I. PETUNJUK PENGISIAN1. Berilah tanda cheklist (√) pada pernyataan yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai dengan keadaan keluarga.2. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dengan singkat dan jelas.

II. DATA UMUMInisial KK : ________________________________________________________Usia : ________________________________________________________JenisKelamin : Perempuan / Laki-lakiStatus perkawinan : Kawin / belum kawin, janda /dudaPendidikan : ________________________________________________________Agama : ________________________________________________________Suku bangsa : ________________________________________________________Pekerjaan : ________________________________________________________Alamat : ________________________________________________________Keterangan (keterbatasan/sakit) :______________________________________________Anggota keluarga

No Nama JK Umur Hub dg KK Pendidikan Pekerjaan Agama SukuKeterangan

(keterbatasan/ sakit)

123456

RW/RT:NO:

LEMBAR KUESIONERPRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK

RW 04 KELURAHAN CINTA RAJA KECAMATAN SAIL PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (PSIK)

UNIVERSITAS RIAU 2015

III. KEADAAN LINGKUNGANA. PERUMAHAN

1. Bagaimanakah status kepemilikan rumah? Milik sendiri Sewa bulanan

Kontrak

2. Jenis rumah yang ditempati Permanen Semi permanen Tidak permanen

3. Apakah keluarga membuka jendela setiap harinya? Ya Tidak

4. Dinding rumah terbuat dari Papan Semen

Batu bata Bilik

5. Lantai rumah terbuat dari Ubin Semen Keramik

Tanah

6. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam membersihkan rumah? 1 kali hari 2 kali sehari 1 kali seminggu 2 kali seminggu Kapan perlu

B. SUMBER AIR BERSIH1. Sumber air minum dan memasak yang digunakan oleh keluarga

PAM (Perusahaan Air Minum)

PAH (Perlindungan Air Hujan)

Sumur galian dengan selongsong/cincin

Sumur gali antar paselon song/cincin Kolam Air gallon (jika ya, lanjut pertanyaan

ke-2) Sumur bor

2. Bagaimana syarat air bersih untuk diminum menurut keluarga? Tidak berbau, tidak berwarna Tidak berbau, tidak berwarna, jernih Tidak berbau, tidak berwarna, jernih, bebas zat kimia Tidak berbau, tidak berwarna, jernih, bebas zat kimia, bebas dari

mikroorganisme3. Apakah keluarga memperoleh air dengan mudah setiap tahunnya?

Mudah Sulit jika musim kemarau Sulit sepanjang tahun

4. Bagaimana cara pengelolaan air oleh keluarga sebelum diminum?

Dimasak Disaring Langsung diminum karena………

5. Bagaimana jarak sumber air dengan sistem pembuangan (septi tank) ? < 10 meter > 10 meter

6. Sumber air untuk MCK PAM PAH Sumur galian dengan

selongsong/cincin

Sumur bor Sumur galian tanpa selongsong/cincin Kolam Lainnya, (sebutkan) ………………

7. Tempat penampungan air bersih untuk minum Tengki air Ember Bak air

Drigen Lain-lain, (sebutkan) ...............

8. Kondisi tempat penampungan air bersih keluarga Terbuka Tertutup

9. Berapa kali keluarga membersihkan tempat penampungan air bersih? Minimal 1 kali

seminggu Bila kotor

1 kali sebulan Tidak pernah

C. PENGELOLAAN SAMPAH1. Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga keluarga?

Dibakar Dibuang kesembarang

tempat

Dibuang keselokan Ditimbun Diambil oleh petugas kebersihan

D. KEBERSIHAN BAK MANDI1. Berapa kali keluarga membersihkan bak mandi?

Minimal 1 kali seminggu Bila kotor

1 kali sebulan Tidak pernah

2. Bagaimanakah cara keluarga membersihkan bak mandi? Dikuras Air dialirkan

Dibiarkan saja

IV. PELAYANAN KESEHATAN1. Fasilitas pelanyanan kesehatan apa yang biasa digunakan oleh keluarga?

Puskesmas Rumah sakit Bidan

Praktik dokter Balai pengobatan Lain-lain ............................................

2. Apakah pelayanan kesehatan yang ada mudah dijangkau oleh keluarga? Ya Tidak

3. Jenis pembayaran biaya pengobatan yang digunakan keluarga BPJS Uang pribadi

Asuransi Lain- lain............................................

4. Apakah pelayanan kesehatan yang diberikan selalu tersedia ketika diperlukan keluarga?

Ya Tidak

V. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA1. Siapa yang menjadi sumber utama dalam penghasilan keluarga?

Ayah Ibu

Anak Lain-Lain........................................

2. Apakah pendapatan keluarga sudah mencapai standar UMR (Rp. 1.800.000) ? <Rp. 1.800.000 >Rp. 1.800.000

3. Apakah pendapatan keluarga mencukupi dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari? Ya, lanjut kepertanyaan 5 Tidak

4. Jika Tidak, apa yang dilakukan oleh keluarga untuk mencukupi kebutuhan RT? Meminjam Uang Berhutang diwarung

Menggadaikan Barang Lain-lain:...........................

5. Apakah keluarga mempunyai tabungan kesehatan atau simpanan masa depan atau asuransi ? Ada Tidak

VI. POLITIK DAN PEMERINTAHAN1. Apakah salah satu dari anggota keluarga ikut aktif dalam organisasi atau kegiatan

kemasyarakatan? Ya Tidak

2. Jika ya, jenis organisasi atau kegiatan kemasyarakatan apa yang diikuti? PKK (pendidikan

kesejahteraan keluarga) Posyandu

Ikatan remaja Karang taruna Lain-lain:............................................

3. Jika tidak, apa alasannya? Tidak sempat Tidak tertarik

Malas Lain-lain:............................................

4. Instansi pemerintahan apa saja yang sering dikunjungi anggota keluarga? RT Kelurahan RW

Kecamatan Lain-lain:............................................

5. Apakah ada partai politik/LSM/lembaga pemerintah yang mengadakan program khusus tentang kesehatan? Ya, sebutkan..... Tidak

VII. KOMUNIKASI1. Sumber informasi tentang kesehatan yang diperoleh oleh

keluarga, didapat dari mana? Media elektronik Media cetak Petugas kesehatan

Kader Dari teman Lain-lain, (sebutkan) .........

2. Apa saja jenis media elektronik yang digunakan untuk memperoleh informasi? Televisi Radio Handphone

Internet Lain-lain, (sebutkan) .................

3. Bagaimana tipe komunikasi dalam keluarga? 1 arah 2 arah

4. Berapa kali dalam seminggu anda mendapatkan informasi tentang kesehatan? Setiap hari 1 – 3 kali seminggu

3 – 5 kali seminggu Tidak pernah

5. Berapa kali Anda mendapatkan penyuluhan kesehatan dalam 3 bulan terakhir? Lebih dari 6 kali 1 – 3 kali

4 – 6 kali Tidak pernah

6. Sebutkan topik penyuluhan kesehatan yang didapat dalam 3 bulan terakhir?…………………………………………………………………………………..

VIII. TRANSPORTASI1. Jenis alat transportasi apa yang dimiliki keluarga?

Mobil Sepeda Sepeda motor

Tidak punya Lain-lain, (sebutkan) .......................

2. Jika tidak punya alat transportasi pribadi, alat transportasi umum apa yang sering digunakan keluarga? Ojek Bus

Oplet Lain-lain, (sebutkan) .........................

IX. REKREASI1. Berapa kali frekuensi rekreasi yang dilakukan oleh keluarga dalam sebulan?

1x/bulan 2x/bulan

3x/bulan atau lebih Tidak pernah

2. Jika keluarga tidak pernah melakukan rekreasi, apa alasannnya? Tidak ada dana Tidak ada waktu

Tidak ada sarana transportasi Lainnya …………......................

3. Jenis rekreasi yang dilakukan oleh keluarga? Jalan-jalan ke tempat rekreasi Kumpul bersama keluarga di

rumah

Jalan-jalan ke Mall MenontonTV

4. Apakah kebiasaan berekreasi memberikan dampak positif pada kehidupan keluarga? Ya Tidak

X. STATUS KESEHATAN KELUARGAA. Penyakit dalam keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit dalam 6 bulan terakhir ini? Ada Tidak ada

2. Jika ada, Penyakit apa yang dialami dalam 6 bulan terakhir? Batuk pilek Demam

Diare Gatal-gatal

Campak

Cacar Demam berdarah Typus Lain-lain:..................

3. Bagaimana usaha kuratif (pengobatan) dalam keluarga untuk mengatasi masalah tersebut..... Membeli obat di warung Pemberian obat

tradisional

Berobat ke puskesmas Berobat ke dokter Berobat ke bidan

4. Bagaimana usaha promotif dan preventif (pencegahan) dalam mengatasi usaha tersebut? Diet sehat Olahraga Periksa kesehatan secara rutin Membuat tanaman obat keluarga

5. Jenis penyakit kronis (berlangsung lama) apa yang diderita anggota keluarga? Hipertensi (darah tinggi) Diabetes mellitus

(kencing manis) Jantung

TBC Reumatik Asam urat Lain-lain, (sebutkan) ................

6. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami keterbatasan fisik atau mental? Ada Tidak ada

7. Jika ada, keterbatasannya apa? Fisik (kebutaan, tuli, bisu, lumpuh) Mental

B. Kebiasaan Keluarga Terhadap Kesehatan1. Apakah keluarga rutin dalam mencuci tangan ?

Rutin Tidak rutin2. Apakah keluarga mengkonsumsi sayur dan buah-buahan setiap hari?

Ya Tidak3. Apakah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik 30 menit dalam 1 hari?

Ya Tidak4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah?

Ya Tidak5. Apakah persalinan dibantu oleh tenaga kesehatan?

Ya Tidak6. Bagi keluarga yang memiliki balita, apakah keluarga datang membawa anaknya

setiap bulan ke posyandu? Ya Tidak

7. Apakah keluarga membersihkan jentik nyamuk 1x seminggu? Ya Tidak

8. Apakah dirumah keluarga memiliki jamban? Jika ya, sebutkan jenis jamban........ Ya Tidak

C. Skrining TB Paru 1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda pernah menderita batuk berdahak ≥ 2

minggu diserta satu atau lebih gejala: dahak bercampur darah/batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?

Pernah Tidak Pernah

2. Bila pernah, apa yang anda lakukan untuk mengatasi gejala diatas?

Berobat ke pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit, Praktik dokter)

Beli obat di apotek/toko obat Minum obat herbal/tradisional

3. Apakah yang menyebabkan tidak pergi berobat ketenaga kesehatan: Penyakit tidak berat Tidak ada waktu Dapat diobati

sendiri/sembuh sendiri

Akses ke fasilitas kesehatan sulit

Tidak ada biaya Lainnya,

sebutkan ..........4. Apakah anda pernah didiagnosa menderita TB Paru melalui pemeriksaan dahak

atau foto paru oleh tenaga kesehatan? Jika Tidak langsung kepertanyaan no 7.

Pernah Tidak pernah

5. Dalam 12 bulan terakhir apakah anda pernah didiagnosis menderita TB Paru melalui pemeriksaan dahak atau foto paru oleh tenaga kesehatan?

Pernah Tidak pernah

6. Jika pernah,dimana anda didiagnosis?

RS Pemerintah RS Swasta Puskesmas

Balai Pengobatan/Praktik Dokter

7. Setelah didiagnosis, dimana anda mendapat pengobatan?

RS Pemerintah RS Swasta Puskesmas

Balai Pengobatan/Praktik Dokter

Tidak Berobat

8. Jika berobat,jenis obat apa yang anda minum saat ini? (ditunjukkan contoh obat dengan menggunakan kartu peraga obat TB):

Kombipak/FDC (Fixed Dose Combination)

Bukan Kombipak/DC, sebutkan bila

ada .............................

9. Berapa lama anda diberi pengobatan?

Mendapat pengobatan sampai selesai (selama 6 bulan atau lebih) Sedang dalam proses pengobatan < 6 bulan