RHEUMATOID ARTHRITIS MUHAMMAD HANIF BIN UMAR

KAMPUS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JALAN ARJUNA UTARA NO 6 JAKARTA BARAT 11470 gienoy900522@gmail.com

PENDAHULUAN 1. Latar belakang Arthiritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimmune yang ditandai oleh inflami sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama. Manifestasi klinik klasik AR adalah poliartritis simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Selain lapisan sinovial sendi, AR juga bisa mengenai organ-organ diluar persendian seperti kulit, jantung, paru-paru dan mata. Mortalistasnya meningkat akibat adanya komplikasi kardiovaskular, infeksi, penyakit ginjal, keganasan dan adanya komorbiditas. Menegakkan diagnosis dan mulai terapi sedini mungkin, dapat menurunkan progresifitas penyakit. Metode terapi yang dianut saat ini adalah pendekatan piramid terbalik ( reverse pyramid), yaitu pemberian DMARD sedini mungkin untuk menghambat perburukan penyakit. Bila tidak mendapat terapi yang adekuat, akan terjadi destruksi sendi, deformitas dan disabilitas. Morbiditas dan mortilitas AR berdampak terhadap kehidupan sosial dan ekonomi.

1

2. Epidemiologi

Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif konstan berkisar antara 0.5 1 %. Prevalensi yang tinggi didapatkan di Pima Indian dan Chippewa Indian masing-masing sebesar 5.3% dan 6.8% . Hasil survey yang dilakukan di Jawa Tengah mendapatkan prevalensi AR sebesar 0.2% di daerah rural dan 0.3% di daerah urban. Prevalensi AR lebih banyak ditemukan pada perempuan berbanding lelaki dengan rasio 3:1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur, dengan angka kejadian tertinggi didapatkan pada dekade keempat dan kelima.

3. Hipotesis Seorang ibu berusia 30 tahun dengan kaku pagi hari sekirat 1 jam terasa nyeri dan bengkak pada sendi-sendi dan pergelangan tangan merupakan gejala-gejala dari RA.

2

4. Fokus penelitian Rheumatoid Arthritis anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, work diagnosis dan differential diagnosis, etiologi, epidemiologi, patofisiolofi, gejala klinis, pengobatan, komplikasi, prognosis dan profilaksis.

5. Skenario Ny O berusia 30 tahun datang berobat ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangan dan ke 2 pergelangan tangan sudah berlangsung sejak 4 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan jari- jari tangannya terasa kaku pagi hari sekitar 1 jam, disertai nyeri dan bengkak pada sendinya. Ibu pasien juga sering nyeri sendi terutama pada lutut kirinya.

6. Istilah yang tidak diketahui Compos Mentis Compos mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

3

PEMBAHASAN Anamnesa Kronologi dan dampak gejala pada pasien harus diketahui. Keluhan utama biasanya berhubungan dengan sendi atau area di sekitar sendi: Nyeri Kaku Deformitas Penurunan fungsi

Gejala ini bisa timbul dari sendi atau struktur periartikular. Tanda-tanda radang (derajat nyeri dan durasi kaku di pagi hari) harus diselidiki dengan teliti. Gejala ekstra-artikular bisa membantu secara diagnostik dengan mengarahkan pada penyakit yang sangat berhubungan dengan artitris. Pada dugaan penyakit multisistem, keterlibatan organ spesifik (paru, ginjal, sistem saraf) harus dicari berdasarkan gejala klinis dan melalui pemeriksaan penunjang spesifik. Gejala konstitutional termasuk termasuk demam, malaise, penurunan berat badan atau kelelahan bisa menunjukkan proses radang yang meluas

4

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi inspeksi, palpasi dan gerakan. 1. Inspeksi Melihat tempat daerah yang sakit yang merupakan keluhan utama pasien. Yang harus diperhatikan dalam inspeksi adalah: Apakah terjadi perubahan struktur dan fungsi dari persendian yang diamati Kesimetrisan bagian yang sakit-satu atau kedua sisi tubuh; salah satu atau beberapa sendi Deformitas atau ketidaksejajaran tulang Perubahan jaringan lunak di sekitarnya-perubahan kulit, nodul subkutaneus, atrofi otot, krepitus Keterbatasan rentang gerak, kelemahan ligamentum Perubahan kekuatan otot Perhatikan tanda inflamasi dan artritis; pembengkakan, hangat, nyeri tekan, kemerahan. Untuk inspeksi pergelangan tangan, tangan dan jari maka yang harus diperhatikan adalah gerakan pergelangan tangan (fleksi, ekstensi) pada pergelangan tangan, tangan dan jari, kontur pergelangan tangan, tangan, jari dan pada telapak tangan. Jika ditemukan deformitas, maka kemungkinannya adalah artritis reumatoid dan degeneratif. Jika dilakukan inspeksi telapak tangan didapatkan atrofi tenar pada kondisi kompresi nervus medianus maka kemungkinan pasien menderita sindrom carpal tunnel. Jika ada atrofi pada hipotenar, mungkin ada kompresi pada nervus ulnaris. Pada penderita artritis reumatoid terkadang didapatkan nodul reumatoid pada permukaan ekstensor ekstremitas.

5

2. Palpasi Yang dilakukan pada palpasi pergelangan tangan adalah mengetahui kemungkinan adanya pembengkakan pada RA, nyeri tekan pada ulnar stiloid yang dapat dijumpai fraktur colles, pada tangan adalah meraba sendi metakarpofalang (MCP), proximal interphalang (PIP), dan distal interphalang (DIP). Jika didapat pembengkakan pada MCP maka dicurigai RA dan apabila ditemukan nodulus pada PIP dan DIP kemungkinanya juga RA jika ditemukan nodulus proksimal sedangkan nodulus distal dicurigai osteoartritis. 3. Gerakan Melakukan gerakan fleksi, ekstensi, inverse, eversi pergelangan tangan dan pada jari dilakukan abduksi dan adduksi serta oposisi. Selain itu melakukan gerakan digiti I manus dengan melakukan abduksi, adduksi, dan rotasi.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium Komponen pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain: 1. Laju endap darah Laju endap darah (LED) yang meningkat >30 mm/jam dapat dicurigai RA. Indikator ini biasa digunakan untuk evaluasi awal RA.

2. C-reactive protein C-reactive protein (CRP) yang meningkat hingga 0,7 pg/ml, juga untuk evaluasi awal RA Leukosit dan trombosit mungkin mengalami peningkatan.

3. Fungsi hati Fungsi hati biasanya normal, namun dapat terjadi peningkatan fosfatase alkali.

4. Rheumatoid factor (RF) RF yang dapat bernilai (-) pada 30% penderita RA stadium awal. Apabila (-), pemeriksaan diulang 6-12 bulan dari onsetnya.

6

Penyakit keganasan dan infeksi juga dapat menunjukkan RF yang (+) sehingga tidak spesifik

5. Anti-CCP Anti-CCP (anticyclic citrullinated peptide antibody) yang lebih spesifik dibandingkan dengan RF. Pemeriksaan ini bersama dengan RF sangat berperan dalam deteksi dini sebab RA dini cenderung tidak memenuhi kriteria diagnosis utama ACR yang telah disebutkan di atas. Spesifisitas anti-CCP mencapai 95-98%.

6. Tes Antinuclear Antibodies (ANA) ANA yang tidak terlalu bermakna untuk penilaian RA. Dengan titernormal yang 1:40 atau kurang, titer yang lebih tinggi menunjukkan penyakit autoimun. Dengan demikian, ANA tidak spesifik untuk menunjukkan RA.

7. Cairan sendi Cairan sendi diperiksa untuk menunjukkan tidak adanya kristal (pembeda terutama dengan artritis gout), kultur negatif, serta kadar glukosa yang rendah.

8. Pemeriksaan Gambaran Radiologik Pada awal penyakit tidak ditemukan, tetapi setelah sendi mengalami kerusakan yang berat dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena hilangnya rawan sendi. Terjadi erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan densitas tulang. Perubahan ini sifatnya tidak reversibel. Secara radiologik didapati adanya tanda-tanda dekalsifikasi (sekurang-kurangnya) pada sendi yang terkena.

7

Working diagnosis Diagnostik artritis reumatoid dapat menjadi suatu proses yang kompleks. Pada tahap dini mungkin hanya akan menemukan sedikit atau tidak ada uji laboratorium yang positif; perubahan-perubahan pada sendi dapat minor; dan gejala-gejalanya dapat bersifat sementara. Diagnosis tidak hanya bersandar pada satu karakteristik saja tetapi berdasarkan pada suatu evaluasi dari sekelompok tanda dan gejala. Pada penelitian klinis, RA didiagnosis secara rasmi menggunakan tujuh kriteria dari American College of Rheumatology (ACR). Penderita stadium dini mungkin sulit untuk menegakkan diagnosis definitif menggunakan kriteria ini. Penderita harus ditanyakan tentang derajat nyeri, durasi dari kekakuan dan kelemahan serta keterbatasan fungsional pada kunjungan awal. Pemeriksaan sendi dilakukan secara teliti untuk mengamati adanya ciri-ciri seperti kriteria tersebut. Tabel 1. Kriteria Diagnosis Artritis Reumatoid Menurut ACR Gejala dan tanda Kaku pagi hari (morning stiffness) Artritis pada 3 persendian atau lebih Artritis pada persendian tangan Definisi Kekakuan pada sendi dan sekitarnya Berlangsung paling sedikit 1 jam Paling sedikit 3 sendi secara bersamaan menunjukkan pembengkakan atau efusi Paling sedikit ada satu pembengkakan pada sendi: pergelangan tangan, metacarpophalang (MCP) atau proximal interphalang (PIP) Artritis yang simetrik Keterlibatan sendi yang sama pada kedua sisi tubuh secara bersamaan Nodul reumatoid Adanya nodul subkutan pada daerah tonjolan tulang, permukaan ekstensor atau daerah juxtaartikular Faktor reumatoid serum positif Perubahan gambaran radiologi Titer abnormal faktor reumatoid serum yang memberikan hasil positif 1 jam L Asimetris P=L Asimetris P