OCTIARA GISCA AMILIA 110.2008.186TIU 1 Anatomi Kelenjar Pankreas1.1 Anatomi Makroskopis

Pankreas merupakan organ yang memanjang, terletak di epigastrium, kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobus, terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum menyilang planum transpyloricum. Pankreas dibagi menjadi :1. Caput pankreasBentuknya seperti cakram, terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteri dan vena mesentrika superior disebut processus ucinatus.2. Collum pankreasBagian pankreas yang mengecil, menghubungkan caput dengan corpus. Terletak di depan pangkal vena porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesentrika superior dari aorta3. Corpus pankreasBerjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.4. Cauda pankreasBerjalan ke depan menuju ligamentum lienorale dan mengadakan hubungan dengan hilum renale

Vaskularisasi

Arteri: arteri lienalis, arteri pancreaticoduodenalis superior dan inferiorVena: sesuai dengan arterinya mengalirkan darah ke sistem porta

Aliran Limf

Pembuluh limf terletak di sepanjang arteri yang memperdarahi kelenjar

Persyarafan

Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus).Ductus Pancreaticus

a.Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayorVateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus.

b.Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum pada papilla duodeni minor.

c.Ductus Choleochus et Ductus PancreaticusDuctus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica.Ampulla ini terdapat di dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major.

1.2 Anatomi MikroskopisPankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebutdilakukan oleh sel-sel yang berbeda.

1.Bagian EksokrinPankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan tubuloasinosa kompleks. Asinus berbentuktubular, dikelilingi lamina basal danterdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat sel mioepitel. Di antara asini,terdapat jaringanikat halus mengandung pembuluh darah, pembuluhlimfe, saraf dan saluran keluar.

2. Bagian EndokrinBagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak pembuluh darah yang berukuran 76175 mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di cauda daripada caput dan corpus pankreas. Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau. Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan pankreas.Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau.Masing- masing memiliki pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhans mengalir ke vena hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat pewarnaan dan morfologinya.Dengan pewarnaan khusus, ssel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam:1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon yang berfungsi untuk menghasilkan energi yang disimpan sebagai glikogen dan lemak yang didapat melalui glikogenolisis dan lipolisis. Terletak di tepi pulau, mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas inti kadang tidak teratur.

2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin yang berfungsi memasukka glukosa ke dalam sel dan menurunkan kadar glukosa darah. Sel ini merupakan sel terbanyak dan membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau, mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah, dan mitokondria kecil bundar dan banyak.3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin yang berfungsi menghambat pelepasan hormon dari sel pulau lainnya melalui kerja parakrin setempat. Terletak di bagian mana saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung gelembung sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogen.

4. Sel PP, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal dari tonjolan pankreas ventral.

TIU2 Memahami Peranan Insulin2.1 Fisiologi (peran insulin terhadap lipid,karbohidrat,protein)Insulin memiliki efek penting pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Hormon ini menurunkan kadar glukosa, asam lemak, dan asam amino dalam darah serta mendorong penyimpanan nutrien nutrien tersebut.

Efek pada karbohidrat. Insulin memiliki 4 efek yang dapat menurunkan kadar glukosa darah dan meningkatkan penyimpanan karbohidrat sebagai berikut :1. Insulin mempermudah masuknya glukosa ke dalam sebagian besar sel. Molekul glukosa tidak mudah menembus membran sel tanpa adanya insulin. Insulin meningkatkan mekanisme difusi terfasilitasi melalui fenomena transporter recruitment.glukosa dapat masuk ke dalam sel hanya melalui pembawa di membran plasma yang dikenal glucose transporter. Pengangkut pengangkut tersebut diinsersikan ke dalam membran plasma sebagai espon terhadap peningkatan sekresi insulin sehingga terjadi peningkatan pengangkutan glukosa ke dalam sel.2. Insulin merangsang glikogenesis, pembentukan glikogen dari glukosa , baik di otot maupun hati3. Insulin menghambat glikogenolisis, penguraian glikogen menjadi glukosa. Dengan menghambat penguraian glikogen, insulin meningkatkan penyimpanan karbohidrat dan menurunkan pengeluaran glukosa.4. Insulin menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dengan menghambat glukoneogenesis, perubahan asama amino menjadi glukosa di hati. Insulin melakukan hal ini melalui dua cara : dengan menurunkan jumlah asam amino di dalam darah yang tersedia bagi hati untuk glukoneogenesis, dan dengan menghambat enzim enzim hati yang diperlukan untuk mengubah asam amino.Dengan demikian insulin menurunkan konsentrasi glukosa darah dengan meningkatkan penyerapan glukosa dari darah intik digunakan dan disimpan oleh sel, sementara secara simultan menghambat dua mekanisme yang digunaka hati untuk mengeluarkan glukosa baru ke dalam darah (glikogenolisis dan glukoneogenisis)

Efek pada lemak. Insulin memiliki banyak efek untuk menurunkan kadar asam lemak darah dan mendorong pembentukan trigliserida sebagai berikut :1. Insulin meningkatkan transpirtasi glukosa ke dalam sel jaringan adiposa. Glukosa berfungsi sebagai prekursor untuk pembentukan asam lemak dan trigliserol, yaitu bahan mentah untuk membentuk trigliserida2. Insulin mengaktifkan enzim-enzim yang mengkatalisasi pembentukan asam lemak dari glukosa3. Insulin meningkatkan masuknya asam-asam lemak dari darah ke dalam sel jaringan adiposa4. Insulin menghambat lipolisis (penguraian lemak) sehingga terjadi penurunan pengeluaran asam lemak dari jaringan adiposa ke dalam darah

Efek pada protein. Insulin menurunkan kadar asam amino darah dan meningkatkan sintesis protein sebagai berikut :1. Insulin mendorong transportasi aktif asam-asam amino dari darah ke dalam otot dan jaringan lain. Efek ini menurunkan kadar asam amino dalam darah2. Insulin meningkatkan keepatan penggabungan asam amino ke dalam protein dengan merangsang perangkat pembuat protein dalam sel3. Insulin menghambat penguraian protein

2.2 Biokimia (factor yg mempengaruhi insulin)Kontrol utama atas sekresi insulin adalah sistem umpan balik negatif langsung antara sel beta pankreas dan konsentrasi glukosa dalam darah yang mengalir ke sel-sel tersebut. Peningkatan kadar glukosa darah, seperti yang terjadi setelah penyerapan makanan, secara langsung merangsang sintesis dan pengeluaran insulin oleh sel beta. Insulin yang meningkat tersebut, pada gilirannya menurunkan kadar glukosa darah ke tingkat normal karena terjadi peningktan pemakaian dan penyimpanan zat gizi ini. Sebaliknya, penurunan glukosa darah di bawah normal, seperti yang terjadi saat puasa, secara langsung menghambat sekresi insulin.Selain konsentrasi glukosa plasma, ada beberapa faltor yang mengatur sekresi insulin Peningkatan kadar asam amino plasma, seperti setelah memakan makanan tinggi rotein, secara langsung merangsang sel-sel beta untuk meningkatkan sekresi insulin. Peningkatan insulin tersebut meningkatkan masuknya asam-asam amino tersebut ke dalam sel sehingga kadar asam amino dalam darah menurun sementara sintesis protein meningkat Hormon pencernaan utama yang disekresikan oleh saluran pencernaan sebagai respon terhadap adanya makanan,terutama gastric inhibitory peptide merangsang sekresi insulin pankreas selain memiliki egek regulatorik langsung pada sistem pencernaan Peningkatan aktivitas parasimpatik yang terjadi sebagai respon terhadap makanan dalam saluran cerna merangsang pengeluaran insulin. Sebaliknya, stimulasi simpatis dan peningkatan pengeluaran epinefrin akan menghambat sekresi insulin.

TIU3 Memahami Diabetes Melitus3.1 Definisia.suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.b.penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein

3.2 Epidemiologi3.3 Klasifikasi (etiologi dan pathogenesis)a. Diabetes Mellitus Tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut ; IDDM) Melalui proses imunologikSistem imun secara keliru membuat antibodi-antibodi dan sel-sel peradangan yang diarahkan melawan dan menyebabkan kerusakan pada jaringan-jaringan tubuh pasien sendiri. Pada pasien dengan diabetes tipe 1, sel-sel beta dari pankreas yang bertanggung jawab pada produksi insulin, diserang oleh sistim imun yang salah diarahkan. Dipercayai bahwa kecenderungan mengembangkan antibodi-antibodi abnormal pada diabetis tipe 1 adalah sebagian diwariskan secara genetik. Ekspose pada infeksi-infeksi virus tertentu (virus-virus mumps dan Coxsackie) atau racun-racun lingkungan lainnya dapat memicu respon-respon antibodi yang abnormal yang menyebabkan kerusakan pada sel-sel pankreas dimana insulin dibuat. Antibodi-antibodi ini dapat diukur pada mayoritas pasien-pasien, dan mungkin dapat membantu menentukan individu-individu yang mana saja berada pada risiko mengembangkan diabetis tipe 1. Idiopatikb. Diabetes Mellitus Tipe 2 (bervariasi mulai yang pre dominan resistensi insulin disertai defisoensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin ;NIDDM)DM yang menyerang orang dewasa [adult onset diabetes mellitus (AODM)]. Pada diabetes tipe 2, pasien-pasien tetap masih dapat memproduksi insulin, namun relatif tidak mencukupi untuk kebutuhan-kebutuhan tubuhnya. Pada banyak kasus-kasus, ini pankreas memproduksi jumlah insulin yang lebih besar dari normalnya. Suatu sifat utama dari diabetis tipe 2 adalah suatu kekurangan kepekaan sel-sel tubuh pada insulin (terutama sel-sel lemak dan otot). Sebagai tambahan pada persoalan dengan suatu peningkatan resistensi insulin, pelepasan insulin oleh pankreas dapat juga rusak dan suboptimal. Kenyataannya, ada suatu penurunan yang tetap dan diketahui pada produksi insulin dari sel-sel beta pada diabetis tipe 2 yang berkontribusi pada pemburukkan pengontrolan glukosa. (Ini adalah suatu faktor utama untuk banyak pasien-pasien dengan diabetis tipe 2 yang pada akhirnya memerlukan terapi insulin). Akhirnya, hati pada pasien-pasien ini terus berlanjut memproduksi glukosa melalui suatu proses yang disebut gluconeogenesis meskipun dengan tingkat-tingkat glukosa yang tinggi. Kontrol dari gluconeogenesis menjadi bersepakat.c. Diabetes Mellitus tipe lain Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja insulin : resistensi insulin tipe A, sindrom Rabson Mendenhall, diabetes lipoatrofik, dll Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, trauma/pankreaktomi, neoplasma, fibrosis kistik, dll Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, aldosteronoma, somatostatinoma, dll Karena obat/zat kimia : interferon alfa, hormon tiroid, asam nikotinat, pentamidin, dll Infeksi : CMV, rubella kongenital Imunologi : antibodi anti insulin, sindrom Stiff Man Sindroma genetika lainnya : sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, dlld. Diabetes KehamilanDM dapat terjadi sementara selama kehamilan. Perubahan-perubahan hormon yang signifikan selama kehamilan dapat menjurus pada penigkatan gula darah pada individu-individu yang dipengaruhi secara genetik. Peningkatan gula darah selama kehamilan disebut gestational diabetes. Gestational diabetes umumnya menghilang setelah bayi dilahirkan. Bagaimanapun, 25-50% dari wanita-wanita dengan gestational diabetes akan berkembang menjadi diabetes tipe 2, terutama pada yang memerlukan insulin selama kehamilan dan yang tetap kegemukan setelah melahirkan. Pasien-pasien dengan gestational diabetes umumnya diminta menjalani suatu tes toleransi gula secara oral kira-kira 6 minggu setelah melahirkan untuk menentukan apakah diabetesnya tetap berlangsung sesudah kehamilan, atau apakah adanya kehadiran bukti apa saja (seperti toleransi glukosa yang terganggu) yang dapat menjadi petunjuk pada prognosis pasien untuk mengidap DM.

Faktor Resiko DM

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi tingkat resiko pada DM tipe-2, antara lain: Usia Obesitas (terutama obesitas sentral); Pola makan yang salah, seperti: diet tinggi lemak dan diet rendah karbohidrat; Kurang melakukan latihan jasmani; Minum obat-obatan yang dapat menaikkan kadar glukosa darah; Stress; Hipertensi; Riwayat DM pada garis keturunan; Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau berat badan bayi lebih dari 4 kg. Kolesterol HDL 35 mg/dl dan atau trigliserida 250 mg/dl.

Patofisiologi DM

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 1200 mg/dl.2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

TIU4 Memahami Diagnosis DM4.1 manifestasiGejala klinis yang khas pada DM yaitu Triaspoli polidipsi (banyak minum), poli phagia (banyak makan) &poliuri (banyak kencing), disamping disertai dengan keluhan sering kesemutan terutama pada jari-jari tangan, badan terasa lemas, gatal-gatal dan bila ada luka sukar sembuh. Kadang-kadang BB menurun secara drastis.

4.2 Diagnosis (anamnesa-PF)

DIAGNOSA: Kriteria diagnosis menurut American Diabetes Association (2008):1. Kadar glukosa darah puasa 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Puasa diartikan pasien tidak mendapatkan asupan kalori tambahan sedikitnya 8 jam.2. Tampak gejala klasik diabetes melitus dan kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Gejala klasik diabetes mellitus termasuk poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan. Glukosa sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.3. Kadar glukosa darah 2 jam pada Tes Toleransi Glukosa Oral 200 mg/dL (11,1 mmol/L).Tes Toleransi Glukosa Oral dilakukan dengan standar World Health Organization, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau diabetes melitus, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) tergantung dari hasil yang diperoleh. TGT: glukosa darah plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L). GDPT: glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L).

Pemeriksaan Fisik

a. Status kesehatan umumMeliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda tanda vital.b. Sistem integumenTurgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.c. Sistem pernafasanAdakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.

e. Sistem kardiovaskulerPerfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.f. Sistem gastrointestinalTerdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.g. Sistem urinaryPoliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.h. Sistem muskuloskeletalPenyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.i. Sistem neurologisTerjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

4.3 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan kadar gula darahCara yang dianjurkan adalah cara enzimatik, dan yang banyakdigunakan dalam laboratorium adalah cara glukosa oksidase. Cara lain adalah cara o-toluidine. Kedua cara ini dianggap memberi hasil yang mendekati kadar glukosa sesungguhnya. Bahan yang diperiksa dapat berupa darah lengkap atau plasma, jika pemeriksaan dilakukan secara enzimatik untukmendapatkan darah lengkap tidak boleh digunakan NaF sebagai antikoagulan. Nilai-nilai yang diperoleh dengan menggunakan darah lengkap 15% lebih rendah daripada plasmakecuali pada anemia. Harus pula diperhatikan asal pengambilan bahan. Darah kepiler memberi nilai yang 7% lebih tinggi dari darah vena pada keadaan puasa, sedangkan 2 jam ppperbedaan ini mencapai 8%. Pemeriksaan menggunakan tesstrip (glucose oxidase) boleh digunakan untuk bed side test, tetapi pemakai strip harus hati-hati akan kemungkinan hasil yang kurang tepat karena penyimpanan strip yang kurang baik. Cara ini umumnya dinilai secara semikuantitatif, tetapi dapat pula dinilai dengan menggunakan alat pengukur yang khusus.

Tes toleransi glukosa (TTG)Untuk percobaan ini umumnya tidak diperlukan persiapankhusus, kecuali jika penderita sedang menjalani diet rendah karbohidrat yang sangat ketat. Pada mereka yang menjalani diet 125 g karbohidrat atau kurang, dianjurkan agar 3 hari sebelum percobaan dilakukan, menggunakan paling kurang 150 g karbohidrat. Percobaan dimulai setelah puasa selama 1014 jam dengan pengambilan darah puasa, setelah itu penderita diberi 75 g glukosa dalam 250350 ml air untuk diminum dalam 515 menit. Jumlah glukosa yang diberikan pada beberapalaboratorium 50 g, ada pula yang memberi 100 g. Perbedaan ini memberi selisih hasil kira-kira 0.15 g/l pada nilai guladarah pp. 2 jam. dibandingkan dengan pemberian gula 75 g. Dua jam setelah pemberian glukosa, dilakukan pengambilan sample pp. Ada pula lab oratorium yang menguji kadar gula 1 jam pp disamping 2 jam pp. Harus diperhatikan bahwa selama percobaan dilangsungkan penderita tidak boleh merokok dan bahwa obat-obat serta faktor-faktor lain dapat mempengaruhi hasil TTG.

Pemeriksaan gula urin.Pada penderita insulin-dependent diabetes mellitus, urin diperiksatiap kali sebelum makan dan sebelum tidur untuk membantu kontrol penggunaan insulin. Penderita dengan kadar gula yang stabil cukup melakukannya 2 hari dalam satu minggu, sedangkan pada hari hari lainnya diperiksa urin puasa. Pemeriksaan urin pagi dan malam sudah cukup untuk penderita non-insulin dependent diabetes mellitus, bahkan jika terkontrol cukup diperiksa sekali sehari. Penggunaan tes strip sangat membantu penderita untuk melakukan pemeriksaanpemeriksaan tersebut di rumah.

Penetapan bends keton urin.Pada umumnya cara-cara yang dipakai tidak menguji adanya 3-hidroksi butirat. Pemeriksaan terhadap benda keton diperlukan secara berkala pada penderita yang unstable. Selain itu juga diperlukan pada penderita IDDM yang sedang menderita penyakit lain dan pada glukosuria persisten dengan kadar gula urin lebih dari 2% (+++ ).

Penetapan albumin urinPenetapan ini dilakukan sekali atau dua kali setahun, cukupdengan menggunakan strip atau memanaskan urin hingga mendidih, jika tidak dapat diperiksa dengan cara sulfosalisil.

Pemeriksaan-pemeriksaan lain : Glycosylated hemoglobin.Kontrol DM secara keseluruhan dapat dinilai dari penetapankadar glycosylated hemoglobin (HbA1 c) yang dalam keadaan normal jumlahnya tidak lebih dari 7% dari Hb total. Pada penderita DM yang kurang terkontrol jumlahnya akan melipat 2-3 kali.

Kadar insulinPenetapan kadar insulin dapat mendeteksi adanya resistensiterhadap insulin pada penderita. Pada penderita-penderita ini didapat hiperglikemia walaupun kadar insulin darah tinggi.

Kadar C-peptideUntuk menentukan jumlah insulin endogen dapat dilakukan penetapan kadar C-peptide. Penetapan kadar C-peptide menguji faal sel-sel B pulau Langerhans. Pada keadaan normal kadar Cpeptidedarah puasa adalah 0.9-3.9 ng/ml. Setelah pemberian glukosa (75 g) kadarnya akan meningkat 5-6 kali. Pada kegagalan sel B pulau Langerhans kadar C-peptide rendah atau tidak ada

TIU.5 Penatalaksanaan 5.1 MedikamentosaTerapi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologik tersebut dapat berupa Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin.

A. Obat Hipoglikemik Oral (OHO)Berdasarkan cara kerjanya, OHO dapat dibagi menjadi 4 golongan:1. Golongan pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue), contoh sulfonilurea dan glinid. SulfonilureaContoh obat golongan ini adalah klorpropamid, glibenklamid, glipizid, gliklazid, glikuidon dan glimepirid. Sulfonilurea merupakan obat hipoglikemik oral dengan efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas sehingga jika pankreas dari si penderita sudah tidak mampu mensintesis insulin, penggunaan obat ini menjadi tidak efektif.Sulfonilurea terbagi menjadi dua kelompok yaitu sulfonilurea generasi pertama (klorpropamid) dan generasi kedua (glibenklamid, glipizid, glimepirid). Efek samping dari obat golongan ini adalah hipoglikemia sehingga penggunaannya memerlukan perhatian terutama pada orang tua, penderita dengan ganguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular (PERKENI, 2006; Lehne, 2007). GlinidContoh-contoh obat golongan glinid antara lain repaglinid dan nateglinid. Glinid merupakan obat hipoglikemik oral yang memiliki mekanisme kerja yang sama dengan sulfonilurea, yaitu dengan menstimulasi pankreas untuk mensekresi insulin. Obat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati sehingga penggunaannya pada penderita dengan gangguan fungsi hati diperlukan perhatian khusus, karena akan memperlambat metabolisme dari obat ini sehingga dapat mengakibatkan hipoglikemia.

2. Golongan penambah sensitivitas terhadap insulin, contoh tiazolidindion dan metformin. TiazolidindionContoh obat golongan ini adalah rosiglitazon dan pioglitazon.Tiazolidindion, yang juga dikenal dengan glitazon, bekerja dengan cara berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPAR), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa (glukosa transporter), sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Efek samping yang paling menonjol dari penggunaan tiazolidindion adalah dapat meretensi cairan, sehingga terjadi edema dan penambahan berat badan ( 2-3 kg). Karena efeknya ini, pemakaian obat golongan ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas I-IV. Selain itu, tiazolidindion juga bersifat hepatotoksik sehingga obat ini dikontraindikasikan juga untuk penderita dengan gangguan faal hati dan dalam penggunaannya pasien diminta untuk melakukan pemantauan hati secara berkala

3. Golongan penghambat glukoneogenesis MetforminEfek utama metformin adalah dengan mengurangi produksi glukosa di hati(glukoneogenesis), di samping itu obat ini juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Berbeda dengan sulfonilurea, metformin tidak memicu sekresi insulin dari pankreas dan tidak mengakibatkan hipoglikemia.Metformin diekskresi oleh ginjal dalam bentuk yang tidak berubah, sehingga pada penderita diabetes melitus yang mengalami kerusakan ginjal, metformin dapat terakumulasi sampai dengan batas toksik. Metformin mencegah terjadinya oksidasi asam laktat dan hal ini dapat menyebabkan asidosis laktat.

4. Golongan penghambat glukosidase alfa AcarboseAcarbose bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Obat golongan ini diindikasikan pada penderita diabetes melitus tipe 2 yang hiperglikemianya tidak dapat terkontrol dengan diet dan latihan jasmani. Acarbose dapat digunakan secara tunggal atau dapat dikombinasikan dengan insulin, metformin atau sulfonilurea.Efek samping yang paling sering ditimbulkan oleh obat golongan ini adalah kembung dan flatulen. Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia (PERKENI, 2006).Mekanisme kerja, efek samping utama dan penurunan HbA1c dari Obat Hipoglikemik Oral dapat dilihat pada tabel Tabel 2.1 Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama dan Penurunan HbA1cObatMekanisme KerjaEfek Samping UtamaPenurunan HbA1C

SulfonilureaMeningkatkan sekresi insulinBB naik, hipoglikemia1,5-2%

GlinidMeningkatkan sekresi insulinBB naik, hipoglikemia1,5-2%

MetforminMenekan produksi glukosa hatiDiare, dispepsia, asidosis laktat1,5-2%

Penghambat -glukosidaseMenghambat absorpsi glukosaFlatulen, tinja lembek0,5-1,0%

InsulinMenekan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosaHipoglikemik, BB naikPotensial sampai normal

ThiazolidindionesMeningkatkan sensitivitas insulinEdema1,3%

5. InsulinInsulin adalah hormon yang disekresi oleh sel beta pankreas sebagai respon dari rangsangan glukosa dan perangsang-perangsang lain seperi asam-asam amino, asam-asam lemak bebas, hormon-hormon lambung, stimulasi parasimpatetik, stimulasi beta-adrenergik (Williams, 2001).a. Indikasi terapi insulin Penurunan berat badan yang cepat (dekompensasi metabolik). Hiperglikemia berat yang disertai ketosis. Ketoasidosis diabetik. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik. Hiperglikemia dengan asidosis laktat. Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke). Diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali dengan Terapi Gizi Medis. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. Gagal dengan kombinasi Obat Hipoglikemik Oral dosis hampir maksimal. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap Obat Hipoglikemik Oral.b. Jenis dan lama kerja insulinBerdasarkan lama kerjanya, insulin terbagi menjadi empat jenis, yaitu:1. Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)Contoh insulin golongan ini adalah insulin lispro (Humalog), insulin aspart (NovoRapid).

2. Insulin kerja pendek (short acting insulin)Contoh insulin golongan ini adalah human regular insulin (Actrapid).

3. Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)Contoh insulin golongan ini adalah Neutral Protamine Hagedorn (NPH) insulin (Insulatard, Humulin N), insulin lente.

4. Insulin kerja panjang (long acting insulin)Contoh insulin golongan ini adalah insulin glargine (Lantus), insulin detemir (Levemir).5. Insulin campuran tetap (premixed insulin) Contoh dari golongan ini adalah campuran dari 70% NPH dan 30% human regular insulin (Mixtard, Humulin 30/70), campuran dari 75% insulin lispro protamine dan 25% insulin lispro (Humalog Mix 25).c. Efek samping terapi insulinEfek samping utama dari terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia, efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

6. Terapi kombinasi OHO dan InsulinPemberian obat hipoglikemik oral maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian obat hipoglikemik oral tunggal atau kombinasi obat hipoglikemik oral sejak dini. Terapi dengan obat hipoglikemik oral kombinasi, harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga obat hipoglikemik oral dari kelompok yang berbeda atau kombinasi obat oral hipoglikemik dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik, seperti reaksi imunogenik, dimana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai. Maka dipilih terapi dengan kombinasi tiga obat hipolikemik oral.Untuk kombinasi obat hipoglikemik oral dan insulin yang banyak dipergunakan adalah kombinasi obat hipoglikemik oral dan insulin basal (insulin kerja sedang/panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah/panjang adalah 10 unit yang diberikan sekitar pukul 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya.Bila dengan terapi kombinasi obat hipoglikemik oral dan insulin, kadar glukosa darah masih tidak terkendali, maka obat hipoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja. Penggunaan terapi tunggal atau kombinasi ditentukan oleh berbagai faktor antara lain adalah kadar glukosa dan HbA1c.

5.2 Non medikamentosa1. Edukasi/ penyuluhan (PERKENI, 2006)

Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat dalam menuju perubahan perilaku pasien itu sendiri. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi.Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang: Perjalanan penyakit diabetes melitus Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan diabetes melitus Penyulit diabetes melitus dan risikonya Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik dan obat hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obat lain Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia) Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit atau hipoglikemia Pentingnya latihan jasmani yang teratur Masalah khusus yang dihadapi, misalnya hiperglikemia pada kehamilan Pentingnya perawatan diri Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan

2. Latihan jasmaniLatihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging dan berenang. Latihan jasmani ini dilakukan secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit) Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani, contohnya penderita diabetes melitus dengan komplikasi perifer neuropati dianjurkan untuk

Peranan Gizi pada Penderita DM:Prinsip pengaturan makan pada penderita diabetes hampir sama dengan pengaturan makan untuk masyarakat umum, yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada penderita diabetes, perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin. Komposisi makanan yang dianjurkan kepada penderita diabetes melitus terdiri dari: KarbohidratKarbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% dari total asupan energi. Makanan yang dikonsumsi harus mengandung lebih banyak karbohidrat, terutama yang berserat tinggi. Penderita diabetes melitus juga dianjurkan untuk makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. LemakAsupan lemak yang dianjurkan sekitar 20-25% dati total kebutuhan kalori. Lemak yang dianjurkan untuk dikonsumsi adalah yang berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA/Mono Unsaturated Fatty Acid), membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Contoh bahan makanan yang mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain daging berlemak dan susu penuh (whole milk). ProteinTotal protein yang dianjurkan adalah sekitar 15-20% dari total asupan energi. Sumber protein yang baik adalah ikan, seafood, daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan (Leguminosa), tahu, tempe. GaramAnjuran asupan natrium untuk penderita diabetes sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 g (1 sendok teh) garam dapur. Selain garam dapur, vetsin dan soda juga merupakan sumber natrium. SeratAnjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari, diutamakan serat laut. Penyandang diabetes dianjurkan mengkonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat dan bahan lain yang baik untuk kesehatan. PemanisPemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman (ADI/Acceptable Daily Intake) yang ditetapkan oleh Food and Drug Administration (FDA). Pemanis dikelompokkan menjadi: o Pemanis bergizi, yaitu gula alkohol (isomalt, lacticol, maltitol, mannitol, sorbitol, xylitol) dan fruktosa.o Pemanis tak bergizi, yaitu aspartam, sakarin, acesulfame pottasium, sukralose, neotame.Kebutuhan kalori untuk penderita diabetes melitus bersifat individual karena ditentukan oleh berbagai macam faktor seperti jenis kelamin, umur, aktifitas fisik atau pekerjaan dan berat badan si penderita.

5.3 PencegahanMenurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan pada diabetes ada tiga jenis atau tahap, yaitu : Pencegahan primerSemua aktivitas yang ditujukan untuk pencegah timbulnya hiperglikemia pada individu yang beresiko untuk jadi diabetes atau pada populasi umum. Misalnya dengan mengatur pola makan, jaga berat badan agar tidak terlalu gemuk dengan olahraga teratur, dll . Pencegahan SekunderMenemukan pengidap DM sedini mungkin, misalnya dengan tes screening terutama pada populasi resiko tinggi. Dengan demikian pasien diabetes yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat diketahui sehingga dapat dilakukan upaya untuk mencegah komplikasi ataupun kalau sudah ada komplikasi masih reversibel Pencegahan tersierSemua upaya untuk mencegah komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu. Usaha ini meliputi :1. Mencegah timbulnya komplikasi2. Mencegah progresi dari pada komplikasi tersebut supaya tidak menjadi kegagalan organ3. Mencegah kecacatan tubuh

TIU 6 Komplikasi UmumDiabetes mellitus merupakan penyakit kronis yang membutuhkan pengobatan yang terkontrol. Tanpa didukung oleh pengelolaan yang tepat, diabetes dapat menyebabkan beberapa komplikasi (IDF, 2007). Komplikasi yang disebabkan dapat berupa:1. Komplikasi Akuta. HipoglikemiHipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah hingga mencapai 250 mg/dL) Na serum 1)