TUJUAN

Tujuan identifikasi pasien antara lain :

1.Untuk memberikan identitas pada pasien.

2.Untuk membedakan pasien.

3.Untuk menghindari kesalahan medis ( Mal praktek ).

C. SASARAN

1. Seluruh staf RSU Sari Mutiara Medan

a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.

b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau

produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,

pemberian pengobatan atau tindakan lain.

c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang

identifikasi.

2. Perawat yang bertugas

a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan

kebenaran data yang tercatat di gelang identifikasi.

b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan

data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.

3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang

10



a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan

menerapkannya.

b. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan

terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens

tersebut.

c. Memastikan semua insidens report terkumpul dan ditindak lanjuti.

4. Kepala Bidang Keperawatan

a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik

oleh Kepala Instalasi/Kepala Ruang

b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

c. Meminta laporan Insidens report dari Instalasi.

D. RUANG LINGKUP

1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat

Darurat (IGD), pasien poli rawat jalan yang akan rawat inap dan pasien yang akan

menjalani suatu prosedur.

2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi,

bidan, dan tenaga kesehatan lainnya) staf di ruang rawat, staf administratif, dan

staf pendukung yang bekerja di RSU Sari Mutiara Medan.

3. Pasien diidentifikasi saat di Instalasi Gawat Darurat atau poliklinik untuk pasien

yang akan rawat inap.

E. DASAR HUKUM

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/Menkes/VIII/2011

tentang keselamatan pasien Rumah sakit.


949/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah

Sakit Umum Sari Mutiara Medan.


1503/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Identifikasi Pasien dan Bayi

Baru di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

F. TATA LAKSANA

1. Pengertian

11



Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang

bukti bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan

keterangan tersebut dengan individu seseorang. Pasien adalah seorang individu yang

mencari atau menerima perawatan medis. Identifikasi pasien adalah suatu sistem

identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain

sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.

Identifikasi pasien adalah upaya yang dilakukan untuk membedakan pasien satu

dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah pemberian pelayanan

kepada pasien sehingga dapat mencegah kejadian kejadian potensial cidera.

2. Prinsip

Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus

diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.

1. Kapanpun dimungkinankan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang identifikasi

dengan minimal 3 data (nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medik).

2. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

3. Gelang ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian

obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

3. Warna pada Gelang Identifikasi

Untuk mengidentifikasi nama pasien dengan tepat, RSU Sari Mutiara Medan

memasang gelang yang mencakup:

1. Biru untuk pasien laki-laki

2. Merah jambu untuk pasien wanita.

3. Merah untuk pasien alergi

4. Kuning untuk pasien resiko jatuh.

12



5. Ungu untuk pasien DNR.

4. Prosedur Pemakaian Gelang Identifikasi.

1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau

produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau

pemberian pengobatan atau tindakan lain.

2. Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan

dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.

3. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang identifikasi

tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula. Jika tidak dapat dipakaikan

di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak

dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identifikasi dapat dipakaikan di baju

pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang

identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai

pasien sepanjang waktu.

4. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel pada badan

pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus

dicatat di rekam medis pasien.

5. Gelang identifikasi hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.

6. Gelang identifikasi pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat

mengidentifikasi pasien, yaitu:

7.1 Nama pasien dengan minimal 2 suku kata

7.2 Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)

7.3 Nomor rekam medis pasien

7. Detail lainnya adalah warna gelang identifikasi sesuai jenis kelamin pasien.

8. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.

9. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti gelang

identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data.

10. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan identitas yang baru.

11. Gelang identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah

sakit.

13



12. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.

13. Periksa ulang 3 detail data di gelang identifikasi sebelum dipakaikan ke pasien.

14. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya:

‘Siapa nama Anda? (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama

anda Ibu Susi?’)

15. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak

sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga /

pengantarnya. Jika mungkin, gelang identifikasi jangan dijadikan satu-satunya bentuk

identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir

pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang

identifikasinya.

16. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.

17. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan

pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.

18. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan

membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identifikasi.

19. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:

Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:

21.1 Menolak penggunaan gelang identifikasi

21.2 Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit

21.3 Gelang identifikasi terlalu besar

21.4 Pasien melepas gelang identifikasi.

20. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang identifikasi

tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.

21. Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

5. Identifikasi pasien dilakukan pada saat :

1. Pada saat sebelum pemberian obat.

2. Pada saat pemberian darah atau produk darah.

3. Pada saat sebelum pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.

4. Pada saat sebelum pemberian pengobatan dan tindakan atau prosedur.

14



6. Saat pemasangan gelang identifikasi petugas :

1. Jelaskan manfaat gelang pasien.

2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang.

3. Meminta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau

memberi obat, memberikan pengobatan tidak mengkonfirmasi nama dan

mengecek gelang identifikasi.

7. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar

1) Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:

a) Pemberian obat-obatan

b) Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)

c) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya

d) Transfusi darah

e) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)

f) Transfer pasien

g) Konfirmasi kematian

2) Para staf RSU Sari Mutiara harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan

benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian

membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang

identifikasi. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan

meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.

3) Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identifikasi.

Gelang identifikasi harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas

menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.

4) Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi:

Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan

prosedur, dengan cara:

a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.

b. Periksa dan bandingkan data pada gelang identifikasi dengan rekam medis.Jika

data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.

c. Jika terdapat ≥2 pasien di departemen radiologi dangan nama yang sama,

periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.

d. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum

pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

15



Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi:

a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien

b. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,

tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab

melepas dan memasang kembali gelang identifikasi pasien.

c. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.

8. Prosedur Pengambilan dan Pemberian Produk / Komponen Darah

1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen

darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.

2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik

pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera

pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang

pengenal.

3. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal

lahirnya Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan

lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

9. Identifikasi Pasien Khusus

9.1 Prosedur identifikasi neonatus

1. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda

2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal

berisikan nama ibu, dan nomor rekam medis bayi. Jika bayi kembar brikan

penomoran satu atau dua.

3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas

dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.

4. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan

biru untuk bayi laki-laki.

5. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang

pengenal berwarna putih.

9.2 Prosedur identifikasi pasien anak

1. Gelang identifikasi anak berisi nama pasien, nomor rekam medis, medical ricord.

16



2. Gelang identifikasi untuk bayi perempuan pink dan biru untuk laki- laki.

9.3 Prosedur identifikasi pasien dengan alergi

1. Pasien harus di pastikan memilik riwayat alergi atau tidak sebelum di rawat inap.

2. Gelang identifikasi alergi berwarna merah dikenakan di salah satu pergelangan

tangan dan harus dicatumkan nama alergen dengan jelas.

3. Data alergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien.

4. Satu gelang alergi dapat memuat maximal 3 ( tiga ) identifikasi alergi pasien, jika

lebih dari tiga alergi dapat ditambahkan gelang identifikasi alergi baru sesuai

dengan kelipatan tiga.

5. Jika ditemukan alergi baru, gelang identifikasi alergi baru harus dikenakan.

9.4 Prosedur identifikasi pasien dengan resiko jatuh

1. Pasien dengan resiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang

belum membaik, geriatri dan pasien lain dengan kebutuhan kekang.

2. Gelang identifikasi pasien dengan resiko jatuh berwarna kuning yang dikenakan

di salah satu pergelangan tangan dengan mencantumkan nama pasien, jenis

kelamin, nomor rekam medis, dan tanggal lahir.

3. Pasien agitasi, agresi dan kebutuhan kekang yang beresiko membahayakan

dirinya dan merusak gelang yang dikenakan dipergelangan tangan dapat

dikenakan di pergelangan kaki dan apabila pasien sudah membaik dan tenang,

gelang tidak perlu dipindahkanpada Bayi Baru Lahir atau Neonatus.

9.5 Pasien Rawat Jalan

1. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal (kecuali pasien yang mengunjungi

poliklinik mata).

2. Pasien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus

menggunakan gelang pengenal.

a. Angiogram fluoresens

b. Terapi fotodinamik (photo dynamic therapy)

c. Infus intravena

17



3. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan

identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi

dengan yang tercantum pada rekam medis.

4. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan

lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal

lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat

dilaksanakan.

5. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi

data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

9.6 Pasien dengan Nama yang Sama di Ruang Rawat

1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada

perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.

2. Berikan label / penanda berupa pasien dengan nama yang sama’di lembar

pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.

3. Kartu bertanda‘ pasien dengan nama yang sama’ harus dipasang di tempat tidur

pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.

9.7 Pasien yang identitasnya tidak diketahui

1. Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat diidentifikasi

dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Pria/Wanita Tidak

Dikenal; Alfa alfa, dan sebagainya.

2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan

identitas yang benar.

9.8 Prosedur Identifikasi Pasien pada Unit Gangguan Jiwa

1. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang

pengenal.

2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang

menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu

dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.

3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk

mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.

18



4. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas pasien

(misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal

lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.

5. Jika terdapa t ≥2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda /

label notifikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya.

9.9 Pasien yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi

terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian

dari proses verifikasi kematian).

2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan

menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi di

pergelangan kaki.

3. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua harus

ditempelkan di kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam

medis pasien.

10. Melepas Gelang Pengenal

1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.

2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab

terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit.

3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini

meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan

mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.

4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-

potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.

5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara

(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal

mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang

pengenal dipasang kembali.

11. Insidens / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien 1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien

harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat /

departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens.

19



2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai

pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga

mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.

3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:

a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis

b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal

c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien

d. Mis identifikasi data / pencatatan di rekam medis

e. Mis identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)

f. Mis identifikasi laporan investigasi

g. Mis identifikasi perjanjian (appointment)

h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit

i. Salah memberikan obat ke pasien

j. Pasien menjalani prosedur yang salah

k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah

4. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi,

dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di

mana mis identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.

5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:

a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha

b. Salah memberikan label

c. Kesalahan mengisi formulir

d. Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis

e. penulisan alamat yang salah

f. pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca

6. Kegagalan verifikasi

a. Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi

b. Tidak mematuhi protokol verifikasi

7. Kesulitan komunikasi

a. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau

keterbatasan bahasa

b. Kegalan untuk pembacaan kembali

c. Kurangnya kultur / budaya organisasi

20



8. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini

a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien

b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan

c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan

di tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah

yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada

pasien yang tepat.

G. MONITORING DAN EVALUASI

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun

2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan

dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis

ini meliputi:

a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal

b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal

c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal

d. Efikasi cara identifikasi lainnya

e. Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan mis identifikasi

3. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan

dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

21



RUJUKAN

PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan pasien rumah sakit.

Departement of Health, Government of Western Australia. Western Australian patient

identification policy 2010; 2010.

World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Patient

identification. Dalam: Patient Safety Solutions. Volume 1. Solution 2. 2007.

Critical Management Solutions. Patient identification policy. Diunduh dari

www.kraskerhc.com. 2009.

Mid Western Regional Hospital, Mid Western Regional Orthopaedic Hospital, Mid

Western

Regional Maternity Hospital. Patient identification policy and procedure; 2010.

Tameside Hospital NHS Foundation Trust. Patient identification policy; 2010.

Royal United Hospital Bath. Policy for the positive identification of patients; 2010.

Primary Care Provision. Patient identification policy. Diunduh dari www.bolton.nhs.uk.

2009.

Bath and North Somerset. Patient identification policy and procedure; 2009.

California Association for Medical Laboratory Technology Distance Learning Program.

Patient identification; 2010.

Royal Free Hampstead NHS Trust. Patient identification policy; 2008.

22

http://www.kraskerhc.com/



3.2 Elemen Penilaian SKP.II.


SM/VI/2015 tentang Kebijakan Pemberian Informasi Dan Edukasi kepada pasien di


PANDUAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

A. LATAR BELAKANG

Kegiatan komunikasi sudah menjadi sebagian besar kegiatan kita sehari-hari,

mulai antar teman/pribadi, kelompok, organisasi atau massa. Kegiatan komunikasi pada

prinsipnya adalah aktivitas pertukaran ide atau gagasan. Secara sederhana, kegiatan

komunikasi dipahami sebagai kegiatan penyampaian dan penerimaan pesan atau ide dari

satu pihak ke pihak lain, dengan tujuan untuk mencapai kesamaan pandangan atas ide

yang dipertukarkan tersebut. Begitu pula dengan pelayanan rumah sakit, keberhasilan

misi sebuah rumah sakit sangat ditentukan oleh keluwesan berkomunikasi setiap

petugas, perawat dan dokter. Pelayanan rumah sakit selalu berhubungan dengan berbagai

karakter dan perilaku pasien yang berkepentingan dengan jasa perawatan sehingga

petugas, perawat dan dokter harus memahami dan mengerti bagaimana cara komunikasi

yang bisa diterapkan di segala situasi. Dalam profesi kedokteran, komunikasi dokter

dengan pasien merupakan salah satu kompetensi yang harus dikuasai dokter.

Kompetensi komunikasi menentukan keberhasilan dalam membantu penyelesaian

masalah kesehatan pasien. Di Indonesia, sebagian dokter merasa tidak mempunyai waktu

yang cukup untuk berbincang-bincang dengan pasiennya, sehingga hanya bertanya

seperlunya. Akibatnya, dokter bisa saja tidak mendapatkan keterangan yang cukup untuk

menegakkan diagnosis dan menentukan perencanaan dan tindakan lebih lanjut. Dari sisi

pasien, umumnya pasien merasa berada dalam posisi lebih rendah di hadapan dokter

sehingga takut bertanya dan bercerita atau mengungkapkan diri. Hasilnya, pasien

menerima saja apa yang dikatakan dokter. Paradigma inilah yang harus kita perbaiki.

Pasien dan dokter harus berada dalam kedudukan setara sehingga pasien tidak merasa

rendah diri dan malu untuk bisa menceritakan sakit/keluhan yang dialaminya secara

jujur dan jelas. Komunikasi yang efektif mampu mempengaruhi emosi pasien dalam

pengambilan keputusan tentang rencana tindakan selanjutnya.

23



Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami

oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan

pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang

mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan

atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah

pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium

klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan.

Rumah sakit secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu kebijakan

dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat/ (memasukkan ke

komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah;

kemudian penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil

pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang

adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa

diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak

memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.

B. TujuanSecara umum tujuan penyusunan pedoman komunikasi efektif ini adalah :

1. Memberikan pengetahuan dan pedoman bagi petugas, perawat dan dokter mengenai

cara berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya.

2. Agar petugas, perawat dan dokter dapat melakukan komunikasi yang efektif dengan

pasien dan keluarganya.

3. Menghindarkan kesalah pahaman yang bisa menimbulkan dugaan malpraktik.

C. Ruang Lingkup

Panduan komunikasi efektif ini diterapkan dilingkup rumah sakit yang ditujukan

kepada:

1. Pemberi pelayanan saat memberikan informasi lisan atau melalui telepon tentang

pelayanan, jam operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan dirumah sakit

kepada masyarakat.

2. Antar pemberi pelayanan didalam dan keluar rumah sakit.

3. Petugas informasi saat memberikan informasi pelayanan rumah sakit kepada

pelanggan

24



4. Petugas PKRS saat memberikan edukasi kepada pasien

5. Semua karyawan saat berkomunikasi via telpon dan lisan.

D. TATA LAKSANA

1. Pengertian

Komunikasi adalah proses penyampaian pikiran atau perasaan oleh seseorang kepada

orang lain dengan menggunakan lambang-lambang yang bermakna bagi kedua pihak,

dalam situasi yang tertentu komunikasi menggunakan media tertentu untuk merubah

sikap atau tingkah laku seorang atau sejumlah orang sehingga ada efek tertentu yang

diharapkan (Effendy, 2000 : 13).

Informasi adalah suatu pesan yang disampaikan oleh komunikator kepada

komunikan, yang berupa data, fakta, gagasan, konsep, kebijakan, aturan, standar, norma,

pedoman atau acuan yang diharapkan dapat diketahui, dipahami, diyakini, dan

diimplementasikan oleh komunikan.

Edukasi adalah penambahan pengetahuan dan kemampuan seseorang melalui teknik

praktik belajar atau instruksi, dengan tujuan untuk mengingat fakta atau kondisi nyata,

dengan cara memberi dorongan terhadap pengarahan diri, aktif memberikan informasi-

informasi atau ide baru (Craven dan Hirnle, 1996 dalam Suliha, 2002).

2. Fungsi Komunikasi

Fungsi komunikasi adalah :

1. Kendali : komunikasi bertindak untuk mengendalikan prilaku anggota dalam

beberapa cara, setiap organisasi mempunyai wewenang dan garis panduan formal

yang harus dipatuhi oleh karyawan.

2. Motivasi : komunikasi membantu perkembangan motivasi dengan menjelaskan

kepada para karyawan apa yang harus dilakukan bagaimana mereka bekerja baik dan

apa yang dapat dikerjakan untuk memperbaiki kinerja jika itu di bawah standar.

3. Pengungkapan emosional : bagi banyak karyawan kelompok kerja mereka

merupakan sumber utama untuk interaksi sosial, komunikasi yang terjadi di dalam

kelompok itu merupakan mekanisme fundamental dengan mana anggota-anggota

menunjukkan kekecewaan dan rasa puas mereka oleh karena itu komunikasi

menyiarkan ungkapan emosional dari perasaan dan pemenuhan kebutuhan sosial.

25



4. Informasi : komunikasi memberikan informasi yang diperlukan individu dan

kelompok untuk mengambil keputusan dengan meneruskan data guna mengenai dan

menilai pilihan-pilihan alternatif (Robbins, 2002 : 310-311).

3. Komponen komunikasiKomponen komunikasi adalah hal-hal yang harus ada agar komunikasi bisa berlangsung dengan baik.Menurut Laswell komponen-komponen komunikasi adalah

1) Pengirim atau komunikator (sender) adalah pihak yang mengirimkan pesan

kepada pihak lain.

2) Pesan (message) adalah isi atau maksud yang akan disampaikan oleh satu pihak

kepada pihak lain.

3) Saluran (channel) adalah media dimana pesan disampaikan kepada komunikan.

dalam komunikasi antar-pribadi (tatap muka) saluran dapat berupa udara yang

mengalirkan getaran nada/suara.

4) Penerima atau komunikate (receiver) adalah pihak yang menerima pesan dari

pihak lain

5) Umpan balik (feedback) adalah tanggapan dari penerimaan pesan atas isi pesan

yang disampaikannya.

6) Aturan yang disepakati para pelaku komunikasi tentang bagaimana komunikasi

itu akan dijalankan ("Protokol").

a. Langkah Awal Assesmen Pasien dan Keluarga

Assesment merupakan proses pengumpulan menganalisis dan

menginterpretasikan data atau informasi tentang peserta didik dan lingkungannya.

Kegiatan ini dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang berbagai kondisi individu

dan lingkungannya sebagai dasar untuk memahami individu dan untuk pengembangan

program pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan. Pengkajian pasien

merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan

pelayanan kesehatan.

Keputusan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang

spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang

paling tepat, sampai penanganan perawatan gizi, psikologis dan aspek lain dalam

penanganan pasien di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil berdasarkan

26



pengkajian (assessment). Sebelum pendidikan kesehatan diberikan, lebih dulu dilakukan

pengkajian/analisis terhadap kebutuhan pendidikan dengan mendiagnosis penyebab

masalah kesehatan yang terjadi. Hal ini dilakukan dengan melihat faktor-faktor yang

mempengaruhi perilaku kesehatan.

Lawrence Green (1980), perilaku dipengaruhi oleh 3 faktor:

1. Faktor pendukung (predisposing factors), mencakup:

Pengetahuan, sikap, tradisi, kepercayaan/keyakinan, sistem nilai, pendidikan, sosial

ekonomi, dan sebagainya.

2. Faktor pemungkin(enambling factors), mencakup:

Fasilitas kesehatan, mis: spal, air bersih, pembuangan sampah, mck, makanan bergizi,

dan sebagainya.. Termasuk juga tempat pelayanan kesehatan seperti RS, Poliklinik,

Puskesmas, RS, Posyandu, Polindes, Bidan Desa, Dokter, Perawat dan sebagainya.

3. Faktor penguat (reinforcing factors), mencakup:

Sikap dan perilaku: Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Petugas Kesehatan,

Kebijakan/peraturan/Undang-Undang , Lembaga Swadaya Masyarakat.

Informasi tersebut dapat diperoleh melalui kegiatan :

1. Observasi

2. Wawancara

3. Angket/Questioner

4. Dokumentasi

Jenis informasi yang diperlukan dalam pengkajian antara lain:

1. Pentingnya masalah bagi individu, kelompok dan masyarakat yang dibantu

2. Masalah lain yang kita lihat

3. Masalah yang dilihat oleh petugas lain

4. Jumlah orang yang mempunyai masalah ini

5. Kebiasaan yang dapat menimbulkan masalah

6. Alasan yang ada bagi munculnya masalah tersebut

7. Penyebab lain dari masalah tersebut.

Tujuan pengkajian

1. Untuk mengetahui besar, parah dan bahayanya masalah yang dirasakan.

2. Menentukan langkah tepat untuk mengatasi masalah.

27



Memahami masalah

1. Mengapa muncul masalah

2. Siapa yang akan memecahkan masalah dan siapa yang perlu dilibatkan

3. Jenis bantuan yang akan diberikan

Prioritas masalah

Disusun berdasarkan hirarki kebutuhan Maslow:

Agar edukasi dapat dipahami dengan baik dilakukan dahulu assesment/penilaian

terhadap pasien dan keluarga meliputi :

1. Kepercayaan dan nilai-nilai agama yang dianut pasien dan keluarganya

2. Kecakapan baca tulis, tingkat pendidikan, dan bahasa mereka

3. Hambatan emosional dan motivasi

4. Keterbatasan fisik dan kognitif

5. Kemauan pasien untuk menerima informasi

b. Cara Penyampaian Informasi dan Edukasi yang Efektif

Semua aktifitas manusia melibatkan komunikasi, namun karena kita sering

menerimanya begitu saja, kita tidak selalu memikirkan bagaimana kita berkomunikasi

dengan yang lain dan apakah efektif atau tidak. Komunikasi yang baik melibatkan

pemahaman bagaimana orang-orang berhubungan dengan yang lain, mendengarkan apa

yang dikatakan dan mengambil pelajaran dari hal tersebut.

Komunikasi adalah tentang pertukaran informasi, berbagai ide dan pengetahuan.

Hal ini berupa proses dua arah dimana informasi, pemikiran, ide, perasaan atau opini

disampaikan/dibagikan melalui kata-kata, tindakan maupun isyarat untuk mencapai

pemahaman bersama. Komunikasi yang baik berarti bahwa para pihak terlibat secara

aktif. Hal ini akan menolong mereka untuk mengalami cara baru mengerjakan atau

memikirkan sesuatu. Pengertian komunikasi efektif adalah sebuah proses penyampaian

28

Aktualisasi diri

Aman / nyaman

Biologis / Fisiologi

Harga diri



pikiran atau informasi dari seseorang kepada orang lain melalui suatu cara tertentu

sehingga orang lain tersebut mengerti betul apa yang dimaksud oleh penyampai pikiran-

pikiran atau informasi”. (Komaruddin, 1994; Schermerhorn, Hunt & Osborn, 1994;

Koontz & Weihrich, 1988). Proses komunikasi efektif dengan prinsip, terima, catat,

verifikasi dan klarifikasi dapat digambarkan sebagai berikut:

1. Teori komunikasi

1.1 Proses komunikasi:

Komunikasi dapat efektif apabila pesan diterima dan di mengerti sebagaimana

dimaksud oleh pengirim pesan/komunikator, pesan ditindak lanjuti dengan sebuah

perbuatan oleh penerima pesan/komunikan dan tidak ada hambatan untuk hal itu

(Hardjana, 2003). Gambar berikut memberikan ilustrasi proses komunikasi.

Umpan Balik

Ganguan

29

Pesan Saluran KomunikanKomunikato



1.2 Unsur-Unsur/Elemen dalam Komunikasi Efektif

a. Sumber/pemberi pesan/komunikator (dokter, perawat, administrasi dan lain-lain),

adalah orang yang memberikan pesan.

Sumber (yang menyampaikan informasi): adalah orang yang menyampaikan isi

pernyataannya kepada penerima/komunikan. Hal-hal yang menjadi tanggung

jawab pengirim pesan adalah mengirim pesan dengan jelas, memilih media yang

sesuai, dan meminta kejelasan apakah pesan tersebut sudah di terima dengan

baik. (konsil kedokteran Indonesia, hal.8).

Komunikator yang baik adalah komunikator yang menguasai materi,

pengetahuannya luas dan dalam tentang informasi yang yang disampaikan, cara

berbicaranyanya jelas dan menjadi pendengar yang baik saat dikonfirmasi oleh

si penerima pesan (komunikan)

b. Isi Pesan, adalah ide atau informasi yang disampaikan kepada komunikan.

Panjang pendeknya, kelengkapannya perlu di sesuaikan dengan tujuan komunikasi,

media penyampaian, penerimanya.

c. Media/saluran pesan (Elektronic,Lisan,dan Tulisan) adalah sarana komunikasi dari

komunikator kepada komunikan.

Media berperan sebagai jalan atau saluran yang dilalui isi pernyataan yang

disampaikan pengirim atau umpan balik yang disampaikan penerima. Pesan dapat

berupa berita lisan, tertulis, atau keduanya sekaligus. Pada kesempatan tertentu,

media dapat tidak digunakan oleh pengirim yaitu saat komunikasi berlangsung atau

tatap muka dengan efek yang mungkin terjadi berupa perubahan sikap. (konsil

kedokteran Indonesia, hal.8). Media yang dapat digunakan: melalui telepon,

menggunakan lembarlipat, buklet, vcd, (peraga).

d. Penerima pesan/komunikan (pasien, keluarga pasien, perawat, dokter, Administrasi.)

atau audience adalah pihak/orang yang menerima pesan.

Penerima pesan berfungsi sebagai penerima berita. Dalam komunikasi, peran

pengirim dan penerima bergantian sepanjang pembicaraan. Tanggung jawab

penerima adalah berkonsentrasi untuk menerima pesan dengan baik dan memberikan

umpan balik kepada pengirim. Umpan balik sangat penting sehingga proses

komunkasi berlangsung dua arah. (konsil kedokteran Indonesia, hal.8).

e. Umpan Balik, adalah respon/tindakan dari komunikan terhadap respon pesan yang

diterimanya

30



2. Pemberi Pesan/Komunikator yang Baik:

Pada saat melakukan proses umpan balik, diperlukan kemampuan dalam hal-hal berikut

(konsil kedokteran Indonesia, hal 42):

a. Cara berbicara (talking), termasuk cara bertanya (kapan menggunakan pertanyaan

tertutup dan kapan memakai pertanyaan terbuka), menjelaskan, klarifikasi,

paraphrase, intonasi.

b. Mendengar (listening), termasuk memotong kalimat

c. Cara mengamati (observation) agar dapat memahami yang tersirat di balik yang

tersurat (bahasa non verbal di balik ungkapan kata/kalimatnya, gerak tubuh).

d. Menjaga sikap selama berkomunikasi dengan komunikan (bahasa tubuh) agar tidak

menggangu komunikasi, misalnya karena komunikan keliru mengartikan gerak

tubuh, raut tubuh, raut muka, dan sikap komunikator.

3. Sifat Komunikasi

Komunikasi itu bisa bersifat informasi (asuhan) dan edukasi (Pelyanan promosi).

Komunikasi yang bersifat infomasi asuhan didalam rumah sakit adalah:

a. Jam pelayanan

b. Pelayanan yang tersedia

c. Cara mendapatkan pelayanan

d. Sumber alternative mengenai asuhan dan pelayanan yang diberikan ketika

kebutuhan asuhan pasien melebihi kemampuan rumah sakit.

Akses informasi dapat di peroleh dengan melalui Customer Service, Admission,dan

Website. Sedang komunikasi yang bersifat Edukasi (Pelayanan Promosi) adalah :

a. Edukasi tentang obat.

b. Edukasi tentang penyakit.

c. Edukasi pasien tentang apa yang harus di hindari

d. Edukasi tentang rehabilitasi

e. Edukasi tentang apa yang harus dilakukan pasien untuk meningkatkan

qualitas hidupnya pasca dari rumah sakit.

Akses untuk mendapatkan edukasi ini bisa melalui medical information dan

nantinya akan menjadi sebuah unit PKRS (Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit).

31



4. Syarat Komunikasi Efektif.

Syarat dalam komunikasi efektif adalah:

1. Tepat waktu,

2. Akurat

3. Lengkap

4. Jelas.

5. Mudah dipahami oleh penerima, sehingga dapat mengurangi tingkat kesalahan

(kesalahpahaman).

5. Proses Komunkasi Efektif

1. Untuk mendapatkan komunikasi efektif, dilakukan melaui prinsip terima, catat,

verifikasi dan klarifikasi:

a. Pemberi pesan secara lisan memberikan pesan

b. Penerima pesan menuliskan secara lengkap isi pesan tersebut

c. Isi pesan dibacakan kembali (Read Back) secara lengkap oleh penerima

pesan.

d. Pemberi pesan memverifikas isi pesan kepada pemberi penerima pesan.

e. Penerima pesan mengklarifikasi ulang bila ada perbedaan pesan dengan

hasil verifikasi.

2. Baca ulang dan verifikasi dikecualikan untuk kondisi darurat di IPI dan IGD

a. Penggunaan code alfabetis internasional digunakan saat melakukan klarifikasi

hal-hal penting, misal nama obat, nama pasien, dosis obat, hasil laboratorium

dengan mengeja huruf-huruf tersebut saat membaca ulang (read back) dan

verifikasi.

b. Tujuan utama panduan komunikasi efektif ini adalah untuk memperkecil

terjadinya kesalahan penerima pesan yang diberikan secara lisan.

Proses komunikasi efektif dengan prinsip, terima, catat, verifikasi dan klarifikasi dapat

digambarkan sebagai berikut :

32



Dalam berkomunikasi ada kalanya terdapat informasi misalnya nama obat, nama orang ,

dan lain sebagainya. Untuk menverifikasi dan mengklarifikasi, maka komunikan

sebaiknya mengeja huruf demi huruf menggunakan menggunakan alfabeth standart

internasional yaitu

Sumber: Wikipedia

33

Jadi isi pesannya ini yah pak…

Yah..benar.

KomunikanDibacakanDitulisIsi pesanKomunikato

A Alfa N November

B Bravo O Oscar

C Charlie P Papa

D Delta Q Quebec

E Echo R Romeo

F Foxtrot S Sierra

G Golf T Tango

H Hotel U Uniform

I India V Victor

J Juliet W Whiskey

K Kilo X X ray

L Lima Y Yankee

M Mike Z Zulu



E. DASAR HUKUM1. Hukum dalam komunikasi efektif

Lima Hukum Komunikasi Yang Efektif (The 5 Inevitable Laws of Efffective

Communication) terangkum dalam satu kata yang mencerminkan esensi dari komunikasi

itu sendiri yaitu REACH, yang berarti merengkuh atau meraih. Karena sesungguhnya

komunikasi itu pada dasarnya adalah upaya bagaimana kita meraih perhatian, cinta kasih,

minat, kepedulian, simpati, tanggapan, maupun respon positif dari orang lain.Hukum

komunikasi efektif yang pertama adalah

a. Respect, pengertiannya:

Hukum pertama dalam mengembangkan komunikasi yang efektif adalah sikap

menghargai setiap individu yang menjadi sasaran pesan yang kita sampaikan.

Jika kita membangun komunikasi dengan rasa dan sikap saling menghargai dan

menghormati, maka kita dapat membangun kerja sama yang menghasilkan sinergi

yang akan meningkatkan efektifitas kinerja kita baik sebagai individu maupun

secara keseluruhan sebagai sebuah tim.

b. Hukum komunikasi efektif yang kedua adalah Empathy

Empati adalah kemampuan kita untuk menempatkan diri kita pada situasi atau

kondisi yang dihadapi oleh orang lain. Salah satu prasyarat utama dalam

memiliki sikap empati adalah kemampuan kita untuk mendengarkan atau

mengerti terlebih dulu sebelum didengarkan atau dimengerti oleh orang lain. Rasa

empati akan menimbulkan respek atau penghargaan, dan rasa respek akan

membangun kepercayaan yang merupakan unsur utama dalam membangun

teamwork. Jadi sebelum kita membangun komunikasi atau mengirimkan pesan,

kita perlu mengerti dan memahami dengan empati calon penerima pesan kita.

Sehingga nantinya pesan kita akan dapat tersampaikan tanpa ada halangan

psikologis atau penolakan dari penerima.

c. Hukum komunikasi efektif yang ketiga adalah Audible

Makna dari audible antara lain: dapat didengarkan atau dimengerti dengan baik.

Jika empati berarti kita harus mendengar terlebih dahulu ataupun mampu

menerima umpan balik dengan baik, maka audible berarti pesan yang kita

sampaikan dapat diterima oleh penerima pesan. Hukum ini mengatakan bahwa

pesan harus disampaikan melalui media atau delivery channel sedemikian hingga

dapat diterima dengan baik oleh penerima pesan. Hukum ini mengacu pada

kemampuan kita untuk menggunakan berbagai media maupun perlengkapan atau

34



alat bantu audio visual yang akan membantu kita agar pesan yang kita sampaikan

dapat diterima dengan baik.

d. Hukum komunikasi efektif yang keempat, adalah Clarity

Selain bahwa pesan harus dapat dimengerti dengan baik, maka hukum keempat

yang terkait dengan itu adalah kejelasan dari pesan itu sendiri sehingga tidak

menimbulkan multi interpretasi atau berbagai penafsiran yang berlainan. Karena

kesalahan penafsiran atau pesan yang dapat menimbulkan berbagai penafsiran

akan menimbulkan dampak yang tidak sederhana. Clarity dapat pula berarti

keterbukaan dan transparansi. Dalam berkomunikasi kita perlu mengembangkan

sikap terbuka (tidak ada yang ditutupi atau disembunyikan), sehingga dapat

menimbulkan rasa percaya (trust) dari penerima pesan atau anggota tim kita.

Karena tanpa keterbukaan akan timbul sikap saling curiga dan pada gilirannya

akan menurunkan semangat dan antusiasme kelompok atau tim kita.

e. Hukum komunikasi efektif yang kelima adalah Humble

Hukum kelima dalam membangun komunikasi yang efektif adalah sikap rendah

hati. Sikap ini merupakan unsur yang terkait dengan hukum pertama untuk

membangun rasa menghargai orang lain, biasanya didasari oleh sikap rendah hati

yang kita miliki. Sikap Rendah Hati pernah yang pada intinya antara lain: sikap

yang penuh melayani (dalam bahasa pemasaran Customer First Attitude), sikap

menghargai, mau mendengar dan menerima kritik, tidak sombong dan

memandang rendah orang lain, berani mengakui kesalahan, rela memaafkan,

lemah lembut dan penuh pengendalian diri, serta mengutamakan kepentingan

yang lebih besar.

Jika komunikasi yang kita bangun didasarkan pada lima hukum pokok

komunikasi yang efektif ini, maka kita dapat menjadi seorang komunikator yang handal

dan pada gilirannya dapat membangun jaringan hubungan dengan orang lain yang penuh

dengan penghargaan (respect), karena inilah yang dapat membangun hubungan jangka

panjang yang saling menguntungkan dan saling menguatkan.


786/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Pemberian Informasi Dan

Edukasi kepada pasien di rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

35



F. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring :

1. Komunikasi efektif disosialisasikan ke seluruh unit.

2. Pengadaan stempel konfirmasi di setiap unit kerja perawatan sebagai bukti

konfirmasi dengan dokter.

3. Komunikasi via telepon sudah dilakukan dengan tehnik SBAR dan

kemudian di verifikasi oleh pemberi instruksi dengan paraf konfirmasi.

4. Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 jam.

Hasil :

1. Komunikasi efektif dengan tehnik SBAR sudah dilakukan dengan baik.

2. Konfirmasi dilalakukan dalam waktu 1 x 24 jam.

3. Penggunaan stempel konfirmasi di ruangan sudah berjalan dengan baik.

G. VERIVIKASITahap Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami edukasi

yang diberikan:

1. Apabila pasien pada tahap cara memberikan edukasi dan informasi, kondisi

pasien baik dan senang, maka verifikasi yang dilakukan adalah: menanyakan

kembali edukasi yang telah diberikan.

Pertanyaannya adalah: “ Dari materi edukasi yang telah disampaikan, kira-kira

apa yang bpk/ibu bisa pelajari ?”.

2. Apabila pasien pada tahap cara memberikan edukasi dan informasi, pasiennya

mengalami hambatan fisik, maka verifikasinya adalah dengan pihak

keluarganya dengan pertanyaan yang sama: “Dari materi edukasi yang telah

disampaikan, kira-kira apa yang bpk/ibu bisa pelajari ?”.

3. Apabila pasien pada tahap cara memberikan edukasi dan informasi, ada

hambatan emosional (marah atau depresi), maka verifikasinya adalah dengan

tanyakan kembali sejauh mana pasiennya mengerti tentang materi edukasi

yang diberikan dan pahami. Proses pertanyaan ini bisa via telepon atau datang

langsung ke kamar pasien setelah pasien tenang.

Dengan diberikannya informasi dan edukasi pasien, diharapkan komunikasi yang

disampaikan dapat dimengerti dan diterapkan oleh pasien. Dengan pasien mengikuti

semua arahan dari rumah sakit, diharapkan mempercepat proses penyembuhan pasien.

36



3.3 Elemen Penilaian SKP.III.


949/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit


PANDUAN PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT)

A. LATAR BELAKANG

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen

harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang

perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi

kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan

dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip

dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look

Alike Sound Alike/LASA).

Obat-obatan yang sering disebutkan dalam issue keselamatan pasien adalah

pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida 2meq/ml

atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan

magnesium sulfat =50% atau lebih pekat. Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak

mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak

tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat

darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut

adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai

termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.

Rumah sakit secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu kebijakan

dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan

data yang ada di rumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area

mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi

serta pemberian laboratoriumel secara benar pada elektrolit dan bagaimana

penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian

yang tidak disengaja/kurang hati-hati.

Kesalahan obat adalah salah satu masalah penyelenggaraan kesehatan yang sangat

bermakna, dan sering kali sebenarnya dapat dicegah. Walau kebanyakan kesalahan obat

37



tidak menyebabkan bahaya yang mengancam bagi pasien; namun bisa menghasilkan

kejadian yang katastrofik (bencana) bagi hasil pengobatan.

Sejumlah obat memiliki batas keamanan yang sangat tipis, dan berpotensi

menyebabkan bahaya yang tinggi, sehingga diimplikasikan sebagai kejadian yang tidak

diinginkan dari sebuah obat. Konsekuensi kesalahan terkait dengan obat-obat ini bisa

mengarah terhadap kejadian cedera pada pasien, dan harus diawasi pengelolaan secara

ketat. Ini adalah obat kewaspadaan tinggi. Saat ini, rujukan yang digunakan adalah ISMP

– Institute for Safe Medication Practice, yang sudah memiliki 19 kategori dan 14 obat

khusus pada daftar Obat Kewaspadaan Tinggi.

B. TUJUAN

1. Menyediakan panduan untuk rumah sakit / fasilitas kesehatan lainnya mengenai

kebijakan manajemen dan pemberian obat-obatan yang tergolong dalam kategori

high alert medications (obat-obatan dengan pengawasan) sesuai standar

pelayanan farmasi dan keselamatan pasien rumah sakit.

2. Meningkatkan keselamatan pasien rumah sakit.

3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan meminimalisasi

terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan menurunkan potensi risiko terhadap

pasien.

4. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

C. SASARAN

Pelaksana panduan ini adalah seluruh pemberi pelayanan, petugas laboratorium,

petugas radiologi, petugas informasi, pelaksana PKRS, dan semua karyawan di rumah

sakit.

D. RUANG LINGKUP







38





E. DASAR HUKUM

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/Menkes/VIII/2011



949/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang kebijakan identifikasi pasien di Rumah Sakit


F. TATA LAKSANA

1. Pengertian

High alert medications adalah obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggiuntuk

menyebabkan/ menimbulkan adanya komplikasi / membahayakan pasien secara

signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya).

Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medications) adalah sejumlah obat-

obatan yang memiliki risikotinggi menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika

tidak digunakan secara tepat (drugs that bear a heightened risk of causing significant

patient harm when they are used in error (ISMP - Institute for Safe Medication Practices).

Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medications) merupakan obat yang

persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan / error dan / atau kejadian

sentinel (sentinel event), obat yangberisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak

diinginkan (adverse outcome) termasuk obat-obat yang tampak mirip (nama Obat, lupa

dan "capan mirip, norum atau Look-Alike Sound-Alike, LASA, termasuk pula elektrolit

konsentrasi tinggi. Jadi, obat yang perlu diwaspadai merupakan obat yang memerlukan

kewaspadaan tinggi, terdaftar dalam kategori obat berisiko tinggi, dapat menyebabkan

cedera serius pada pasien jika terjadi kesalahan dalam penggunaan.

2. Daftar Obat Yang Perlu Di Waspadai

a. Obat yang perlu diwaspadai dapat dibedakan menjadi kelompok obat yang

memiliki rupa mirip (Look-Alike)

b. Kelompok obat yang memiliki nama mirip (Sound-Alike)

c. Kelompok obat elektrolit konsentrasi tinggi.

39



Tabel Obat-obatan dalam Kategori High Alert Medications-Kategori/ kelas obat-obatan Jenis ObatAgonis adnergik IV Epinefrin, fenilefrin, norepinefrin,

isoproterenolAntagonis adrenergic IV Propanolol, metoprolol, labetalolAgen anestesi (umum, inhalasi, dan IV) Propofol, ketaminAnti-trombotik, termasuk:a. Antikoagulanb. Inhibitor faktor Xac. Direct thrombin inhibitorsd. Trombolitike. Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa

Warfarin, LMWH (low-molecular-weightheparin), unfractionated heparin IVFondaparinuxArgatroban, bivalrudin, dabigatran etexilate,lepirudinAlteplase, reteplase, tenecteplaseEptifibatide , abciximab, tirofiban

Larutan / solusio kardioplegikAgen kemoterapi (parenteral dan oral)Dekstrosa hipertonik ( ≥ 20%)Larutan dialysis (peritoneal dan hemodialisis)Obat-obatan epidural atau intratekalObat hipoglikemik (oral)Obat inotropik IV Digoksin, milrinoneInsulin (SC dan IV) Insulin regular, aspart, NPH, glarginObat-obatan dengan bentuk liposomal amfoterisin B liposomalAgen sedasi moderat / sedang IV Dexmedetomidine, midazolam

Agen sedasi moderat / sedang oral, untuk anak

Chloral hydrate, ketamin, midazolam

Opioid / narkose:a. IVb. Transdermalc. Oral (termasuk konsentrat cair, formularapid dan lepas lambat)

Agen blok neuromuscular Suksinilkolin, rokuronium, vekuronium,atrakurium, pankuronium

Preparat nutrisi parenteralAgen radiokontras IVAkua bi destilata, inhalasi, dan irigasi (dalamkemasan ≥ 100ml)NaCl untuk injeksi, hipertonik, dengankonsentrasi > 0,9%Konsentrat KCl untuk injeksiEpoprostenol IVInjeksi Magnesium Sulfat (MgSO4)Digoksin IV

40



Metotreksat oral (penggunaan non-onkologi)Opium tinctureOksitosi IVInjeksi natrium nitroprusideInjeksi kalium fosfatPrometazin IVKalsium intravenaVasopressin (IV atau intraoseus)Antikonvulsan benzodiazepin

3. Identifikasi Area Yang Membutuhkan Elektrolit Konsentrat

Berdasarkan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien maka unit yang dinilai

membutuhkan penempatan elektrolit konsentrasi tinggi di unit pelayanan hanya berada di

: Intensive care unit (IGD)

Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di ruang perawatan, kecuali di ruang tersebut

di atas, dengansyarat disimpan di tempat terpisah, akses terbatas, jumlah terbatas dan

diberi label yang jelas untukmenghindari penggunaan yang tidak disengaja.

Peresepan, penyimpanan, penyiapan, pemberian elektrolit konsentrat di ruangan

tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku tentang manajemen obat yang perlu

diwaspadai (high-alert medications).

4. Peresepan Dan Instruksi Medis

Penulisan resep untuk obat yang termasuk kelompok obat yang perlu diwaspadai

(High-Alert Medications) harus sesuai dengan ketentuan penulisan resep yang baku serta

beberapa hal pentingberikut :

3.1 Dokter memeriksa kelengkapan dan ketepatan resep, penulisan resep, indikasi,

ketepatan obat, dosis,rute pemberian

3.2 Penulisan obat yang termasuk kelompok obat LASA/NORUM harus menggunakan

huruf kapital semua serta mencantumkan dengan jelas dosis dan satuan obat,

Contoh : IR 15 IU seharusnya dituliskan IR 15 Internasional unit

3.3 Instruksi lisan hendaknya dihindari, jika sangat terpaksa diperbolehkan dalam

keadaan emergensi yangdiatur sesuai dengan pedoman komunikasi efektif dengan

tekhnik SBAR.

3.4 Apoteker atau asisten apoteker yang menerima resep, harus melakukan konfirmasi

jika terdapat penulisan yang tidak sesuai (nama obat/sediaan, satuan, dll

41



3.5 Penulisan instruksi terapi oleh dokter dan perawat di rekam medis pasien (catatan

terintegrasi) juga sesuai dengan penulisan resep, yaitu:

3.5.1 Ditulis dengan huruf capital

3.5.2 Nama pasien dan nomor rekam medis

3.5.3 Tanggal dan waktu instruksi dibuat

3.5.4 Satuan tertentu harus ditulis lengkap

3.5.5 Dosis dan rute pemberian harus ditulis jelas

3.5.6 Pemberian elektrolit konsentrat hendaknya memberikan penjelasan

untuk mengingatkan perawat tentang dosis dan cara pemberiannya

3.5.7 Satuan obat yang harus ditulis lengkap

3.6 Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi, dan indikasi penggunaan setiap high

alert medications secara tertulis

3.7 Sistem instruksi elektronik akan memberikan informasi terbaru secara periodic

mengenai standar pelayanan, dosis, dan konsentrasi obat (yang telah disetujui oleh

Komite Farmasi dan Terapeutik), serta informasi yang dibutuhkan untuk

mengoptimalisasi keselamatan pasien.

3.8 Jika memungkinkan, peresepan high alert medications haruslah terstandarisasi

dengan menggunakan instruksi tercetak.

3.9 Instruksi kemoterapi harus ditulis pada ‘Formulir Instruksi Kemoterapi’ dan

ditandatangani oleh spesialis onkologi, informasi ini termasuk riwayat alergi

pasien, tinggi badan, berat badan, dan luas permukaan tubuh pasien. Hal ini

memungkinkan ahli farmasi dan perawat untuk melakukan pengecekan ganda

terhadap penghitungan dosis berdasarkan berat badan dan luas permukaan tubuh.

5. Penyimpanan

Lokasi penyimpanan Obat yang perlu diwaspadai berada di logistik farmasi dan

pelayanan farmasi, khusus untuk elektrolit konsentrasi tinggi terdapat juga di unit

pelayanan, yaitu ICU dan kamar bersalin (VK) dalam jumlah yang terbatas. Obat

disimpan sesuai dengan kriteria penyimpanan perbekalan farmasi, utamanya dengan

memperhatikan jenis sediaan obat (rak/kotak penyimpanan, lemari pendingin), sistem

FIFO dan FEFO serta ditempatkan sesuai ketentuan obat“High Alert”.

42



5.1 Penyimpanan Obat Hight Alert Di Farmasi

1. Apoteker/ asisten apoteker memverifikasi resep obat high alert sesuai

Pedoman Pelayanan farmasi penangana High Alert

2. Garis bawahi setiap obat high alert pada lembar resep dengan tinta merah.

3. Jika apoteker tidak ada di tempat, maka penanganan obat high alert dapat

didelegasikan pada asisten apoteker yang sudah ditentukan.

4. Dilakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda sebelum

obat diserahkan kepada perawat

5. Petugas farmasi pertama dan kedua, membubuhkan tanda tangan dan nama

jelas di bagian belakang resep sebagai bukti telah dilakukan double check.

6. Obat diserahkan kepada perawat/pasien disertai dengan informasi yang

memadai dan menandatangani buku serah terima obat rawat inap.

5.2 Persiapan dan Penyimpanan di Pos Perawat

1. High alert medications disimpan di pos perawat di dalam troli atau cabinet

yang memiliki kunci.

2. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan dipisahkan

dengan obat-obatan rutin lainnya. Jika high alert medications harus disimpan

di area perawatan pasin, kuncilah tempat penyimpanan dengandiberikan label

‘Peringatan: high alert medications’ pada tutup luar tempat penyimpanan

3. Jika menggunakan dispensing cabinet untuk menyimpan high alert

medicationsI, berikanlah pesan pengingat di tutup cabinet agar pengasuh /

perawat pasien menjadi waspada dan berhati-hati dengan high alert

medications. Setiap kotak /tempat yang berisi high alert medications harus

diberi label.

4. Infus intravena high alert medications harus diberikan label yang jelas dengan

menggunakan huruf / tulisan yang berbeda dengan sekitarnya.

5.3 Penyimpanan Elektrolit Konsentrasi Tinggi

1. Asisten apoteker (logistik farmasi / pelayanan farmasi) yang menerima obat

segera memisahkan obat yang termasuk kelompok obat yang “High

Alert”sesuai Daftar Obat Hight alert di RSU Sari Mutiara Medan

2. Tempelkan stiker merah bertuliskan “High Alert” pada setiap kemasan obat

high alert.

43



3. Berikan selotip merah pada sekeliling tempat penyimpanan obat high alert

yang terpisah dari obat lain.

5.4 Penyimpanan Obat Lasa ( Look Alike)

1. LASA (look Alike Sound Alike) merupakan sebuah peringatan (warning)

untuk keselamatan pasien (patient safety) : obat-obatan yang bentuk /

rupanya mirip dan pengucapannya / namanya mirip tidak boleh diletakkan

berdekatan.

2. Walaupun terletak pada kelompok abjad yang sama harus diselingi dengan

minimal (dua) obat dengan kategori LASA diantara atau ditengahnya.

3. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat

memberi/menerima instruksi

6. Pemberian Label

Label untuk obat yang perlu diwaspadai dapat dibedakan menjadi dua jenis :

6.1 Hight alert untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi atau infuse tertentu,

mis. heparin, insulin, dll.

Penandaan obat High Alert dilakukan dengan stiker Hight Alert Double Check”

pada obat.

6.2 Lasa untuk obat-obat yang termasuk kelompok Lasa/Norum

Obat kategori Look Alike Sound Alike (LASA) diberikan penanda dengan

stiker LASA pada tempat penyimpanan obat.

Apabila obat dikemas dalam paket untuk kebutuhan pasien, maka diberikan

tanda LASA pada kemasan primer obat.

7. Pemberian Obat

Penyiapan dan pemberian obat kepada pasien yang perlu diwaspadai termasuk

elektrolit konsentrasi tinggi harus memperhatikan kaidah berikut:

1) Setiap pemberian obat menerapkan PRINSIP 6 BENAR

2) Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan penggunaan label

khusus.

3) Pastikan pengenceran dan pencampuran obat dilakukan oleh orang yang

berkompeten.

4) Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA

44



5) Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa

pengawasan.

6) Biasakan mengeja nama obat dengan kategori obat LASA/NORUM) Look Alike

Sound Alike = nama obat mirip rupa, saat memberi / menerima instruksi.

7) Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check) terhadap

semua high alert medications sebelum diberikan kepada pasien.

a) Kesesuaian antara obat dengan rekam medik/instruksi dokter.

b) Ketepatan perhitungan dosis obat.

c) Identitas pasien.

8) Pengecekan Ganda Terhadap High Alert Medications

Tujuan: identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan

ganda oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang kedua)sebelum memberikan

obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi.

Kebijakan:

Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert

medicationstertentu / spesifik dan di saat pelaporan pergantian jaga atau saat

melakukan transfer pasien.

Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien atau pada catatan

pemberian medikasi pasien.

Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang berwenang untuk

menginstruksikan, meresepkan, atau memberikan obat-obatan, antara lain:

perawat, ahli farmasi, dan dokter.

Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang, teknisi,

atau perawat lainnya. (petugas tidak boleh sama denganpengecek pertama)

Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda /verifikasi oleh

orang kedua dilakukan pada kondisi-kondisi seperti berikut:

Setiap akan memberikan injeksi obat

Untuk infuse:

- Saat terapi inisial

- Saat terdapat perubahan konsentrasi obat

- Saat pemberian bolus

- Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien

- Setiap terjadi perubahan dosis obat

45



- Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi dari

dokter.

9) Obat high alert infus harus dipastikan :

a. Ketepatan kecepatan pompa infus (infuse pump).

b. Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat pada syringe pump

dan di setiap ujung jalur selang.

c. Obat high alert elektrolit konsentrasi tinggi harus diberikan sesuai

perhitungan standar yang telahbaku, yang berlaku di semua ruang

perawatan.

10) Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada

perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert dan

menyerahkan formulir pencatatan obat.

11) Dalam keadaan emergency yang dapat menyebabkan pelabelan dan tindakan

pencegahan terjadinya kesalahan obat high alert dapat mengakibatkan

tertundanya pemberian terapi dan memberikan dampak yang buruk pada pasien,

maka dokter dan perawat harus memastikan terlebih dahulu keadaan klinis

pasien yang membutuhkan terapi segera (cito) sehingga double check dapat

tidak dilakukan,namun sesaat sebelum memberikan obat, perawat harus

menyebutkan secara lantang semua jenis obat yang diberikan kepada pasien

sehingga diketahui dan di dokumentasikan dengan baik oleh perawat yang

lainnya.

High alert medications yang Memerlukan Pengecekan Ganda untuk Semua DosisTermasuk Bolus

Obat-obatanKemoterapi

Heparin

Insulin

Infuse Magnesium sulfat pada pasien obstetric

Infuse kateter saraf epidural dan perifer

*abciximab

46



Argatroban

Bivalirudin

*eptifibatide

Lepirudan

Citrate ACD-AKalsium klorida 8 gm/1000ml infuse (untuk CRRT)

*obat-obatan yang sebaiknya tidak diberikan sebagai bolus dari kantong infuse / vial

Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan KantongInfus3

Obat-obatanInfuse benzodiazepine

Kemoterapi

Infuse opioid

Infuse epidural

Infuse kateter saraf perifer

Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan Dosis /Kecepatan Pemberian3

Obat-obatanEpoprostenol

Kemoterapi

Treprostinil

Infuse bensodiazepin

Infuse opioid, epidural

Heparin

47



8. PEMBERIAN HIGH ALERT MEDICATIONS PADA PEDIATRIK DAN NEONATUS

8.1 High alert medications pada neonatus dan pediatric serupa dengan obat-obatan

pada dewasa, dan obat-obatan di bawah ini:

a) Regicide (semua jalur pemberian)

b) Chloral hydrate (semua jalur pemberian)

c) Insulin (semua jalur pemberian)

d) Digoksin (oral dan IV)

e) Infuse dopamine, dobutamin, epinefrin, norepinefrin

8.2 Pemberian chloral hydrate untuk sedasi:

a) Kesalahan yang sering terjadi:

Dosis tertukar karena terdapat 2 sediaan: 250 mg/5ml dan 500 mg/5ml.

Instruksi sering dalam bentuk satuan volume (ml), dan bukan dalam dosis

mg.

Pasien agitasi sering mendapat dosis multipel sebelum dosis yang pertama

mencapai efek puncaknya sehingga mengakibatkan terjadinya overdosis.

b) Tidak boleh untuk penggunaan di rumah

c) Monitor semua anak yang diberikan chloral hydrate untuk sedasi pre-operatif

sebelum dan setelah prosedur dilakukan. buatlah rencana resusitasi dan pastikan

tersedianya peralatan resusitasi.

8.3 Prosedur pemberian obat:

a) Lakukan pengecekan ganda oleh 2 orang petugas kesehatan yang

berkualitas(perawat, dokter, ahli farmasi)

b) Berikut adalah konsentrasi standar obat-obatan untuk penggunaan secara

kontinu infuse intravena untuk semua pasien pediatric yang dirawat, PICU, dan

NICU. Berikan label ‘konsentrasi …….’ untuk spuit atau botol infuse dengan

konsentrasi modifikasi.

48



Tabel Konsentrasi Standar Obat-obatan untuk Pediatric, PICU, dan NICU

Obat Konsentrasi 1 Konsentrasi 2 Konsentrasi 3

KCl 0,1 mEq/ml(10 mEq/100ml)

0,2 mEq/ml(20 mEq/100ml),hanya untuk infus vena sentral

Spesifik untuk pediatric / PICUDopamin 1600 mcg/ml

(400 mcg/250ml)

3200 mcg/ml(800 mcg/250ml

Dobutamin 200 mcg/ml(500 mcg/250ml)

4000 mcg/ml(1 mg g/250ml)

Epinefrin 16 mcg/ml(4 mg/250ml)

64 mcg/ml(16 mg/250ml)

Norepinefrin 16 mcg/ml(4 mg/250ml)



Insulin, regular 0,5 unit/ml 1 unit/ml

Spesifik untuk NICUDopamine 400 mcg/ml 800 mcg/ml 1600 mcg/ml

Dobutamin 500 mcg/ml 1000 mcg/ml 2000 mcg/ml

Epinefrin 20 mcg/ml 40 mcg/ml

Insulin, regular 0,1 unit/ml 0,5 unit/ml

Fentanil 4 mcg/ml 12,5 mcg/ml

c) Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang diperbolehkan

memberikan obat.

d) Simpan dan instruksikan hanya 1 (satu) konsentrasi

e) Harus memberikan instruksi dalam satuan milligram, tidak boleh menggunakan

satuan milliliter

f) Jangan menginstruksikan penggunaan obat-obatan ini sebagai rutinitas / jika

perlu.

g) Jika diperlukan pemberian obat secara pro re nata (jika perlu), tentukan dosis

maksimal yang masih diperbolehkan (misalnya: dosis maksimal 500 mg.

49



9. HAL - HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Setiap depo farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat High alert

2. Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk obat

high alert.

3. Prosedur peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai dilakukan mulai dari

peresepan,penyimpanan, penyiapan di farmasi dan ruang perawatan dan pemberian

obat

4. Cek 6 (enam) Benar Obat Pasien

Setiap penyerahan obat kepada pasien dilakukan verifikasi 6 (enam) benar untuk

mencapai medication safety

1. Benar identitas pasien

- Kebenaran nama pasien

- Kebenaran nomor rekam medis pasien

- Kebenaran umur/tanggal lahir pasien

- Kebenaran alamat rumah pasien

- Nama DPJP

2. Benar obat

3. Benar waktu dan frekuensi pemberian.

4. Benar dosis.

5. Benar rute pemberian.

6. Benar dokumentasi

G. DOKUMENTASI

DAFTAR OBAT HIGH ALERT

50



DI INSTALASI FARMASI RSU SARI MUTIARA MEDAN

NO NAMA OBAT SATUAN1 APIDRA INJEKSI2 ARIXTRA INJEKSI3 CHYLOSPHAMIDE INJEKSI4 DIGOKSIN TABLET5 DOBUTAMIN INJEKSI6 DOXURUBIXIM INJEKSI7 EPINEPRIN INJEKSI8 FENTANYL INJEKSI9 HEPARIN INJEKSI10 LIDOKAIN INJEKSI11 INSULIN REGULER INJEKSI12 ISOSORBIDDINITRAT TABLET13 KCL INJEKSI14 KETAMIN INJEKSI15 LANTUS INSULIN INJEKSI16 LOVENOX 0,4 TABLET17 LOVENOX 0,6 TABLET18 MgSO4 20% dan 40% INJEKSI19 MORPHIN INJEKSI20 NACL 3% INFUS21 NOREPINEPRIN INJEKSI22 PACLITAXEL INJEKSI23 PERDIPIN INJEKSI24 PERRIPROX TABLET / SYRUP25 PHENOBARBITAL INJEKSI / TABLET26 PHETIDIN INJEKSI27 PROPANOLOL TABLET28 FRESOFOL INJEKSI29 STESOLID SYRUP / TABLET30 VENTOLINE INJEKSI31 WALFARIN (SIMARC) TABLET32 MEYLON INJEKSI

INSTALASI FARMASI

DAFTAR OBAT DENGAN NAMA/UCAPAN YANG MIRIP (NORUM)NO NAMA OBAT

51



1 EPINEPRINE NOREPINEPRIN2 PROPANOLOL FRESOPOL3 APIDRA ARIXTRA4 PERDIPIN PETIDIN5 DOBUTAMIN KETAMIN6 WALFARIN HEPARIN7 DOBUTAMIN KETAMIN8 RAMIPRIL CAPTOPRIL9 OMEPRAZOL LANSOPRAZOL10 PIRACETAM PIRAZINAMID

DAFTAR OBAT DENGAN RUPA MIRIP LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA)

DI RSU. SARI MUTIARA MEDAN

NO NAMA OBAT

1 MERLOPAM ATARAX

2 FUROSEMID NORAGES

3 VITAMIN K NEO-K PHYRONADIONE

4 ASAM TRANEKSAMAT PIRACETAM

5 ATROPIN KETOROLAK

6 NORAGES FUROSEMID

7 LIDOCAINE 2% PEHACAIN

8 NORAGES RANITIDIN

9 C.XITROL C.POLYDEX

10 C.FLOXA C.FENICOL 0,5%

H. MONITORING EVALUASI

1. Terdapat daftar obat high alert diruangan tertentu dengan jumlah yang terbatas seperti di Farmasi, IBS, IPI, IGD.

2. Pembuatan label high alert dengan stiker merah disetiap obat high alert3. Terdapat penyimpanan obat LASA/NORUM yang sudah do tempatkan dengan

benar4. Pemberian obat sudah sesuai SPO 5. Penyediaan/pemantauan obat high alert oleh farmasi dilakukan secara berkala.6. Peresepan obat sudah sesuai dengan SPO

RUJUKAN

Wisconsin Patient Safety Institute. Model high-alert medications policy &

procedures.Wisconsin: WPSI; 2004.

52



Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP’s list of high-alert medications.

ISMP; 2012.

The University of Kansas Hospital. High alert medication double-check. Dalam:

Medication management. Corporate Policy Manual. Volume 2. Kansas; 2010.

John Dempsey Hospital-Department of Pharmacy. High alert medications. Dalam:

Pharmacy practice manual. Connecticut: University of Connecticut Health Center; 2008.

Cohen M, Kilo C. High-alert medications: safeguarding against errors. Dalam: Cohen M,

peny. Medication errors. USA: American Hospital Association, Health Research &

Educational Trust, Institute for Safe Medication Practices; 2002.

Regional Pharmacy Nursing Committee. Regional high-alert medication safety practices.

Regional Pharmacy and Terapeutic Committee; 2010.

Koczmara C. High alert medications: no room for errors. Kanada: ISMP; 2003.

Graham S, Clopp MP, Kostek NE, Crawford B. Implementation of a high-alert

medication program. The Permanente Journal. 2008;12:15-22.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). High-alert

medications and patient safety. Int J Qual Health Care. 2001;13:339-40.

Cabral K, Wendler L. High alert medications, polypharmacy & avoidable

hospitalizations: Practice Improvement Series Meeting (PRISM). 2011.

Kane J. High alert medications policy. The University of Toledo Medical Center. 2011.

Colorado Foundation for Medical Care. Campaign intervention fact sheet: high alert

medications. Medication Use Quality Committee. High alert medications: identification,

double-check and labeling. Saskatoon Health Region; 2009.

3.4 Elemen Penilaian SKP.IV.


951/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan pelayanan anastesi dan bedah di Rumah

Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

53



PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI/SISI, TEPAT PROSEDUR DAN TEMPAT ORANG YANG OPERASI

A. LATAR BELAKANG

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang

mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat

dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,

kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada

prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.

Di samping itu pula asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan

medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota

tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible

handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang

sering terjadi.

Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu

kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang

mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti yang digambarkan

di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint

Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong

Person Surgery.

Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada

lingkaran yang dapat dikenali. Lingkaran itu harus digunakan secara konsisten di rumah

sakit dan harus dibuat oleh operator/ orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan

saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan

disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),

multipel Standarduktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang

belakang).

B. TUJUAN

1. Mencegah terjadinya kesalahan bagian/sisi tubuh yang akan dioperasi

2. Memudahkan operator mengetahui lokasi operasi

3. Mencegah resiko dan komplikasi pada waktu operasi dan sesudah operasi

54



C. SASARAN









D. RUANG LINGKUPa) Petugas/ Perawat kamar operasi

1. Memahami dan mengimplementasikan seluruh prosedur yang ada

2. Memastikan ketepatan pasien dan penandaan area yang akan dilakukan

tindakan pasien

3. Melaporkan jika terjadi kesalahan dalam identifikasi ataupun marking area

b) Kepala Bagian Ruang Operasi

1. Memastikan dan memantau petugas telah melaksanakan panduan tindakan

pre opesari, intra operasi dan post operasi dengan baik.

2. Melakukan penyelidikan jika telah terjadi kesalahan dalam melakukan

tindakan operasi

c) Ka.Sub Keselamatan Pasien

1. Melakukan Pemantauan atas tata kelola panduan tindakan operasi bersama

dengan kepala bagian ruang operasi

2. Melakukan ferifikasi dan penyelidikan jika terjadi kesalahan dalam

melakukan tindakan operasi

E. DASAR HUKUM

1. Permenkes No. 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal RS

2. Undang-undang No.29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran

3. Undang-undang No.38 tahun 2014 tentang Praktek keperawatan.

55



F. TATA LAKSANA

1. Pengertian

Pembedahan atau operasi adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan

c a r a i n f a s i v e d e n g a n m e m b u k a a t a u m e n a m p i l k a n b a g i a n t u b u h y a n g

a k a n d i t a n g a n i ( R . S j a m s u h i d a j a t & W i m d e j o n g ) . P r o s e s o p e r a s i

m e r u p a k a n pembukaan bagian tubuh untuk dilakukan perbaikan yang diakhiri

dengan penutupan dan penjahitan luka.

2. Prinsip pelayanan bedah tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien operasi.

a) Sebelum tindakan petugas melakukan pengecekan ulang seluruh identifikasi

pasien dan kelengkapan berkas penunjang sebelum dilakukan tindakan

b) Sebelum tindakan dilakukan petugas melakukan penandaan area yang akan

dilakukan operasi

c) Dalam pelaksanaan tindakan operasi petugas melakukan tindakan berdasar atas

SPO yang berlaku

3. Dalam pembedahan/operasi terdapat beberapa macam tahapan yaitu:

3.1 Preoperatif

Preoperatif adalah fase dimulai ketika keputusan untuk menjalani operasi/

pembedahan dibuat dan diakhiri ketika pasien dipindahkan ke meja operasi. Dalam hal

ini persiapan fisik maupun pemeriksaan penunjang serta persiapan mental sangat penting

dilakukan, karena kesuksesan suatu tindakan pembedahan pasien berawal dari

kesuksesan persiapan yang dilakukan selama tahap preoperatif.

Kesalahan yang dilakukan pada saat tindakan pre operasi apapun bentuknya dapat

berdampak pada tahap-tahap selanjutnya, untuk itu diperlukan kerjasama yang baik

antara masing-masing komponen yang berkompeten untuk menghasilkan outcome yang

optimal.

1. Persiapan fisik

Persiapan fisik yang dilakukan sebelum operasi biasanya mencakup status ksehatan

fisik secara umum, status nutrisi, pencukuran daerah operasi, personal hygine, dll

2. Pesiapan pasien

56



Persiapan penunjang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari tindakan

pembedahan/operasi. Pemeriksaan penunjang yang dimaksud berbagai pemeriksaan

radiologi, laboratorium maupun pemeriksaan lainnya.

3. Informent consent

Informent consent sebagau wujud dari upaya hukum rumah sakit, maka pasien atau

orang yang bertanggung jawab terhadap pasien wajib untuk menandatangani surat

pernyataan persetujuan operasi

4. Persiapan mental Persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah pentingnya dalam proses persiapan

operasi karena mental pasien yang tidak siap dapat berpengaruh terhadap kondisi

fisiknya. Masalah mental yang biasanya muncul pada pasien pre operasi adalah

kecemasan. Untuk mengurangi/mengatasi kecemasan pasien yaitu dengan

menanyakan hal-hal yang terkait dengan persiapan operasi

5. Obat-obatan

Pasien akan diberikan obat-obatan antibiotik profilaksis yang biasanya diberikan

sebelum pasien dioperasi, untuk mencegah terjadinya infeksi selama tindakan

operasi. Antibiotik profilaksis ini biasanya diberikan 1-2 jam sebelum operasi dimulai

dan dilanjutkan pasca bed.

6. Tahapan post operasi

Tahapan post operasi adalah periode akhir dari tindakan operasi. Selama periode ini

proses keperawatan diarahkan pada menstabilkan kondisi pasien pada keadaan

equlibrium fisiologis pasien, menghilangkan nyeri dan pencegahan komplikasi.

Pengkajian yang cermat dan intervebsi segera membantu pasien kembali pada fungsi

optimalnya dengan cepat, aman dan nyaman.

4. Kebijakan

Selain tahap-tahap tersebut, dalam pelayanan bedah juga harus memperhatikan

ketepatan lokasi pembedahan, prosedur dan ketetapan pasien termasuk prosedur medis

dan tindakan pengobatan lainnya agar tidak terjadi kesalahan dan mengancam

keselamatan pasien. Ketepatan tersebut merupakan indikator keselamatan operasi yang

57



harus diperhatikan dan diterapkan, karena akan berdampak fatal terhadap keselamatan

pasien jika tidak dilaksanakan.

5. Ketepatan lokasi

Ketepatan lokasi sangatlah penting dalam tindakan pembedahan/operasi, untuk

menghindari kesalahan dalam tindakan operasi. Ketepatan lokasi ini biasa dilakukan

biasa dialkukan dengan menggunakan tanda yang mudah dikenali pada area yang akan

dilakukan tindakan operasi. Penandaan ini memudahkan petugas untuk mengidentifikasi

lokasi operasi, sehingga dapat mengurangi resiko salah lokasi operasi.

6. Tandai lokasi operasi (Marking), terutama :

a. Pada organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.

b. Multiple structures (jari tangan, jari kaki)

c. Multiple level (operasi tulang belakang, cervical, thorak, lumbal dll)

d. Multipel lesi yang pengerjaannya bertahap

7. Anjuran Penandaan Lokasi Operasi

a) Gunakan tanda yang telah disepakati yaitu dengan menggunakan tanda

LINGKARAN

b) Dokter yang akan melakukan operasi yang melakukan pemberian tanda

c) Tandai pada atau dekat daerah insisi

d) Gunakan tanda yang tidak ambigu (contoh : tanda “X” merupakan tanda yang

ambigu)

e) Daerah yang tidak dioperasi, jangan ditandai kecuali sangat diperlukan

f) Gunakan penanda yang tidak mudah terhapus (contoh : Gentian Violet)

g) Penandaan dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan

harus terlihat sampai saat akan di insisi.

8. Ketepatan prosedurTepat prosedur operasi merupakan tahapan verifikasi yang harus dilakukan sebelum

tindakan pembedahan, yang bertujuan untuk memastikan bahwa tindakan yang dilakukan

sesuai dengan prosedur. Ketepatan prosedur ini biasanya dilakukan dengan tahapan :

58



1. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur, rencana

operasi, dan resiko operasi

2. Mendokumentasikan semua prosedur yaitu prosedur yang lengkap dan rencana

anastesi

3. Verifikasi dokumen inform consent untuk mengidentifikasi pasien secara benar

4. Mempersiapkan semua hasil laboratorium yang relevan dan verifikasi identitas

pasien

5. Mengecek tanda lokasi yang akan dilakukan pembedahan

6. Verifikasi rencana operasi.

7. Verifikasi posisi yang benar pada meja operasi.

8. Verivikasi kesiapan alat

9. Ketepatan pasien Tepat pasien merupakan prosedur pemastian ketepatan pasien sebelum dilakukan

tindakan pembedahan, yang bertujuan untuk memastikan kesesuaian identitas pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan. Ketepatan pasien ini biasa dilakukan dengan:

1. Slalu melakukan identifikasi pasien (cros check) dengan menanyakan nama maupun

dengan melihat gelang identitas pasien.

2. Mencocokan identitas tersebut dengan berkas rekam medis pasien

3. Identifikasi pasien dan prosedur juga dilakukan sebelum pasien masuk kamar

operasi, sebelum anastesi dan sebelum dilakukan tindakan insisi

4. Pastikan kelengkapan pemeriksaan penunjang yang mendukung.

Indikator Keselamatan Operasi :

1. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan

mengikutsertakan pasien dalam proses penandaan.

2. Menggunakan checklist atau proses lain untuk verifikasi lokasi yang tepat, prosedur

yang tepat, dan pasien yang tepat sebelum operasi, dan seluruh dokumen serta

peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar dan berfungsi.

3. Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan prosedur time out sesaat

sebelum prosedur operasi dimulai.

Proses verifikasi sebelum operasi.

Tujuan verifikasi adalah:

59



1. Memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien.

2. Memastikan bahwa semua dokumentasi,gambar atau citra, dan penyelidikan yg

relevan telah tersedia, sudah diberi label dan ditampilkan.

3. Memastikan tersedianya peralatan khusus dan/atau implan yang diperlukan.

Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk:

1) Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

2) Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan

tersedia, diberi laboratorium dengan baik, dan dipampang;

3) Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant-implant

yang dibutuhkan.

Time-out, yang dilakukan sesaat sebelum prosedur operasi dimulai

1. Time-out memungkinkan semua pertanyaan yang belum terjawab atau ketidakjelasan

terselesaikan

2. Time-out dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum

melakukan prosedur, dan melibatkan seluruh tim operasi.

3. Rumah sakit menentukan bagaimana proses time out didokumentasikan.

G.MONITORING EVALUASI

Yang dimaksud dengan monitoring adalah suatu kegiatan atau upaya mengamati secara seksama suatu pelayanan dan cakupan program pelayanan, termasuk juga perilaku atau kegiatan tertentu, dengan tujuan agar semua data masukan atau informasi yang diperoleh dari hasil pengamatan tersebut dapat menjadi landasan dalam mengambil keputusan tindakan selanjutnya yang diperlukan. Tindakan tersebut diperlukan seandainya hasil pengamatan menunjukkan adanya hal atau kondisi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan semula. Tujuan Monitoring untuk mengamati/mengetahui perkembangan dan kemajuan, identifikasi dan permasalahan serta antisipasinya/upaya pemecahannya.

LAPORAN OPERASI PADA BULAN JULI 2015Jumlah Pasien : 182 orang

NO STATUSJENIS OPERASI

Op. Sedang Op. Besar Op. Khusus1 JSN I 16 13 82 JSN II 15 24 13 JSN III 33 38 214 UMUM 4 1 -5 JASA RAHARJA 1 1 36 MEDAN SEHAT - - -

60



7ASURANSI KESELAMATAN KERJA

- - -

8 ASURANSI PERUSAHAAN 1 - -9 INHEALTH 1 1 -

NO SPESIALISASIJENIS OPERASI

Op. Sedang Op. Besar Op. Khusus1 Bedah Umum 38 9 -2 Obgyn 2 40 -3 Bedah Orthopedi 23 7 114 Bedah Saraf - - 85 Bedah Urologi 1 2 76 THT - 17 -7 Onkologi 2 1 18 Bedah Plastik 4 2 69 Paru 1 - -10 Bedah Gigi dan Mulut - - -11 Bedah Mata - - -

LAPORAN OPERASI PADA BULAN AGUSTUS 2015Jumlah Pasien : 199 orang


Op. Sedang Op. Besar Op. Khusus1 JSN I 10 10 72 JSN II 23 33 53 JSN III 34 25 214 UMUM 3 1 55 JASA RAHARJA 4 4 9


1 - -

7 ASURANSI PERUSAHAAN 2 1 -8 INHEALTH - 1 -


Op. Sedang Op. Besar Op. Khusus1 Bedah Umum 52 5 22 Obgyn 1 44 13 Bedah Orthopedi 18 6 224 Bedah Saraf 2 - 105 Bedah Urologi - 3 56 THT - 12 17 Onkologi 2 1 58 Bedah Plastik - 4 19 Paru 1 - -10 Bedah Gigi dan Mulut - - -

61



11 Bedah Mata 1 - -

LAPORAN OPERASI BULAN SEPTEMBER 2015Jumlah Pasien : 164 orang


Op. Sedang Op. Besar Op. Khusus1 JSN I 14 17 62 JSN II 10 21 73 JSN III 20 26 124 UMUM 3 5 15 JASA RAHARJA 3 7 2


2 - 2

7 ASURANSI PERUSAHAAN 2 1 18 INHEALTH 1 1 -


Op. Sedang Op. Besar Op. Khusus1 Bedah Umum 35 11 -2 Obgyn 1 31 -3 Bedah Orthopedi 14 12 94 Bedah Saraf 1 - 85 Bedah Urologi - - 56 THT - 17 17 Onkologi 3 1 58 Bedah Plastik 1 6 39 Paru - - -10 Bedah Gigi dan Mulut - - -11 Bedah Mata - - -

4.2 EVALUASI

Evaluasi merupakan proses menentukan nilai atau pentingnya suatu kegiatan,

kebijakan, atau program. Evaluasi merupakan sebuah penilaian yang subyektif dan

sistematik terhadap sebuah intervensi yang direncanakan, sedang berlangsung atau pun

yang telah diselesaikan. Lebih dari itu, evaluasi juga menilai hasil atau produk yang telah

dihasilkan dari suatu rangkaian program sebagai dasar mengambil keputusan tentang

tingkat keberhasilan yang telah dicapai dan tindakan selanjutnya yang diperlukan. Hal-

hal yang harus dievaluasi yaitu program, kebijakan, atau standar prosedur.

Evaluasi:1. Sudah ada pengadaan gentient violet untuk penandaan luka operasi2. Penandaan luka operasi sudah sesuia dengan kebijakan Rumah sakit yaitu tanda

lingkaran3. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh dokter bedah.

62



4. Pasien menandatangani surat persetujuan tindakan medis5. Tindakan yang akan dilakuakan pada daerah yang akan di operasi , sudah sesuai

dengan yang sudah ditandai6. Ceklish keselamatan pasien operasi sudah di ceklish setiap ada pasien operasi7. Dari 20 orang sampel 100% sudah menandatangani surat persetujuan8. Dari 20 orang pasien yang operasi 80 % sudah dilakukan penandaan9. Dari 20 pasien yang operasi yang dilakukan ceklish keselamatan pasien hanya 20 %10. Tidak di jumpai pasien yang salah insisi, salah lokasi operasi

Target : pada pedoman pelayanan bedah sebagai berikut :1. Kejadian Kematian di meja operasi ≤ 1 2. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi salah insisi 100%3. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 4. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%5. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah

operasi 100%

Pencapaian :1. Tidak ada kejadian Kematian di meja operasi selama Bulan Juli s/d September 2015.2. Tidak ada kejadian operasi salah sisi salah insisi selama Bulan Juli s/d September

2015.3. Tidak ada kejadian operasi salah orang selama Bulan Juli s/d September 2015.4. Tidak ada kejadian salah tindakan pada operasi selama Bulan Juli s/d September 2015.

5. Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi

selama Bulan Juli s/d September 2015.

3.5 Elemen Penilaian SKP.V.


1174/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit


PANDUAN HAND HYGINEA. LATAR BELAKANG

Health Care Associates Infections(HCAI) adalah masalah besar dalam patient

safety dimana pengawasan dan kegiatan pencegahan harus menjadi prioritas utama untuk

63



dilakukan, sehingga institusi kesehatan lebih berkomitmen untuk membuatinstitusinya

menjadi lebih aman. HCAI mempunyai banyak implikasi, diantaranya adalah

memanjangnya waktu rawat, disabilitas jangka panjang, meningkatnya resistensi

mikroorganisme terhadap antimikroba, tambahan beban biaya institusional yang besar,

biaya perawatan yang tinggi untuk pasien dan keluarga, dan yang paling parah adalah

kematian yang tidak diharapkan.

Walaupun resiko HCAI ada pada setiap fasilitas kesehatan di seluruh dunia,

beban global yang harus ditanggung oleh fasilitas kesehatan sampai saat ini belum

diketahui dengan pasti mengingat sulitnya mengumpulkan data diagnostik yang reliabel.

Namun secara umum, WHO (2009) memperkirakan lebih dari 1,4 juta pasien di negara

maju dan berkembang di seluruh dunia, terkena dampak HCAI saat ini. Menurut laporan

WHO (2009) di negara maju, HCAI berdampak pada 5-15% pasien yang dirawat di

bangsal rumah sakit, dan meningkat menjadi 9-37% pada pasien yang dirawat di ICU. Di

Eropa (HELICS, 2009) memperkirakan 5 juta kasus HCAI terjadi di unit-unit perawatan

di rumah sakit, mengakibatkan memanjangnya masa perawatan selama kurang lebih 25

juta hari di rumah sakit, dan bertanggung jawab terhadap bertambahnya biaya perawatan

sebanyak 13-24 poundsterling. Sementara di USA, HCAI mengakibatkan terjadinya

infeksi saluran kemih (36%), infeksi luka operasi (20%), infeksi aliran darah (11%) dan

pnemonia (11%).

Di negara berkembang, HCAI masih belum terdata secara baik. Hal ini

disebabkan karena pencatatan, pelaporan dan penelitian yang terkait dengan HCAI masih

belum memenuhi syarat. Hal ini sangat berbahaya, mengingat perkiraan bahwa

prevalensi HCAI di negara berkembang lebih banyak, namun data yang akurat tidak

tersedia, sehingga resiko ini tidak tampak dengan jelas dan tidak mendapatkan perhatian

yang cukup. Ketidakadekuatan upaya terhadap resiko HCAI ini disebabkan karena

banyak faktor, diantaranya jumlah staf yang tidak proporsional, kebersihan dan sanitasi

yang buruk, tidak ada atau kurangnya sarana, struktur yang tidak memadai, dan

kurangnya dukungan finansial. Di luar fasilitas kesehatan, kondisi-kondisi sosial seperti

kurangnya jumlah sumberdaya kesehatan dan malnutrisi juga meningkatkan resiko

terjadinya infeksi akibat HCAI.

B. Tujuan

1.Tujuan Umum

Meningkatkan budaya hand hygiene seluruh karyawan RSU Sari Mutiara Medan

64



2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan pengetahuan tentang hand hygiene

b. Menurunkan resiko infeksi pada pasien karena rumah sakit (health associates

infection/HAI) infeksi pada petugas kesehatan karena rumah sakit (Health Care

Associates Infection/HCAI)

c. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

C. SASARAN



sakit.

D. RUANG LINGKUP

1. Setiap orang yang kontak langsung dengan pasien seperti: dokter, perawat dan

petugas kesehatan lainnya (fisioterapi, laboratorium).

2. Setiap orang yang kontak dengan pasien, meskipun tidak langsung seperti : ahli

gizi, farmasi dan petugas tehnik

3. Setiap personil yang berkontribusi dengan prosedur yang dilakukan terhadap pasien

4. Setiap orang yang bekerja di lingkungan rumah sakit.

E. DASAR HUKUM


1174/XII.1/RSU-SM/VI/2015 tentang Kebijakan Pencegahan Infeksi di Rumah

Sakit Umum Sari Mutiara Medan

F. TATA LAKSANA

1. Pengertian

Hand hygiene adalah suatu upaya atau tindakan membersihkan tangan, baik

dengan menggunakan sabun antiseptik di bawah air mengalir atau dengan menggunakan

handrub berbasis alkohol dengan langkah-langkah yang sistematik sesuai urutan,

sehingga dapat mengurangi jumlah bakteri yang berada pada tangan.

Price (1938) menyatakan bahwa bakteri pada tangan dapat dikategorikan menjadi

dua jenis, dikenal sebagai resident flora dan transient flora. Resident flora, terdiri dari

mikroorganisme yang tersembunyi dibawah sel superfisial stratum korneum dan dapat

pula ditemukan pada permukaan tangan. Bakteri yang paling banyak ditemukan adalah

65



staphylococcus epiderdimis. Resident flora ini mempunyai dua fungsi protektif,

antagonis mikroba dan kompetisi untuk mendapatkan nutrisi di ekosistem. Secara umum,

hubungan resident flora dan kejadian infeksi sangat kecil, namun mungkin dapat

menyebabkan infeksi pada bagian tubuh yang steril seperti mata.

Transient flora (transient microbiota), yang berkoloni pada lapisan superfisial

kulit, ukumnya lebih mudah disingkirkan dengan cuci tangan yang rutin.

Mikroorganisme transient tidak berkembang biak di dalam kulit, namun umumnya

berkembang biak di permukaan kulit. Mikroorganisme ini juga sering berpindah seiring

dengan adanya kontak antara petugas kesehatan dengan alat, pasien bahkan dengan

petugas kesehatan lain.

2. Hand Hygiene

2.1 LIMA Moment of Hand Hygiene

WHO (World Health Organization) mensyaratkan five moment of hand hygiene

(5 waktu hand hygiene) yang merupakan petunjuk waktu kapan petugas harus melakukan

hand hygienhe, yaitu :

5 Saat melakukan Hand Higiene ( Gambar 1)

1. Sebelum dan sesudah menyentuh pasien

2. Sebelum dan sesudah tindakan / aseptic

3. Setelah terpapar cairan tubuh pasien

4. Sebelum dan setelah melakukan tindakan invasive

5. Setelah menyentuh area sekitar pasien / lingkungan

LIMA Moment of Hand Hygiene

1. Sebelum kontak dengan pasien

Kapan ? Bersihkan tangan sebelum menyentuh pasien

Kenapa ? Untuk melindungi pasien dari bakteri patogen yang ada pada tangan petugas

2. Sebelum melakukan tindakan aseptik

66



Kapan ? bersihkan tangan segera sebelum melakukan tindakan aseptik

Kenapa ? untuk melindungi pasien dari bakteri patogen, termasuk yang berasal

permukaan tubuh pasien sendiri, memasuki bagian dalam tubuh.

3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

Kapan ? Bersihkan tangan setelah kontak atau resiko kontak dengan cairan tubuh pasien

( dan setelah melepas sarung tangan)

Kenapa ? untuk melindungi petugas kesehatan dan area sekelilingnya bebas dari bakteri

patogen yang berasal dari pasien

4. Setelah kontak dengan pasien

Kapan ? bersihkan tangan setelah menyentuh pasien, sesaat setelah meninggalkan pasien

Kenapa ? untuk melindungi petugas kesehatan dan area sekelilingnya bebas dari

bakteri patogen yang berasal dari pasien

5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien

Kapan ? bersihkan tangan setelah menyentuh objek atau furniture yang ada di sekitar

pasien saat meninggalkan pasien, walaupun tidak menyentuh pasien

Kenapa ? untuk melindungi petugas kesehatan dan area sekelilingnya bebas dari bakteri

patogen yang berasal dari pasien

Membersihkan tangan merupakan pilar dan indikator mutu dalam mencegah dan

mengendalikan infeksi, sehingga wajib dilakukan oleh setiap petugas rumah sakit.

Membersihkan tangan dapat dilakukan dengan mencuci tangan dengan air mengalir atau

menggunakan antiseptik berbasis alkohol (Handrub).

2.2 Enam langkah cuci tangan standar WHO adalah :

Buka kran dan basahi kedua telapak tangan Tuangkan 5 ml handscrub/sabun cair dan

gosokkan pada tangan dengan urutan TEPUNG SELACI PUPUT sebagai berikut :

1. Telapak tangan; gosok kedua telapak tangan

2. Punggung tangan; gosok punggung dan sela-sela jari sisi luar tangan kiri dan

sebaliknya.

3. Sela-sela jari, gosok telapak tangan dan sela-sela jari sisi dalam

4. KunCi; jari jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

5. Putar; gosok ibu jari tangan kiri dan berputar dalam genggaman tangan kanan dan

lakukan sebaliknya

67



6. Putar; rapatkan ujungjari tangan kanan dan gosokkan pada telapak tangan kiri

dengan cara memutar mutar terbalik arah jarum jam, lakukan pada ujung jari

tangan sebaliknya.

7. Ambil kertas tissue atau kain lap disposable, keringkan kedua tangan

8. Tutup kran dengan sikut atau bekas kertas tissue yang masih di tangan.

2.3 Hand Hygiene dengan air mengalir

Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun merupakan teknik hand hygiene

yang paling ideal. Dengan mencuci tangan, kotoran tak terlihat dan bakteri patogen yang

terdapat pada area tangan dapat dikurangi secara maksimal. Hand hygiene dengan

mencuci tangan disarankan untuk dilakukan sesering mungkin , bila kondisi dan sumber

daya memungkinkan.

Pelaksanaan hand hygiene dengan mencuci tangan efektif membutuhkan waktu sekitar

40-60 detik.

68



Cara melakukan Hand Wash ( Gambar 1

1. Basahi tangan dengan air mengalir

2. Tuangkan sabun kurang lebih 5cc untuk menyabuni seluruh permukaan tangan

3. Mulai teknik 6 langkah :

a. Gosok tangan dengan posisi telapak pada telapak.

b. Gosok telapak tangan kanan diatas punggung tangan kiri dengan jari-jari saling

menjalin dan sebaliknya.

c. Gosok kedua telapak tangan dan jari- jari saling menjalin.

d. Gosok punggung jari- jari pada telapak yang berlawanan dengan jari- jari saling

mengunci.

69



e. Gosok memutar ibu jari kiri dengan tangan kanan mengunci pada ibu jari tangan

kiri dan sebaliknya.

f. Hand Hygiene Menggunakan antiseptik berbasis Gosok kuku jari-jari kiri

memutar pada telapak tangan kanan dan sebaliknya

4. Bilas tangan dengan air mengalir.

5. Keringkan tangan sekering mungkin dengan tissu.

6. Gunakan tissue untuk mematikan keran.

2.4 Hand Hygiene dengan antiseptik berbasis alkohol (Handrub)

Pada pelaksanaan hand hygiene, mencuci tangan terkadang tidak dapat dilakukan

karena kondisi atau karena keterbatasan sumber daya. Banyaknya pasien yang kontak

dengan petugas dalam satu waktu, atau sulitnya mendapatkan sumber air bersih yang

memadai menjadi kendalam dalam melaksanakan hand hygiene dengan mencuci tangan.

Dengan alasan ini, WHO menyarankan alternatif lain dalam melakukan hand hygiene,

yaitu dengan handrub berbasis alkohol.

70



Cara melakukan Hand Rub ( Gambar 2 )

a. Keuntungan hand rub

WHO merekomendasikan handrub berbasis alkohol karena beberapa hal sebagai berikut:

1. Berdasarkan bukti, keuntungan intrinsik dari reaksinya yang cepat, efektif

terhadap aktivitas mikroba spektrum luas dengan resiko minimal terhadap

resistensi mikrobakterial

2. Cocok untuk digunakan pada area atau fasulitas kesehatan dengan akses dan

dukungan sumberdaya yang terbatas dalam hal fasilitas hand hygiene (termasuk

air bersih, tissue, handuk, dan sebagainya) .

71



3. Kemampuan promotif yang lebih besar dalam mendukung upaya hand hygiene

karena prosesnya yang cepat dan lebih nyaman untuk dilakukan

4. Keuntungan finansial, mengurangi biaya yang perlu dikeluarkan rumah sakit.

5. Resiko minimal terhadap adverse event meningkatnya keamanan, berkaitan

dengan akseptabilitas dan toleransinya dibandingkan dengan produk lain.

b. Teknik mencuci tangan menggunakan hand rub

Pelaksanaan membersihkan tangan dengan menggunakan alcohol based handrub

efektif membutuhkan waktu sekitar 20-30 detik melalui 6 (enam) langkah kebersihan

tangan. Prosedur ini dimulai dengan menuangkan 3-5 ml handrub ke dalam telapak

tangan, dan kemudian memulai teknik 6 langkah :

1. Menggosok bagian dalam telapak tangan

2. Menggosok punggung tangan bergantian

3. Menggosok sela-sela jari tangan

4. Menggosok ruas jari tangan dengan mengkaitkan kedua tangan

5. Menggosok ibu jari tangan, bergantian

6. Menggosok ujung jari tangan

2.5 Hand Hygiene Metode bedah

Hand hygiene metode bedah adalah suatu upaya membersihkan tangan dari benda

asing dan mikroorganisme dengan menggunakan metode yang paling maksimal sebelum

melakukan prosedur bedah. Dengan tujuan tertinggi dalam upaya mengurangi

mikroorganisme patogen pada area tangan, mencuci tangan metode bedah dilakukan

dengan sangat hati-hati dan dalam waktu yang relatif lebih lama. Pelaksanaan

membersihkan tangan dengan mencuci tangan efektif membutuhkan waktu sekitar 2-6

menit melalui 3 tahapan dengan langkah-langkah :

a. Membasahi tangan dengan air mengalir, dimulai dari ujung jari sampai 2 cm diatas

siku.

b. Menempatkan sekitar 15 ml (3 x tekanan dispenser) cairan handscrub antiseptik di

telapak tangan kiri, dengan menggunakan siku lengan yang lain atau dengan dorongan

lutut untuk mengoperasikan dispenser.

c. Meratakan dan menggosok cairan handsrub

d. Ratakan dengan kedua telapak tangan, dilanjutkan dengan menggosok punggung,

sela- sela jari tangan kiri dan kanan dan sebaliknya.

72



e. Kedua telapak tangan, jari -jari sisi dalam dari kedua tangan saling menggosok dan

mengait dilanjutkan dengan membersihkan kedua ibu jari dan ujung kuku jari

bergantian.

f. Mengambil pembersih kuku dan bersihkan dalam air mengalir

g. Mengambil sikat steril yang sudah berisi cairan handsrub

h. Menyikat tangan kanan dan tangan kiri bergantian.

i. Kuku dengan gerakan tegak searah dari atas ke bawah pada kedua tangan.

j. Jari-jari seakan mempunyai empat sisi, sela jari, secara urut mulai dari ibu jari sampai

dengan kelingking.

k. Telapak tangan, punggung melalui gerakan melingkar.

l. Daerah pergelangan tangan atas sampai dengan siku dengan gerakan melingkar.

m. Ulangi cara ini pada tangan kanan selama 2 menit.

n. Membilas tangan dengan air mengalir dari arah ujung jari ke siku dengan

memposisikan tangan tegak

o. sekali lagi menyikat tangan kanan dan tangan kiri secara bergantian

p. Kuku dengan gerakan tegak searah dari atas ke bawah pada kedua tangan

q. Jari-jari seakan mempunyai empat sisi, sela-sela jari, secara urut mulai dari ibu jari

sampai dengan kelingking

r. Telapak tangan dan punggung dengan gerakan melingkar

s. Daerah pergelangan tangan atas sampai dengan siku dengan gerakan melingkar

dilakukan selama 2 menit.

t. Membiarkan air menetes dari tangan sampai dengan siku.

u. Mengeringkan menggunakan handuk steril yang dibagi 2 bagian, satu bagian untuk

tangan kiri dan bagian yang lain untuk tangan kanan, memutar dari jari- jari tangan ke

arah siku.

v. Meletakkan handuk pada tempat yang disediakan.

2.6 Hal yang perlu diperhatikan dalam membersihkan tangan antara lain

Sebelum dan sesudah melakukan hand hygiene, ada hal hal yang harus diperhatikan

agar tujuan hand hygiene dapat tercapai, diantaranya adalah :

a. Perawatan kuku tangan Kuku tangan harus dalam keadaan bersih dan pendek. Kuku

yang panjang dapat menimbulkan potensi akumulasi bakteri patogen yang terdapat di

bawah kuku.

73



b. Perhiasan dan aksesoris Tidak diperkenankan menggunakan perhiasan pada pada area

tangan seperti cincin, karena adanya resiko akumulasi bakteri patogen pada perhiasan

yang dipakai.

c. Kosmetik Kosmetik yang dipakai petugas kesehatan, seperti cat kuku, dapat

menyimpan bakteri patogen, juga dapat terlepas dari tangan dan berpindah saat

melakukan kontak dengan pasien. Hal ini sangat berbahaya dan disarankan untuk

tidak dilakukan.

d. Penggunaan handuk atau tissue Pengeringan tangan sebaiknya menggunakan tissue

disposable. Namun bila terdapat keterbatasan dalam sumber daya, handuk yang bersih

juga dapat digunakan, dengan catatan hanya digunakan sekali, dan kemudian harus

melalui proses pembersihan agar dapat dipakai kembali di kemudian hari.

G. MONITORING EVALUASI

a. Mengusulkan untuk melakukan penyegaran bagi karyawan lama dan sosialisasi

bagi pasien baru secara berkala.

b. Meningkatkan fasilitas dan sarana Hand Higiene.

c. Sosialisasi cuci tangan sudah dilakukan di setiap unit kerja

d. Sosialisasi cuci tangan dapat diterapkam kepada pasien rawat inap maupun rawat

jalan dan pengunjung RS

e. Pengadaan handrub di setiap ruangan sudah 100% dan poster cara cuci tangan

yang benar sesuai rekomendasi WHO sudah di tempelkan disetiap washtafel di

nurse station.

f. Setiap petugas sudah melakukan cuci tangan dengan 5 moment cuci tangan

g. Setiap petugas RS sudah melakukan cuci tangan

h. Melakukan sosialisasi kesetiap ruangan dan memantau pelaksanaan cuci tangan

dan 5 moment saat cuci tangan

i. Melakukan supervise secara rutin

PERSIAPAN :

Koordinasi dengan Ka Ruangan mengenai rencana kegiatan serta pertemuan dengan

karu beserta staf di aula menyampaikan rencana pelaksanaan kegiatan cuci tangan

ini. Pertemuan ini dilakukan saat pre comference. Pada minggu pertama selama

seminggu. Dengan sasaran seluruh staf mengetahui program ini dengan metode

tanya jawab / diskusi terarah.

74



Penyusunan jadwal sosialisasi

PELAKSANAAN

Melakukan sosialisasi tentang Hand Hygiene dengan mengacu pada five moment

Hand Hygiene kepada seluruh staf setiap hari.

Disamping itu dilaksanakannya Evaluasi bulanan dan tiga bulanan. secara berkala

saat pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan five moment.

Supervise yang dilakukan setiap hari.

KESINAMBUNGAN :

Palaksanaan kegiatan ini akan terus dimonitor dan dievaluasi oleh petugas IPCN

secara berkala serta akan dibuat laporannya secara tertulis dan akan diusulkan ke ruangan

untuk dapat melakukan penyegaran kembali tentang Hand Hygiene secara berkala bagi

karyawan lama dan sosialisasi bagi karyawan baru.

EVALUASI

Evaluasi dilakukan semua staff di ruang secara random sebanyak 30% dari semua

staf. Apakah semua telah mengikuti sosialisasi sehingga dalam pelaksanaan Praktek

kebersihan tangan dapat dilakukan sebagaimana mestinya. Cara evaluasi dilakukan

dengan melakukan audit Hand Hygiene sesuai dengan format yang telah disusun.

Evaluasi akan dilaksanakan secara berkala setiap bulannya pada minggu ke IV yang

akan dilakukan oleh Problem Solver atau komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Evaluasi kegiatan dilakukan terhadap kepatuhan petugas kesehatan terhadap Hand

Higiene dengan menggunakan formulir observasi terhadap kepatuhan. Kegiatan

Sosialisasi tentang Hand Hygiene yang mengacu pada Five moment Hand Hygiene di

Ruang , di laksanakan setiap pagi bulan Juni,Juli dan Agustus serta tri wulan pada

bulan agustus minggu ke IV. Tahun 2015. Yang akan di laksanakan oleh problem solver

atau Komite pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

3.6 Elemen Penilaian SKP.VI.

75




SM/VI/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Pasien Resiko Jatuh di Rumah Sakit Umum

Sari Mutiara Medan.

PANDUAN PENGURANGAN RISIKO CIDERA KARENA PASIEN JATUH

A. LATAR BELAKANG

Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat

mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua

terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan/medication

errors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi

juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit (RS). Permasalahan

pesien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi Pemerintah dalam pelayanan pasien di

RS melalui Peraturan Menteri Kesehatan No.1691 / MENKES / PER / VIII / 2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Bab 4 pasal 8 bahwa: setiap RS wajib

mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. 6 (enam) sasaran keselamatan

pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam rangka

menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan asesmen dan

reasesmen/penilaian ulang terhadap kategori risiko pasien jatuh dan bekerja sama dalam

memberikan intervensi pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur.

Program keselamatan pasien Rumah Sakit atau yang lebih terkenal dengan istilah

Patient Safety adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien menjadi

lebih aman. Komponen-komponen yang termasuk di dalamnya adalah: pengkajian risiko,

identifikasi dan pengelolan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan

analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi

solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera

yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Pasien yang dirawat di rumah sakit mempunyai hak untuk mendapatkan asuhan

pasien yang aman melalui suatu sistem yang dapat mencegah terjadinya kejadian yang

tidak diharapkan atau KTD Kesadaran akan hal tersebutlah yang mendasari pelaksanaan

program patient safety.

Dalam upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan pada pasien

yang dirawat perlu ditumbuh kembangkan kepemimpinan dan budaya rumah sakit yang

76



mencakup keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan. Dalam sarana pelayanan

kesehatan rumah sakit dalam hal ini terdapat berbagai pasien dengan berbagai keadaan

dan berbagai macam kasus penyakit. Tiap-tiap pasien adalah suatu pribadi yang unik

dengan berbagai kelainan dan kekhasan masing-masing.

B. TUJUAN

1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh

2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh

3. Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh

4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh,

pencegahan,dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien,

serta menurunkan biaya kesehatan.

5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan

penanganannya.

6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan program

faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya.

C. SASARAN



sakit.

D. RUANG LINGKUP

1) Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat



2) Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi,



3) Pasien diidentifikasi saat di Instalasi Gawat Darurat atau poliklinik untuk pasien


E. DASAR HUKUM

77



1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/Menkes/VIII/2011


2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 129 tahun 2008 tentang

standar pelayanan Rumah sakit.

F. TATA LAKSANA

1. Pengertian

Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang pasien mengalami jatuh, dengan

arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa ada yang menyaksikan, dengan atau tanpa cedera.

Penyebab jatuh dapat disebabkan karena faktor fisik atau lingkungan. Penyebab jatuh ada

yang dapat diantisipasi sebelumnya dan ada yang tidak dapat diantisipasi.

Faktor-faktor risiko yang dapat diantisipasi harus dicari untuk mencegah jatuh. Faktor

tersebut adalah :

1. Intrinsik/fisik/berhubungan dengan kondisi pasien:1.1 Riwayat jatuh sebelumnya1.2 Inkontinensia1.3 Gangguan kognitif / psikologis1.4 Usia>65 th1.5 Osteoporosis1.6 Status kesehatan yang buruk1.7 Gangguan muskuloskletal

2. Ekstrinsik/lingkungan :

2.1 Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, handrail tidak adekuat, kabel lepas

2.2 Alas kaki tidak pas2.3 Dudukan toilet yang rendah2.4 Kursi dan tempat tidur beroda 2.5 Rawat inap berkepanjangan 2.6 Peralatan yang tidak aman 2.7 Peralatan rusak 2.8 Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

2. Mengurangi Risiko Cidera Akibat Jatuh

78



a. Melakukan pengkajian ulang secara berkala mengenai resiko pasien jatuh,

termasuk resiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat

b. Mengambil tindakan untuk mengurangi semua resiko yang telah di

identifikasikan tersebut

3. Assessment Resiko Jatuh

a. Memonitor pasien sejak masuk

b. Memonitor dengan ketat pada pasien yang mempunyai risiko tinggi : memberikan

tanda/ alert ( sesuai warna universal ).

c. Libatkan pasien atau keluarga dalam upaya pencegahan risiko jatuh.

d. Laporan peristiwa pasien jatuh.

4. DELAPAN ISSUE Yang Terkait Risiko Pasien Cidera Akibat Jatuh

a. Obat –obatan (Medication)

b. Penglihatan yang buruk atau tidak baik/tidak jelas (Poor vision)

c. Perubahan status mental secara tiba-tiba (Sudden mental status changes)

d. Sepatu impor atau sepatu lokal yang tidak cocok (United shoes/improper shoe

fit)

e. Lantai yang licin (Spills on the floor)

f. Terlalu banyak furniture (Too much forniture)

g. Medan tidak merata ( Uneven terrain)

h. Hidrasi yang kurang (Poor hydration)

5. SCORING RESIKO ASIEN JATUH

No. Keterangan Kriteria Score1. Usia 60-70 Tahun

> 70 Tahun21

2. Status Mental Bingung terus menerusKadang-kadang bingungPenurunan Tingkat Koperatif

242

3. Riwayat jatuh dalam 1 (satu) bulan terakhir

1-2 KaliBerulang

23

4. Eliminasi Pakai Kateter/ostomiKebutuhan eliminasi dibantuIncontinensia/urgency

135

5. Gangguan penglihatan*

1

79



6. Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursiGaya berjalan melangkah lebarKehilangan keseimbanganberdiri/berjalan*Penurunan koordinasi ototKesukaran berjalan, sempoyonganMenggunakan alat bantu: kruk, walker

3111111

7. Obat beresiko lihat daftar dibawah)

Menggunakan 1 obatMengunakan 2 atau lebih

12

8. Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk2 hari pembedahan atau melahirkan

22

9. Menggunakan alat IV lineTherapy anti embiolitik

11

Total score 43

80



Daftar Obat Beresiko:Alkohol Anti Kejang DiuretikPsycotropica Anti Histamin SedativeBenzodiazepine Narcotic HypoglicemicAntihypertensiKeterangan: Pasien diobsrevasi selama 24 jam jika hasil score > 10 atau yang diberi

tanda bintang (*) pasien beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (Patient Safety)

Untuk pasien anak digunakan skala Humpty Dumpty dalam table berikut:

81



Skor asesment resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11 Resiko rendah

- Skor ≥ 12 Resiko tinggi

6. PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PASIEN ANAK

82

No Parameter Kriteria Nilai Skor1. Usia < 3 Tahun 4

3-7 Tahun 37-13 Tahun 2≥ 13 Tahun 1

2. Jenis Kelamin Laki-Laki 2Perempuan 1

3. Diagnosis Diagnosis Neurologi 4Perubahan oksigenasi (diagnosis, respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sindop, pusing dsb)

3

Gangguan perilaku/psikiatri 2Diagnosis lainnya 1

Gangguan Kognitif Tidan menyadari keterbatasan dirinya 3Lupa akan adanya keterbatasan 2Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa

4

Pasien menggunakan alat Bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah

3

Pasien diletakkan di tempat tidur 2Area diluar rumah sakit 1

Pembedahan/Sedasi/Anastesi Dalam 24 Jam 3Dalam 48 Jam 2> 48 Jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi

1

Penggunaan Medikamentosa Penggunaan multiple: sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, nakose

3

Penggunaan salah satu obat diatas 2Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi

1

Jumlah Skor Humpty Dumpty



a) STANDAR RESIKO RENDAH (Skor 7-11)

1. Orientasi ruangan

2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya

3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman.

Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki

atau bagian lain terjepit

4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan

5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan

6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau, jelaskan

kepada pasien fungsi alat tersebut

7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko

8. Penerangan lampu harus cukup

9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia

10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.

b) STANDAR RESIKO TINGGI (Skor>12)1. Pakailah gelang resiko jatuh berwarna kuning

2. Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh

3. Penjelasan pada pasien atau orangtuanya tentang protokol pencegahan pasien

jatuh

4. Cek pasien minimal setiap satu jam

5. Temani pasien pada saat mobilisasi

6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien

7. Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu diperhatikan diletakan di dekat

nurse station

8. Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara

perbandingan belum memadai

9. Evaluasi terapi sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan

keluar ruangan.

10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur

11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan

ruang isolasi

12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien

yang ditunggu keluarga

83



13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

7. INTERVENSI JATUH STANDART:

1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.

2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan

telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.

3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke

belakang(kamar kecil) secara teratur.

4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.

8. SKALA BRADEN UNTUK MENILAI RISIKO DEKUBITUS

No Faktor Deskripsi Score Jlh1 Persepsi sensori 1. Keterbatasan penuh

2. Sangat terbatas3. Keterbatasan ringan4. Tidak ada gangguan

2 Kelembaban 1. Selalu lembab2. Umumnya lembab3. Kadang-kadang lembab4. Jarang lembab

3 Aktivitas 1. Total di tempat tidur 2. Dapat duduk 3. Berjalan kadang-kadang 4. Dapat berjalan

4 Mobilitas 1. Tidak mampu be.rgerak sama sekali 2. Sangat terbatas 3. Tidak ada masalah 4. Tanpa keterbatasan

5 Nutrisi 1. Sangat buruk2. Kurang mencukupi 3. Mencukupi 4. Sangat baik

6 Pergeseran dan pergerakan

1. Bermasalah2. Potensial bermasalah 3. Keterbatasan ringan 4. Tanpa keterbatasan

Jumlah Score

84



Keterangan:

Score : 20-23 point: risiko rendah terjadi dekubitus

Score : 15-19 point: risiko sedang terjadi dekubitus

Score : 11-14 point: risiko tinggi terjadi dekubitus

Score : 6-10 point: risiko sangat tinggi terjadi dekubitus

G. MONITORING EVALUASI1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun

2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan

dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis

ini meliputi:

a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan restrain.

b. Penggunaan gelang resiko sudah diterapkan

c. Melakukan asesment ulang resiko jatuh

d. Memfasilitasi ruangan untuk mencegah pasien jatuh misalnya

pencahayaan lampu terang, kamar mandi tidak licin, penggunaan restrain.

e. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan restrein

f. Efikasi cara identifikasi lainnya

g. Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan resiko jatuh

3. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan resiko pasien jatuh akan

dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

85



BAB IV

PENUTUP

Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian pelayanan

kesehatan maupun keperawatan, dan sekaligus aspek yang paling kritis dari manajemen

kualitas. Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk

meminimalkan risiko.

Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien,

tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang mengalami KTD

(Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat dicegah (non error) maupun

yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai proses asuhan pasien.

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang penting dalam

sebuah rumah sakit, maka diperlukan Standard keselamatan pasien rumah sakit yang

dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di Indonesia. Standard keselamatan

pasien rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada “Hospital Patient Safety

86



Standardds” yang dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation of Health

Organization di Illinois pada tahun 2002 yang kemudian disesuaikan dengan situasi dan

kondisi di Indonesia. Pada akhirnya untuk mewujudkan keselamatan pasien butuh upaya

dan kerjasama berbagai pihak dari seluruh komponen pelayanan kesehatan.

MEDAN, April 2015

DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI. 2008, Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), 2 edn, Bakti Husada, Jakarta.

2. _____. 2008, Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report), 2 edn, Bakti Husada, Jakarta.

3. IOM, 2000. To Err Is Human: Building a Safer Health System http://www.nap.edu/catalog/9728.html

4. ___, 2004. Patient Safety: Achieving a New Standardd for Care http://www.nap.edu/catalog/10863.html

5. Kemkes RI. 2010. Pedoman Teknis Fasilitas Rumah Sakit Kelas B. Pusat Sarana, Prasarana dan Peralatan Kesehatan, Sekretariat Jenderal, KEMKES-RI

6. Manojlovich, M, et al 2007, ‘Healthy Work Environment, Nurse-Phycisian Communication, and Patient’s Outcomes’, American Journal of Critical Care vol. 16, pp. 536-43.

7. Millar, J, et al 2004, ‘Selecting Indicators for Patient Safety at the Health Systems Level in OECD Countries’. DELSA/ELSA/WD/HTP, Paris, OECD Health Technical Paper.

87

POKJA SKPRSU SARI MUTIARA MEDAN

Raden Mual Purba S.kep, Ns

DISETUJUI OLEH:DIREKTUR

RUMAH SAKIT SARI MUTIARA MEDAN

dr. Tahim Solin, MMR.

http://www.nap.edu/catalog/10863.html

http://www.nap.edu/catalog/9728.html



8. Pallas, LOB, et al 2005, Nurse-Physician Relationship Solutions and Recomendation for Change, Nursing Health Services Research Unit, Ontario. database.

9. Parwijanto, H 2008, ‘Kajian Komunikasi Dalam Organisasi’, in Perilaku Organisasi. uns.ac.id, Jakarta, 10 Desember 2009.

10. Robbins, SP 2003, Perilaku Organisasi, 10 edn, PT. Indeks Gramedia, Jakarta.

11. Vazirani, S, et al 2005, ‘Effect of A Multidicpinary Intervention on Communication and Collaboratoriumoration’, American Journal of Critical Care, Proquest Science Journal, vol. 14, p. 71.

12. Wakefield, JG & Jorm, CM 2009, ‘Patient Safety – a balanced measurements framework’, AuStandardalian Health Review, vol. 33, no. 3.

13. Yahya, A. 2009 Integrasikan Kegiatan Manajemen Risiko. Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis. PERSI: KKP-RS

88

pedoman mantap (repaired)

Documents