11/18/2008

1

Diphtheria / Difteri pada Anak

Etiologi, Epidemiologi,

Gambaran Klinis, Komplikasi,

Natalaksana dan Pencegahan

Etiologi DiphtheriaSesuatu penyakit menular/infeksi akut disebabkan bakteri Corynebacterium diphtheriae♦ Baksilus gram positif, tidak bergerak, tidak berkapsul♦ Tahan beku & kering, namun mati bila suhu > 60º C♦ Tumbuh secara aerob.

Ciri khasnya: Pseudomembrane dari EKSOTOKSIN♦ Mula-mula eksotoksin menempel pada membran sel ♦ Kemudian terjadi penetrasi kedalam sel dan kematiannya

karena inaktivasi enzim translokase.

Eksotoksin dapat berada dalam sel dengan status “latent”,Kemudian sesudah bebarapa hari atau minggu timbulnya manifestasi klinis lambat: ♦ Jantung 2 minggu ♦ Syaraf 3-7 minggu.

11/18/2008

2

Etiologi Diphtheria

Corynebacterium diphtheriae♦ Baksilus gram positif, tidak bergerak, tidak berkapsul

Pseudomembrane dari Diphtheria

11/18/2008

3

Epidemiologi Diphtheria

Manusia saja yang membawa C. diphtheriae.

Cenderung di populasi yang padat, malnutrisi, & miskin

Menular: Biasanya melalui titik-titik pernafasan, liur, ingus, serum dari luka-luka kulit, kontaklansung dengan penderita atau pengidap/carrier.

Kini tambah banyak kasus remaja & dewasakarena booster imunasasi setiap 10 tahunjarang diterima.

Epidemiologi DiphtheriaMasa inkubasi: 2 – 5 hari, tetapi terkadang

lebih lama

Masa menular: 4 hari (rata-rata) sesudah antibiotika dimulai2 minggu pada orang yang tidak diobati

Menderita Diphtheria tidak selalu memberikekebalan alami. Maka pasien perlu menerima imunasasi anti-Diphtheria!

Mortalitas: 10 – 20% (1% bila ADS diterimasebelum 24 jam)

11/18/2008

4

Gambaran Klinis DiphtheriaUmum: Febris ringan (Bila febris tinggi,

mungkin ada infeksi sekunder!) Perkembangan gejalanya agak pelan

(gradual onset) selama 1 – 2 hari.

Diphtheria Hidung

Diphtheria Tonsil Faring

Diphtheria Laring

Diphtheria Lain: Kulit, Vulo vaginal, Konjungtiva, Telinga

Gambaran Klinis Diphtheria Hidung

Lebih sering terjadi pada bayi

Permulaan mirip ISPA dengan pilek, selesmadan febris ringan

Sekret hidung menjadi serosangunouskemudian mukopululen yang berbau.

Nares dan bibir atas menjadi lecet kemudianmunculnya pseudomembrane putih-kelabu

11/18/2008

5

Gambaran Klinis Diphtheria Tonsil-Faring

Tanda umum: anoreksia, lesu, malaise, febrisringan

Tonsil-faring: sangat nyeri, merah/inflamasiserta Pseudomenbrane (berwarna putih-kelabu, “kotor”, berdarah bila diusaha dilepas) melekat pada tonsil, dinding faring, uvula, palatum nyeri telan/disfagia

Gambaran Klinis Diphtheria Tonsil Faring

Limfoadenitis leher & submandibular “bullneck”

Dengan pseudomembrane meluas menutup jalan nafas, stupor, koma, mati dalam 7 – 10 hari.

Pada kasus ringan pseudomembrane bisa terlepas dan sembuh 7 – 10 hari.

11/18/2008

6

Pseudomembrane dari Diphtheria

Pseudomenbraneberwarna putih-kelabu, “kotor”

berdarah bila diusaha dilepas melekat pada tonsil, dinding faring, uvula, dan palatum

“Bullneck” dari DiphtheriaLimfoadenitis leher dan submandibular “bullneck”, dan edema muka

11/18/2008

7

Gambaran Klinis Diphtheria Laring

Gejala biasanya dari perluasan diphtheria faring tetapi bisa primer dengan gejala kurang nyata.

Obstruksi saluran nafas atas (maka dia mirip sekali dengan sindroma krup “croup”)

♦ Suara parau

♦ Stridor bagian inspiratur pada mulanya, kemudian progresif & bifasik (inspir & expir)

♦ Retraksi suprasternal & supraklavikular

Bila pseudomembrane terlepas, bisa diaspirasi dan menutup jalan nafas mati mendadak

Gambaran Klinis Diphtheria Lain

Berupa tukak (ulcer) di kulit, vulvovagina & konjunctiva. Tepinya jelas & mungkin ada pseudomembrane pada dasarnya. Rasa sakit-nyeri

Cenderung menjadi tukak kronis di daerah tropis

Di telinga berupa otitis externa kronis yang bernanah dan berbau.

11/18/2008

8

Laborat mencari Diphtheria

• Biakan dari jaringan dibawa pseudo-membrane pada media yang khusus. (Lab harus diberitahu supaya media khusus dikerjakan.)

• Pengecetan/sten langsung sering kali tidak meyakinkan.

• Darah Lengkap/CBC juga tidak khas.

• PCR: Polymerase chain reaction test: positif (mahal)

Diagnosa Banding: Diphtheria Diphtheria Hidung:

► ISPA ► Sinusitis► Benda asing dalam hidung (bau & dranase unilateral)

Diphtheria Tonsil-Faring: ► Tonsilitis dari virus atau streptococcus► Mononucleosis infecktiosa► Moniliasis (Thrush dari Candida albicans)► Post-tonsilectomy

Diphtheria Laring: ► Sindroma Krup/Croup ► Benda asing di laring, ► Epiglotitis (H. Influenza) ► Bisul Retro-faring.

Diphtheria Kulit: ► Impetigo

11/18/2008

9

Komplikasi Efek Eksotoksin Diphtheria

1. Miokarditis: 10 – 25% kasus diphtheria dan >50% mortalitas diphtheria (10-20%),Mulai pada minggu ke2 – 3, lemah sekali, takikardi walaupun istirahat, suara jantung redup, aritmia, gagal jantung basah.

♦ EKG: elevasi segma ST-T, pemanjangan interval P-R, & blok 1º, 2º atau 3º

♦ Natalaksana: Monitor ketat, aritmia fatal sering terjadi

Diuretik, Digoxin (dosis dikurangi!)

Myokarditis efek Diphtheria

11/18/2008

10

Komplikasi Efek Eksotoksin Diphtheria

2. Neuritis

Kelumpuhan pada palatum molle:

♦ Mulai pada minggu ke 3 – 7 ♦ Suara sengau♦ Sulit menelan (tetapi tidak nyeri)

♦ Regurgitasi dari hidung langsung bila menelan

Syaraf-syaraf Kranial

♦ Mulai pada minggu ke 5♦ Stabismus, visi kabur, akomidasi & fokus visi sulit.

Ascending Paralysis: mirip Sindroma Guillain-Barre

3. Nefritis merusak jaringan ginjal Gagal ginjal akut

Natalaksana Diphtheria♦ Perawatan ketat & Isolasi sampai 2 biakan negatif ssdh

antibiotika selesai.

♦ Bantuan pernafasan: nebulizer

♦ Sediakan alat alat tracheostomidan berkonsultasi kepada bedah.

♦ Antitoksin: Anti Diphtheria Serum (ADS)intravena (diinfus pelan, ~30 min)

♦ Antibiotik: (BUKAN ALTERNATIF menganti ADS, harus keduanya!)

♦ Kortikosteroid?: untuk mencegah komplikasi jantung & syaraf ?

11/18/2008

11

Natalaksana Diphtheria

♦ DPT atau DT secara seri sesudah masa konvolensens!

♦ Bagi pengidap/carrier Imunasasi DPT, DT, Td (booster atau seri dari semula bila perlu)

Antibiotika (Erythromicin, Penicillin G atau Benzathine Penicillin)

Natalaksana Diphtheria

Antitoksin: Anti Diphteria Serum (dari serum kuda, maka perlu tes kulit 1:100) Kalau negatif, diberi secara intravena dalam 20 – 30 min.

• Faring atau Laring yang berlangsung < 48 jam: 20.000 – 40.000 U IV

• Naso-faring: 40.000 – 60.000 U IV

• Penyakit yang meluas 3 hari atau lebih, atau bengkak pada leher: 80.000 – 12.000 U IV

• Bila tes kulit positif: ADS diberi secara tertahap “desensitisasi” (atau . . . )

11/18/2008

12

Natalaksana Diphtheria

Antibiotik: (BUKAN ALTERNATIF Ganti ADS!)

• Erythromicin PO atau IV: 40mg/kgBB/hari dibagi 3-4. Max: 2 gm/hari, selama 14 hari

• Penicillin Aqueous G 100.000 U/kgBB/hari dibagi 4 selama 14 hari

• 1

• Penicillin Procain 25.000 – 50.000 U/kgBB/hdibagi 2 selama 14 hari

Pencegahan DiphtheriaImunisasi Diphtheria Toxoid: DPT 5 x sebelum umur 7 tahun, atau DT kalau anak itu

tidak tahan vaksin antipertussis

Td (2 Lf U diphtheria toxoid) bagi anak sesudah HUT ke7 sampai dewasa X 3 dosis

Penyakit Diphtheria & Tetatus memberi imunitas alami yang kurang. Penderita diphtheria dan penderita tetanus juga perlu seri DPT/Td!

Booster Td setiap 10 tahun.Kalau orang perlu booster tetanus toxid karena luka dll, berilah Td saja.

11/18/2008

13

Pencegahan DiphtheriaBagi Orang Kontak Dekat:

Dikontrol sampai 7 hari untuk timbulnya tanda dan gejala Diphtheria

Biakan tenggorakan untuk C. diphtheriae

Antibiotika: Erythromicin atau Penicillin

Booster DPT, DT atau Td walaupun sudah diimunasi dulu lengkap, atau mulai seri imunasi

ADS tidak dianjurkan bagi orang kontak. Tidak ada bukti bahwa ada manfaatnya bagi orang kontak yang hanya diberi antibiotika.