pbl blok 12_infeksi dan imunitas

7/29/2019 PBL BLOK 12_Infeksi Dan Imunitas

1/19

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangDewasa ini masih sering terjadi kasus tetanus di kalangan masyarakat.

Kurangnya kesadaran masyarakat akan bahaya tetanus menyebabkan tetanus masih

merupakan penyakit dengan prevalensi kasus yang cukup tinggi. Pasien yang tertusuk

misalnya cenderung tidak langsung diberikan pertolongan medis, hingga menimbulkan

gejala yang berbahaya

Untuk itu sebagai dokter, kita perlu membekali diri dengan memperlajari ciri-

ciri, gejala, mekanisme, pengobatan, hingga pencegahan penyakit tetanus.

B. Tujuan PenulisanTujuan penulisan makalah ini antara-lain :

a. Menjelaskan gejala-gejala penyakit tetanus.b. Menjelaskan pemeriksaan yang harus dilakakukan, yakni mulai dari anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kemudian diagnosis..

c. Menjelaskan etiologi penyakit tetanus.d. Menjelaskan epidemologi penyakit tetanus.e. Menjelaskan patofisiologi penyakit tetanus.f. Menjelaskan pengobatan penyakit tetanus.g. Menjelaskan pencegahan penyakit tetanus.h. Menjelaskan prognosis penyakit tetanus.

B. Metode PenulisanUntuk mendapatkan informasi dan data yang diperlukan dalam penulisan

makalah ini, penulis menggunakan metode kepustakaan.

C. Sistematika PenulisanSistematika penulisan makalah ini, penulis memulai dengan mengetengahkan

bahwa pendahuluan yang berisi latar belakang, metode penelitian, dan sistematika

penulisan.

Pada bab kedua penulis membahas hasil penelitian yang berupa isi dan pada bab

terakhir penulis mencoba menyimpulkan hasil penelitian melalui belajar mandiri, dan

sedikit memberikan saran.


2/19

2

BAB II

PEMBAHASAN MASALAH

A. GEJALA-GEJALA KEJANG OPISTOTONUSAda beberapa pengertian mengenai opistotonus :

1. Bentuk kejang yang terdiri dari hiperekstensi tubuh yang hebat; kepala dan tungkaidibengkokan ke belakang, sedangkan tubuh membungkuk ke depan. 1

2. Opistotonus adalah kontraksi otot-otot erektor trunci sehingga vetebra mengalamihiperlordosis (melekuk ke depan); keadaan ini didapatkan pada pasien tetanus. 2

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus

otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat

yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. 2

Tetani dicirikan dengan dengan spasme otot involunter dan dapat melibatkan

otot-otot di ektremitas bagian atas dan bawah, menyebabkan terjadinya spasme

karpopedal, serta parestesia di tangan, kaki dan sekitar mulut. 3

B. PEMERIKSAANa. Anamnesis 2

Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke

diagnosis penyakit tertentu. Di dalam Ilmu Kedokteran wawancara terhadap pasien

disebutanamnesis. Teknik anamnesis yang baik disertai dengen empati merupakan

seni tersendiri dalam rangkaian pemeriksaan pasien secara keseluruhan dalam

usaha untuk membuka saluran komunikasi antara dokter dengan pasien.

Dalam melakukan anamnesis, tanyakanlah hal-hal yang logikk mengenai

penyakit pasien, dengarkan dengan baik apa yang dikatakan pasien, jangan

memotong pembicaraan pasien bila tidak perlu.

Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus

wanita), riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan

anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-

obatan, lingkungan). Pada pasien usia lanjut perlu dievaluasi juga status

fungsionalnya, seperti ADL, IADL. Pasien dengan sakit menahun, perlu dicatat

pasang surut kesehatannya, termasuk obat-obatnya dan aktivitas sehari-harinya.


3/19

3

1. IdentitasIdentitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis

kelamin, nama orang tua, atau suami atau istri atau penanggung jawab,

alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Identitas perlu

ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang

benar pasien yang dimaksud.

2. Keluhan utamaKeluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa

pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan.

3.

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat perjalanan penyakit merupakan cerita kronologis, terinei dan

jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebekum keluhan utama

sampai pasien datang berobat.

4. Riwayat Penyakit DahuluBertujuan untuk mengetahui kemungkinan adanya hubungan antara

penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.

5. Riwayat ObstetriAnamnesis terhadap riwayat obstetri harus ditanyakan pada setiap

pasien wanita. Tanyakan mengenai menstruasinya, kapan menarche, apakah

menstuasi teratur atau tidak, apakah disertai rasa nyeri atau tidak. Juga

harus ditanyakan riwayat kehamilam, persalinan, dan keguguran.

6. Anamnesis Susunan SistemAnamnesis susunan sistem bertujuan untuk mengumpulkan data-data

positif dan negatif yang ebrhubungan dengan penyakit yang diderita pasien

berdasarkan alat tubuh yang sakit.

7. Riwayat Penyakit Dalam KeluargaPenting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau

penyakit infeksi.


4/19

4

8. Riwayat PribadiRiwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan

kebiasaan. Pada anak-anak juga dilakukan anamnesis gizi yang seksama,

meliputi jenis makanan, kuantitas, dan kualitasnya.

b. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik mempunyai nilai sangat penting untuk mempekuat temuan-

temuan dalam anamnesis.2

1. Keadaan UmumSebelum melakukan pemeriksaan fisis, dapat diperhatikan bagaimana

keadaan umum pasien melalui ekspresi wajahnya, gaya berjalannya, dan

tanda-tanda spesifik lain yang segera tampak begitu kita melihat pasien.Hal lain yang segera dapat dilihat pada pasien adalah keadaan gizi dan

habitus. Berat badan dan tinggi badan juga dapat diukur sebelum

pemeriksaan fisis dilanjutkan.

2. KesadaranKesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan melihat reaksi

pasien yang wajar terhadap stimulus visual, auditor maupun taktil. Seorang

yang sadar dapat tertidur, tapi segera terbangun bila dirangsang. Bila perlu,

tingkat kesadaran dapat diperiksa dengan memberikan rangsang nyeri.

3. Tanda-tanda vitalPemeriksaan tanda vital antara lain suhu, tekanan darah, tekanan nadi,

dan frekuensi pernapasan.

4. EktremintasTerkait dengan kasus, maka perhatikan bentukototapakah eutrofi (normal),

hipertrofi (membesar), atau hypotrofi/atrofi (mengecil). Tonus otot juga

harus diperiksa secara pasif, yaitu dengan cara mengangkay lengan atau

tungkai pasiem., kemudian dijatuhkan dengan cepat sekali, seolah tanpa

tahanan. Tonus otot tinggi disebuthypertonus (spastisitas). Spastisitas dapat

diperiksa dengan cara memfleksikan atau mengekstensikan lengan atau

tungkai, akan terasa suatu tahanan yang bila dilawan terus akan menghilang

dan disebutfenomena pisau lipat . Selain spastisitas, juga terdapat rigiditas


5/19

5

dimana pada pemeriksaan seperti spatisitas akan terada tersendat-sendat

dan disebutfenomena roda bergerigi.

Pemeriksaan otot yang lain adalah pemeriksaan kekuatan otot, yaitu :

Derajat 5 : kekuatan normal, dapat melawan tahanan yang diberikan

pemeriksa berulang-ulang

Derajat 4 : masih dapat melawan tahanan yang ringan

Derajat 3 : hanya dapat melawan gaya berat

Derajat 2 : otot hanya dapat digerakan bila tidak ada gaya berat

Derajat 1 : kontraksi minimal, hanya dapat dirasakan dengan palpasi,

tidak menimbulkan gerakan

Derajat 0 : tidak ada kontraksi sama sekali.

c. Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan Darah) 2Lekosit mungkin meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal menunjukan

impuls unit-unit motorik dan pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang

secara normal dijumpai setelah ptensial aksi. Pemeriksaan non spesifik dapat

dijumpai pada elektrokardiogram. Enzim otot mungkin meningkat.

d. Diagnosis 2Diagnosis bersandar pada gambaran klinis dan riwayat cedera, meskipun hanya

50% pasien tetanus yang menderita cedera mencari pertolongan medis. 4

Diagnosis tetanus mutlatk didasarkan pada gejala klinis. Tetanus tidaklah

mungkin apabila terdapat riwayat serial vaksinasi yang telah diberikan secara

lengkap dan vaksin ualngan yang sesuai telah diebrikan. Sekret luka hendaknya

dikultur pada kasus yang dicurigai tetanus. Namun demikian, C.tetani dapat

diisolasi dari luka pasien tetanus, kultur yang positif bukan merupakan bukti bahwa

organisme tsb menghasilkan toksin dan menyebabkan tetanus. Diagnosis

diferensialnya mencakup kondisi lokal yang dapat menyebabkan trismus, seperti

abses alveolar, keracunan stgriknin, rekasi obat distonik (misalnya terhadap

fenotiasin dan meto klorpramid) tetanus hipokalsemik dan perubahan-perubahan

metabolik dan neurologis pada neonatal.

Kondisi-kondisi lain yang dikacaukan dengan tetanus meliputi

menignitis/ensefalis,rabies dan proses intraabdominal akut (karena kekakuan

abdomen). Meningkatnya tonus pada otot sentral (wajah leher, dada, punggung dan

perut) yang tumpang tindih dengan spasme generalisata dan tidak terlibatnya

tangan dan kaki secara kuat menyokong diagnosa tetanus. 2


6/19

6

C. ETIOLOGI (Bakteri Clostridium tetani)Tetanus disebabkan oleh basil gram

positif, Clostridium tetani. Bakteri ini

terdapat di mana-mana, dengan habitat

alamnya di tanah, tetapi dapat juga diisolasi

dari kotoran binatang dan manusia.

Clostrudium tetani merupakan bakteri gram

positif berbentuk batang yang selalu

bergerak, dan merupakan bakteri anaerob

obligat yang menghasilkan spora. Sporayang dihaasilkan tidak berwarna, berbentuk oval, menyerupai raket tenes atau paha

ayam. Spora ini dapat bertahan selama bertahun-tahun pada lingkungan tertentu, tahan

terhadap sinar matahari dan bersifat resisten terhadap berbagai desifektan dan

pendidihan selama 20 menit. Spora bakteri ini dihancurkan secara tidak smepurna

dengan mendidihkan, tetapi dapat dieliminasi dengan autoklav pada tekanan 1 atmosfir

dan 1200C selama 15 menit. 4

Clostridium tetani yang menyebabkan tetanus, mempunyai distribusi yang

tersebar luas di seluruh dunia dalam tanah dan feses kuda dan hewan lain. Beberapa

jenis Clostridium tetani dapat dibedakan berdasarkan antigen flagelar spesifik. Semua

mempunyai antigen O (somatik) yang sama, yang dapat disamakan, dan semua

menghasilkan jenis antigenik neurotoksin yang sama, yaitu tetanospasmin. 4

Sel-sel vegetatifC tetani menghasilkan toksin tetanospasmin (BM 150000) yang

dipecah oleh protease bakteri menjadi dua peptida (BM 50000 dan 100000) yang

dihubungkan oleh ikatan disulfida. Pada awalnya toksin berikatan dengan reseptor pada

membran prasinaptik neuron motorik, kemudian toksin bermigrasi melalui sistem

transpor aksonal retrograd ke badan sel neuron-neuron ini ke medula spinalis dan

batang otak. Toksin berdifusi ke bagian terminal sel-sel inhibisi, termasuk interneuron

glisinergik dan neuron penyekresi asam aminobutirat dari batang otak. Toksin

melakukan degradasi sinaptobrevin, sebuah protein yang diperlukan untuk

menghubungkan vesikel neurotransmiter pada membran prasinaptik. Pelepasan glisin

inhibisi dam asam -aminobutirat dihambat, dan neuron motorik tidak dihambat.

Sebagai akibatnya secara hiperfleksi, spasme otot, dan paralisis spastik. Secara ektrim

sejumlah kecil toksin dapat bersifat letal bagi manusia. 4


7/19

7

Peranan toksin tetanus dalam tubuh organisme belum jelas diketahui. DNA

toksin ini terkandung dalam plasmid. Adanya bakteri belum tentu mengindikasikan

infeksi, karena tidak semua strain mempunyai plasmid. Belum banyak penelitian

tentang sensitifitas antimokrobial bakteri ini. 2

D. PATOFISIOLOGITetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma. Kontaminasi luka dengan tanah,

kotoran binatang, atau logam berkarat dapat menyerang tetanus. Tetanus dapat terjadi

sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus gangren, luka gigitan ular yang mengalami

nekrosis, infeksi telinga tengah, aborsi septik, persalinan, injeksi intramuskular dan

pembedahan. Trauma yang menyebabkan tetanus dapat hanyalah kuman ringan, dan

sampai 50% kasus trauma terjadi di dalam gedung yang tidak dianggap terlalu seriusuntuk mencari pertolongan medis. 2

Sering terjadi kontaminasi luka oleh spora Clostridium tetani. C.tetani sendiri

tidak menyebabkan inflamas dan port dentrae tetam nampak tenang tanpa tanda

inflamasi, kecuali apabila ada infeksi oleh mikroorganisme yang lain.

Dalam kondisi anaerobik yang dijumpai pada jaringan nekrotik dan terinfeksi,

basil tetanus mensekresi dua macam toksin : tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin

mampu secara lokal merusak jaringan yang masih hidup yang mengelilingi sumber

infeksi dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan multiplikasi bakteri.

Tetanospasmin menghasilkan sindroma klinis tetanus. Toksin ini mungkin

mencakup lebih dari 5% dari berat organisme. Toksin ini merupakan polipeptida rantai

ganda dengan berat 150000 Da yang semula bersifat inaktif. Rantai berat (100.000 Da)

dan rantai ringan (50.000 Da) dihubungkan oleh suatu ikatan yang sensitif terhadap

protease dan dipecah oleh protease jaringan yang menghasilkan jembatan disulfida yang

menghubungkan dua rantai ini. Ujung karboksil GD1b dan GT1b pada membran ujung

saraf lokal. Jika toksin yang dihasilkan banyak, ia dapat memasuki aliran darah yang

kemudian berdifusi untuk terikat pada ujung-ujung saraf di seluruh tubuh. Toksin

kemudian akan menyebar dan ditransportasikan dalam axon dan secara retrogred ke

dalam badan sel di batang otak dan saraf spinal.

Transpor terjadi pertama kali pada saraf motorik, lalu ke saraf sensorik dan

saraf otonom. Jika toksin telah masuk ke dalam sel, ia akan berdifusi kelaur dan akan

masuk dan memperngaruhi ke neuron didekatnya. Apabila interneuron inhibitori spinal

terpengaruh, gejala-gejala tetanus akan muncul. Transpor intraneural retrogred lebih

jauh dari otak tengah. Penyebaran ini meliputi transfer melewati celah sinaptik dengan

suatu mekanisme yang tidak jelas.


8/19

8

Tetanospasmin mempunyai efek konvulsan kortikal pada penelitian hewan.

Apakah mekanisme ini berperan terhadap spasme intermiten dan serangan autonomik,

masih belum jelas.

Aliran eferen yang tak terkendali dari saraf motorik pada korda dan batang otak

akan menyebabkan kekakuan dan spasme muskuler, yang dapat menyerupai konvulsi.

Refleks inhibisi dari kelompok otot antagonik hilang, sedangkan otot-ooto agonis dan

anraginis berkonstraksi secara simultan. Spasme otot sangatlah nyeri dan dapat

berakibat fraktur atau ruptur tendon. Otot rahang, wajah, dan kepala sering terlibat

pertama kali karena jalur aksolnya lebih pendek. Tubuh dan anggota tubuh mengikuti,

sedangkan otot-otot perifer tangan dan kaki relatif jarang terlibat. 2

Jadi, toksin yang dilepaskan dari sel-sel vegetatif mencapai sistem saraf pusat

dan secara cepat menempel pada reseptor di medula spinalis dan batang otak, kemudianmelakukan aksinya seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. 4

Periode ikubasi dapat berkisar dari 4-5 hari sampai beberapa minggu. Penyakit

ditandai dengan kontraksi tonik otot voluntar. Spasme otot pertama kali sering

mengenai area sedera dan infeksi dan kemudian otot rahang (terimus, lockjaw), yang

berkontraksi sedemikian rupa sehingga mulut tidak daparr dibuka. Secara bertahap.

Otot voluntar lain terkena, menyerbabkan spasme tonik. Setiap rangsang eksterna dapat

mencetuskan spasme otot tetenik generalisata. Pasien sadar penuh dan nyeri dapat

hebat. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan mekanis repirasi. Angka mortalitas

pada tetanus generalisata sangat tinggi. 4

E. EPIDEMOLOGI 2Tetanus terjadi secara sporadis dan hampir selalu menimpa individu non imun,

individu dengan imunitas parsial dan individu dengan imunitas penuh yang kemudian

gagal mempertahankan imunitas secara adekuat dengan vaksinasi ulangan. Walaupun

tetanus dapat dicegah dengan imunisasi, tetanus masih merupakan penyakit yang

membebani seluruh dunia terutama di negara beriklim tropis dan negara-negara sedang

berkembang, sering terjadi di Brazil, Filipina, Vietnam, Indonesia, dan negara-nagara

lain di benua Asia. Penyakit ini umum terjadi di daerah pertanian, di daerah pedesaan,

pada daerah dengan iklim hangat, selama musim panas dan papa penduduk pria. Pada

negara-negara tanpa program imunisasi yang komprehensif, tetanus terjadi terutama

pada neonatus dan anak-anak.

Walaupun WHO menetapkan target mengeradikasi tetanus pada tahun 1995,

tetanus tetap bersifat endemik pada negara-negara berkembang dan WHO

memperkirakan kurang lebih 1.000.000 kematian akibat tetanus di seluruh dunia pada


9/19

9

tahun 1992, termasuk di dalam 580.000 kematian akibat tetanus neonatoru, 210.000 di

Asia Tenggara, dam 152.000 di Afrika. Penyakit ini jarang dijumpai di negara-negara

maju. Di Afrika Selatan, kira-kira terdapat 300 kasus per tahun, kira-kira 12-15 kasus

dilaporkan terjadi tiap tahun di Inggris.

Di Amerika Serikat sebagian besar kasus tetanus terjadi akibat trauma akut,

seperti luka tusuk, laserasi atau abrasi. Tetanus didapatkan akibat trauma di dalam

rumah atau selama bertani, berkebun dan aktivitas luar ruangan yang lain. Trauma yang

menyebabkan tetanus bisa berupa luka besar tapi dapat juga berupa luka kecil, sehingga

pasien tidak mencari pertolongan medis, bahkanpada beberapa kasus tidak dapat

diidentifikasi adanya trauma. Tetanus dapat merupakan komplikasi penyakit kronis,

seperti ulkus, abses dan gangren. Tetanus dapat pula berkaitan dengan luka bakar,

infeksi telinga tengah, pembedahan, aborsi dan persalinan. Pada beberapa pasien tidakdapat diidetifikasi adanyaport dentree.

Pada akhir tahun 1940an dilaporkan 300 sampai 600 kasus per tahun di Amrika

Serikat. Pada tahun 1947 insiden tetanus mencapai 3,9 kasus per juta populasi, kontras

dengan angka insideni tahunan antara tahun 1998-2000 yang dilaporkan 0,16 per juta

populasi. Sejak tahun 1976 kurang dari 100 kasus dilaporkan tiap tahun dan pada saat

ini antara 50-70 kasus per tahun dilaporkan di Amerika Serikat.

Resiko terjadinya tetanus paling tinggi pada populasi usia tua. Servey serologis

skala luas terdapat antibodi tetanus dan difteri yang dilakukan antara tahun 1988-1994

menunjukan bahwa secara keseluruhan, 72% penduduk Amerika Serikat berusia di atas

6 tahun terlindungi terhadap tetanus. Sedangkan pada anak antara 6-11 tahun sebesar

91%, presentase ini menurun dengan bertambahnya usia; hanya 30% individu berusia

di atas 70 tahun (pria 45%, wanita 21%) yang mempunyai tingkat antibodi adekuat.

F. PENGOBATANHasil pengobatan tetanus tidaklah memuaskan. Oleh karena itu pencegahan sangat

penting. 4

A. MedikaPemberian intramuskular sebanyak 250-500 unit antitoksin manusia

(imunoglobulin tetanus) memberikan proteksi sistemik yang ademukat. Antitoksin

tersebut menetralisir toksin yang tidak terikat pada jaringan saraf. Imunisasi aktif

dengan toksoid tetanus haru menyertai profilaksis antitoksin. 2

Pasien yang mengalami gejala-gejala tetanus harus menerima relaksan otot,

sedasi, dan bantuan bentilasi. Kadang-kadang pasien diberiksan antitoksin dalam dosis

besar.


10/19

10

Debridemen bedah sangat penting karena mengangkat jaringan nekrotik yang

pentinf untuk proliferasi organisme. 2

Penilisin secara kuat menghambat pertumbuhan Clostridium tetani dan

menghentikan produksi toksin lanjutan. Antibiotik juga dapat mengontrol indeksi

piogenik yang menyertai. 4

Farmakologi obat-obatan yang biasa dipakai pada tetanus yaitu antara lain:

(IPD)

1. Diazepam.Diazepam tetrutama digunakan untuk terapi konvulsi rekuren, misalnya

status epileptikus. Obat ini juga bermanfaat untuk terapi bangkitan parsial

sederhana misalnya bangkitan klonik fokal dan hipsaritmia yang refrakter

terhadap terapi lazim. Diazepam efektif pada bangkitan lena karenamenekan 3 gelombang paku dan ombak yang terjadi dalam satu detik. 5

Dipergunakan sebagai terapi spasme tetanik dan kejang tetanik.

Mendepresi semua tingkatan sistem saraf pusat, termasuk bentukan limbik

dan retikular mungkin dengan meningkatkan aktivitas GABA, suatu

neurotransmiter inhibitor utama. 2

Dosis dewasa :Spasme ringan : 5-10 oral tiap 4-6 jam apabila perlu.

Spasme sedang : 5-10 mg i.v apabila perlu.

Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, diinfuskan 40 mg per

jam

Dosis pediatrik :Spasme ringan : 0,1-0,8 mg/kg/hari dalam dosis terbagi tiga kali atau

empat kali sehari. Spasme sedang sampai berat 0,1-0,3 mg/kg/hari

i.v tiap 4 sampai 8 jam.

Kontraindikasi :Hipersensitivitas, glaukoma sudut sempit.

Interaksi :Toksisitas benzodiazepin pada sistem saraf meningkat apabila

dipergunakan bersamaan dengan alkohol, fenonthiazin, barbiturat,

dan MAOI; cisapride dapat meningkatkan kadar diazepam secara

bermakna.

KehamilanKriteria D tidak aman pada kehamilan.

Perhatian :


11/19

11

Hati-hati pada pasien yang mendapatkan depresan sistem saraf

pusat yang lain, pasien dengan kadar albumin yang rendah atau gagal

hati karena toksisitas diazepam dapat meningkat.

2. FenobarbitalFenobarbital merupakan obat pilihan utama untuk terapi kejang dan

kejang demam pada anak. 5

Dosis obat harus demikian rendah sehingga tidak menyebabkan depresi

pernapasan. Jika pada pasien terpasang ventilator, dosis yang lebih tinggi

diperlukan untuk mendapatkan efek sedasi yang diinginkan. 2

Dosis dewasaI mg/kg i.m tiap 4-6 jam, tidak melebihi 400 mg/hari.

Dosis pediatrik5 mg/kg i.v/i.m dosis terbagi 3 atau 4 hari.

Kontraindikasi : Hypersensitifitas, gangguan fungsi hati. Penyakit

paru-paru berat, dan pasien nefritis

InteraksiDapat menurunkan efek kloranfenikol, digitoksin, kortikosteroid,

karbamazepin, teofilin, verapamil, metronizadol, dan antikoagulan

(pasien yang telah mendapatkan antikoagulan harus ada

penyesuaian dosis; pemberian bersamaan dengan alkohol dapat

menyebabkan efek aditif ke sistem saraf pusat dan kematian;

kloramfenikol, asam valproat, dan MAOi dapat menyebabkan

meningkatnya toksisitas fenobarbital; rifampisin dapat menurunkan

efek fenobarbital; induksi enzim mikrosomal dapat menurunkan efek

kontrasepsi oral pada wanita.

KehamilanKriteria D tidak aman pada kehamilan.

PerhatianPada terapi jangka panjang, monitor fungsi hati, ginjal dan sistem

hematopiotik; hati-hati pada demam, diabetes mellitus, anemia berat,

karena efek samping dapat terjadi; hati-hati pada miastenia gravis

dan miksedema.


12/19

12

3. BaklofenBaklofen ialah suatu agonis GABAB yang menyebabkan relaksasi otot

dengan cara meningkatkan konduksi K+ sehingga terjadi hiperpolarisasi (di

medula spinalis dan dalam otak), yang menyebabkan inhibisi prasinapstik

dengan akibat mengurangi influks kalsium. 5

Baklofen intratekal relaksan otot kerja sentral telah dipergunakan secara

eksperimental untuk melepaskan pasien dari ventilator dan untuk

menghentikan infus diazepam. Baklofen intrathekal 600 kali lebih poten

daripada Bakfolen per oral. Injeksi tratekal berulang bermafaat untuk

mengurai durai ventilasi buatan dan mencegah intubasi. Mungkin berperan

dengan menginduksi hiperpolarisasi dari ujung aferen dan menghambat

refleks monosnaptik dan polinaptik pada tingkat sponal. Keseluruhan dosisBaklofen diberikan sebagai bolus injeksi. Dosis dapat diulang setelah 12 jam

atau lebih apabila spasme paroksismal kembali terjadi. Pemberian Bakfolen

secara terus menerus telah dilaporkan pada sejumlah kecil pasien tetanus. 2

Dosis dewasa< 55 thn : 100 mcg IT

>55 thn : 800 mcg IT

Dosis pediatrik< 16 th : 500 mcg IT

> 16 th : seperti dosis dewasa

KontraindikasiHipersensitifitas

InteraksiAnalgesik opiat, benzodiazepin, alkohol, TCAs, Gunanabens, MAOI,

klidamisin, dan obat anti hipertensi dapat meningkatkan efek

Baklofen.

KehamilanC-Keamanan penggunaannya pada wanita hamil belum diketahui

PerhatianHati-hati pada pasien dengan disrefleksia otonomik.

4. DantrolenDantrolen menyebabkan relaksasi otot rangka dengan cara

menghambat pelepasan ion Ca dari retikulum sarkoplasmik. Kekuatankontraksi otot menurun paling banyak 75-80%. 5


13/19

13

Dantrolen menstimulasi relaksasi otot dengan memodulasi kontraksi

otot pada derah setelah hubungan myoneural dan dengan aksi langsungnya

pada otot. Belum disetujui FDA untuk dipergunakan pada tetanus tetapi

telah dilaporkan pada sejumlah kecil kaksus. 2

Dosis dewasaI1 mg/kg i.v selama 3 jam, diulang tiap 4-6 jam apabila perlu.

Dosis pediatrik0,5 mg/kg i.v dua kali sehari pada permulaan, dapat ditingkatkan

sampai 0,5 mg/kg i.v 2 atau 4 kali sehari, dengan tidak melebihi 100

mg 4 kali sehari.

KotraindikasiHipersensitifitas, penyakit hati aktif (hepatitis, sirosis)

InteraksiToksisitas meningkat apabila diberikan bersamaan dengan klofibrat

dan warfarin; pemberian bersama dengan estrogen dapat

menignkatkan hepatotoksisitas pada wanita di atas 35 tahun.

KehamilanKriteria C-Keamanan penggunakaannya pada wanita hamil belum

diketahui.

PerhatianDapat menyebabkan hepatotoksisitas; hati-hati pada gangguan

fungsi paru dan insufisiensi kardiak berat, dapat menyebabkan

fotosensitifitas terhadap paparan matahari.

5. Penisilin GBerperan dengan mengganggu pembentukan polipeptida dinding otot

selama multiplikasi aktif, menghasilkan aktivitas bakterisidal terhadap

mikroorganisme yang rentan. Diperlukan terapi selama 10-14 hari. Dosisbesar penisilin i.v dapat menyebabkan anemia hemolitik, dan

neurotoksisitas. Henti jantung telah dilaporkan pada pasien yang

mendapatkan dosis masif penisilin G. 2

Dosis dewasa10-24 juta uni/hari i.v terbagi dalam 4 dosis

Dosis pediatrik1000.000=250.000 U/kg/hari/i.v/i.m dosis terbagi 4 kali/hari

Kontraindikasi


14/19

14

Hipersensitivitas

KehamilanKriteria B-biasanya aman, tapi dipergunakan apabila manfaatnya

melebihi resiko yang mungkin terjadi.

PerhatianHati-hati pada gangguan fungsi ginjal.

6. MetronidazolMetrodiazol terutama digunakan untuk amubiasis, trikomoniasis dan

infeksi bakteri anaerob. 5

Metrodiazol aktif melawan bakteri anaerob dan protozoa. Dapat

diabsorbsi kedalam sel dan senyawa termetabolisme sebagian yangterbentuk mengikat DNA dan menghambat sintesis protein, yang

menyebabkan kematian sel. Direkomendasikan terapi selama 10.14 hari.

Beberapa ahli merekomendasikan metrodiazol sebagai antibiotika pada

terapi tetanus karena penisilin G juga merupakan agnis GABA yang dapat

memperkuat efek toksin. 2

7. DoksisiklinDoksisiklin menghambat sintesis protein dan pertumbuhan bakteri

dengan pengikatan pada sub unit 30s atau 50s ribosomal dari bakteri yang

rentan. Direkomendasikan terapi selama 10-14 hari. 2

8. VekuroniumVekuronium berbeda dengan pelumpuh otot lainnya karena

dimetabolisme secara ekstensif dalam hati. 5

Merupakan agen pemblokade neuromuskulaar prototipik yang

menyebabkan terjadinya paralisis muskuler. Untuk mempertahankan

paralisis, infus secara terus-menerus dapat diterapkan. Bayi lebih bersifat

sensitif terhadap aktivitas blokade neuromuskular, dan walaupun dosis yang

sama dipergunakan, pemulihan lebih lama pada 50 kasus. Tidak

direkomendasikan pada neonatus. 2

B. Non Medika (Terapi)Strategi terai melibatkan tiga prinsip penatalaksanaan : organisme yang

terdapat dalam tubuh hendaknya dihancurkan untuk mencegah pelepasan toksi


15/19

15

lebih lanjut; toksin yang terdapat dalam tubuh, di luar sistem saraf pusar

hendaknya dinetralisasi; dan efek dari toksin yang telah terikat pada sistem saraf

pusat diminimisasi. 2

1. Penataksanaan UmumPasien hendaknya ditempatkan di ruangan yang tenang i ICU, dimana

obervasi dan pemantauan kardiopulmoner dapat dilakukan secara terus

menerus, sedangkan stimulasi diminimalisasi.

2. Netralisasi dari toksin yang bebasAntitoksin menurunkan mortalitas dengan menetralisasi toksin yang

beredar di sirkulasi dan toksin pada luka yang belum terikat.

3. Menyingkirkan sumber infeksiJika ada, luka yang nampak jelas hendaknya didebridemen secara bedah.

Walaupun manfaatnya belum terbukti, terapi antibiotik diberikan pada

tetanus untuk mengeradikasi sel-sel vegetatif sebagai sumber toksin.

4. Penatalaksanaan LainMeliputi hidrasi, untuk mengontrol kehilangan cairan yang lain, yang mungki

signifikan; kecukupan kebutuhan gizi yang emngikat dengan pemberian

enteral maupun paranetral; fisioterapi untuk pencegahan kontraktur dan

pemberian heparin dan antikoagulan yang lain untuk mencegah emboli paru.

5. VaksinasiPasien yang sembuh dari tetanus hendaknya secara aktif diimunisasi karena

imunitas tidak diinduksi oleh toksin dalam jumlah kecil yang menyebabkan

tetanus.

G. PENCEGAHANPencegahan dapat dilakukan dengan beberapa cara sebagai berikut :

1. Imunisasi AktifImunisasi dengan tetanus toksoid yan diabsorbsi merupakan tindakan

pencegahan yang paling efektif dalam praktek. Angka kegagalan dari tindakan ini

sangat rendah. Sejak dikenalkannya imunisasi di Israel, insidensi tahunan tetanus

berkurang dari 2/100000 pada tahun 1950 menjadi 0,1/100000 pada tahun 1988.


16/19

16

Seperti halnya di Amerika Serikat, semua kasus tetanus yang dilaporkan terjadi pada

individu yang tidak diimunisasi. 2

Semua individu dewasa yang imun secara parsial atau tidak sama sekali

hendaknya mendapatkan vaksin tetanus, seperti halnya pasien yang sembuh dari

tetanus. Serial vaksinasi untuk dewasa terdiri dari tiga dosis : dosis pertama dan

kedua diberikan dengan jarak 4-8 minggu dan dosis ketiga diberikan 6-12 bulan

setelah dosis pertama. Dosis ulangan diberikan tiap 10 thaun dan dapat diberikan

pada usia dekade pertengahan seperti 35,45 dan seterusnya. Namun demikian

pemberian vaksin lebih dari 5 kali tidak diperlukan untuk individu di tas 7 tahun

toksoid kombinasi tetanus dan difteri (Td) yang diadsorpsi lebih dipilih. Vaksin yang

diadsorpsi lebih disukai karena menghasilkan titel antibodi yang lebih menetap

daripada vaksin cair.2

2. Penatalaksanaan Luka.Penatalaksanaan luka yang baik membutuhkan pertimbangan akan perlunya :

1. Imunisasi pasif dengan TIG dan,2. Imunisasi aktif dengan vaksin, terutama Td untuk individu usia diatas 7 tahun.

Dosis TIG sebagai imunisasi pasif pada individu dengan luka derajat sedang

adalah 250 unit intramuskuler yang menghasilkan kadar antibodi serum protektif

paling sedikit 4 sampai 6 minggu; dosis yang tepat untuk TAT, suatu produk yang

ebrasal dari kuda adalah 3000 sampai 6000 unit. Vaksin dari TAT hendaknya

diberikan pada tempat yang terpisah dengan spuit injeksi yang berbeda. 2

3. Tetanus Neonatorum.Penatalaksanaan yang dimaksudkan untuk mencegah tetanus neonatorum

mencakup vaksinasi maternal, bahkan selama kehamilan; upaya untuk

meningkatkan proporsi kelahirkan yang dilakukan di rumah sakit dan pelatihan

penolong kelahiran non medis. 2

Jadi intinya pencegahan tetanus bergantung pada : 4

1. Imunisasi aktif dengan toksoid2. Perawatan secara tepat luka yang terkontaminasi dengan tanah, dll3. Penggunaan profilatik antitoksin, dan4. Pemberian penisilin.


17/19

17

H. PROGNOSISPenetapan metode untuk monitoring dan oksigenasi suportif telah secara nyata

memperbaiki prognosis tetanus. Angka fatalitas kasus dan penyebab kematian

bervariasi secara dramatis tergantung pada fasilitas yang tersedia. Trujillo dkk

melaporkan penurunan mortalitas dari 44% ke 15% setelah adanya penatalaksaan ICU.

Di negara-negara sedang berkembang, tanpa fasilitas untuk perawatan intensif jangka

panjang dan bantuan ventilasi, kematian akibat tetanus berat mencapai lebih dari 50%

dengan obstruksi jalan napas, gagal napas dan gagal ginjal merupakan penyebab utama.

Mortalitas sebesar 10% dianggal merupakan target yang dapat dicapai oleh negara-

negara maju. Di Amerika Serikat pada periode 1995-1997 dan 1998-2000 angka

fatalitas kasus berturut-turut 11% dan 16%. Pada periode kedua terdapat 20 kematian

di antara 113 kasus yang diketahui hasil akhirnya (total 130 kasus).2

Perawatan intensif modern henadaknya dapat mencegah kematian kaibat gagal

nafas akut, tetapi sebagai akibatnya, pada kasus yang berat, gangguan ototnomik

menjadi lebih tampak. Trujillo melaporkan bahwa 40% kematian setelah adanya

[erawatan intensif adalah akibat henti jantung mendadak dan 15% akibat komplikasi

repirasi. Sebelum adanya ICU, 80% kematian terjadi akibat gagal napas akut yang terjadi

awal. Komplikasi penting akibat perawatan Icu meliputi infeksi nosokomial, terutama

pneumonia berkaitan dengan ventilator, septis, generalisara, tromboemolisme, dan

perdarahan gastrointestinal. Mortalitas bervariasi berdasarkan usia pasien. Prognosis

buruk pada usia tua, pada neonatus dan pada pasien dengan periode inkubasi yang

pendek, interval yang pendek antara onset gejala sampai tiba di RS. Di USA mortalitas

pada pasien dewasa di bawah 30 tahun hampir 0, tetapi pada pasien di atas 60 tahun

mencapai 52%. Di Portugis, antar tahun 1986 sampai tahun 1990, mortalitas untuk

semua umur bervariasi antara 32 samapi 59%. Di Afrika, mortalitas pada tetanus

neonatorum tanta ventilasi buatan dilaporkan 82% pada tahun 1960 dan 63-79% pada

tahun 1991. Dengan ketersediaan ventilasi buatan, mortalitasnya dapat serendah 11%

tetapi penulis yang lain melaporkan mortalitas yang emcapai 40%. Mortalitas dan

prognosis juga bergantung pada status vaksinasi sebelumnya. 2

Tetanus yang berat umumnya membutuhkan perawatan ICU sampai 3-5 minggu,

pasien mungkin membutuhkan bantuan ventilasi jangka panjang. Tonus yang meningkat

dan sparme minor dapat terjadi sampai berbulan-bulan, namun pemulihan dapat

diharapkan sempurna, kembali ke fungsi normalnya. Pada beberapa penelitian

pengamatan pada pasien yang selamat dari tetanus, sering dijumpai menetapnya

promblem fisik dan psikologis. 2


18/19

18

BAB III

PENUTUP

A. KesimpulanTetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus

otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat

yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.

B. SaranKiranya dengan makalah ini kita khususnya sebagai calon dokter dapat

memahami pola dari penyakit tetanus, penyebab, pengobatan, serta pencegahannya, dan

dapat dipakai sebagai pegangan dasar untuk pengetahuan selanjutnya


19/19

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Kamus kedokteran dorland, edisi 29. Jakarta : ECG ; 2002.2. Sudoyo, Setiohadi, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam, edisi 5. Jakarta : Interna

Publising ; 2009.

3. Price, dan Wilson. Patofisiologi, edisi 6. Jakarta : ECG ; 2006.4. Jewetz, Melnick, dan Adelberg. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta : ECG ; 2008.5. Farmakologi dan terapi, edisi 5. Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapi Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.

pbl blok 12_infeksi dan imunitas

Documents