pbl blok 14

31
Fraktur pada tulang femur Neng Nurmalasari 10-2010-326 D2 19-03-2012 Pendahuluan Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh, trauma langsung/tidak langsung, seperti dialami pada kecelakaan lalulintas atau karena penurunan dari kekuatan tulang karena proses penuaan dapat menimbulkan fraktur tulang femur. Prinsip penanganan untuk patah tulang adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan patah tulang (imobilisasi). Untuk memastikan dari fraktur tulang tersebut dapat dilakukan Alamat korespodensi : Jln. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Email : [email protected] 1 Tinjauan

Upload: neng-nurmalasari

Post on 28-Nov-2015

123 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Fraktur pada tulang femur

Neng Nurmalasari

10-2010-326

D2

19-03-2012

Pendahuluan

Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh, trauma langsung/tidak langsung, seperti

dialami pada kecelakaan lalulintas atau karena penurunan dari kekuatan tulang karena proses

penuaan dapat menimbulkan fraktur tulang femur. Prinsip penanganan untuk patah tulang adalah

mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu

selama masa penyembuhan patah tulang (imobilisasi). Untuk memastikan dari fraktur tulang

tersebut dapat dilakukan pemeriksaan secara fisik, atau pun pemeriksaan penunjang seperti

radiografi, atau CT scan.

Anamnesis

1. Pengertian

Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan

memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit si

pasien.

Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiannya yaitu

segala hal yang diceritakan penderita.

Alamat korespodensi :

Jln. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Email : [email protected]

1

Tinjauan pustaka

2. Keluhan utama

Yaitu gangguan atau keluhan yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk

datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan

tersebut. Keluhan utama merupakan dasar untuk memulai evaluasi pasien.

3. Riwayat penyakit sekarang

Penyakit yang bermula pada saat pertama kali penderita merasakan keluhan itu. Tentang

sifat keluhan itu yang harus diketahui adalah:

Tempat

Kualitas penyakit

Kuantitas penyakit

Urutan waktu

Situasi

Faktor yang memperberat atau yang mengurangi

Gejala-gejala yang berhubungan

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit yang pernah diderita di masa lampau yang mungkin berhubungan

dengan penyakit yang dialaminya sekarang.

5. Riwayat keluarga

Segala hal yang berhubungan dengan peranan heredriter dan kontak antar anggota

keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien. Dalam hal ini faktor-faktor sosial

keluarga turut mempengaruhi kesehatan penderita.

6. Riwayat pribadi

Segala hal yang menyangkut pribadi pasien. Mengenai peristiwa penting pasien dimulai

dari keterangan kelahiran, serta sikap pasien terhadap keluarga dekat. Termasuk dalam

riwayat pribadi adalah riwayat kelahiran. Riwayat imunisasi, riwayat makan, riwayat

pendidikan dan masalah keluarga.

7. Riwayat sosial

Mencangkup keterangan mengenai pendidikan, pekerjaan dan segala aktivitas di luar

pekerjaan, lingkungan tempat tinggal, perkawinan, tanggungan keluarga, dan lain-lain.

Perlu ditanyakan pula tentang kesulitan yang dihadapi pasien. 1

2

Pemeriksaan fisik

Umum

Dicari kemungkinan komplikasi umum seperti syok pada fraktur multipel , fraktir pelvis, fraktur

terbuka ; Tanda – tanda sepsis pada fraktur terbuka yang mengalami infeksi.

1. Tanda – tanda umum : Tulang yang patah merupakan bagian dari pasien penting untuk

mencari bukti ada tidaknya. Syok atau perdarahan

2. Kerusakan yang berhubungan dengan otak, medula spinalis atau visera

3. Penyebab predisposisi (misalnya penyakit paget)

Lokalis

a. Look (inspeksi):

Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal ( misalnya pada fraktur kondilus

lateralis humerus ), angulasi, rotasi, dan pemendekan

Functio laesa ( hilangnya fungsi ), misalnya pada fraktur kruris tidak bisa berjalan

Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan, misalnya, pada tungkai

bawah meliputi apparenth length ( jarak antara ubilikus dengan maleolus medialis ) dan

true lenght ( jarak antara SIAS dengan maleolus medialis )

b. Feel (palpasi) : apakah terdapat nyeri tekan. Pemeriksaan nyeri sumbu tidak dilakukan lagi

karena akan menambah trauma

c. Move, untuk mencari :

Krepitasi, terasa bila fraktur digerakan. Tetapi pada tulang spongiosa atau tulang rawan

epifisis tidak terasa krepitasi. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena akan

menambah trauma.

Nyeri bila digerakan, baik pada gerakan aktif maupun pasif

Seberapa jauh gangguan – gangguan fungsi, gerakan – gerakan yang tidak mampu

digerakan, range of motion ( derajat dari ruang lingkup gerakan sendi ), dan kekuatan. 2

3

Pemeriksaan Penunjang

CT rangka

CT rangka memberikan serangkaian tomogram, yang diterjemahkan oleh komputer dan

ditampilkan pada monitor, sehingga mewakili citra potongan lintang berbagai lapisan (atau

potongan) tulang.

Tekhnik ini dapat membuat rekonstruksi citra potongan lintang, horisontal, sagital dan koronal.

Tujuan dari pemeriksaan adalah untuk menentukan ada dan luasnya tumor tulang primer,

metastatis rangka, tumor jaringan lunak, cedera pada ligamen atau tendon serta fraktur. 3

Radiografi

Film polos merupakan metode penilaian awal utama pada pasien dengan kecurigaan trauma

skeletal. Setiap tulang dapat mengalami fraktur walaupun beberapa diantaranya sangat rentan.

Tanda dan gambaran yang khas pada fraktur adalah :

Garis fraktur : garis fraktur dapat melintang diseluruh diameter tulang atau menimbulkan

keretekan pada tepi kortikal luar yang normal pada fraktur minor.

Pembengkakan jaringan lunak : biasanya terjadi setelah terjadi fraktur

Iregularitas kortikal : sedikit penonjolan atau berupa anak tangga pada korteks.

Jenis fraktur

Greenstick : tulang anak bersifat fleksibel, sehingga fraktur dapat berupa bengkokan

tulang di satu sisi dan patahan korteks di sisi lainnya. Tulang juga dapat melengkung

disertai patahan yang nyata (fraktur torus)

Comminuted : fraktur dengan fragmen multiple

Avulsi : sebuah fragmen tulang terlepas dari lokasi ligamen atau insersi tendon

Patologis : fraktur yang terjadi pada tulang yang memang telah memiliki kelainan,

seringkali terjadi setelah trauma trivial. Misalnya penyakit paget, osteoporosis atau tumor

Fraktur stres atau lelah : akibat trauma minor berulang dan kronis. Daerah yang rentan

antara lain metatarsal 2 dan 3 (fraktur march), batang tibia proksimal, fibula, dan batang

femoral (pada pelari jarak jauh dan penari balet).

4

Fraktur impaksi : fragmen-fragmen saling tertekan satu sama lain, tanpa adanya garis

fraktur yang jelas

Fraktur lempeng epifisis pada anak dibawah usia 16 tahun. Fraktur ini dapat dikelompokkan

menjadi tipe 1 sampai 5 berdasarkan klasifikasi salter harris. 4

Diagnosis

Diagnosis kerja

Diagnosis cukup ditegakkan berdasarkan gejala klinis dari fraktur tulang atau dari anamnesa

tentang adanya kelainan seperti nyeri, posisi tulang atau ekstermitas yang tidak alami mungkin

tampak jelas, pembengkakan, gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi yang menandakan

kerusakan saraf, Krepitus (suara gemeretak). Untuk memastikan adanya fraktur tulang dapat

dilakukan pemeriksaan radiografi dan scan yang ditemukan fraktur pada daerah femur.

Diagnosis banding

1. Patah tulang panggul

Dalam penanganan patah tulang pelvis, selain penangan patah tulangnya, perlu di tangani

komplikasi yang menyertainya yang dapat berupa perubahan besar, ruptur kandung kemih atau

cedera uretra.

Patah tulang perlvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang menekan tubuh bagian

bawah atau apabila terdapat luka serut, memar atau hematom, di daerah pinggang, sakrum, pubis

atau perineum.

Semua patah tulang panggul harus dianggap mempunyai komplikasi sampai dibuktikan tidak

adanya komplikasi tersebut.

Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan gerakan abnormal pada

gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara hati-hati pada kedua

spina iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokhanter mayor, ke belakang pada simfisis

pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan ini menyebabkan nyeri, patut

dicurigai adanya patah tulang panggul.

5

Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau pendarahan melalui uretra,

serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk melakukan penilaian pada sakrum, atau tulang

pubis dari dalam, diagnosis, umumnya untuk pemeriksaan radiologi diperlukan. Pada patah

tulang yang meliputi asetabulum, CT scan amat berguna untuk melihat dengan tepat posisi

fraktur dan hubungan antara fragmen.

Perlu diketahui apakah fraktur pelvis tersebut disertai kerusakan kintinuitas kolon penunjang

berat badan, yaitu kolom dari vetebra melalui sendi sakroiliaka, tulang ilium, asetabulum dan

sendi panggul sampai tulang femur. Penilaian ini penting untuk menentukan kapan penderita

boleh menyangga berat badannya.

Ada dua jenis fraktur pelvis, yaitu fraktur tidak merusak gelang pelvis. Tata laksana, penanganan

darurat perlu dilakukan terutama adalah terhadap pendarahan dalam dan ekstravasasi urin.

Fraktur yang merobek pembuluh darah seperti a. Gluteus superior dapat menyebabkan syok yang

segera harus diatasi. Selanjutnya dicari kemungkinan trauma ikutan pada kandung kemih atau

uretra.

Bila trauma kandung kemih atau trauma multiple, tindakan yang efektif pada fraktur pelvis yang

tidak stabil adalah reposisi terbuka dengan fiksasi ekstern dan intern.

Patah tulang pelvis terisolasi yang tidak merusak cincin pelvis dan tidak merusak kolom

penunjang berat badan, tidak mengganggu stabilitas pelvis dalam fungsinya sebagai penyangga

dan mobilisasi sehingga tidak diperlukan reposisi. Fraktur os ilium akibat trauma langsung

menimbulkan rasa amat nyeri, tetapi hanya diperlukan sampai nyeri hilang. Umumnya penderita

dapat berjalan kembali tanpa nyeri dalam beberapa minggu sampai dua bulan.

Untuk fraktur yang merusak gelang pelvis tanpa pergeseran fragmen patah tulang yang

terlampau hebat dan tidak merusak kontinuitas kolom penunjang berat badan, dianjurkan

istirahat selama penderita belum dapat mengatasi nyerinya. Fraktur ramus os pubis akibat jatuh

atau trauma kadang masuk dalam kategori ini. Fraktur ramus os pubis ini bisa disertai robekan

uretra atau ruptur kandung kemih.

Fraktur yang merusak gelang pelvis dibedakan atas tiga jenis yaitu pertama fraktur yang terjadi

akibat trauma kompresi anteroposterior kedua yang terjadi akibat trauma kompresi lateral dengan

6

atau tanpa kombinasi rotasi pada salah satu sisi pelvis, dan ketiga yang terjadi akibat trauma

vertikal.

Patah tulang kompresi anteroposterior akibat benturan keras dari arah depan membuat kedua

sendi sakroiliaka merekah. Keadaan ini sulit terlihat dengan pemeriksaan radiologik . jarak

antara simfisis pubis dapat ditutup dengan rotasi intern penuh pada kedua tulang inominata.

Umumnya perawatan ayunan pelvis di dalam kain ambin memenuhi syarat imobilisasai secara

memadai.

Fraktur kompresi lateral sebagai akibat pukulan atau cedera keras pada satu sisi pelvis dapat

menyebabkan fraktur ramus pubis sehingga bergeser dan merusak sakrum, sendi sakroiliaka,

atau ala os ilium, pada sisi trauma. Di sini dapat terjadi reposisi spontan saat pasien berbaring

pada permukaan keras. Kadang diperlukan traksi kontinu tungkai bawah dengan posisi abduksi,

dan pemasangan ayunan pelvis untuk mendapatkan serta mempertahankan reposisi. Jika jarak

fraktur ini melintasi sakrum, pleksus sakralis dapat terobek.

Fraktur akibat trauma vertikal timbul pada pembebanan vertikal yang mendadak, misalnya jatuh

dari ketinggian. Biasanya fraktur ini tidak stabil dan memerlukan traksi skelet kontinu dengan

pin pada femur untuk mereposisi dan mempertahkan posisi. Bila fragmen bawah terpurat ke

ventral, traksi diberikan dengan panggul ekstensi, sedangan bila fragmen distal berputar ke

belakang traksi diberikan dalam panggul fleksi. Oleh karena terdapat risiko segmen fraktur yang

bebas bergeser lagi, traksi harus dipertahankan selama tiga bulan.

2. Regio sendi panggul

Dislokasi sendi panggul traumatik. Sendi panggul dapat terdislokasi ke posterior atau anterior

dengan atau tanpa fraktur pinggir asetabulum. Dapat pula terjadi dislokasi sentral dengan fraktur

asetabulum. Asetabulum merupakan mangkuk yang agak dalam dengan bibir dorsal dan ventral

serta atap agak tinggi sehingga dapat patah sewaktu kaput femur dikeluarkan paksa.

Dislokasi posterior terjadi sebagai akibat trauma panggul pada posisi fleksi dan aduksi. Pada

posisi ini tekanan disalurkan melalui lutut sepanjang femur, misalnya trauma benturan dengan

panil depan mobil akibat tabrakan mobil frontal, atau jatuh dari ketinggian dengan lutut fleksi.

Tekana ini dapat membuat kaput femur melerak ke posterior melewati bibir belakang asetabulum

7

dan terjadilah dislokasi posterior. Femur yang terkena berada dalam posisi fleksi, aduksi dan

rotasi intern dengan tungkai tampak lebih pendek. Biasanya disertai nyeri akibat spasme otot

sekitar panggul. Kaput femur terletak di kraniodorsal asetabulum.

Penanganan dislokasi merupakan tindakan darurat karena reposisi yang dilaksakan segera

mungkin dapat mencegah nekrosis avaskuler kaput femur. Makin lambat reposisi dilaksanakan

maka tinggi kejadian nekrosis avaskuler. Reposisi tertutup dilakukan dengan tarikan ventral dan

kaudal tungkai dalam posisi fleksi dan rotasi ektern. Tarikan dapat juga oleh berat kakinya sediri

dengan meletakkan penderita tengkurap dan tungkai terdislokasi dibiarkan jatuh disisi tempat

tidurnya. Relaksasi otot dan berat kaki ke arah ventral secara perlahan-lahan dapat mereduksi

dislokasi tersebut. Pascaoperasi penderita diistirahatkan dalam traksi 6-8 minggu untuk

mengurangi tekanan pada kaput femur. Setelah itu, penderita tidak boleh menumpukkan berat

badan selama 6-8 minggu.

Pada fraktur dislokasi pecahan bibir posterior asetabulum ini dapat mengganggu n.isciadicus.

bila fragmen ini kecil, biasanya dapat kembali dengan reposisi tertutup, tetapi bila disertai

gangguan n. Ischiadicus, panggul harus dieksplorasi dan fragmen dikembalikan dan disekrup.

Selain lesi pada n.ischiadicus yang terjadi pada saat trauma dan nekrosis vasculer yang terjadi 1-

2 tahun pascatrauma, komplikasi lain pada dislokasi posterior atrosis degeneratif yang timbul

setelah tahun pascatrauma. 5

Etiologi

Fraktur tulang

Fraktur tulang adalah patah pada tulang. Istilah yang digunakan untuk menjelaskan berbagai

jenis fraktur tulang antara lain :

Fraktur komplet adalah fraktur yang mengenai tulang secara keseluruhan

Fraktur inkomplet adalah fraktur yang mengenai tulang secara parsial

Fraktur simple (tertutup) adalah fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit

Fraktur compound (terbuka) adalah fraktur yang menyebabkan robeknya kulit

8

Fraktur terbuka dan tertutup dapat bersifat komplet dan inkomplet istilah lain dapat juga

digunakan untuk menjelaskan fraktur, berdasarkan sudut patahan atau apakah tulang

melengkung atau bengkok tanpa patah.

Penyebab fraktur tulang

Penyebab fraktur tulang yang paling sering adalah trauma, terutama pada anak-anak dan

dewasa muda. Jatuh dan cedera olahraga adalah penyebab umum fraktur traumatik. Pada

anak, penganiayaan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi fraktur, terutama apabila

terdapat riwayat fraktur sebelumnya atau apabila riwayat fraktur saat ini tidak menyakinkan.

Beberapa fraktur dapat terjadi setelah trauma minimal atau tekanan ringan apabila tulang

lemah. Hal ini disebut fraktur patologis. Fraktur patologis sering terjadi pada lansia yang

mengalami osteoporosis, atau individu yang mengalami tumor tulang, infeksi atau penyakit

lain.

Fraktur stres dapat terjadi pada tulang normal akibat stres tingkat rendah yang

berkepanjangan atau berulang. Fraktur stres, yang juga disebut fraktur keletihan (fatigue

frakture) biasanya menyertai peningkatan yang cepat tingkat latihan atlet, atau permulaan

aktivitas fisik yang baru. Karena kekuatan otot meningkat lebih cepat daripada kekuatan

tulang, individu dapat merasa mampu melakukan aktivitas melebihi tingkat sebelumnya

walaupun tulang mungkin tidak mampu menunjang peningkatan tekanan. Fraktur stres paling

sering terjadi pada individu yang melakukan olahraga daya tahan seperti pelari jarak jauh.

Faktor stres dapat terjadi pada tulang yang lemah sebagai respon terhadap peningkatan level

aktivitas yang hanya sedikit. Individu mengalami fraktur stres harus didorong untuk

mengikuti diet sehat tulang dan skrinning untuk mengetahui adanya penurunan densitas

tulang.

Efek fraktur tulang

Ketika tulang patah, sel tulang mati. Pendarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan

ke dalam jaringan lunak disekitar tulang tersebut. Jaringan lunak biasanya mengalami

kerusakan akibat cedera. Reaksi inflamasi yang intens terjadi setelah patah tulang. Sel darah

putih dan sel mast berakumulasi sehingga menyebabkan peningkatan aliran darah ke area

9

tersebut. Fagositosis dan pembersihan debris sel mati dimulai. Bekuan fibrin (hematoma

fraktur) terbentuk di tempat patah dan berfungsi sebagai jala untuk melekatnya sel-sel baru.

Aktivitas osteoblas segera terakumulasi dan terbentuk tulang baru matur yang disebut kalus.

Bekuan fibrin segera direabsorbsi dan sel tulang baru secara perlahan mengalami

remodelling untuk membentuk tulang sejati. Tulang sejati menggantikan kalus dan secara

perlahan mengalami klasifikasi. Penyembuhan memerlukan waktu beberapa minggu sampai

beberapa bulan (fraktur pada anak sembuh cepat). Penyembuhan dapat terganggu atau

terlambat apabila hematoma fraktur atau kalus rusak sebelum tulang sejati terbentuk, atau

apabila sel tulang baru rusak selama klasifikasi dan pengerasan.

Gambaran klinis

Nyeri biasanya menyertai patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak. Spasme

otot dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan nyeri. Pada fraktur stress,

nyeri biasanya menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Fraktur patologis

mungkin tidak disertai nyeri.

Posisi tulang atau ekstermitas yang tidak alami mungkin tampak jelas.

Pembengkakan disekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi.

Gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi, yang menandakan kerusakan saraf.

Denyut nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian non fraktur.

Hilangnya denyut nadi di sebelah distal dapat menandakan sindrom mompartemen

walaupun adanya denyut nadi tidak menyingkirkan gangguan ini.

Krepitus (suara gemeretak) dapat terdengar saat tulang digerakaan karena ujung-

ujung patahan tulang bergeser satu sama lain.

Perangkat diagnostik

Radiografi dapat menunjukan fraktur tulang

Scan tulang dapat menunjukan fraktur stres

Komplikasi

Non-union, delayed union, atau mal-union tulang dapat terjadi yang menimbulkan

deformitas atau hilangnya fungsi

10

Sindrom kompartemen dapat terjadi. Sindrom kompartemen ditandai oleh kerusakan atau

destruksi saraf dan pembuluh darah yang disebabkan oleh pembengkakan dan edema di

daerah fraktur. Dengan pembengkakan intertisial yang intens, tekanan pada pembuluh

darah yang menyuplai daerah tersebut menyebabkan pembuluh darah tersebut kolaps. Hal

ini menimbulkan hipoksia jaringan dan dapat menyebabkan kematian saraf yang

mempersarafi daerah tersebut. Biasanya timbul nyeri hebat. Individu mungkin tidak dapat

menggerakan jari tangan atau jari kakinya. Sindrom kompartemen biasanya terjadi pada

ekstermitas yang memiliki restriksi volume yang ketat, seperti lengan. Risiko terjadinya

sindrom kompartemen paling besar apabila terjadi trauma otot dengan patah tulang

karena pembekakan yang terjadi akan hebat. Pemasangan gips pada ekstermitas yang

fraktur yang terlalu dini atau terlalu ketat dapat menyebabkan peningkatan tekanan di

kompartemen ekstermitas, dan hilangnya fungsi secara permanen atau hilangnya

ekstermitas dapat terjadi. Gips harus segera dilepas dan kadang-kadang kulit ekstermitas

harus dirobek. Untuk memeriksa sindrom kompartemen, hal berikut ini dievaluasi dengan

sering pada tulang yang cedera atau digipsy : nyeri, pucat, parestesia, dan paralisis.

Denyut nadi mungkin teraba atau mungkin tidak.

Embolus lemak dapat timbul setelah patah tulang, terutama tulang panjang. Embolus

lemak dapat timbul akibat pajanan sumsum tulang, atau dapat terjadi akibat aktivasi

sistem saraf simpatis yang menimbulkan stimulasi mobilisasi asam lemak bebas setelah

trauma. Embolus lemak yang timbul setelah patah tulang panjang sering tersangkut di

sirkulasi paru dan dapat menimbulkan gawat napas dan gagal napas. 6

Anatomi

Femur, bahasa latin yang berarti paha adalah tulang terpanjang, terkuat, dan terberat dari

semua tulang pada rangka tubuh.

a. Ujung proksimal femur memiliki kepala yang membulat untuk berartikulasi dengan

asetabulum. Permukaan lembut dari bagian kepala mengalami depresi. Fovea kapitis,

untuk tempat perlekatan ligamen yang menyangga kepala tulang agar tetap di

tempatnya dan membawa pembuluh darah ke kepala tersebut.

11

1. Femur tidak berada pada garis vertikal tubuh. Kepala femur masuk dengan pas ke

asetabulum untuk membentuk sudut sekita 125o dari bagian leher femur; dengan

demikian, batang tulang pada dapat bergerak bebas tanpa terhalang pelvis saat

paha bergerak.

2. Sudut femoral pada wanita biasanya lebih miring (kurang dari 125o) karena pelvis

lebih lebar dan femur lebih pendek.

Gambar 1. Femur

b. Di bawah bagian kepala yang tirus adalah bagian leher yang tebal, yang terus

memanjang sebagai batang. Garis interokanter pada permukaan anterior dan krista

interokanter di permukaan posterior tulang membatasi bagian leher dan bagian

batang.

c. Ujung atas batang memiliki dua prossesus yang menonjol, trokanter besar dan

trokanter kecil, sebagai tempat perlekatan otot untuk menggerakkan persendian

panggul.

d. Bagian batang permukaannya halus dan memiliki satu tanda saja, linea aspera yaitu

lekuk kasar perlekatan beberapa otot.

e. Ujung bawah batang melebar ke dalam kondilus medial dan kondilus lateral.

1. Pada permukaan posterior, dua kondilus tersebut membesar dengan fosa

interkondilar yang terletak di antara keduanya. Area tringular di atas fosa

interkondilar disebut permukaan popliteal.

12

2. Pada permukaan anterior, epikondilus medial dan lateral berada di atas

dua kondilus besar. Permukaan artikular halus yang terdapat di antara

kedua kondilus adalah permukaan patelar, yang berbentuk konkaf untuk

menerima patela (tempurung lutut). 7

Fraktur femur

1. Fraktur batang femur

2. Fraktur collum femur

Fraktur batang femur fraktur

Fraktur batang femur mempunyai insidens yang cukup tinggi diantara jenis-jenis patah tulang.

Umumnya fraktur femur terjadi pada batang femur 1/3 tengah. Fraktur daerah kaput, kolum,

trokhanter, subtrokhanter, suprakondilus biasanya memerlukan tindakan operatif.

Manifestasi klinik

Daerah paha yang tulangnya patah sangat membengkak, ditemukan tanda functio laesa, nyeri

tekan, dan nyeri gerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke lateral atau angulasi anterior,

endorotasi/eksorotasi. Ditemukan adanya perpendekan tungkai bawah. Pada fraktur 1/3 tengah

femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul

dan robeknya ligamentum di daerah lutut. Selain itu periksa juga keadaan nervus ichiiadika dan

arteri dorsalis pedis.

Gambar 2. Fraktur batang femur

13

Komplikasi

Komplikasi dini dari fraktur femur ini dapat terjadi syok, dan emboli lemak. Sedangkan

komplikasi lambat dapat terjadi delayed union, non-union, malunion, kekakuan sendi lutut,

infeksi dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan. 8

Klasifikasi fraktur collum femur

Fraktur intrakapsuler

Fraktur ekstrakapsuler

Frakutr intrakapsuler (collum fraktur)

Mekanisme fraktur

Fraktur intrakapsuler ini (collum femur) dapat disebabkan karena trauma langsung (direct) dan

trauma tak langsung (indirect).

Trauma langsung (direct)

Biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring daerah trochanter mayor langsung terbentur

dengan benda keras (jalanan).

Trauma tak langsung (indirect)

Disebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur terikat

kuat dengan ligament di dalam acetabulum oleh ligament iliofemoral dan kapsul sendi,

mengakibatkan fraktur di daerah collum femur. Pada dewasa muda apabila terjadi fraktur

intrakapsuler (collum femur) berarti traumanya cukup hebat. Sedangkan kebanyakan pada

fraktur collum ini (intrakapsuler), kebanyakan terjadi pada wanita tua (60 tahun keatas) dimana

tulangnya sudah mengalami osteoporotik. Trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya

ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi).

14

Pada umumnya dikepustakaan pembagian fraktur collum femur berdasarkan :

a. Lokasi anatomi

b. Arah garis patah

c. Dislokasi atau tidak dari fragmentnya

1. Berdasarkan lokasi anatomi dibagi menjadi 3 :

Fraktur subcapital

Fraktur transcervical

Fraktur basis collum femur

2. Berdasarkan arah sudut garis patah dibagi menjadi paulwel

Tipe I : sudut 30o

Tipe II : sudut 50o (fraktur kurang stabil)

Tipe III : sudut 70o (fraktur kurang stabil)

3. Berdasarkan dislokasi atau tidak fragment dibagi menurut garden

Garden I : incomplete (impacted)

Garden II : fraktur collum femur tanpa dislokasi

Garden III : fraktur collum femur dengan sebagian dislokasi

Fraktur IV : fraktur collum femur dan dislokasi total.

Manifestasi klinik

Pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat (tabrakan). Pada penderita

usia tua biasanya traumanya ringan (kepeleset dikamar mandi). Penderita tak dapat berdiri

karena rasa sakit sekali pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi.

Didapatkan adanya perpendekan dari tulang yang cedera. Pada dalam posisi abduksi dan fleksi

dan eksorotasi. Pada palpasi sering ditemukan adanya hematoma di panggul. Pada tipe impacted,

biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit yang begitu hebat. Posisi tungkai

masih dalam posisi netral.

15

Pemeriksaan radiologi

Proyeksi anteriorposterior dan lateral kadang-kadang diperlukan axial. Pada proyeksi anterior-

posterior kadang-kadang tak jelas ditemukan adanya fraktur (pada kasus yang impacted). Untuk

ini perlu ditambah dengan pemeriksaan axial.

Fraktur ekstrakapsuklar

Fraktur intertrochanter femur

Merupakan fraktur antara trochanter mayor dan trochanter minor femur. Fraktur ini termasuk

fraktur ektrapaskular. Banyak terjadi pada orang tua terutama pada wanita (diatas umur 60

tahun). Biasanya traumanya ringan, jatuh terpeleset, daerah pangkal paha kebentur lantai. Hal ini

dapat terjadi karena pada wanita tua, tulang sudah mengalami osteoporotik post menapouse.

Pada orang dewasa dapat terjadi fraktur ini disebabkan oleh trauma dengan kecepatan tinggi

(tabrakan motor).

Klasifikasi

Banyak klasifikasi yang dibuat oleh para ahli. Tetapi yang banyak dianut di banyak negara yaitu

klasifikasi dari evan-massie. Dibagi menjadi 2:

Stabil

Tak stabil

Stabil

Garis fraktur intertrochanter-undisplaced

Garis fraktur intertrochanter displaced menajdi varus

Unstabil

Garis fraktur communitiva dan displaced varus

16

Gejala klinis

Biasanya penderita wanita tua dengan riwayat setelah jatuh terpeleset, penderita tidak dapat

berjalan. Pada pemeriksaan kaki yang cedera dalam posisi eksternal rotasi. Tungkai yang cedera

lebih pendek. Pada pangkal paha sakit dan bengkak.

Pemeriksaan radiologi

Dengan proyeksi anteriorposterior dan lateral dengan rontgen foto dapat ditentukan stabil atau

tidak stabil jenis patahannya

Penanggulangan

Umumnya fraktur trochanter mudah menyambung kembali karena daerah trochanter kaya akan

vaskularisasi

Non operatif

Dengan balance traksi umumnya memerlukan 12 sampai 16 minggu. Tekhik operasi tergantung

tipe frakturnya stabil atau tidak stabil. Pada fraktur yang tidak stabil dilakukan tindakan

medialisasi menurut dimon dan hugston baru dilakukan internal fiksasi dengan alat internal

fiksasi diantaranya dengan jewett nail atau angle blade plate.

Pada tipe yang stabil tidak perlu dilakukan medialisasi langsung internal fiksasi dengan alat

jewett nail dan angel blade plate.

Fraktur subtrochanter femur

Fraktur subtrochanter ialah fraktur dimana garis patah berada 5 cm distal dari trochanter minor.

Mekanisme fraktur biasanya karena trauma langsung dapat terjadi pada orang tua biasanya

disebabkan oleh trauma yang ringan (jatuh kepelest). Dan pada orang muda biasanya karena

trauma dengan kecepatan tinggi.

17

Radiologi

Dibuat proyeksi AP, L. Pada fraktur subtrochanter dimana trochanternya masih utuh biasanya

kedudukan fragment bagian atas dalam posisi abduksi dan fleksi dan fragment distal dalam

posisi adduksi.

Abduksi karena tarikan dari otot-otot abduktor. Fleksi karena tarikan otot iliopsoas dan adduksi

karena tarikan otot adductor magnus.

Fraktur supercondyler femur

Fragment distal selalu terjadi dislokasi ke posterior. Hal ini disebabkan karena adanya tarikan

dari otot-otot gastrocnemius. Harmstring dan quadricep. Terjadi gaya axial dan stres valgus dan

varus dan disertai gaya rotasi.

Fraktur intercondylar

Biasanya fraktur intercondylar diikuti fraktur supracondylar, sehingga umumnya terjadi bentuk T

fraktur atau Y fraktur.

Fraktur condylar

Mekanisme trauma biasanya kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan

tekanan pada sumbu femur ke atas.

Tanda klinis

Riwayat trauma yang berat ditemukan pembekakan daerah lutut, deformasi lutut, krepitasi (pada

intercondylar dan condyler), lutut hemarthrosis (condyler).

Pemeriksaan radiologi

Proyeksi anteroposterior dan proyeksi lateral. 9

18

Prognosis

Prognosis dari fraktur femur tergantung dari jenis frakturnya, dan juga macam terapi yang

dipilih. Bahaya besar pada cedera fraktur femur adalah timbulnya komplikasi diantaranya seperti

sindrom kompartemen atau pun nekrosis pada otot maupun saraf yang mengalami cedera.

Penatalaksanaan

Fraktur harus segera diimobilisasi untuk memungkinkan pembentukan hematoma fraktur

dan meminimalkan kerusakan.

Penyambungan kembali tulang (reduksi) penting dilakukan agar terjadi pemulihan posisi

yang normal dan rentang gerak. Sebagian besar reduksi dapat dilakukan tanpa intervensi

bedah (reduksi tertutup). Apabila diperlukan pembedahan untuk fiksasi (reduksi terbuka),

pin atau sekrup dapat dipasang untuk mempertahankan sambungan. Traksi dapat

diperlukan untuk mempertahankan reduksi dan menstimulasi penyembuhan.

Imobilisasi jangka panjang setelah reduksi penting dilakukan agar terjadi pembentukan

kalus dan tulang baru. Imobilisasi jangka panjang biasanya dilakukan dengan

pemasangan gips atau penggunaan bidai. 6

Pada fraktur femur tertutup, untuk sementara dilakukan traksi kulit dengan metode ekstensi buck,

atau didahului pemakaian thomas splint, tungkai traksi dalam keadaan ekstensi. Tujuan traksi

kulit tersebut untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut

disekitar daerah yang patah.

Setelah dilakukan traksi kulit dapat dipilih pengobatan non operatif atau operatif. Fraktur batang

femur pada anak-anak umumnya dengan terapi non operatif, karena akan menyambung baik.

Perpendekan kurang dari 2 cm masih dapat diterima karena di kemudian hari akan sama

panjangnya dengan tungkai normal. Hal ini dimungkinkan karena daya proses remodelling pada

anak-anak.

a. Pengobatan non operatif

Dilakukan traksi skeletal yang sering metode perkin dan metode balance skeletal traction,

pada anak di bawah 3 tahun digunakan traksi kulit bryant, sedangkan pada anak 3-13

tahun dengan traksi rusell.

19

Metode perkin. Pasien tidur terlentang. Satu jari dibawah tuberositas tibia dibor

dengan steinman pin, lalu ditarik dengan tali. Paha ditopang dengan 3-4 bantal.

Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu lebih sampai terbentuknya kalus yang

cukup kuat. Sementara tungkai bawah dapat dilatih untuk gerakan ekstensi dan

fleksi.

Metode balance skeletal traction. Pasien tidur terlentang. Satu jari di bawah

tuberositas di bor dengan steinman pin. Paha ditopang dengan thomas splint,

sedang tungkai bawah ditopang oleh pearson attachment. Tarikan dipertahankan

sampai 12 minggu atau lebih sampai tulangnya membentuk kalus yang cukup.

Kadang-kadang untuk mempersingkat waktu rawat, setelah traksi 8 minggu,

dipasang gips hemispica atau cast bracing.

Traksi kulit bryant. Anak tidur terlentang di tempat tidur. Kedua tungkai dipasang

traksi kulit, kemudian ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban 1-

2 kg sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.

Traksi russel. Anak tidur terlentang. Dipasang plester dari batas lutut. Dipasang

sling di daerah popliteal, sling dihubungkan dengan tali yang dihubungkan

dengan beban penarik. Untuk mempersingkat waktu rawat, setelah 4 minggu

ditraksi dipasang gips hemispica karena kalus yang terbentuk belum kuat benar.

b. Operatif

Indikasi operasi antara lain :

Penanggulangan non operatif gagal

Fraktur multipel

Robeknya arteri femoralis

Fraktur patologik

Fraktur pada orang-orang tua

Fraktur femur 1/3 tengah sangat baik untuk dipasang intramedullary nail. Terdapat

bermacam-macam intramedullary nail untuk femur, diantaranya kuntscher nail, OA nail

dan interlocking nail.

Operasi dapat dilakukan dengan cara terbuka atau cara tertutup. Cara terbuka yaitu

menyayat kulit fascia sampai ke tulang yang patah. Pen dipasang secara retrograd. Cara

20

interlocking nail dilakukan tanpa menyayat di daerah yang patah. Pen dimasukkan

melalui ujung trochanter major dengan bantuan image intensifer. Tulang dapat direposisi

dan pen dapat masuk ke dalam fragmen bagian distal melalui guide tube. Keuntungan

cara ini tidak menimbulkan bekas sayatan lebar dan perdarahan terbatas. 8

Kesimpulan

Fraktur femur dapat diakibatkan oleh trauma langsung/tidak langsung, seperti dialami

pada kecelakaan lalulintas atau karena penurunan dari kekuatan tulang karena proses penuaan

dapat menimbulkan fraktur tulang femur.

Daftar pustaka

1. Santoso M. Pemeriksaan fisik diagnosik. Jakarta: bidang penerbitan yayasan diabetes

indonesia; 2004.h. 2-14

2. Budiman I. Pemeriksaan fisik-radiologi-fraktur. Diunduh dari :

http://icoel.files.wordpress.com/2011/01/pem-fisik-radiologi-fraktur.pdf. 17 maret 2012

3. Jennifer PK. Buku pegangan uji diagnostik. Edisi 3. Jakarta : EGC;2009.h.823

4. Pradip PR. Radiologi. Edisi 2. Jakarta : penerbit erlangga;2005.h.8

5. R. sjamsuhidajat dan Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC; 2004.h.

874-877

6. Corwin EJ. Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta : EGC;2009.h. 335-339

7. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta : EGC; 2003.h. 109-122

8. Manjoer A (ed). Kapita selekta kedokteran. Jakarta : media aesculapius;2000.h.354-356

9. Soelarto R (ed). Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta : fakultas kedokteran universitas indonesia;2000.h. 537-549

21