pbl blok 14
TRANSCRIPT
Fraktur pada tulang femur
Neng Nurmalasari
10-2010-326
D2
19-03-2012
Pendahuluan
Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh, trauma langsung/tidak langsung, seperti
dialami pada kecelakaan lalulintas atau karena penurunan dari kekuatan tulang karena proses
penuaan dapat menimbulkan fraktur tulang femur. Prinsip penanganan untuk patah tulang adalah
mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu
selama masa penyembuhan patah tulang (imobilisasi). Untuk memastikan dari fraktur tulang
tersebut dapat dilakukan pemeriksaan secara fisik, atau pun pemeriksaan penunjang seperti
radiografi, atau CT scan.
Anamnesis
1. Pengertian
Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan
memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit si
pasien.
Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiannya yaitu
segala hal yang diceritakan penderita.
Alamat korespodensi :
Jln. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Email : [email protected]
1
Tinjauan pustaka
2. Keluhan utama
Yaitu gangguan atau keluhan yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk
datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan
tersebut. Keluhan utama merupakan dasar untuk memulai evaluasi pasien.
3. Riwayat penyakit sekarang
Penyakit yang bermula pada saat pertama kali penderita merasakan keluhan itu. Tentang
sifat keluhan itu yang harus diketahui adalah:
Tempat
Kualitas penyakit
Kuantitas penyakit
Urutan waktu
Situasi
Faktor yang memperberat atau yang mengurangi
Gejala-gejala yang berhubungan
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit yang pernah diderita di masa lampau yang mungkin berhubungan
dengan penyakit yang dialaminya sekarang.
5. Riwayat keluarga
Segala hal yang berhubungan dengan peranan heredriter dan kontak antar anggota
keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien. Dalam hal ini faktor-faktor sosial
keluarga turut mempengaruhi kesehatan penderita.
6. Riwayat pribadi
Segala hal yang menyangkut pribadi pasien. Mengenai peristiwa penting pasien dimulai
dari keterangan kelahiran, serta sikap pasien terhadap keluarga dekat. Termasuk dalam
riwayat pribadi adalah riwayat kelahiran. Riwayat imunisasi, riwayat makan, riwayat
pendidikan dan masalah keluarga.
7. Riwayat sosial
Mencangkup keterangan mengenai pendidikan, pekerjaan dan segala aktivitas di luar
pekerjaan, lingkungan tempat tinggal, perkawinan, tanggungan keluarga, dan lain-lain.
Perlu ditanyakan pula tentang kesulitan yang dihadapi pasien. 1
2
Pemeriksaan fisik
Umum
Dicari kemungkinan komplikasi umum seperti syok pada fraktur multipel , fraktir pelvis, fraktur
terbuka ; Tanda – tanda sepsis pada fraktur terbuka yang mengalami infeksi.
1. Tanda – tanda umum : Tulang yang patah merupakan bagian dari pasien penting untuk
mencari bukti ada tidaknya. Syok atau perdarahan
2. Kerusakan yang berhubungan dengan otak, medula spinalis atau visera
3. Penyebab predisposisi (misalnya penyakit paget)
Lokalis
a. Look (inspeksi):
Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal ( misalnya pada fraktur kondilus
lateralis humerus ), angulasi, rotasi, dan pemendekan
Functio laesa ( hilangnya fungsi ), misalnya pada fraktur kruris tidak bisa berjalan
Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan, misalnya, pada tungkai
bawah meliputi apparenth length ( jarak antara ubilikus dengan maleolus medialis ) dan
true lenght ( jarak antara SIAS dengan maleolus medialis )
b. Feel (palpasi) : apakah terdapat nyeri tekan. Pemeriksaan nyeri sumbu tidak dilakukan lagi
karena akan menambah trauma
c. Move, untuk mencari :
Krepitasi, terasa bila fraktur digerakan. Tetapi pada tulang spongiosa atau tulang rawan
epifisis tidak terasa krepitasi. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena akan
menambah trauma.
Nyeri bila digerakan, baik pada gerakan aktif maupun pasif
Seberapa jauh gangguan – gangguan fungsi, gerakan – gerakan yang tidak mampu
digerakan, range of motion ( derajat dari ruang lingkup gerakan sendi ), dan kekuatan. 2
3
Pemeriksaan Penunjang
CT rangka
CT rangka memberikan serangkaian tomogram, yang diterjemahkan oleh komputer dan
ditampilkan pada monitor, sehingga mewakili citra potongan lintang berbagai lapisan (atau
potongan) tulang.
Tekhnik ini dapat membuat rekonstruksi citra potongan lintang, horisontal, sagital dan koronal.
Tujuan dari pemeriksaan adalah untuk menentukan ada dan luasnya tumor tulang primer,
metastatis rangka, tumor jaringan lunak, cedera pada ligamen atau tendon serta fraktur. 3
Radiografi
Film polos merupakan metode penilaian awal utama pada pasien dengan kecurigaan trauma
skeletal. Setiap tulang dapat mengalami fraktur walaupun beberapa diantaranya sangat rentan.
Tanda dan gambaran yang khas pada fraktur adalah :
Garis fraktur : garis fraktur dapat melintang diseluruh diameter tulang atau menimbulkan
keretekan pada tepi kortikal luar yang normal pada fraktur minor.
Pembengkakan jaringan lunak : biasanya terjadi setelah terjadi fraktur
Iregularitas kortikal : sedikit penonjolan atau berupa anak tangga pada korteks.
Jenis fraktur
Greenstick : tulang anak bersifat fleksibel, sehingga fraktur dapat berupa bengkokan
tulang di satu sisi dan patahan korteks di sisi lainnya. Tulang juga dapat melengkung
disertai patahan yang nyata (fraktur torus)
Comminuted : fraktur dengan fragmen multiple
Avulsi : sebuah fragmen tulang terlepas dari lokasi ligamen atau insersi tendon
Patologis : fraktur yang terjadi pada tulang yang memang telah memiliki kelainan,
seringkali terjadi setelah trauma trivial. Misalnya penyakit paget, osteoporosis atau tumor
Fraktur stres atau lelah : akibat trauma minor berulang dan kronis. Daerah yang rentan
antara lain metatarsal 2 dan 3 (fraktur march), batang tibia proksimal, fibula, dan batang
femoral (pada pelari jarak jauh dan penari balet).
4
Fraktur impaksi : fragmen-fragmen saling tertekan satu sama lain, tanpa adanya garis
fraktur yang jelas
Fraktur lempeng epifisis pada anak dibawah usia 16 tahun. Fraktur ini dapat dikelompokkan
menjadi tipe 1 sampai 5 berdasarkan klasifikasi salter harris. 4
Diagnosis
Diagnosis kerja
Diagnosis cukup ditegakkan berdasarkan gejala klinis dari fraktur tulang atau dari anamnesa
tentang adanya kelainan seperti nyeri, posisi tulang atau ekstermitas yang tidak alami mungkin
tampak jelas, pembengkakan, gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi yang menandakan
kerusakan saraf, Krepitus (suara gemeretak). Untuk memastikan adanya fraktur tulang dapat
dilakukan pemeriksaan radiografi dan scan yang ditemukan fraktur pada daerah femur.
Diagnosis banding
1. Patah tulang panggul
Dalam penanganan patah tulang pelvis, selain penangan patah tulangnya, perlu di tangani
komplikasi yang menyertainya yang dapat berupa perubahan besar, ruptur kandung kemih atau
cedera uretra.
Patah tulang perlvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang menekan tubuh bagian
bawah atau apabila terdapat luka serut, memar atau hematom, di daerah pinggang, sakrum, pubis
atau perineum.
Semua patah tulang panggul harus dianggap mempunyai komplikasi sampai dibuktikan tidak
adanya komplikasi tersebut.
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan gerakan abnormal pada
gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara hati-hati pada kedua
spina iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokhanter mayor, ke belakang pada simfisis
pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan ini menyebabkan nyeri, patut
dicurigai adanya patah tulang panggul.
5
Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau pendarahan melalui uretra,
serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk melakukan penilaian pada sakrum, atau tulang
pubis dari dalam, diagnosis, umumnya untuk pemeriksaan radiologi diperlukan. Pada patah
tulang yang meliputi asetabulum, CT scan amat berguna untuk melihat dengan tepat posisi
fraktur dan hubungan antara fragmen.
Perlu diketahui apakah fraktur pelvis tersebut disertai kerusakan kintinuitas kolon penunjang
berat badan, yaitu kolom dari vetebra melalui sendi sakroiliaka, tulang ilium, asetabulum dan
sendi panggul sampai tulang femur. Penilaian ini penting untuk menentukan kapan penderita
boleh menyangga berat badannya.
Ada dua jenis fraktur pelvis, yaitu fraktur tidak merusak gelang pelvis. Tata laksana, penanganan
darurat perlu dilakukan terutama adalah terhadap pendarahan dalam dan ekstravasasi urin.
Fraktur yang merobek pembuluh darah seperti a. Gluteus superior dapat menyebabkan syok yang
segera harus diatasi. Selanjutnya dicari kemungkinan trauma ikutan pada kandung kemih atau
uretra.
Bila trauma kandung kemih atau trauma multiple, tindakan yang efektif pada fraktur pelvis yang
tidak stabil adalah reposisi terbuka dengan fiksasi ekstern dan intern.
Patah tulang pelvis terisolasi yang tidak merusak cincin pelvis dan tidak merusak kolom
penunjang berat badan, tidak mengganggu stabilitas pelvis dalam fungsinya sebagai penyangga
dan mobilisasi sehingga tidak diperlukan reposisi. Fraktur os ilium akibat trauma langsung
menimbulkan rasa amat nyeri, tetapi hanya diperlukan sampai nyeri hilang. Umumnya penderita
dapat berjalan kembali tanpa nyeri dalam beberapa minggu sampai dua bulan.
Untuk fraktur yang merusak gelang pelvis tanpa pergeseran fragmen patah tulang yang
terlampau hebat dan tidak merusak kontinuitas kolom penunjang berat badan, dianjurkan
istirahat selama penderita belum dapat mengatasi nyerinya. Fraktur ramus os pubis akibat jatuh
atau trauma kadang masuk dalam kategori ini. Fraktur ramus os pubis ini bisa disertai robekan
uretra atau ruptur kandung kemih.
Fraktur yang merusak gelang pelvis dibedakan atas tiga jenis yaitu pertama fraktur yang terjadi
akibat trauma kompresi anteroposterior kedua yang terjadi akibat trauma kompresi lateral dengan
6
atau tanpa kombinasi rotasi pada salah satu sisi pelvis, dan ketiga yang terjadi akibat trauma
vertikal.
Patah tulang kompresi anteroposterior akibat benturan keras dari arah depan membuat kedua
sendi sakroiliaka merekah. Keadaan ini sulit terlihat dengan pemeriksaan radiologik . jarak
antara simfisis pubis dapat ditutup dengan rotasi intern penuh pada kedua tulang inominata.
Umumnya perawatan ayunan pelvis di dalam kain ambin memenuhi syarat imobilisasai secara
memadai.
Fraktur kompresi lateral sebagai akibat pukulan atau cedera keras pada satu sisi pelvis dapat
menyebabkan fraktur ramus pubis sehingga bergeser dan merusak sakrum, sendi sakroiliaka,
atau ala os ilium, pada sisi trauma. Di sini dapat terjadi reposisi spontan saat pasien berbaring
pada permukaan keras. Kadang diperlukan traksi kontinu tungkai bawah dengan posisi abduksi,
dan pemasangan ayunan pelvis untuk mendapatkan serta mempertahankan reposisi. Jika jarak
fraktur ini melintasi sakrum, pleksus sakralis dapat terobek.
Fraktur akibat trauma vertikal timbul pada pembebanan vertikal yang mendadak, misalnya jatuh
dari ketinggian. Biasanya fraktur ini tidak stabil dan memerlukan traksi skelet kontinu dengan
pin pada femur untuk mereposisi dan mempertahkan posisi. Bila fragmen bawah terpurat ke
ventral, traksi diberikan dengan panggul ekstensi, sedangan bila fragmen distal berputar ke
belakang traksi diberikan dalam panggul fleksi. Oleh karena terdapat risiko segmen fraktur yang
bebas bergeser lagi, traksi harus dipertahankan selama tiga bulan.
2. Regio sendi panggul
Dislokasi sendi panggul traumatik. Sendi panggul dapat terdislokasi ke posterior atau anterior
dengan atau tanpa fraktur pinggir asetabulum. Dapat pula terjadi dislokasi sentral dengan fraktur
asetabulum. Asetabulum merupakan mangkuk yang agak dalam dengan bibir dorsal dan ventral
serta atap agak tinggi sehingga dapat patah sewaktu kaput femur dikeluarkan paksa.
Dislokasi posterior terjadi sebagai akibat trauma panggul pada posisi fleksi dan aduksi. Pada
posisi ini tekanan disalurkan melalui lutut sepanjang femur, misalnya trauma benturan dengan
panil depan mobil akibat tabrakan mobil frontal, atau jatuh dari ketinggian dengan lutut fleksi.
Tekana ini dapat membuat kaput femur melerak ke posterior melewati bibir belakang asetabulum
7
dan terjadilah dislokasi posterior. Femur yang terkena berada dalam posisi fleksi, aduksi dan
rotasi intern dengan tungkai tampak lebih pendek. Biasanya disertai nyeri akibat spasme otot
sekitar panggul. Kaput femur terletak di kraniodorsal asetabulum.
Penanganan dislokasi merupakan tindakan darurat karena reposisi yang dilaksakan segera
mungkin dapat mencegah nekrosis avaskuler kaput femur. Makin lambat reposisi dilaksanakan
maka tinggi kejadian nekrosis avaskuler. Reposisi tertutup dilakukan dengan tarikan ventral dan
kaudal tungkai dalam posisi fleksi dan rotasi ektern. Tarikan dapat juga oleh berat kakinya sediri
dengan meletakkan penderita tengkurap dan tungkai terdislokasi dibiarkan jatuh disisi tempat
tidurnya. Relaksasi otot dan berat kaki ke arah ventral secara perlahan-lahan dapat mereduksi
dislokasi tersebut. Pascaoperasi penderita diistirahatkan dalam traksi 6-8 minggu untuk
mengurangi tekanan pada kaput femur. Setelah itu, penderita tidak boleh menumpukkan berat
badan selama 6-8 minggu.
Pada fraktur dislokasi pecahan bibir posterior asetabulum ini dapat mengganggu n.isciadicus.
bila fragmen ini kecil, biasanya dapat kembali dengan reposisi tertutup, tetapi bila disertai
gangguan n. Ischiadicus, panggul harus dieksplorasi dan fragmen dikembalikan dan disekrup.
Selain lesi pada n.ischiadicus yang terjadi pada saat trauma dan nekrosis vasculer yang terjadi 1-
2 tahun pascatrauma, komplikasi lain pada dislokasi posterior atrosis degeneratif yang timbul
setelah tahun pascatrauma. 5
Etiologi
Fraktur tulang
Fraktur tulang adalah patah pada tulang. Istilah yang digunakan untuk menjelaskan berbagai
jenis fraktur tulang antara lain :
Fraktur komplet adalah fraktur yang mengenai tulang secara keseluruhan
Fraktur inkomplet adalah fraktur yang mengenai tulang secara parsial
Fraktur simple (tertutup) adalah fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit
Fraktur compound (terbuka) adalah fraktur yang menyebabkan robeknya kulit
8
Fraktur terbuka dan tertutup dapat bersifat komplet dan inkomplet istilah lain dapat juga
digunakan untuk menjelaskan fraktur, berdasarkan sudut patahan atau apakah tulang
melengkung atau bengkok tanpa patah.
Penyebab fraktur tulang
Penyebab fraktur tulang yang paling sering adalah trauma, terutama pada anak-anak dan
dewasa muda. Jatuh dan cedera olahraga adalah penyebab umum fraktur traumatik. Pada
anak, penganiayaan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi fraktur, terutama apabila
terdapat riwayat fraktur sebelumnya atau apabila riwayat fraktur saat ini tidak menyakinkan.
Beberapa fraktur dapat terjadi setelah trauma minimal atau tekanan ringan apabila tulang
lemah. Hal ini disebut fraktur patologis. Fraktur patologis sering terjadi pada lansia yang
mengalami osteoporosis, atau individu yang mengalami tumor tulang, infeksi atau penyakit
lain.
Fraktur stres dapat terjadi pada tulang normal akibat stres tingkat rendah yang
berkepanjangan atau berulang. Fraktur stres, yang juga disebut fraktur keletihan (fatigue
frakture) biasanya menyertai peningkatan yang cepat tingkat latihan atlet, atau permulaan
aktivitas fisik yang baru. Karena kekuatan otot meningkat lebih cepat daripada kekuatan
tulang, individu dapat merasa mampu melakukan aktivitas melebihi tingkat sebelumnya
walaupun tulang mungkin tidak mampu menunjang peningkatan tekanan. Fraktur stres paling
sering terjadi pada individu yang melakukan olahraga daya tahan seperti pelari jarak jauh.
Faktor stres dapat terjadi pada tulang yang lemah sebagai respon terhadap peningkatan level
aktivitas yang hanya sedikit. Individu mengalami fraktur stres harus didorong untuk
mengikuti diet sehat tulang dan skrinning untuk mengetahui adanya penurunan densitas
tulang.
Efek fraktur tulang
Ketika tulang patah, sel tulang mati. Pendarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan
ke dalam jaringan lunak disekitar tulang tersebut. Jaringan lunak biasanya mengalami
kerusakan akibat cedera. Reaksi inflamasi yang intens terjadi setelah patah tulang. Sel darah
putih dan sel mast berakumulasi sehingga menyebabkan peningkatan aliran darah ke area
9
tersebut. Fagositosis dan pembersihan debris sel mati dimulai. Bekuan fibrin (hematoma
fraktur) terbentuk di tempat patah dan berfungsi sebagai jala untuk melekatnya sel-sel baru.
Aktivitas osteoblas segera terakumulasi dan terbentuk tulang baru matur yang disebut kalus.
Bekuan fibrin segera direabsorbsi dan sel tulang baru secara perlahan mengalami
remodelling untuk membentuk tulang sejati. Tulang sejati menggantikan kalus dan secara
perlahan mengalami klasifikasi. Penyembuhan memerlukan waktu beberapa minggu sampai
beberapa bulan (fraktur pada anak sembuh cepat). Penyembuhan dapat terganggu atau
terlambat apabila hematoma fraktur atau kalus rusak sebelum tulang sejati terbentuk, atau
apabila sel tulang baru rusak selama klasifikasi dan pengerasan.
Gambaran klinis
Nyeri biasanya menyertai patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak. Spasme
otot dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan nyeri. Pada fraktur stress,
nyeri biasanya menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Fraktur patologis
mungkin tidak disertai nyeri.
Posisi tulang atau ekstermitas yang tidak alami mungkin tampak jelas.
Pembengkakan disekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi.
Gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi, yang menandakan kerusakan saraf.
Denyut nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian non fraktur.
Hilangnya denyut nadi di sebelah distal dapat menandakan sindrom mompartemen
walaupun adanya denyut nadi tidak menyingkirkan gangguan ini.
Krepitus (suara gemeretak) dapat terdengar saat tulang digerakaan karena ujung-
ujung patahan tulang bergeser satu sama lain.
Perangkat diagnostik
Radiografi dapat menunjukan fraktur tulang
Scan tulang dapat menunjukan fraktur stres
Komplikasi
Non-union, delayed union, atau mal-union tulang dapat terjadi yang menimbulkan
deformitas atau hilangnya fungsi
10
Sindrom kompartemen dapat terjadi. Sindrom kompartemen ditandai oleh kerusakan atau
destruksi saraf dan pembuluh darah yang disebabkan oleh pembengkakan dan edema di
daerah fraktur. Dengan pembengkakan intertisial yang intens, tekanan pada pembuluh
darah yang menyuplai daerah tersebut menyebabkan pembuluh darah tersebut kolaps. Hal
ini menimbulkan hipoksia jaringan dan dapat menyebabkan kematian saraf yang
mempersarafi daerah tersebut. Biasanya timbul nyeri hebat. Individu mungkin tidak dapat
menggerakan jari tangan atau jari kakinya. Sindrom kompartemen biasanya terjadi pada
ekstermitas yang memiliki restriksi volume yang ketat, seperti lengan. Risiko terjadinya
sindrom kompartemen paling besar apabila terjadi trauma otot dengan patah tulang
karena pembekakan yang terjadi akan hebat. Pemasangan gips pada ekstermitas yang
fraktur yang terlalu dini atau terlalu ketat dapat menyebabkan peningkatan tekanan di
kompartemen ekstermitas, dan hilangnya fungsi secara permanen atau hilangnya
ekstermitas dapat terjadi. Gips harus segera dilepas dan kadang-kadang kulit ekstermitas
harus dirobek. Untuk memeriksa sindrom kompartemen, hal berikut ini dievaluasi dengan
sering pada tulang yang cedera atau digipsy : nyeri, pucat, parestesia, dan paralisis.
Denyut nadi mungkin teraba atau mungkin tidak.
Embolus lemak dapat timbul setelah patah tulang, terutama tulang panjang. Embolus
lemak dapat timbul akibat pajanan sumsum tulang, atau dapat terjadi akibat aktivasi
sistem saraf simpatis yang menimbulkan stimulasi mobilisasi asam lemak bebas setelah
trauma. Embolus lemak yang timbul setelah patah tulang panjang sering tersangkut di
sirkulasi paru dan dapat menimbulkan gawat napas dan gagal napas. 6
Anatomi
Femur, bahasa latin yang berarti paha adalah tulang terpanjang, terkuat, dan terberat dari
semua tulang pada rangka tubuh.
a. Ujung proksimal femur memiliki kepala yang membulat untuk berartikulasi dengan
asetabulum. Permukaan lembut dari bagian kepala mengalami depresi. Fovea kapitis,
untuk tempat perlekatan ligamen yang menyangga kepala tulang agar tetap di
tempatnya dan membawa pembuluh darah ke kepala tersebut.
11
1. Femur tidak berada pada garis vertikal tubuh. Kepala femur masuk dengan pas ke
asetabulum untuk membentuk sudut sekita 125o dari bagian leher femur; dengan
demikian, batang tulang pada dapat bergerak bebas tanpa terhalang pelvis saat
paha bergerak.
2. Sudut femoral pada wanita biasanya lebih miring (kurang dari 125o) karena pelvis
lebih lebar dan femur lebih pendek.
Gambar 1. Femur
b. Di bawah bagian kepala yang tirus adalah bagian leher yang tebal, yang terus
memanjang sebagai batang. Garis interokanter pada permukaan anterior dan krista
interokanter di permukaan posterior tulang membatasi bagian leher dan bagian
batang.
c. Ujung atas batang memiliki dua prossesus yang menonjol, trokanter besar dan
trokanter kecil, sebagai tempat perlekatan otot untuk menggerakkan persendian
panggul.
d. Bagian batang permukaannya halus dan memiliki satu tanda saja, linea aspera yaitu
lekuk kasar perlekatan beberapa otot.
e. Ujung bawah batang melebar ke dalam kondilus medial dan kondilus lateral.
1. Pada permukaan posterior, dua kondilus tersebut membesar dengan fosa
interkondilar yang terletak di antara keduanya. Area tringular di atas fosa
interkondilar disebut permukaan popliteal.
12
2. Pada permukaan anterior, epikondilus medial dan lateral berada di atas
dua kondilus besar. Permukaan artikular halus yang terdapat di antara
kedua kondilus adalah permukaan patelar, yang berbentuk konkaf untuk
menerima patela (tempurung lutut). 7
Fraktur femur
1. Fraktur batang femur
2. Fraktur collum femur
Fraktur batang femur fraktur
Fraktur batang femur mempunyai insidens yang cukup tinggi diantara jenis-jenis patah tulang.
Umumnya fraktur femur terjadi pada batang femur 1/3 tengah. Fraktur daerah kaput, kolum,
trokhanter, subtrokhanter, suprakondilus biasanya memerlukan tindakan operatif.
Manifestasi klinik
Daerah paha yang tulangnya patah sangat membengkak, ditemukan tanda functio laesa, nyeri
tekan, dan nyeri gerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke lateral atau angulasi anterior,
endorotasi/eksorotasi. Ditemukan adanya perpendekan tungkai bawah. Pada fraktur 1/3 tengah
femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul
dan robeknya ligamentum di daerah lutut. Selain itu periksa juga keadaan nervus ichiiadika dan
arteri dorsalis pedis.
Gambar 2. Fraktur batang femur
13
Komplikasi
Komplikasi dini dari fraktur femur ini dapat terjadi syok, dan emboli lemak. Sedangkan
komplikasi lambat dapat terjadi delayed union, non-union, malunion, kekakuan sendi lutut,
infeksi dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan. 8
Klasifikasi fraktur collum femur
Fraktur intrakapsuler
Fraktur ekstrakapsuler
Frakutr intrakapsuler (collum fraktur)
Mekanisme fraktur
Fraktur intrakapsuler ini (collum femur) dapat disebabkan karena trauma langsung (direct) dan
trauma tak langsung (indirect).
Trauma langsung (direct)
Biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring daerah trochanter mayor langsung terbentur
dengan benda keras (jalanan).
Trauma tak langsung (indirect)
Disebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur terikat
kuat dengan ligament di dalam acetabulum oleh ligament iliofemoral dan kapsul sendi,
mengakibatkan fraktur di daerah collum femur. Pada dewasa muda apabila terjadi fraktur
intrakapsuler (collum femur) berarti traumanya cukup hebat. Sedangkan kebanyakan pada
fraktur collum ini (intrakapsuler), kebanyakan terjadi pada wanita tua (60 tahun keatas) dimana
tulangnya sudah mengalami osteoporotik. Trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya
ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi).
14
Pada umumnya dikepustakaan pembagian fraktur collum femur berdasarkan :
a. Lokasi anatomi
b. Arah garis patah
c. Dislokasi atau tidak dari fragmentnya
1. Berdasarkan lokasi anatomi dibagi menjadi 3 :
Fraktur subcapital
Fraktur transcervical
Fraktur basis collum femur
2. Berdasarkan arah sudut garis patah dibagi menjadi paulwel
Tipe I : sudut 30o
Tipe II : sudut 50o (fraktur kurang stabil)
Tipe III : sudut 70o (fraktur kurang stabil)
3. Berdasarkan dislokasi atau tidak fragment dibagi menurut garden
Garden I : incomplete (impacted)
Garden II : fraktur collum femur tanpa dislokasi
Garden III : fraktur collum femur dengan sebagian dislokasi
Fraktur IV : fraktur collum femur dan dislokasi total.
Manifestasi klinik
Pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat (tabrakan). Pada penderita
usia tua biasanya traumanya ringan (kepeleset dikamar mandi). Penderita tak dapat berdiri
karena rasa sakit sekali pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi.
Didapatkan adanya perpendekan dari tulang yang cedera. Pada dalam posisi abduksi dan fleksi
dan eksorotasi. Pada palpasi sering ditemukan adanya hematoma di panggul. Pada tipe impacted,
biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit yang begitu hebat. Posisi tungkai
masih dalam posisi netral.
15
Pemeriksaan radiologi
Proyeksi anteriorposterior dan lateral kadang-kadang diperlukan axial. Pada proyeksi anterior-
posterior kadang-kadang tak jelas ditemukan adanya fraktur (pada kasus yang impacted). Untuk
ini perlu ditambah dengan pemeriksaan axial.
Fraktur ekstrakapsuklar
Fraktur intertrochanter femur
Merupakan fraktur antara trochanter mayor dan trochanter minor femur. Fraktur ini termasuk
fraktur ektrapaskular. Banyak terjadi pada orang tua terutama pada wanita (diatas umur 60
tahun). Biasanya traumanya ringan, jatuh terpeleset, daerah pangkal paha kebentur lantai. Hal ini
dapat terjadi karena pada wanita tua, tulang sudah mengalami osteoporotik post menapouse.
Pada orang dewasa dapat terjadi fraktur ini disebabkan oleh trauma dengan kecepatan tinggi
(tabrakan motor).
Klasifikasi
Banyak klasifikasi yang dibuat oleh para ahli. Tetapi yang banyak dianut di banyak negara yaitu
klasifikasi dari evan-massie. Dibagi menjadi 2:
Stabil
Tak stabil
Stabil
Garis fraktur intertrochanter-undisplaced
Garis fraktur intertrochanter displaced menajdi varus
Unstabil
Garis fraktur communitiva dan displaced varus
16
Gejala klinis
Biasanya penderita wanita tua dengan riwayat setelah jatuh terpeleset, penderita tidak dapat
berjalan. Pada pemeriksaan kaki yang cedera dalam posisi eksternal rotasi. Tungkai yang cedera
lebih pendek. Pada pangkal paha sakit dan bengkak.
Pemeriksaan radiologi
Dengan proyeksi anteriorposterior dan lateral dengan rontgen foto dapat ditentukan stabil atau
tidak stabil jenis patahannya
Penanggulangan
Umumnya fraktur trochanter mudah menyambung kembali karena daerah trochanter kaya akan
vaskularisasi
Non operatif
Dengan balance traksi umumnya memerlukan 12 sampai 16 minggu. Tekhik operasi tergantung
tipe frakturnya stabil atau tidak stabil. Pada fraktur yang tidak stabil dilakukan tindakan
medialisasi menurut dimon dan hugston baru dilakukan internal fiksasi dengan alat internal
fiksasi diantaranya dengan jewett nail atau angle blade plate.
Pada tipe yang stabil tidak perlu dilakukan medialisasi langsung internal fiksasi dengan alat
jewett nail dan angel blade plate.
Fraktur subtrochanter femur
Fraktur subtrochanter ialah fraktur dimana garis patah berada 5 cm distal dari trochanter minor.
Mekanisme fraktur biasanya karena trauma langsung dapat terjadi pada orang tua biasanya
disebabkan oleh trauma yang ringan (jatuh kepelest). Dan pada orang muda biasanya karena
trauma dengan kecepatan tinggi.
17
Radiologi
Dibuat proyeksi AP, L. Pada fraktur subtrochanter dimana trochanternya masih utuh biasanya
kedudukan fragment bagian atas dalam posisi abduksi dan fleksi dan fragment distal dalam
posisi adduksi.
Abduksi karena tarikan dari otot-otot abduktor. Fleksi karena tarikan otot iliopsoas dan adduksi
karena tarikan otot adductor magnus.
Fraktur supercondyler femur
Fragment distal selalu terjadi dislokasi ke posterior. Hal ini disebabkan karena adanya tarikan
dari otot-otot gastrocnemius. Harmstring dan quadricep. Terjadi gaya axial dan stres valgus dan
varus dan disertai gaya rotasi.
Fraktur intercondylar
Biasanya fraktur intercondylar diikuti fraktur supracondylar, sehingga umumnya terjadi bentuk T
fraktur atau Y fraktur.
Fraktur condylar
Mekanisme trauma biasanya kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan
tekanan pada sumbu femur ke atas.
Tanda klinis
Riwayat trauma yang berat ditemukan pembekakan daerah lutut, deformasi lutut, krepitasi (pada
intercondylar dan condyler), lutut hemarthrosis (condyler).
Pemeriksaan radiologi
Proyeksi anteroposterior dan proyeksi lateral. 9
18
Prognosis
Prognosis dari fraktur femur tergantung dari jenis frakturnya, dan juga macam terapi yang
dipilih. Bahaya besar pada cedera fraktur femur adalah timbulnya komplikasi diantaranya seperti
sindrom kompartemen atau pun nekrosis pada otot maupun saraf yang mengalami cedera.
Penatalaksanaan
Fraktur harus segera diimobilisasi untuk memungkinkan pembentukan hematoma fraktur
dan meminimalkan kerusakan.
Penyambungan kembali tulang (reduksi) penting dilakukan agar terjadi pemulihan posisi
yang normal dan rentang gerak. Sebagian besar reduksi dapat dilakukan tanpa intervensi
bedah (reduksi tertutup). Apabila diperlukan pembedahan untuk fiksasi (reduksi terbuka),
pin atau sekrup dapat dipasang untuk mempertahankan sambungan. Traksi dapat
diperlukan untuk mempertahankan reduksi dan menstimulasi penyembuhan.
Imobilisasi jangka panjang setelah reduksi penting dilakukan agar terjadi pembentukan
kalus dan tulang baru. Imobilisasi jangka panjang biasanya dilakukan dengan
pemasangan gips atau penggunaan bidai. 6
Pada fraktur femur tertutup, untuk sementara dilakukan traksi kulit dengan metode ekstensi buck,
atau didahului pemakaian thomas splint, tungkai traksi dalam keadaan ekstensi. Tujuan traksi
kulit tersebut untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut
disekitar daerah yang patah.
Setelah dilakukan traksi kulit dapat dipilih pengobatan non operatif atau operatif. Fraktur batang
femur pada anak-anak umumnya dengan terapi non operatif, karena akan menyambung baik.
Perpendekan kurang dari 2 cm masih dapat diterima karena di kemudian hari akan sama
panjangnya dengan tungkai normal. Hal ini dimungkinkan karena daya proses remodelling pada
anak-anak.
a. Pengobatan non operatif
Dilakukan traksi skeletal yang sering metode perkin dan metode balance skeletal traction,
pada anak di bawah 3 tahun digunakan traksi kulit bryant, sedangkan pada anak 3-13
tahun dengan traksi rusell.
19
Metode perkin. Pasien tidur terlentang. Satu jari dibawah tuberositas tibia dibor
dengan steinman pin, lalu ditarik dengan tali. Paha ditopang dengan 3-4 bantal.
Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu lebih sampai terbentuknya kalus yang
cukup kuat. Sementara tungkai bawah dapat dilatih untuk gerakan ekstensi dan
fleksi.
Metode balance skeletal traction. Pasien tidur terlentang. Satu jari di bawah
tuberositas di bor dengan steinman pin. Paha ditopang dengan thomas splint,
sedang tungkai bawah ditopang oleh pearson attachment. Tarikan dipertahankan
sampai 12 minggu atau lebih sampai tulangnya membentuk kalus yang cukup.
Kadang-kadang untuk mempersingkat waktu rawat, setelah traksi 8 minggu,
dipasang gips hemispica atau cast bracing.
Traksi kulit bryant. Anak tidur terlentang di tempat tidur. Kedua tungkai dipasang
traksi kulit, kemudian ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban 1-
2 kg sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.
Traksi russel. Anak tidur terlentang. Dipasang plester dari batas lutut. Dipasang
sling di daerah popliteal, sling dihubungkan dengan tali yang dihubungkan
dengan beban penarik. Untuk mempersingkat waktu rawat, setelah 4 minggu
ditraksi dipasang gips hemispica karena kalus yang terbentuk belum kuat benar.
b. Operatif
Indikasi operasi antara lain :
Penanggulangan non operatif gagal
Fraktur multipel
Robeknya arteri femoralis
Fraktur patologik
Fraktur pada orang-orang tua
Fraktur femur 1/3 tengah sangat baik untuk dipasang intramedullary nail. Terdapat
bermacam-macam intramedullary nail untuk femur, diantaranya kuntscher nail, OA nail
dan interlocking nail.
Operasi dapat dilakukan dengan cara terbuka atau cara tertutup. Cara terbuka yaitu
menyayat kulit fascia sampai ke tulang yang patah. Pen dipasang secara retrograd. Cara
20
interlocking nail dilakukan tanpa menyayat di daerah yang patah. Pen dimasukkan
melalui ujung trochanter major dengan bantuan image intensifer. Tulang dapat direposisi
dan pen dapat masuk ke dalam fragmen bagian distal melalui guide tube. Keuntungan
cara ini tidak menimbulkan bekas sayatan lebar dan perdarahan terbatas. 8
Kesimpulan
Fraktur femur dapat diakibatkan oleh trauma langsung/tidak langsung, seperti dialami
pada kecelakaan lalulintas atau karena penurunan dari kekuatan tulang karena proses penuaan
dapat menimbulkan fraktur tulang femur.
Daftar pustaka
1. Santoso M. Pemeriksaan fisik diagnosik. Jakarta: bidang penerbitan yayasan diabetes
indonesia; 2004.h. 2-14
2. Budiman I. Pemeriksaan fisik-radiologi-fraktur. Diunduh dari :
http://icoel.files.wordpress.com/2011/01/pem-fisik-radiologi-fraktur.pdf. 17 maret 2012
3. Jennifer PK. Buku pegangan uji diagnostik. Edisi 3. Jakarta : EGC;2009.h.823
4. Pradip PR. Radiologi. Edisi 2. Jakarta : penerbit erlangga;2005.h.8
5. R. sjamsuhidajat dan Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC; 2004.h.
874-877
6. Corwin EJ. Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta : EGC;2009.h. 335-339
7. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta : EGC; 2003.h. 109-122
8. Manjoer A (ed). Kapita selekta kedokteran. Jakarta : media aesculapius;2000.h.354-356
9. Soelarto R (ed). Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta : fakultas kedokteran universitas indonesia;2000.h. 537-549
21