pedoman beasiswa 2011-2012

5/8/2018 pedoman beasiswa 2011-2012 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-beasiswa-2011-2012 1/29

PEDOMAN PELAKSANAAN

BANTUAN BEASISWA

OTORITA ASAHAN

untuk

MAHASISWA

TAHUN 2011/2012



KATA PENGANTAR

Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkankemampuan sumber daya manusia dalam rangka pemberdayaanmasyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba(EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akanmelanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswaprogram Strata 1 dan Strata 2.

Pada tahun akademik 2010/2011 Otorita Asahan menyalurkan bantuanbeasiswa bagi 214 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut.

Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan mengalokasikan bantuanbeasiswa untuk 384 mahasiswa yang terdiri dari 170 mahasiswa S1 dan S2baru dan 214 mahasiswa S1 dan S2 untuk perpanjangan dari tahun2010/2011, ditambah 50 mahasiswa S2 dan 35 mahasiswa S1 ataspermintaan Pemkab Asahan dan Tapanuli Utara.

Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program BantuanBeasiswa untuk mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 agar program Otorita Asahan terlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagimasyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunansecara nasional.

Jakarta, Juni 2011

KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT



DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

1. LATAR BELAKANG 1

2. DASAR HUKUM 4

3. RUANG LINGKUP 6

4. TUJUAN 7

5. SASARAN 8

6. NILAI BANTUAN BEASISWA 10

7. KETENTUAN BANTUAN BEASISWA 11

8. PROSEDUR 15

9. PENGALIHAN DANA BEASISWA SD, SLPT DAN

SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 17

10. JADWAL 18

LAMPIRAN

- Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1

- Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2

- Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa

Untuk Mahasiswa S1 dan S2



Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012

Otorita Asahan Halaman 1

LATAR BELAKANG

1. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik

Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat

Listrik Tenaga Air di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium diKuala Tanjung. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera

Utara dan Indonesia.

2. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang

ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada

tanggal 7 Juli 1975.

3. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi

Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA),

pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. Inalum yang merupakan perusahaan

patungan antara Pemerintah R.I. dengan Investor Jepang.

Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT.

Inalum, dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di

Tokyo, Jepang.

Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran

pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan

(Keppres No.5 Tahun 1976).

1





4. PT. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi

aluminium ingot 225.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan

Tangga) 603 MW. Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk

memenuhi kebutuhan dalam negeri.

Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Inalum telah mampu

memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi

dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan

Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), dan diharapkan akan terus

berlanjut dimasa yang akan datang.

5. Proyek Asahan/PT. Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air

Sungai Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura

dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA, Kuala Tanjung.

Sedangkan debit air Sungai Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya

dukung Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) yang meliputi Daerah

Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan.Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu

mendapat perhatian di kawasan ini. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA

Kuala Tanjung, termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km

dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung, dan fasilitas lainnya

perlu mendapat perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul

dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA.

6. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, Otorita Asahan bersama

pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan

upaya-upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT

dan WiSPA. Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah





pemberdayaan sumber daya manusia melalui pendidikan. Dengan adanya

peningkatan pendidikan masyarakat akan mendukung upaya-upaya

peningkatan kesejahteraan masyarakat.





DASAR HUKUM

1. UU. No.2 tahun 2006, tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Presiden RI No. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita

Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan

Aluminium Asahan.

3. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and

the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project , tanggal 7 Juli 1975.

4. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Inalum,

6 Oktober 1999.

5. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal

7 Desember 1999.

6. Peraturan Ketua Otorita Asahan No.:02/K-OA/P/VII/2010, tanggal 7 Juli 2010,

tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan.

7. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten

Asahan, Dairi, Karo, Simalungun, Tapanuli Utara dan Toba Samosir, Tanggal

3 Maret 2002, Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan

Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat.

2





8. Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013.

9. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba,

6 Juni 2004.





RUANG LINGKUP

Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif

yang terkait dengan Proyek Asahan, mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi

Sumatera Utara yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan

Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), yaitu:

1. Kabupaten Asahan

2. Kabupaten Batubara

3. Kabupaten Dairi

4. Kabupaten Humbang Hasundutan

5. Kabupaten Karo

6. Kabupaten Samosir

7. Kabupaten Simalungun

8. Kabupaten Tapanuli Utara

9. Kabupaten Toba Samosir

10. Kota Tanjung Balai

3





TUJUAN

Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa

berprestasi, yang orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau

Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), namun mengalamiketerbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan

tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan

masyarakat serta kelestarian lingkungan.

4





SASARAN

Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1

(S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang

dimaksudkan di atas.

Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan akan memberikan bantuan

beasiswa untuk mahasiswa sebanyak 469 orang, terdiri dari S1 sebanyak 360

orang dan S2 sebanyak 109 orang, dengan perincian sebagai berikut:

No. Beasiswa S1 S2

1

2

3

Beasiswa Tahun 2011/2012

Beasiswa Lanjutan 2009/2010 dan 2010/2011

Beasiswa pengalihan dari beasiswa SD, SLTP dan SLTA

125

200

35

45

14

50

Jumlah 360 109

Sebarannya adalah sebagai berikut:

5





No. Kabupaten/Kota

Alokasi 2011/2012 Total

S1 S2

Perpanjangan

S1 S2S1 S2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Asahan *)

Batubara

Dairi

Humbang

Hasundutan

Karo

Samosir

Simalungun

Tapanuli Utara **)

Tobasa

Tanjungbalai

12

13

12

12

16

12

12

12 + 35

12

12

3 + 50

6

6

6

5

3

5

2

5

4

20

20

17

20

17

21

22

21

20

22

3

-

-

-

1

2

1

4

1

2

32

33

29

32

33

33

34

68

32

34

56

6

6

6

6

5

6

6

6

6

Jumlah 125 +35 45 + 50 200 14 360 109

Catatan: *) Kabupaten Asahan menambah beasiswa S2 sebanyak 50 orang dengan

mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD, SLTP.

**) Kabupaten Tapanuli Utara menambah beasiswa S1 sebanyak 35 orang

dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD, SLTP dan SLTA.





NILAI BANTUAN BEASISWA

Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita

Asahan. Untuk tahun akademik 2011/2012, bantuan beasiswa adalah sebagai

berikut.

Mahasiwa S1 Rp. 9.600.000,- per tahun akademik atau Rp. 800.000,- per

bulan, dan diberikan setiap tiga bulan.

Mahasiswa S2 Rp. 15.000.000,- per tahun akademik atau Rp.1.250.000,- per

bulan, dan diberikan setiap tiga bulan.

6





KETENTUAN BANTUAN BEASISWA

Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa, sebagai

berikut.

Untuk mahasiswa S1

1. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada

dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan

atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan, yang

dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.

2. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi,

dengan pendapatan total paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah)

per bulan.

3. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau

telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.

4. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011.

5. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,80 (skala

4,0), bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3

7





SMU 8,0 (skala 10) bagi mahasiswa baru, pada saat mengajukan

permohonan.

6. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan

masyarakat, bangsa dan negara.

7. Berkepribadian baik.

8. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain.

9. Bantuan beasiswa akan segera dihentikan, bilamana:

a). Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau

tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan

beasiswa yang telah diterima.

b). Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa.

c). Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa

sepengetahuan Otorita Asahan.

d). Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang

bersangkutan.

e). Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia.

10. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik, dan

disalurkan melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang

bersangkutan.

11. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan

IPK minimum 2,8 dan mengajukan permohonan perpanjangan.





12. Penerima bantuan beasiswa wajib:

a). Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan.b). Menunjukkan kelakuan yang terpuji.

c). Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan

beasiswa.

d). Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester.

e). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan

mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima.

Untuk mahasiswa S2

1. Mahasiswa atau orang tua mahasiswa berdomisili di Kabupaten/Kota yang

berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek

Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan,

yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.

2. Mahasiswa dan/atau orangtua mahasiswa yang menghadapi keterbatasan

ekonomi, dengan pendapatan total mahasiswa dan orangtuanya paling tinggi

Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per bulan.

3. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau

telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.

4. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011.

5. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 (skala 4,0), pada saat

mengajukan permohonan.





6. Telah bekerja minimum 2 tahun.

7. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan

IPK minimum 3,0 dan mengajukan permohonan perpanjangan.

Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas.:





PROSEDUR

1. Pemohon bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat

dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk

Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.otorita-asahan.go.id dan mengirimkannya, beserta semua dokumen yang

dimaksudkan, langsung kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot Subroto Kav. 8

No. 67, Jakarta 12930.

2. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2011 atau

diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 12 September 2011.

3. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang

terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan

Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita

Asahan: www.otorita-asahan.go.id dan mengirimkannya, beserta semua

dokumen yang dimaksudkan, langsung kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot

Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta 12930, dan diterima Otorita Asahan selambat-

lambatnya 30 September 2011.

4. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui

instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan

orang tua pemohon bantuan beasiswa.

8

http://www.otorita-asahan.go.id/










5. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang

permohonannya disetujui, dan pemberitahuan adalah keputusan Otorita

Asahan yang bersifat final.

6. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui

untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita

Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban

masing-masing pihak.

7. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama

(September s/d November) pada akhir bulan November 2011 setelah

penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa, melalui

bank ke rekening tabungan mahasiswa, dan selanjutnya setiap tiga bulan

berikutnya.

8. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan

perkuliahan mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutanpemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa.

9. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini, diatur lebih lanjut oleh

Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi

Otorita Asahan melalui e-mail [email protected] atau

Telp. (021) 525 2466 atau Fax. (021) 525 1763.

mailto:[email protected]







PENGALIHAN DANA BEASISWA SD, SLTP DAN SLTA

KE BEASISWA S1 DAN S2

Pengalihan dana bantuan beasiswa SD, SLTP dan SLTA menjadi beasiswa S1 dan

S2 akan diatur tersendiri melalui Surat Keputusan Ketua Otorita Asahan.

9



Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita As ahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/20


JADWALJADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN

2011/2012

No. Uraian2011 2012

Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Me

1

Pemberitahuan tentang

bantuan beasiswa melalui

Bupati/Camat, situs

Otorita Asahan, media

massa dan perguruan

tinggi

2

Pengajuan permohonan

bantuan beasiswa dan

perpanjangan bantuan

beasiswa

3Verifikasi calon penerima

bantuan beasiswa

4

Penetapan dan

pemberitahuan

mahasiswa yang disetujui

permohonannya

5

Penandatangan perjanjian

mahasiswa dan Otorita

Asahan di Jakarta

6

Penandatangan perjanjian

mahasiswa dan Otorita

Asahan di Medan

7Penyaluran bantuan

beasiswa

10





Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1

Kepada Yang Terhormat

Ketua Otorita AsahanJl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67,Jakarta

Dengan ini saya,

Nama : …………………………….............................................… Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Alamat e-mail : ........................................................................................Telepon : .....................................................

HP : .....................................................Nama Orang tua(Ayah) : …………………………………………………………… Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................(Ibu) : …………………………………………………………… Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................(Wali) : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ........................................................................................

Jabatan : ........................................................................................ Anak ke : ................. dari ................bersaudara Alamat Rumah Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : …………………………………………..............................…

…………………………………… .......................................

Telepon : …………………………………………………………… HP : ............................................................................................Perguruan Tinggi : ............................................................................................Jurusan : ............................................................................................Program studi : ............................................................................................N I M : ………………….. Masa perkuliahan (tahun

akademik) : Mulai …………. (bln) 2011 s/d ……….. (bln) 2012 Semester : ....................

IPK atau Nilai Rata-rataRapor Kelas 3 (2010/2011) : ....................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atautunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita

Asahan untuk mendapatkan bantuan beasiswa tahun akademik 2011/2012





Sebagai pertimbangan:I. Pendapatan Keluarga :

a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp. ..............................................d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................

e) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp. ......................

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................

b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp. ..............................................c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orangd) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. .............................. Total Rp.: ......................e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orangf) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp. ............................. Total : Rp.: ….................g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................

h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................

i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. .............................................. j) Pengeluaran lain : Rp. ..............................................

(Jelaskan )k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp. ..............................................

III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................

III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................

IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh :[ ] Sendiri[ ] Orang tua (Ayah/Ibu)[ ] Wali

V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................

VI. Keterangan Tambahan

a)

Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)

d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)

e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................





f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lampiran:1. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.

2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.4. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari

lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.5 Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat

keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi

yang bukan karyawan.

6. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, bulan terakhir.7. Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah.8. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang

bersangkutan.9. Foto berwarna (3 x 4 cm), satu lembar.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yangtidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.

............., ...........................

Pemohon,

Meterai Rp.6.000,-

Tanda tangan

( Nama )

Catatan.

Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses.





Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2


Ketua Otorita AsahanJl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67,Jakarta

Dengan ini saya,


Alamat : ..................................................................................... Alamat e-mail : ........................................................................................

Telepon : .....................................................

HP : .....................................................Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................Nama Orang tua(Ayah) : …………………………………………………………… Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................(Ibu) : …………………………………………………………… Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................

Anak ke : ................. dari ................bersaudara Alamat Rumah Orang tua(Ayah/Ibu) : …………………………………………..............................…

…………………………………… .......................................

Telepon : …………………………………………………………… HP : ............................................................................................Perguruan Tinggi : ............................................................................................Jurusan : ............................................................................................Program studi : ............................................................................................N I M : ………………….. Masa perkuliahan (tahunakademik) : Mulai …………. (bln) 2011 s/d ……….. (bln) 2012 Semester : ....................

IPK (2010/2011) : ....................

mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012.

Sebagai pertimbangan:

I. Pendapatan Keluarga :a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................





c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp. .............................d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp. .............................

e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................f) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp. ......................

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp. ..............................................c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orangd) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. .............................. Total Rp.: ......................

e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orangf) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp. ............................. Total : Rp.: ….................g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................

j) Pengeluaran lain : Rp. ..............................................

(Jelaskan)

k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp. ..............................................

III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................

III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................

IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh :[ ] Sendiri

[ ] Orang tua (Ayah/Ibu)

V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................

VI. Keterangan Tambahana) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)

c)

Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................





VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lampiran:

1. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku.3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat.4. Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon.5. Slip gaji pemohon.

6. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau suratketerangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagiyang bukan karyawan.

7. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua, bulan terakhir.8. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.9. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang

bersangkutan.

10. Foto berwarna (3 x 4 cm), satu lembar.


............., ...........................

Pemohon,

Pemohon,

Meterai Rp.6.000,-

Tanda tangan

( Nama )

Catatan.






Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2


Ketua Otorita Asahan

Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67,Jakarta

Dengan ini saya,


Alamat : ..................................................................................... Alamat e-mail : ........................................................................................Telepon : .....................................................HP : .....................................................

Nama Orang tua

(Ayah) : …………………………………………………………… Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................(Ibu) : …………………………………………………………… Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................(Wali) : …………………………………………………………… Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................

Alamat Rumah Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : …………………………………………..............................…

…………………………………… .......................................Telepon : …………………………………………………………… HP : ............................................................................................

Perguruan Tinggi : ............................................................................................Jurusan : ............................................................................................Program S1/S2 : ............Program studi : ............................................................................................N I M : ………………….. Masa perkuliahan (tahunakademik) : Mulai …………. (bln) 2011 s/d ……….. (bln) 2012 Semester : ....................IPK (2010/2011) : ....................

mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahunakademik 2011/2012.

Sebagai pertimbangan:

I. Pendapatan Keluarga :a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................





c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp. ..............................................d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................

e) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp. ......................

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :

a). Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................b). Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp. ..............................................c). Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orangd). Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. .............................. Total Rp.: ......................e). Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orang

f). Biaya sekolah (e) per bulan : Rp. ............................. Total : Rp.: ….................g). Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................h). Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................i). Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................

j). Pengeluaran lain : Rp. ..............................................(Jelaskan)

k). Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp. ..............................................

VII. Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa............................................................................................................................................................................................................................................................

Lampiran:1. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.2. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.3. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari

lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.4. Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2).5. Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat

keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagiyang bukan karyawan.

6. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.


............., ...........................

Pemohon,

Meterai Rp.6.000,-

Tanda tangan

( Nama )

Catatan.


pedoman beasiswa 2011-2012

Documents