DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Skenario

Pasien seoarang anak laki-laki berusia 6 tahum, dibawa ibunya ke IGD RS dengan keluhan panas mendadak sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga sudah berobat ke dokter dan diberi obat panas tetapi demam tetap tidak turun.

Anamnesis

• Identitas• RPS• RPD• RPK• Riwayat Sosial & Ekonomi

Pemeriksaan Fisik

• Suhu 39o C, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 110 x/menit, RR 24 x/menit. Pada pemeriksaan fisik didapat nyeri tekan epigastrium, lidak tampak kering dan putih, dan RL (+).

Uji tornikuet

• Uji tornikuet dilakukan dengan mempertahankan tekanan pada manset sebesar nilai rerata (sistolik +diastolik : 2) selama 5 menit hasil positif ≥ 10 petikie dalam area 2.5 cm2.

• Hasil dapat negatif atau positif palsu pada kondisi kegagalan sirkulasi (DBD derajat III dan IV)

• Bila tes tornikuet pertama negatif, harus di ulang.

Pemeriksaan laboratorium penunjang

• Leukositawalnya menurun /normal, pada fase akhir limfositosis relatif (LPB>15%), pada fase syok akan meningkat

• trombositopenia dan hemokonsentrasi • kelainan pembekuan sesuai derajat penyakit• protein plasma menurun• hiponatremia pada kasus berat• serum alanin-aminotransferase meningkat

Pemeriksaan laboratorium penunjang

Isolasi virus, deteksi antigen/PCR dan uji serologis (diperlukan pemahaman perjalanan penyakit)

Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari) IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu III,

menghilang setelah 60-90 hari IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari 14,

pada infeksi sekunder mulai hari 2. Uji HI, Dengue Blot ( single / Rapid / Duo )

Interpretasi Uji Dengue Blot

IgMIgM IgGIgG InterpretasiInterpretasi

++ -- Infeksi primerInfeksi primer

++ ++ Infeksi sekunderInfeksi sekunder

-- ++Tersangka infeksi sekunderTersangka infeksi sekunder

-- -- Tidak ada infeksiTidak ada infeksi

Demam dengue

• Masa inkubasi 3-8 (3-14 hari)• Gejala tidak khas

nyeri kepalanyeri tulang belakangLelah, gejala ringan pada saluran napas

• Khas : suhu tinggi mendadak, kadang-kadang menggigil, flushed facenyeri belakang bola matanyeri otot/ sendiAnoreksia, konstipasi, nyeri perut

• Demam 5-7 hari (bifasik)• Ruam makulopapular

• Perdarahan petekie, epistaksis, menorrhagia, jarang terjadi perdarahan hebat.

• Leukosit awal fase demam leukosit normal, kemudian menjadi leukopenia

• Trombositopenia dapat terjadi• Transaminase dapat meningkat

Demam dengue

Demam Berdarah Dengue

Empat gejala klinis– demam tinggi – manifestasi perdarahan (-)/(+)– hepatomegali– kegagalan sirkulasi

• Trombositopenia (<100.000)• Terdapat tanda perembesan plasma

– hemokonsentrasi (peningkatan Ht)– penurunan kadar albumin– cairan di rongga pleura, abdomen

• Tendensi terjadi syok hipovolemik

Kriteria diagnosis DBD, WHO, 1997Kriteria diagnosis DBD, WHO, 1997

Klinis– demam mendadak tinggI 2 -

7 hari– perdarahan ( termasuk uji

bendung + ) seperti petekie, epistaksis dll

– hepatomegali– syok: nadi kecil & cepat

dengan tekanan nadi < 20, atau hipotensi disertai gelisah dan akral dingin

Laboratorik– trombositopenia (<100.000)– hemokonsentrasi (kadar Ht lebih 20% dari

normal )

• Berat penyakit : Derajat I : demam dengan

uji bendung + Derajat II : Der I ditambah

perdarahan spontan Derajat III : nadi cepat dan

lemah, TN < 20, hipotensi, akral dingin

Derajat IV : syok berat, nadi tak teraba, TD tak terukur

Kriteria diagnosis WHO 1997Hal-hal yang perlu diperhatikan

• Berlaku untuk DBD, tidak untuk DD• Kriteria

– Dua atau lebih tanda klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi (harus ada) + dikonfirmasi uji serologi

• Pemeriksaan berkala (klinis & lab)• Penting untuk epidemiologi

Gejala klinis demam dengue

dan demam berdarah

dengue

Gejala klinis demam dengue

dan demam berdarah

dengue

DDDD Gejala klinisGejala klinis DBDDBD

++++ Nyeri kepalaNyeri kepala ++

++++++ MuntahMuntah ++++

++ MualMual ++

++++ Nyeri ototNyeri otot ++

++++ Ruam kulitRuam kulit ++

++++ DiareDiare ++

++ BatukBatuk ++

++ PilekPilek ++

++++ LimfadenopatiLimfadenopati ++

++ KejangKejang ++

00 Kesadaran menurunKesadaran menurun ++++

00 ObstipasiObstipasi ++

++ Uji tourniquet positifUji tourniquet positif ++++

++++++++ PetekiePetekie ++++++

00 Perdarahan salPerdarahan sal cernacerna ++

++ HepatomegaliHepatomegali ++++++

++ Nyeri perutNyeri perut ++++++

++++ TrombositopeniaTrombositopenia ++++++++

00 SyokSyok ++++++

Tersangka DBDTersangka DBD

Demam tinggi, mendadak, terus menerus <7 hariDemam tinggi, mendadak, terus menerus <7 hariTidak disertai ISPA, badan lemah dan lesuTidak disertai ISPA, badan lemah dan lesuDemam tinggi, mendadak, terus menerus <7 hariDemam tinggi, mendadak, terus menerus <7 hariTidak disertai ISPA, badan lemah dan lesuTidak disertai ISPA, badan lemah dan lesu

Ada kedaruratanAda kedaruratanTidak ada kedaruratanTidak ada kedaruratan

Tanda syokMuntah terus menerusKejangKesadaran menurunMuntah darahBerak hitam

Uji TORNIQUETUji TORNIQUET

(+) (-)

RAWAT INAPRAWAT INAPRAWAT INAPRAWAT INAP

Trombosit <100.000Trombosit <100.000

Trombosit >100.000Trombosit >100.000 RAWAT JALANRAWAT JALANRAWAT JALANRAWAT JALAN

Parasetamol, kontrol tiap hariSampai demam hilang

Nilai tanda klinis, cek JT,Ht bila demam menetap lebih dari 3 hari

Minum banyak 1,5 – 2 liter/hariParasetamol, kontrol harianDan cek Hb,Ht, trombosit

ORANG TUABila ada tanda syok dan Lab : Hb/Ht naik Trombosit menurun – BAWA KE RS

DBD I / II DBD I / II tanpa kenaikan Httanpa kenaikan HtDBD I / II DBD I / II tanpa kenaikan Httanpa kenaikan Ht

Demam 2-7 hari, uji Torniquet (+)Demam 2-7 hari, uji Torniquet (+)Atau perdarahan spontanAtau perdarahan spontanHt tdk meningkat, trombositopeni Ht tdk meningkat, trombositopeni

Penderita bisa minum?Penderita bisa minum?Penderita bisa minum?Penderita bisa minum?

YAYA TIDAKTIDAK

Beri minum 1-2L/hari atau 1 sdm/5’Bila suhu>38 C -> parasetamolBila kejang -> antikonvulsan

Muntah terus menerus

IVFD NaCl/D5 1:3, rumatanPeriksa Hb, Ht, JT 6-12 jam

Monitor gejala klinis dan laboratoriumMonitor gejala klinis dan laboratoriumMonitor gejala klinis dan laboratoriumMonitor gejala klinis dan laboratorium

Ht naik dan/ trombosit turunInfus ganti RL

Awasi tanda syokPalpasi hatiUkur diuresisAwasi perdarahan, Hb,Ht, JT 6-12j

Perbaikan klinis dan laboratoris -> PULANGPerbaikan klinis dan laboratoris -> PULANGPerbaikan klinis dan laboratoris -> PULANGPerbaikan klinis dan laboratoris -> PULANG

BAGANBAGANBERIKUTBERIKUTBAGANBAGAN

BERIKUTBERIKUT

PerbaikanPerbaikanHt Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup

PerbaikanPerbaikanHt Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup

Tak ada perbaikanTanda vital tidak stabil

IVFD stop 24 - 48 jamBila TV/Ht stabil, diuresis

baik

IVFD stop 24 - 48 jamBila TV/Ht stabil, diuresis

baik

DBD I-II dgn HT DBD I-II dgn HT

5 ml/kg/jam

3 ml/kg/jam

10-15 ml/kg/jam, bertahap

RL/NaCl0,9 atau RLD5RL/NaCl0,9 atau RLD5/ NaCl0.9 +D5/ NaCl0.9 +D5

Cairan awal 5-7 ml/kg/jamCairan awal 5-7 ml/kg/jam

Tak ada perbaikan, gelisah, sesakHt Nadi TN <20, Diuresis kurangTak ada perbaikan, gelisah, sesak

Ht Nadi TN <20, Diuresis kurang

Perbaikan /perburukan

Tanda vital dan Ht tiap 6 jamTanda vital dan Ht tiap 6 jamTanda vital dan Ht tiap 6 jamTanda vital dan Ht tiap 6 jam

PerbaikanPerbaikanHt Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup

PerbaikanPerbaikanHt Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup

PerbaikanPerbaikanHt Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup

PerbaikanPerbaikanHt Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup

Masuk protokol syok

DBD IIIDBD III• Oksigenisasi 1-2 L/menit kat nasal• Penggantian volume plasma secepatnya

• Oksigenisasi 1-2 L/menit kat nasal• Penggantian volume plasma secepatnya

Cairan kristaloid dan atau koloid 10-20 ml/kg BB

• Evaluasi , apakah syok teratasi? • Pantau tanda vital setiap 10 menit• Catat balans cairan selama pemberian IVFD

Stabil dalam 24 jam

Stabil dalam 24 jam

Cairan 5 cc/kg/jam, Ht stabil dlm 2 kali pemeRiksaan, 3 cc/kg/jam24- 48 jam stl syok teratasi, Ht stabil/TV, diuresis INFUS STOP

DBD IVDBD IVDBD IVDBD IV

Syok belum teratasi

Syok belum teratasi

Syok teratasiSyok teratasi

• Kesadaran• Nadi / FJ• Tekanan darah• Cap fill• Ekstremitas• Diuresis• lab: AGD, elektr,

• Kesadaran• Nadi / FJ• Tekanan darah• Cap fill• Ekstremitas• Diuresis• lab: AGD, elektr,

Syok tidak teratasiSyok tidak teratasiKesadaran membaikNadi kuatTN>20 mmTidak sesak/sianosisEkstremitas hangatDiuresis cukup 1 cc/kg/jam

Cairan 10 cc/kg/jam

Kesadaran menurunNadi lembutTN<20 mmSesak/sianosisKulit lembab/dinginCek gula darah

Lanjutkan Cairan 20 cc/kg/jamTambah koloid/plasmaLht dosis maks unt koloid

Ht turunHt turun Ht naik/tdk ada Ht naik/tdk ada overloadoverload

koloidTransfusi darahPRC 10 ml/kg

PENULARAN DBDPenularan DBD umumya melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti. Meskipun dapat juga ditularkan oleh Aedes Albopictus yang biasanya hidup di kebun-kebun.

MEKANISME PENULARAN Seorang yang di dalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan

DBD, virus ini berada dalam darah selama 4 – 7 hari. Bila penderita DBD digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terisap masuk kedalam lambung nyamuk, selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar di berbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk di dalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1 minggu setelah menghisap darah penderita nyamuk tersebut siap menularkan kepada orang lain. Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya dan menjadi penular (Infektif).

DBD pada umumnya menyerang anak-anak ≤ 15 Tahun, tetapi dalam dekade terakhir ini terlihat adanya kecenderungan proporsi pada dewasa. Biasanya nyamuk Aedes Aegypti betina mencari mangsa pada siang hari. Aktifitas menggigit biasanya mulai pagi sampai petang hari dengan 2 puncak aktifitas antara pukul 09.00 – 10.00 dan pukul 16.00 – 17.00.

TEMPAT POTENSIAL BAGI PENULARAN DBD

A. Wilayah yang banyak kasus DBD (Endermis).B. Tempat-tempat umum seperti sekolah, RS,

Puskesmas, Hotel, Pasar, Restoran, dan Tempat Ibadah.

C. Pemukiman baru di pinggir kota. Karena lokasi ini penduduknya berasal dari

berbagai wilayah maka kemungkinan diantaranya terdapat penderita atau orier yang membawa virus dengue yang berlainan dari masing-masing lokasi asal.

TEMPAT PERKEMBANGBIAKAN NYAMUK AEDES AEGYPTI

Tempat penampungan air untuk keperluan sehari-hari seperti : drum, tangki, tempayan, bak mandi/wc dan ember.

Tempat penampungan air bukan untuk keperluan sehari-hari seperti : tempat minum burung, vas bunga, barang-barang bekas (ban, kaleng, botol, plastik,dll).

Tempat penampungan air alamiah seperti : lobang batu/pelepah daun, tempurung kelapa, potongan bambu.

PENCEGAHAN Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk penyakit DBD,

pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau mengurangi vektor nyamuk DBD.

Pemberantasan sarang nyamuk DBD adalah kegiatan membrantas telur, jentik dan kepompong nyamuk DBD di tempat-tempat pembiakannya.

PEMBERANTASAN Cara Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD dilakukan dengan cara “3M” yaitu :

1. Menguras dan menyikat tempat-tempat penampungan air, seperti : Bak mandi/WC, drum, dll. (M1)

2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air, seperti : Gentong Air, Tempayan, dll (M2).

3. Mengubur atau menyingkirkan barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan (M3).

SELAIN ITU DITAMBAH DENGAN CARA LAIN YANG DISEBUT “3M PLUS”a. Mengganti air vas bunga, tempat minum burung atau tempat lainnya yang sejenis

seminggu sekali.b. Memperbaiki saluran dan talang air yang tidak lancar / rusak.c. Menutup lubang pada potongan bambu / pohon dengan tanah.d. Menaburkan bubuk Larvasida.e. Memelihara ikan pemakan jentik di kolam / bak penampung air.f. Memasang kawat kasa.g. Menghindari kebiasaan menggantung pakaian dalam kamar.h. Menggunakan kelambu.i. Memakai obat yang dapat mencegah gigitan nyamuk.