pbl bb meningkat

KEGEMUKAN

Skenario

Seorang pria umur 44 tahun, datang ke dokter untuk pemeriksaan kesehatan

rutin. Dari anamnesis diketahui bahwa ibu dari pria tersebut menderit diabetes, ia

tidak merokok, Pemeriksaan fisis TB = 160 cm, BB = 78 kg, LP = 95 cm, TD =

150/95 mmHg. Pemeriksaan lain dalam batas normal.

Setelah diperiksa laboratorium didapatkan hasil sebagai berikut :

GDP = 110 mg/dl, kolesterol total = 280 mg/dl, LDL-kol = 180 mg/dl, HDL-kol = 32

mg/dl, asam urat = 9 mg/dl, lain-lain dalam batas normal.

A. Kata Kunci

1. Pria 44 tahun

2. Ibu menderita diabetes

3. Tidak merokok

4. Pemeriksaan fisis :

a. TB = 160 cm

b. BB = 78 kg

c. LP = 95 cm

d. TD = 150/95 mmHg

5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

a. GDP = 110 mg/dl

b. Kol. tot. = 280 mg/dl

c. LDL-kol = 180 mg/dl

d. HDL-kol = 32 mg/dl

e. Asam urat = 9 mg/dl

B. Klarifikasi Kata Sulit

1. IMT = = = 30,4 kg/m2

6. Dari nilai IMT (Indeks Massa Tubuh ) tersebut, dapat disimpulkan

bahwa pria tersebut obesitas II karena nilai IMTnya lebih dari 30 kg/m2

sesuai klasifikasi WHO.

2. BBI = (TB–100) – (10 % (TB–100)) = 60 – 6 = 54 kg

7. Dari nilai BBI (Berat Badan Ideal) tersebut, dapat disimpulkan bahwa

pria tersebut memiliki kelebihan berat badan sebesar 24 kg.

3. LP (Lingkar Pinggang) normal pada laki-laki adalah 90 cm. Dari nilai

LP pria tersebut, yaitu 95 cm maka dapat disimpulkan bahwa LP pria

tersebut lebih besar dari pada pria normal.

4. TD (Tekanan Darah) normal adalah 140/90 mmHg. Dari TD pria

tersebut, yakni 150/95 mmHg maka dapat disimpulkan bahwa pria tersebut

hipertensi.

5. Nilai rujukan untuk pemeriksaan Laboratorium berdasarkan interpretasi

berdasarkan NCEP-ATP III 2001.

8. Te

s9. Sampel

10. Bukan

DM

11. Belum pasti

DM12. DM

13. G

DS

14. Plasma

vena

15. Darah

kapiler

16. < 100

17. < 90

18. 100 – 199

19. 90 – 199

20. ≥20

0

21. ≥20

0

22. G

DP

23. Plasma

vena

24. Darah

kapiler

25. < 100

26. < 90

27. 100 – 125

28. 90 – 109

29. ≥12

6

30. ≥11

0

31. G

D2PP

32. Plasma

vena

33. Darah

kapiler

34. < 140

35. < 120

36. 140 – 200

37. 120 - 200

38. >20

0

39. >20

0

40.

41.

42. Berdasarkan nilai rujukan diatas maka kadar GDP pria tersebut belum

pasti DM (GDPT/Gula Darah Puasa Terganggu)

6. Nilai Rujukan untuk Kolesterol total

43.43. Total kolesterolTotal kolesterol 44.44.45. Interpretasi

46.46. < 200 mg/dl< 200 mg/dl 47.47.48.48. DesirableDesirable

49.49. 200 – 239 mg/dl200 – 239 mg/dl 50.50.51.51. BorderlineBorderline

52. >> 240 mg/dl 240 mg/dl 53.53.54.54. HighHigh

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62. Dari tabel di atas dapat disimpulkan bahwa kadar kolesterol total pria

tersebut tinggi.

7. Nilai Rujukan untuk LDL – Kolesterol :

63.63. LDL kolesterolLDL kolesterol 64. Interpretasi

65.65. < 100 mg/dl< 100 mg/dl 66.66. OptimalOptimal

67.67. 100 – 129 mg/dl100 – 129 mg/dl68.68. NearNear

optimaloptimal

69.69. 130 – 159 mg/dl130 – 159 mg/dl 70.70. BorderlineBorderline

71.71. 160 – 189 mg/dl160 – 189 mg/dl 72.72. HighHigh

73. >> 190 190 mg/dlmg/dl 74.74. Very highVery high

75.

76. Dari tabel di atas dapat disimpulkan bahwa kadar LDL-kolesterol pria

tersebut tinggi.

77.

8. Nilai Rujukan untuk HDL – Kolesterol :

78.78.HDLHDL kolesterolkolesterol

79. Interpretasi

80.80.< 40 mg/dl< 40 mg/dl 81.81. LowLow

82. >> 60 mg/dl 60 mg/dl 83.83. HighHigh

84.

85. Dari tabel di atas dapat disimpulkan bahwa kadar HDL-kolesterol pria

tersebut rendah.

9. Nilai Asam Urat Normal adalah 3,5 – 6 mg/dl. Dari nilai tersebut dapat

disimpulkan bahwa pria tersebut memiliki kadar asam urat tinggi atau

hiperurisemia.

86. Dari seluruh hasil interpretasi tersebut dapat disimpulkan

bahwa pria tersebut mengalami dislipidemia. Dislipidemia adalah gangguan

metabolisme lemak sehingga kadar kolesterol total dan trigliserida meningkat,

kadar LDL-kolestrol kecil padat meningkat, serta kadar HDL-kolesterol

menurun.

87.

C. Pertanyaan

1. Bagaimana metabolisme lemak yang terjadi dalam tubuh?

2. Hormon apa saja yang berperan dalam regulasi berat badan?

3. Bagaimana mekanisme peningkatan berat badan?

4. Organ-organ tubuh apa sajakah yang berperan dalam proses regulasi

berat badan?

5. Jelaskan peranan dari faktor genetik dan lingkungan terhadap

terjadinya penyakit penyebab peningkatan berat badan?

6. Bagaimana hubungan peningkatan berat badan dengan hipertensi?

7. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan peningkatan BB?

8. Tata cara pemeriksaan untuk mendiagnosis obesitas

9. Apakah Differensial Diagnosis pada kasus ini?

D. Jawaban

1. Metabolisme lemak dalam tubuh, yaitu

88. Makanan berlemak yang kita makan terdiri dari

trigliserid dan kolesterol. Selain kolestrol yang berasal dari makanan, dalam

usus juga terdapat kolesterol dari hati yang dieksresi bersama empedu ke usus

halus. Baik lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun dari hati

disebut lemak eksogen. Trigliserid dan kolesterol ini akan diserap ke dalam

enterosit usus halus. Trigliserid diserap dalam bentuk asam lemak bebas dan

kolestrol dalam bentuk kolesterol. Selanjutnya di usus, asam lemak bebas

akan diubah kembali menjadi trigliserid dan kolesterol mengalami esterifikasi

menjadi kolesterol ester. Trigliserid dan kolesterol ester kemudian akan

bergabung dengan fosfolipid dan apolipoprotein menjadi lipoprotein yang

dikenal sebagai kilomikron.

89. Kilomikron kemudian akan masuk ke saluran limfe dan

melalui duktis torasikus akan masuk ke sirkulasi darah. Trigliserid dalam

kilomikron kemudian mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase

yang berasal dari endotel yang diaktivasi oleh apoprotein C-II yang

dikandung oleh kilomikron dan VLDL menjadi FFA. FFA ini akan disimpan

kembali sebagai trigliserid dalam jaringan adiposa, tetapi apabila terdapat

dalam jumlah banyak akan menjadi dibawa ke hati untuk pembentukan

trigliserid hati. Kilomikron yang telah kehilangan sebagian besar trigliserid

dan mengandung banyak kolesterol ester disebut kilomikron remnant dan

akan dibawa ke hati.

90.

91.

92.

2. Hormon-hormon apa saja yang berperan dalam regulasi berat badan, yaitu:

a. Hormon insulin

93. Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian

asam amino yang dihasilkan oleh sel beta pankreas. Dalam keadaan

normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan

kemudian disekresikan ke dalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk

keperluan regulasi glukosa darah. Sintesis insulin dimulai dalam bentuk

preproinsulin (prekursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma sel

beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami

pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun

dalam gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di

sini, dengan bantuan peptidase, proinsulin diuraikanlagi menjadi insulin

dan peptida-C (C-Peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan

secara bersama-sama melalui membran sel.

94. Insulin berperan penting dalam berbagai proses biologis

dalam tubuh terutama menyangkut metabolisme karbohidrat Hormon ini

berfungsi dalam proses utilisasi glukosa pada hampir seluruh jaringan

tubuh terutama pada otot, lemak, dan hepar. Pada jaringan perifer seperti

jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulin

receptor substrate) yang terdapat pada membran sel. Ikatan antara insulin

dan reseptor akan menghasilkan semacam signal yang berguna bagi

proses regulasi atau metabolisme glukosa dalam sel otot dan lemak,

dengan mekanisme yang belum begitu jelas. Bebera hal diketahui,

diantaranya meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glukosa transporter-4)

pada membran sel karena proses translokasi GLUT-4 dari dalm sel

diaktivasi oleh adanya transduksi signal. Regulasi glukosa tidak hanya

ditentukan oleh metabolisme glukosa di jaringan perifer, tapi juga di

jaringan hepar. Untuk mendapatkan metabolisme glukosa yang normal

diperlukan mekanisme sekresi insulin disertai aksi insulin yang

berlangsung normal.

95.

96.

97.

b. Hormon Tiroid

98. Kelenjar thyroid mensekresi dua jenis hormon, yaitu

tiroksin (T4), mencapai 90 % dari seluruh sekresi kelenjar thyroid dan tri-

iodotironin (T3) disekresi dalam jumlah kecil. Jika TSH mengikat

reseptor sel folikel, maka akan mengakibatkan terjadinya sintesis dan

sekresi tiroglobulin yang mengandung asam amino tirosin, ke dalam

lumen folikel.

99. Iodium yang tertelan bersama makanan dibawa aliran

darah dalam bentuk ion iodida menuju kelenjar thyroid. Sel-sel folikuler

memisahkan iodida dari darah dan mengubahnya menjadi molekul unsur

iodium. Molekul iodium bereaksi dengan tirosin dalam tiroglobulin untuk

membentuk molekul monoiodotirosin dan diiodotirosin, dua molekul

diiodotirosin membentuk T4 sedangkan satu molekul monoiodotirosin

dan satu molekul diiodotirosin membentuk T3. Sejumlah besar T3 dan T4

disimpan dalam bentuk tiroglobulin selama berminggu-minggu. Saat

hormon thyroid akan dilepas di bawah pengaruh TSH, enzim proteolitik

memisahkan hormon dari tiroglobulin. Hormon berdifusi dari lumen

folikel melalui sel-sel folikular dan masuk ke sirkulasi darh. Sebagian

besar hormon thyorid yang bersirkulasi bergabung dengan protein

plasma.

100. Hormon thyroid meningkatkan laju metabolisme hampir

semua sel tubuh. Hormon ini menstimulasi konsumsi oksigen dan

memperbesar pengeluaran energi terutama dalam bentuk panas.

Pertumbuhan dan maturasi normal tulang gigi, jaringan ikat, dan jaringan

saraf bergantungpada hormon-hormon thyroid. Fungsi thyroid diatur oleh

hormon perangsang thyroid (TSH) hipofisis, di bawah kendali hormon

pelepas tirotropin (TRH) hipotalamus melalui sistem umpan balik

hipofisis-hipotalamus. Faktor utama yang mempengaruhi laju sekresi

TRH dan TSH adalah kadar hormon thyroid yang berdirkulasi dan laju

metabolik tubuh.

101.

102.

c. Hormon Kortisol

103. Mineralokortikoid disintesis dalam zona glomerolus.

Aldosteron merupakan mineralokortikoid terpenting mengatur

keseimbangan air dan elektrolit melalui pengendaliankadar natrium dan

kalium dalam darah. Sekresi aldosteron diatur oleh kadar natrium darah

tetapi terutama oleh mekanisme renin-angiotensin. Glukokortikoid

disintesis dalam zona fasikulata. Hormon ini meliputi kortikosteron,

kortisol, dan kortison. Yang terpenting adalah kortisol. Glukokortikoid

mempengaruhi metabolisme glukosa, protein, dan lemak untuk

membentuk cadangan molekul yang siap dimetabolisme. Hormon ini

meningkatkan sintesis glukosa dari sumber non karbohidrat

(glukoneogenesis). Simpanan glikogen di hati (glikogenesis) dan

penningkatan kadar glukosa darah. Hormon ini juga meningkatkan

penguraian lemak dan protein serta menghambat ambilan asam amino dan

sintesis protein. Hormon ini juga menstabilisasi membran lisosom untuk

mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut. Glukokortikoid adalah melalui

kerja ACTH dalam mekanisme umpan balik negatif. Stimulus utama dari

ACTH adalah semua jenis stres fisik atau emosional. Stres misalnya

trauma, infeksi, atau kerusakan jaringan akan memicu impuls saraf ke

hipotalamus. Hipotalamus kemudian mensekresi hormon pelepas

kortikotropin (CRH) yang melewati sistem portal hipotalamus-hipofisis

menuju kelenjar pituitari anterior, yang melepas ACTH. ACTH

bersirkulasi dalam darah meuju kelenjar adrenal dan mengeluarkan

sekresi glukokortikoid. Glukokortikoid mengakibatkan peningkatan

persediaan asam amino, lemak, dan glukosa dalam darah untuk

membantu memperbaiki kerusakan yang disebabkan karena stres dan

menstabilkan membran lisosom untukmencegah kerusakan lebih lanjut.

Gonadokortikoid (steroid kelamin) disintesis pada zona retikularis dalam

jumlah yang relatif sedikit, steroid ini berfungsi terutama sebagai

prekursor untuk pengubahan testosteron dan esterogen oleh jaringan lain.

104.

105.

d. Hormon pertumbuhan

106. GH (growth hormon) atau hormon somatotropik (STH)

adalah sejenis hormon protein. Hormon ini mengendalikan seluruh sel

tubuh yang mampu memperbesar ukuran dan jumlah disertai efek utama

pada pertumbuhan tulang dan massa otot rangka. GH mempercepat laju

sintesis protein pada seluruh sel tubuh dengan cara meningkatkan

pemasukan asam amino melalui membran sel. GH juga menurunkan laju

penggunaan karbohidrat oleh sel tubuh dengan demikian menambah

glukosa darah. GH menyebabkan peningkatan mobilisasi lemak dan

pemakaian lemak untuk energi. Selain itu, GH menyebabkan hati

(mungkin juga ginjal) memproduksi somatomedin, sekelompok faktor

pertumbuhan dependen-hipofisis yang sangat penting untuk pertumbuhan

tulang dan kartilago.

107. Pengaturan sekresi hormon pertumbuhan terjadi melalui

sekresi dua hormon antagonis. 1. stimulus untuk pelepasan, hormon

pelepas hormon pertumbuhan (GHRH) dari hipotalamus dibawa melalui

saluran portal hipotalamus-hipofisis menuju hipofisis anterior tempatnya

menstimulasi sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk

pelepasan GH melalui stress, malnutrisi, dan aktivitas yang merendahkan

kadar gula darah seperti puasa dan olahraga. 2. Inhibisi pelepasan, sekresi

GHRH dihambat oleh peningkatan kadar GH dalam darah melallui

mekanisme umpan balik negatif. Somatostatin, hotmon penghambat

hormon pertumbuhan (GHIH) dari hipotalamus dibawa menuju hipofisis

anterior melalaui sistem portal. Hormonm ini menghambat sintesis dan

pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk inhibisi GH meliputi obesitas

dan peningkatan kadar asam lemak darah.

e. Hormon epinefrin

108. Secara keseluruhan efek hormone epineferin adalah

untuk mempersiapkan tubuh terhadap aktivitas fisik yang merespon stres,

kegembiraan, cedera, latihan dan penurunan kadar gula. Efek epinefrin

yang lain, yaitu meningkatkan frekuensi jantung, metabolisme, dan

komsumsi oksigen. Kadar gula darah meningkat melalui stimulasi

glikogenolisis pada hati dan simpanan glikogen otot. Pembuluh darah

pada kulit dan organ-organ viseral berkontriksi sementara pembululh di

otot rangka dan otot jantung berdilatasi.

109.

3. Mekanisme peningkatan Berat badan, yaitu:

a. Faktor emosi dan stress

110. Sebagian orang menganggap bahwa makan merupakan

salah satu alat pelepas ketegangan sehingga kondisi emosi atau stress

dapat meningkatkan nafsu makan. Selain itu, kemungkinan faktor

emosi/stess ini berpengaruh terhadap stimulasi α-adrenergik yang dapat

menstimulasi pelepasan growth hormon. Dimana GH ini berlawanan

dengan kerja inisulin dalam hal ambilan gula dan pelepasan asam lemak

dan sesuai dengan kerja anabolik insulin dalam hal ambilan asam amino.

111. Apa yang ada di dalam pikiran seseorang bisa

mempengaruhi kebiasaan makannya. Banyak orang yang memberikan

reaksi terhadap emosinya dengan makan. Salah satu bentuk gangguan

emosi adalah persepsi diri yang negatif. Gangguan ini merupakan

masalah yang serius pada banyak wanita muda yang menderita obesitas,

dan bisa menimbulkan kesadaran yang berlebihan tentang kegemukannya

serta rasa tidak nyaman dalam pergaulan sosial. Ada dua pola makan

abnormal yang bisa menjadi penyebab obesitas yaitu makan dalam

jumlah sangat banyak (binge) dan makan di malam hari (sindroma makan

pada malam hari). Kedua pola makan ini biasanya dipicu oleh stres dan

kekecewaan. Binge mirip dengan bulimia nervosa, dimana seseorang

makan dalam jumlah sangat banyak, bedanya pada binge hal ini tidak

diikuti dengan memuntahkan kembali apa yang telah dimakan. Sebagai

akibatnya kalori yang dikonsumsi sangat banyak. Pada sindroma makan

pada malam hari, adalah berkurangnya nafsu makan di pagi hari dan

diikuti dengan makan yang berlebihan, agitasi dan insomnia pada malam

hari.

b. Pembentukan sel-sel lemak yang berlebihan

112. Pembentukan sel-sel lemak yang berlebihan akibat

peningkatan asupan nutrisi disertai dengan kurangnya beraktivitas.

Kurangnya aktivitas fisik kemungkinan merupakan salah satu penyebab

utama dari meningkatnya angka kejadian obesitas di tengah masyarakat

yang makmur. Orang-orang yang tidak aktif memerlukan lebih sedikit

kalori. Seseorang yang cenderung mengkonsumsi makanan kaya lemak

dan tidak melakukan aktivitas fisik yang seimbang, akan mengalami

obesitas.

113. Jika jumlah energi dalam bentuk makanan yang

memasuki tubuh melebihi jumlah yang dikeluarkan, maka berat badan

akan meningkat. Oleh sebab itu, obesitas karena jumlah energi yang

masuk lebih banyak daripada jumlah energi yang keluar. Untuk setiap 9,3

Kalori kelebihan energi yang memasuki tubuh maka 1 gram lemak

disimpan.

114. Penambahan ukuran atau jumlah sel-sel lemak (atau

keduanya) menyebabkan bertambahnya jumlah lemak yang disimpan

dalam tubuh. Penderita obesitas, terutama yang menjadi gemuk pada

masa kanak-kanak, bisa memiliki sel lemak sampak 5 kali lebih banyak

dibandingkan dengan orang yang berat badannya normal. Jumlah sel-sel

lemak tidak dapat dikurangi, karena itu penurunan berat badan hanya

dapat dilakukan dengan cara mengurangi jumlah lemak di dalam setiap

sel

c. Gangguan endokrin tertentu

115. Terjadinya gangguan berupa kelebihan atau kekurangan

pada salah satu hormon yang berpengaruh terhadap regulasi berat badan

seperti yang telah disebutkan sebelumnya akan dapat mempengaruhi berat

badan seseorang. Obat-obat tertentu, misalnya steroid dan beberapa anti-

depresi juga bisa menyebabkan penambahan berat badan.

d. Gangguan pusat pengaturan makan di hipotalamus

116. Hipotalamus basal mengontrol stabilitas berat badan.

Beberapa regio hipotalamus diimplikasi pada rasa lapar dan kenyang.

Perangsangan inti ventromedialis hipotalamus akan menyebabkan rasa

sangat keyang, oleh karena itu disebut sebagai pusat kenyang. Sedangkan

inti lateral hipotalamus dikenal sebagai pusat lapar atau pusat makan.

117. Selain pusat lapar dan pusat kenyang yang telah

disebutkan, masih banyak daerah lain di otak yang berpengaruh terhadap

pengaturan asupan makanan. Sebagai contoh, lesi pada nukleus

paraventrikular sering menyebabkan makan yang berlebihan dan telah

ditegaskan secara khusus menyebabkan makan karbohidrat yang

berlebihan. Sebaliknya, lesi pada nukleus dorsomedial hipotalamus

biasanya menekan makan. Selain itu, lesi di dalam atau perangsangan

daerah bagian otak bagian bawah, seperti area postrema, nukleus media

kaudal traktus solitarius, atau saraf vagus, dapat mempengaruhi derajat

makan.

118. Pusat yang lebih tinggi dari hipotalamus juga

memainkan peranan penting dalam mengendalikan makan, terutama

dalam pengendalian nafsu makan. Pusat ini khususnya mencakup

amigdala, dan korteks prefrontal.

119.

e. Faktor genetik

120. Obesitas cenderung diturunkan sehingga diduga

memiliki penyebab genetik. Anggota keluarga tidak hanya berbagi gen,

tetapi juga makanan dan kebiasaan gaya hidup, yang bisa mendorong

terjadinya obesitas. Hal ini dapat berupa kebiasaan makan banyak, tiga

kali sehari dan setiap kali makan harus penuh yang didapatkan dari orang

tua sejak kecil. Dan kebiasaan ini berlangsung sepanjang hidupnya hingga

menyebakan obesitas. Seringkali sulit untuk memisahkan faktor gaya

hidup dengan faktor genetik. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa rata-

rata faktor genetik memberikan pengaruh sebesar 33% terhadap berat

badan seseorang.

4. Organ-organ yang berperan dalam regulasi berat badan, yaitu:

a. Pankreas, yaitu berperan dalam sintesis hormon insulin dan glukagon.

Insulin dan glukagon beperan dalam pengaturan kadar glukosa darah.

b. Hipotalamus, yaitu Hipotalamus basal mengontrol stabilitas berat

badan yang berperan sebagai pusat lapar dan pusat kenyang

c. Amigdala, yaitu berperan dalam mengendalikan makan terutama

dalam pengendalian nafsu makan

d. Hati, yaitu berperan dalam metabolisme lemak.

e. Saluran pencernaan, yaitu berperan dalam pencernaan dan penyerapan

zat-zat makanan.

121.

5. Hubungan antara faktor genetik dan lingkungan terhadap terjadinya

peningkatan berat badan.

122.Peningkatan berat badan secara pasti terjadi secra familial.

Misalnya, kembar identik mampu mempertahankan selisih berat badan

sekitar 2 pon antara keduanya sepanjang hidup mereka, jika mereka hidup

dalam lingkungan yang sama, atau sekitar 5 pon jika lingkungan hidup

mereka berbeda degan nyata. Hal ini terjadi sebagian karena kebiasan makan

yang bersal dari masa kanak-kanak, tetapi diyakini bahwa ada kemiripan

yang dekat antara kedua anak kembar yang dikendalikan secar genetik.

123.Contoh lain bahwa bayi dari ibu yang gemuk kecenderungan

pengeluaran energinya 20 % lebih rendah dari bayi dari ibu yang langsing.

Diketahui bahwa gen berpengaruh 33 % terhadap berat badan. Gen dapat

mengatur tingkat makan dengan berbagai cara, termasuk (1) kelainan genetik

pusat makan untuk mengatur tingkat penyimpanan energi tinggi atau rendah,

dan (2) kelainan faktor psikis secara herediter, baik yang meningkatkan

nafsu makan, atau menyebabkan orang tersebut makan sebagai ”mekanisme

pelepasan”.

124.Kelainan genetik pada sifat kimiawi penyimpanan lemak juga

diketahui dapat meningkatkan berat badan hingga mengalami obesitas.

Kelainan ini dapat berupa bahwa lemak mudah disimpan dalam jaringan

adiposa, tetapi jumlah lipase peka hormon dalam jaringan adiposa sangat

berkurang, sehingga hanya sedikit lemak yang dapat dikeluarkan. Keadaan

ini jelas menyebabkan jalur satu arah, dimana lemak secara terus menerus

disimpan walaupun tidak pernah dilepaskan. Kelainan yang lain dapat

berupa terdapatnya kelebihan asam lemak sintetase yang menyebabkan

kelebihan sintesis asam lemak.

125. Gen merupakan faktor yang penting dalam berbagai kasus

obesitas, tetapi lingkungan seseorang juga memegang peranan yang cukup

berarti. Lingkungan ini termasuk perilaku/pola gaya hidup (misalnya apa

yang dimakan dan berapa kali seseorang makan serta bagaimana

aktivitasnya). Seseorang tentu saja tidak dapat mengubah pola genetiknya,

tetapi dia dapat mengubah pola makan dan aktivitasnya.

126.

6. Hubungan antara peningkatan berat badan dengan hipertensi, yaitu:

127. Pada penderita obesitas, akan terjadi resistensi insulin yang

menyebabkan timbulnya bebagai komplikasi. Resistensi insulin disebabkan

karena banyaknya lemak yang terdapat pada jaringan adiposa sel dapat

memblok reseptor insulin sehingga insulin tidak mampu berikatan dengan

reseptornya untuk memungkinkan pengaktifan glucose transporter yang

dapat membawa glukosa masuk ke dalam sel, terutama sel otot untuk

dimetabolisme. Hal ini menyebabkan kadar glukosa dalam darah meningkat

(hiperglikemia) dan hiperinsulinemia. Resistensi insulin ini kemudian

mendasari timbulnya disiplidemia dan berbagai komplikasi pada penderita

obesitas dan sindrom metabolik.

128. Hiperinsulinemia dapat mengaktifkan Renin Angiotensin

Aldostrone System (RAAS). Angiotensin II dapat merangsang terjadinya

vasokonstriksi otot polos vaskular dengan menaikkan tekanan darah

sehingga dapat terjadi hipertensi dan penyempitan pembuluh darah. Selain

itu, angiotensin merangsang pelepasan norepinefrin dan epinefrin yang dapat

menyebakan vasokonstriksi arteri tertentu. Selain itu, Hiperglikemia kronik

dapat meningkatkan sintesis diacylgliserol (DAG). Peningkatan kadar DAG

akan meningkatkan aktivitas Protein Kinase C (PKC). Baik DAG maupun

PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokonstriksi. Kenaikan

tekanan darah dan vasokonstriksi ini dapat menyebabkan tejadinya penyakit

jantung koroner.

129. Dalam keadaan normal, tubuh menggunakan glukosa sebagai

sumber energi. Namun pada keadaan resistensi insulin, glukosa tidak dapat

digunakan, sehingga hormone sensitive lipase di jaringan adiposa akan

menjadi aktif dan lipolisis trigliserida di jaringan adiposa semakin

meningkat. Keadaan ini menyebabkan trigliserida dihidrolisis menjadi

gliserol dan asam lemak bebas (FFA) secara berlebihan. Asam lemak ini

kemudian akan memasuki sirkulasi darah, sebagian akan digunakan sebagai

sumber energi melalui beta oksidasi maupun siklus sitrat, dan sebagian akan

dibawa ke hati untuk diubah menjadi trigliserida hati dan kemudian menjadi

bagian dari VLDL. Sedangkan gliserol digunakan untuk glukoneogenesis di

hati. Oleh karena itu, VLDL yang dihasilkan pada keadaan resistensi insulin

akan sangat kaya trigliserida, disebut VLDL kaya trigliserid atau LDL besar

(enrichrd triglyceride VLDL/large VLDL).

130. Dalam sirkulasi trigliserid yang banyak di VLDL akan bertukar

dengan kolesterol ester dari kolesterol LDL. LDL berasal dari hidrolisis IDL

yang hidrolisis dari VLDL oleh enzim lipoprotein lipase. LDL adalah

liporotein yang paling banyak mengandung kolesterol yang sebagian dari

kolesterol tersebut akan dibawa ke jaringan steroidogenik lainnya seperti

kelenjar adrenal, testis dan ovarium. Yang mempunyai reseptor untuk

kolesterol LDL.

131. Hal ini juga akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliserid

tetapi kurang kolesterol ester (cholesterol ester depleted LDL). Trigliserid

yang dikandung oleh LDL akan dihidrolisis oleh enzim hepatic lipase (biasa

meningkat pada keadaan resistensi insulin) sehingga menghasilkan LDL

yang kecil padat, yang dikenal dengan LDL kecil padat (small dene LDL).

Partikel LDL kecil padat berifat mudah teroksidasi, oleh karena itu sangat

aterogenik. Banyaknya kolesterol LDL kecil padat menyebabkan makin

banyak kolestrol LDL yang dapat dioksidasi dan ditangkap oleh reseptor

scavenger-A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell).

Foam Cell ini merupakan derivat plak aterosklerosis sehingga dapat terjadi

komplikasi hipertensi.

132. Pada beberapa penyelidikan hemodinamik orang gemuk

yang normotensif ditemukan kenaikan konsumsi O2 dan juga denyut jantung

yang sedikit meningkat. Juga ditemukan adanya kenaikan volume darah

yang beredar berhubungan dengan curah jantung yang juga meningkat. Juga

ditemukan peningkatan kerja ventrikel kiri. Volume darah yang meningkat

pada orang pada orang gemuk kebanyakan disebabkan oleh meningkatnya

volume darah dalam jaringan lemak. Pada orang gemuk tekanan sistolik

akan lebih nyata.

133.

134.

7. Penyakit-penyakit yang menyebabkan peningkatan berat badan, yaitu:

a. Hypothyroidisme

135. Adanya penurunan kadar hormon thyroid akan

menyebabkan penurunan metabolisme basal 50-60 % dari keadaan

normal. Sehingga lemak yang normalnya pada keadaan basal harus

dilisiskan sebesar 2,5 g/kgBB/hari akan mengalami penurunan sama

sekali bahkan tidak ada. Akibatnya kandungan lemak dalam tubuh

semakin banyak. Hal inilah yang dapat menyebabkan obesitas.

b. Cushing’s Syndrome

136. Pada Cushing syndrome terjadi peningkatan kadar

kortisol yang cukup signifikan, dimana efek dari peningkatan hormon

kortisol akan berpengaruh pada berbagai metabolisme seperti karbohidrat,

lemak, protein, dan keadaan seperti stress oksidatif dan inflamasi. Khusus

pada metabolisme lemak, akibat peningkatan kortisol maka semakin

banyak terjadi lipogenesis pada jaringan adiposa dan glukoneogenesis di

hepar, namun hasil dari lipolisis berupa asam lemak ini banyak yang

dimobilisasi kembali dan terpusat pada dada dan wajah. Demikian halnya

kita ketahui bahwa selain meningkatkan mobilisasi asam lemak tubuh,

kortisol juga menyebabkan penumpukan lemak pada wajah dan dada,

sehingga 30-40% hasil metabolisme dari glukosa berupa lemak akan

banyak yang ditumpuk pada bagian dada dan wajah. Hal inilah kemudian

yang memicu terjadinya obesitas.

c. Growth Hormone Disorders

137. Pada keadaan normal GH berfungsi dalam

meningkatkan sintesa protein, memobilisasi asam lemak dan

meningkatkan penggunaan lemak sebagai sumber energi terutama pada

keadaan puasa. Adanya gangguan pada GH akan mengakibatkan

berkurangnya pemakaian lemak sebagai sumber energi, dan pemakaian

glukosa menjadi tidak terkontrol. Akibatnya pemakaian lemak menjadi

berkurang dan pembentukannya meningkat sebagai hasil dari

metabolisme glukosa. Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya

kegemukan pada seseorang.

138.

8. Tata cara mendiagnosis untuk mendiagnosis obesitas, yaitu

a. Menghitung IMT (Indeks Massa Tubuh) dengan menggunakan rumus

kemudian menggunakan interpretasi sebagai berikut:

139. 1). Menurut WHO

140. 141. IMT (Kg/m2)

142. Risiko ko-morbiditas

143. BB kurang

144. < 18.5 145. Rendah

146. Normal

147. 18.5 - 24.9

148. Normal

149. BB lebih

150. 25.0 - 29.9

151. Meningkat

152. Obes I

153. 30.0 - 34.9

154. Moderat

155. Obes II

156. 35.0 - 39.9

157. Berat

158. Obes III

159. > 40 160. Sangat berat

161. 2). Asia Pasifik

162.163. IMT

(Kg/m2)164. Risiko ko-

morbiditas165. B

B kurang

166. < 18.5 167. Rendah

168. Normal

169. 18.5 - 22.9

170. Normal

171. BB lebih

172. > 23 173.

174. Beresiko

175. 23 - 24.9

176. Meningkat

177. Obes I

178. 25 - 29.9

179. Moderat

180. Obes II

181. > 30 182. Berat

183.

184. Nilai yang digunakan di Indonesia, yaitu menurut Asia Pasifik

b. Mengukur Lingkar Pinggang dengan nilai-nilai sebagai berikut:

185. 1). WHO 2000

186. Laki-laki = 94 cm

187. Perempuan = 80 cm

188. 2). Eropa



191. 3). Asia Pasifik



194. Nilai yang digunakan di Indonesia, yaitu menurut Asia Pasifik.

c. Mengukur Kadar lemak

195. Tidak mudah untuk mengukur lemak tubuh seseorang.

Cara-cara berikut memerlukan peralatan khusus dan dilakukan oleh

tenaga terlatih:

a. Underwater weight, pengukuran berat badan dilakukan di

dalam air dan kemudian lemak tubuh dihitung berdasarkan jumlah air

yang tersisa.

b. BOD POD merupakan ruang berbentuk telur yang telah

dikomputerisasi. Setelah seseorang memasuki BOD POD, jumlah

udara yang tersisa digunakan untuk mengukur lemak tubuh.

c. DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), menyerupai skening

tulang. Sinar X digunakan untuk menentukan jumlah dan lokalisasi

dari lemak tubuh.

196. Cara yang lebih sederhana dan tidak rumit, yaitu:

a. Jangka kulit, mengukur ketebalan lipatan kulit di beberapa bagian

tubuh diukur dengan jangka (suatu alat terbuat dari logam yang

menyerupai forseps). Tebal lipatan kulit dapat diukur pada sembilan

tempat pada tubuh, yaitu dada, subskapula, mid-axilaris, supraliaka,

perut, trisep, bisep paha, dan betis.

b. Bioelectric impedance analysis (analisa tahanan bioelektrik),

penderita berdiri di atas skala khusus dan sejumlah arus listrik tidak

berbahaya di alirkan ke seluruh tubuh lalu dianalisa.

197.

198.

9. Differensial Diagnosis pada kasus ini, yaitu:

a. Dislipidemia, yaitu gangguan metabolisme lemak yang ditandai

dengan meningkatnya kadar kolesterol total dan trigliserida,

meningkatnya kadar LDL-kolesterol kecil padat, serta menurunnya kadar

HDL-kolesterol.

b. Obesitas, yaitu kelainan kompleks pengaturan nafsu makan dan

metabolisme energi yang dikendalikan oleh beberapa faktor biologik dan

spesifik. Secara fisiologis, obesitas merupakan keadaan akumulasi lemak

yang tidak normal atau berlebihan dijaringan adiposa sehinggan

mengganggu kesehatan atau dengan kata lain obesitas adalah derajat

berapapun kelebihan lemak yang memberi resiko kesehatan.

c. Sindrom Metabolik, yang juga disebut sindrom resistensi insulin atau

sindrom X merupakan suatu kumpulan faktor-faktor risiko yang

bertanggung jawab terhadap peningkatan morbiditas penyakit

kardiovaskular pada obesitas dan DM tipe 2. The National Cholesterol

Education Program-Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) melaporkan

bahwa sindrom metabolik merupakan faktor risiko independen terhadap

penyakit kardiovaskular, sehingga memerlukan intervensi modifikasi

gaya hidup yang ketat (intensif).

d. Cushing’s Sindrom, yaitu penyakit yang trrjadi karena peningkatan

kadar kortisol yang cukup signifikan. Efek dari peningkatan hormon

kortisol akan berpengaruh pada berbagai metabolisme seperti karbohidrat,

lemak, protein, dan keadaan seperti stress oksidatif dan inflamasi.

199.

200. E. Tujuan pembelajaran Selanjutnya

201. Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu:

a. Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan


b. Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan


202.

203. F. Informasi Baru

204. 1. Regulasi berat badan dipengaruhi oleh kadar leptin. Kadar Leptin dalam

tubuh, memiliki korelasi langsung dengan seberapa banyak lemak ditimbun

dalam tubuh. Reseptor atau penerima sinyal Leptin, terletak di bagian otak

yang disebut hypothalamus. Bagian otak ini terutama diketahui sebagai

pengatur berat badan. Caranya dengan mengendalikan rasa lapar, kebiasaan

makan, suhu tubuh dan kebutuhan energi. Pada dasarnya, leptin merupakan

sinyal penghubung antara sistem saraf pusat dan sel lemak dalam tubuh.

Leptin berfungsi sebagai penurun rasa lapar. Jika kadar leptin turun maka

tubuh akan merasa lapar dan sebaliknya jika kadar leptin naik.

205. 2. Stimulasi selera makan dan penghentian pencernaan makanan

dipengaruhi oleh bermacam-macam neuropeptida dan neurotransmitter. Selera

makan distimulasi oleh asam γ-aminobutirat (GABA), dopamin, β-endorfin,

enkefalin, dan neurupeptida Y. Selera makan dihambat oleh serotonin,

noreepinefrin, kolesistokinin, TRH, nalokson, somatostatin, dan peptida

intestinal vasoaktif (VIP). Obesitas hipotlamus pada manusia biasanya

berhubungan dengan lesi di vasinitas nukleus ventromedial; obesitas ini

tampaknya melibatkan ”resetting set point” berat badan. Adanya tumor di area

ini, tingkah laku kekerasan dan hiperfgia (mungkin berhubungan dengan

pengosongan cepat lambung) terjadi sampai terjadinya set point berat badan

yang baru. Pasien kadang menunjukkan penurunan aktivitas dan ras tidak

pernah kenyang saat terjadinya set point yang baru.

206.

207. G. Klasifikasi Informasi

1. Komplikasi Obesitas, yaitu:

a. Diabetes Melitus

208.Obesitas merupakan faktor yang sangat penting untuk

timbulnya Diabetes Melitus. Pada orang obes kandungan lemak tubuhnya

sangat tinggi sehingga dapat menyebabkan resistensi insulin yaitu suatu

keadaan dimana terjadi defek kerja insulin. Pada keadaan ini insulin

membutuhkan jumlah yang lebih banyak dari keadaan normal untuk

melakukan fungsi metabolismenya terutama metabolisme glukosa. Insulin

juga berperan mengatur kecepatan sintesa glukosa oleh sel hati melalui

proses glukoneogenesis. Karena kadar insulin yang dibutuhkan untuk

metabolisme glukosa lebih banyak, maka kerja insulin yang menghambat

glukoneogenesis di hati akan berkurang sehingga sintesa glukosa

bertambah. Keadaan ini memicu kembali sel beta pankreas untuk

mensekresikan insulin. Pada keadaan yang berlangsung lama akan

menyebabkan kelelahan sel beta pankreas sehingga terjadi hipoinsulinemia

yang kemudian diikuti dengan hiperglikemia.

b. Hipertensi

209.BMI (Body Mass Index) yang tinggi merupakan ciri

masyarakat yang hipertensif. Hubungan antara tekanan darah dan berat

badan lebih nyata untuk tekanan sistolik dibanding tekanan diastolik.

Orang dengan tekanan darah tinggi cenderung menjadi gemuk, dan orang

gemuk dengan tekanan darah normal akan cenderung hipertensif. Pada

orang gemuk terjadi peningkatan konsumsi O2 dan denyut jantung menjadi

meningkat (palpitasi).

210.Adanya kenaikan volume darah yang beredar berhubungan

dengan curah jantung yang meningkat dan peningkatan kerja ventrikel kiri.

Volume darah yang meningkat pada orang gemuk disebabkan karena

meningkatnya volume darah dalam jaringan lemak. Adanya kenaikan curah

jantung sebanding dengan konsumsi O2 dan derajat kegemukan.

Meningkatnya curah jantung akan menyebabkan peninggian tekanan darah

yang dikeluarkan oleh jantung. Keadaan inilah yang akan menyebabkan

terjadinya hipertensi.

c. Penyakit Kardiovaskuler

211.Pada orang gemuk terjadi peningkatan kadar O2 yang

dikonsumsi, isi sekuncup juga meningkat sesuai derajat kegemukannya.

Pada orang sangat gemuk dapat terjadi tanda overload dan fungsi ventrikel

kiri berkurang sebanding dengan kegemukannya. Hal ini dapat

menyebabkan terjadinya payah jantung dan kelainan koroner.

d. Hipoventilasi alveolar

212.Hipoventilasi Alveolar sering terjadi pada orang gemuk yang

pada keadaan berat dapat menyebabkan timbulnya sindrom Pickwickian

(obes, somnolensia, edema, kelainan pernapasan berat disertai periode

apnea dengan sianosis). Kelainan sirkulasi yang ditemukan adalah karena

adanya kenaikan volume darah total dan volume darah paru. Perfusi normal

tetapi ventilasi paru berkurang. Tekanan akhir diastolik kiri meninggi

walaupun peninggiannya tidak ditemukan pada semua pasien.

Hipoventilasi Alveolar dan Asidemia akan menyebabkan pembesaran

ventrikel kanan dan kor pulmonal dengan dekompensasi. Kelainan tersebut

mulai tampak pada kelainan obes simpel dan perubahan tersebut membaik

dengan adanya penurunan berat badan.

e. Batu Empedu

213.Belum jelas diketahui kaitan antara kegemukan dan batu

empedu, diduga ada korelasi bermakna antara lipatan kulit subskapular dan

patela dengan insiden batu empedu. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa

aktivitas fisik dan makanan turut mempengaruhi insiden penyakit batu

empedu tersebut.

f. Gangguan pada Kehamilan

214.Wanita hamil dengan kegemukan cenderung lebih mudah

terkena hipertensi dan DM. Penyelidikan terhadap wanita hamil ditemukan

kemungkinan anaknya lahir dengan BB 4000 g (dua kali kondisi normal).

Insiden persalinan yang lebih lama dari 24 jam setelah amniotomi juga

meningkatkan keadaan hemoragi post partum primer, asfiksia neonatal dan

pireksia purpural.

g. Resiko Lainnya

215.Semua organ tubuh dapat terpengaruh oleh obesitas dan

menimbulkan penyakit pada organ terkait misalnya pada perlemakan hati.

Orang gemuk karena BB lebih akan terjadi lipatan kulit yang banyak

dengan kelembaban yang tinggi hingga mempermudah infestasi jamur pada

daerah tersebut terutama pada aksila, perineal serta dibawah lipatan

payudara. Osteoartritis lebih sering terjadi terutama pada persendian yang

menopang beban BB. Pada anak dengan kegemukan dapat terjadi genu

valgum, menstruasi tidak teratur, oligomenore, fibrosis uterus bahkan

karsinoma endometrium. Obesitas juga dapat mengakibatkan disfungsi

endotel dan respon inflamasi yang meningkat.

2. Hormon pertumbuhan (GH) disekresi oleh somatotrof, yang merupakan 50 %

bagian anterior sel-sel hipofisis. Hipofisis normal mengandung 3 sampai 5 mg

GH dan mensekresi 300 sampai 875 μg GH perhari. Gena GH terletak pada

kromosom 17. GH sangat diperlukan untuk pertumbuhan linear yang normal.

GH nampaknya bukan merupakan stimulator langsung utama tetapi bertindak

secara tidak langsung dengan menstimulasi pembentukan hormon lainnya.

IGF-1 (insulin like growth factors) bergantung pada GH dan bertanggung

jawab untuk stimulasi pertumbuhan. IGF-1 ini merupakn somatomedin yang

paling penting untuk pertumbuhan pascanatal, diproduksi di hati, kondrosit,

ginjal, otot, hipofisis, dan saluran makanan.

216. IGF-1 secara struktural mirip dengan proinsulin dan

memperlihatkan pula beberapa kerja yang menyerupai insulin. Selanjutnya,

GH adalah faktor tropik untuk pelepasan insulin, memudahkan pelepasannya

sebagai respons terhadap berbagai pemacu sekresi (secretagogues) dan pada

orang yang kekurangan GH akan mengalami gangguan pelepasan insulin

terhadap adanya rangsangan glukosa. Pasien dengan kelebihan GH akan

mengalami resistensi insulin. GH meningkatkan pelepasan asam lemak bebas

dari adiposit. Keadaan ini yang menyebabkan pada orang dewasa yang

kekurangan GH prosentasi lemak tubuhnya tinggi. Peningkatan konsentrasi

asam lemak bebas mengakibatkan penumpulan pelepasan GH.

217.

218. H. Analisis dan Sintesis Masalah

219. Pada kasus, seorang pria umur 44 tahun, datang ke dokter

untuk pemeriksaan kesehatan rutin. Dari anamnesis diketahui bahwa ibu dari pria

tersebut menderit diabetes, ia tidak merokok, Pemeriksaan fisis TB = 160 cm, BB

= 78 kg, LP = 95 cm, TD = 150/95 mmHg. Pemeriksaan lain dalam batas normal.

220.Setelah diperiksa laboratorium didapatkan hasil, yaitu GDP = 110 mg/dl,

kolesterol total = 280 mg/dl, LDL-kol = 180 mg/dl, HDL-kol = 32 mg/dl, asam

urat = 9 mg/dl, lain-lain dalam batas normal. Berdasarkan gejala-gejala yang dialami

oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis sebagai berikut:

221.

222.♂

223.44 thn

224.RK-

DM

225.Obes

226.Hiper

227.tensi

228.G

229. Dislipidemia

230.Hiper

urisemia

231.Cushin

g’s Sindrom

232.+

233.±

234.- 235. + 236. +237.+

238. -239.

±

240.Sindro

m Metabolik

241.+

242.+

243.+244. + 245. +246.+

247. +248.

±

249.Obesit

as

250.+

251.+

252.+253. + 254. +255.+

256. +257.

±

258.

259. Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat

ditetapkan bahwa Differensial Diagnosis utama adalah Sindrom metabolik dan

obesitas. Sindrom metabolik dan obesitas memiliki manifestasi klinis yang sesuai

dengan skenario, yaitu kelebihan berat badan, hipertensi, Gula darah puasa

terganggu, dislipidemia, dan hiperurisemia. Kriteria sindrom metabolik, yaitu

peningkatan kadar trigliserida lebih dari 150 mg/dl, penurunan kadar kolesterol

HDL kurang dari 40 mg/dl pada laki-laki dan 50 mg/dl pada perempuan,

peningkatan tekanan darah lebih dari 130/85 mmHg, dan peningkatan kadar

glukosa darah puasa lebih dari 100 mg/dl, tanpa mengikutsertakan kriteria obesitas

jika kriteria lainnya telah ada sebab terdapat individu yang tidak obes tetapi

memiliki resistensi insulin dan faktor resiko metabolik terutama pada individu

yang memilki kedua orang tua yang diabetes atau keluarga inti maupun tingkat

kedua yang diabetes. Pada penderita obesitas, akan terjadi resistensi insulin yang

menyebabkan timbulnya bebagai komplikasi. Resistensi insulin disebabkan karena

banyaknya lemak yang terdapat pada jaringan adiposa sel dapat memblok reseptor

insulin sehingga insulin tidak mampu berikatan dengan reseptornya untuk

memungkinkan pengaktifan glucose transporter yang dapat membawa glukosa

masuk ke dalam sel, terutama sel otot untuk dimetabolisme. Hal ini menyebabkan

kadar glukosa dalam darah meningkat (hiperglikemia) dan hiperinsulinemia.

Resistensi insulin ini kemudian mendasari timbulnya disiplidemia dan berbagai

komplikasi pada penderita obesitas dan sindrom metabolik.

260. Hiperinsulinemia dapat mengaktifkan Renin Angiotensin

Aldostrone System (RAAS). Angiotensin II dapat merangsang terjadinya

vasokonstriksi otot polos vaskular dengan menaikkan tekanan darah sehingga

dapat terjadi hipertensi dan penyempitan pembuluh darah. Selain itu, angiotensin

merangsang pelepasan norepinefrin dan epinefrin yang dapat menyebakan

vasokonstriksi arteri tertentu. Selain itu, Hiperglikemia kronik dapat meningkatkan

sintesis diacylgliserol (DAG). Peningkatan kadar DAG akan meningkatkan

aktivitas Protein Kinase C (PKC). Baik DAG maupun PKC berperan dalam

memodulasi terjadinya vasokonstriksi. Kenaikan tekanan darah dan vasokonstriksi

ini dapat menyebabkan tejadinya penyakit jantung koroner.

261. Dalam keadaan normal, tubuh menggunakan glukosa sebagai

sumber energi. Namun pada keadaan resistensi insulin, glukosa tidak dapat

digunakan, sehingga hormone sensitive lipase di jaringan adiposa akan menjadi

aktif dan lipolisis trigliserida di jaringan adiposa semakin meningkat. Keadaan ini

menyebabkan trigliserida dihidrolisis menjadi gliserol dan asam lemak bebas

(FFA) secara berlebihan. Asam lemak ini kemudian akan memasuki sirkulasi

darah, sebagian akan digunakan sebagai sumber energi melalui beta oksidasi

maupun siklus sitrat, dan sebagian akan dibawa ke hati untuk diubah menjadi

trigliserida hati dan kemudian menjadi bagian dari VLDL. Sedangkan gliserol

digunakan untuk glukoneogenesis di hati. Oleh karena itu, VLDL yang dihasilkan

pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya trigliserida, disebut VLDL kaya

trigliserid atau LDL besar (enrichrd triglyceride VLDL/large VLDL).

262. Dalam sirkulasi trigliserid yang banyak di VLDL akan bertukar

dengan kolesterol ester dari kolesterol LDL. LDL berasal dari hidrolisis IDL yang

hidrolisis dari VLDL oleh enzim lipoprotein lipase. LDL adalah liporotein yang

paling banyak mengandung kolesterol yang sebagian dari kolesterol tersebut akan

dibawa ke jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis dan

ovarium. Yang mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL.

263. Hal ini juga akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliserid

tetapi kurang kolesterol ester (cholesterol ester depleted LDL). Trigliserid yang

dikandung oleh LDL akan dihidrolisis oleh enzim hepatic lipase (biasa meningkat

pada keadaan resistensi insulin) sehingga menghasilkan LDL yang kecil padat,

yang dikenal dengan LDL kecil padat (small dene LDL). Partikel LDL kecil padat

berifat mudah teroksidasi, oleh karena itu sangat aterogenik. Banyaknya kolesterol

LDL kecil padat menyebabkan makin banyak kolestrol LDL yang dapat dioksidasi

dan ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel

busa (foam cell). Foam Cell ini merupakan derivat plak aterosklerosis sehingga

dapat terjadi hipertensi.

264. Trigliserid VLDL juga dipertukarkan dengan kolesterol ester

pada HDL dengan bantuan enzim Cholesterol ester transfer protein (CETP) dan

menghasilkan HDL miskin kolesterol ester tapi kaya trigliserid. Kolesterol HDL

yang demikian lebih mudah dikatabolime oleh ginjal sehingga jumlah HDL serum

rendah. Kenaikan kadar VLDL besar, LDL kecil padat, trigliserida, dan penurunan

HDL ini menandai terjadinya disiplidemia.

265. Cushing’s Sindrom tidak dapat dijadikan diagnosis utama

karena tidak semua gejala-gejala yang terdapat dalam scenario terdapat pada

manifestasi klinis Cushing’s Sindrom. Pada Cushing’s Sindrom, penderita tidak

memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan tidak mengalami dislipidemia

seperti dalam scenario.

266. CUSHING’S SINDROME

A. Defenisi

267. Kortisol plasma berlebihan menyebabkan suatu keadaan yang

disebut dengan cushing syndrome, dimana aldosteron berlebihan menyebabkan

aldosteronisme, dan androgen adrenal berlebihan menyebabkan virilisme

adrenal. Sindrom ini tidak dijumpai dalam bentuk murni tetapi bisa mempunyai

gambaran yang tumpang tindih.

B. Etiologi dan Klasifikasi

268. Cushing melukiskan suatu sindrom yang ditandai dengan

obesitas badan (truncul obesity), hipertensi, mudah lelah kelemahan, amenorea,

hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria, osteoporosis, dan

tumor basofilik hipofisis. Sindrom ini dinamakan dengan sindrom cushing .

Adapun klasifikasinya adalah sebagai berikut :

1. Hiperplasia Adrenal

269.a. Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisis, yaitu berupa

disfungsi hipothalamik-hipofisa dan mikro dan makroadenoma yang

menghasilkan ACTH hipofisis.

270. b. Sekunder terhadap Tumor non endokrin yang menghasilkan ACTH

atau CRH, yaitu karsinoma Bronkhogenik, karsinoid Thymus, karsinoma

pankreas, dan adenoma bronkhus.

271.2. Hiperplasia noduler adrenal, yaitu neoplasia adrenal berupa adenoma dan

karsinoma

272. 3. Penyebab eksogen atau iatrogenik yang disebabkan

penggunaan glukokortikoid jangka lama penggunaan ACTH jangka lama

273.Tanpa mempertimbangkan etiologi semua kasus cushing

sindrom endogen disebabkan oleh peningkatan sekresi hormon kortisol oleh

adrenal. Pada kebanyakan kasus penyebabnya ialah :

1. Hiperplasia adrenal bilateral oleh karena hipersekresi ACTH hipofisis

2. Produksi ACTH oleh tumor non-endokrin

3. 20-25% pasien sindrom Cushing menderita neoplasma adrenal

4. Penyebab terbanyak adalah iatrogenik

274.

C. Epidemiologi

275. Pada sindroma Cushing berupa sindroma ektopik ACTH lebih

sering pada laki-laki dengan rasio 3:1, pada insiden hiperplasia hipofisis adrenal

adalah lebih besar pada wanita daripada laki-laki, kebanyakan muncul pada usia

dekade ketiga atau keempat.

276.

D. Patofisiologi

277. Penyebab terjadinya hipersekresi ACTH hipofisis masih

diperdebatkan. Beberapa peneliti berpendapat bahwa defek adalah adenoma

hipofisis, pada beberapa laporan dijumpai tumor-tumor pada lebih 90% pasien

dengan hiperplasia adrenal tergantung hipofisis. Disamping itu, defek bisa berada

pada hipothalamus atau pada pusat-pusat saraf yang lebih tinggi, menyebabkan

pelepasan CRH (Corticotropin Relasing Hormone) yang tidak sesuai dengan

keadaan kortisol yang beredar. Konsekuensinya akan membutuhkan kadar

kortisol yang lebih tinggi untuk menekan sekresi ACTH ke rentang normal.

Defek primer ini menyebabkan hiperstimulasi hipofisis, menyebabkan

hiperplasia atau pembentukan tumor. Pada waktu ini tumor hipofisis menjadi

independen dari pengaruh pengaturan sistem saraf pusat dan/atau kadar kortisol

yang beredar. Pada serangkaian pembedahan, kebanyakan individu yang

hipersekresi ACTH hipofisis menderita adenoma (diameter <10mm;50% adalah

5mm atau kurang), tetapi bisa dijumpai makroadenoma (>10mm) atau

hiperplasia difusa sel-sel kortikotropik.

278. Tumor nonendokrin bisa mensekresi polipeptida yang secara

biologik, kimiawi, dan immunologik takk dapat dibedakan dari ACTH dan

CRHdan menyebabkan hiperplasia bilateral. Kebanyakan dari kasus ini berkaitan

dengan primitive small cell (Oat Cell) tipe dari karsinoma bronkogenik atau

tumor timus, pankreas, ovarium, Ca. Medulla tiroid, atau adenoma Bronkus.

Timbulnya sindrom Cushing bisa mendadak, terutama pada pasien dengan Ca.

Paru, pasien tidak memperilahtkan gambaran klinis. Sebaliknya pasien dengan

tumor karsinoid atau feokromositoma mempunyai perjalanan klinis yang lama

dan menunjukkan gambaran Cushingoid yang tipikal Hiperpigmentasi pada

penderita sindrom Cushing hampir selalu menunjukkan tumor ekstra adrenal, di

luar kranium atau dalam kranium.

279. Tumor atau neoplasma adrenal unilateral dan kira-kira

setengahnya adalah ganas (maligna). Pasien kadang-kadang mempunyai

gambaran biokimia hipersekresi ACTH hipofisis, individu ini biasanya

mempunyai mikro atau makronudular kedua kelenjar nodular mengakibatkan

hiperplasi nodular. Penyebabnya adalah penyakit autoimun familial pada anak-

anak atau dewasa muda (disebut displasia korteks multinodular berpigmen) dan

hipersensitivitas terhadap gastric inhibitory polypeptide, mungkin sekunder

terhadap peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida di korteks adrenal.

Penyebab terbanyak sindrom Cushing adalah iatrogenik pemberian steroid

eksogen dengan berbagai alasan.

280.

E. Gejala klinis

281. Mobilisasi jaringan ikat suportif perifer menyebabkan

kelemaha otot dan kelelahanm osteoporosis, striae kulit, dan mudah berdarah di

bawah kulit. Peningkatan glukoneogenesis hati dan resistensi insulin dapat

menyebabkan gangguan toleransi glukosa. Hiperkortisolisme mendorong

penumpukan jaringan adiposa di tempat-tempat tertentu khususnya wajah bagian

atas (Moon face), daerah antara tulang belikat (Bufallo Hump) dan mesentrik

(Obesitas Badan). Jarang, tumor episternal dan pelebaran mediastinum sekunder

terhadap penumpukan lemak. Alasan untuk distribusi yang aneh dari jaringan

adiposa ini belum diketahui, tetapi berhubungan dengan resistensi insulin

dan/atau peningkatan kadar insulin. Wajah tampak pletorik, tanpa disertai

peningkatan sel darah merah. Hipertensi sering terjadi dan bisa dijumopai

perubahan emosional, mudah tersinggung, emosi labil, depresi berat, bingung

atau psikosis. Pada wanita peningkatan kadar androgen adrenal menyebabkan

acne, hirsutisme, dan oligomenorrea atau amenorrea, simtom yang lain seperti

obesitas, hipertensi, osteoporosis, dan DM kurang membantu diagnosis.

Sebaliknya tanda-tanda mudah berdarah, striae, miopati, dan virilisasi adalah

lebih sugestif pada sindrom Cushing. Kecuali pada sindrom Cushing iatrogenik,

kadar kortisol plasma dan urin meningkat. Kadang-kadang hipokalemia, dan

alkalosis metabolik dijumpai, terutama dengan produksi ACTH ektopik.

282.

F. Diagnosis

283. Diagnosis sindrom Cushing bergantung pada kadar produksi

kortisol dan kegagalan menekan produksi kortisol secara normal bila diberikan

deksametason.

284. Untuk skrining awal dilakukan ters supresi deksametason tengah malam.

Pada kasus sulit (Obesitas), pengukuran kortisol bebas urin 24 jam juga bisa

digunakan sebagai tes skrining awal. Bila kadar kortisol bebas urin lebih tinggi

dari 275 nmol/dl (100 mikrogram/dL), diagnosis defenitif ditetapkan bila gagal

menurunkan kortisol urin menuju ke <80nmol atau kortisol plasma turun ke

<140nmol setelah tes supresi deksametason dosis-rendah standar (0,5 mg setiap 6

jam selama 48 jam). Langkah yang digunakan untuk membedakan pasien dengan

ACTH secreting pituitary microadenoma atau hypothalamic pituitary disfunction

dengan bentuk sindrom Cushing yang lain adalah dengan menentukan respon

pengeluaran kortisol terhadap pemberian deksametason dosis tinggi (2 mg setiap

6 jam selama 2 hari).

285. Kadar ACTH plasma digunakan untuk membedakan berbagai

penyebab sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab tergantung-ACTH

dari tak tergantung-ACTH. Pada sindrom ACTH ektopik , kadar ACTH bisa

meningkat diatas 100 pmol/L (500pg/mL), dan kebanyakan pasien kadar ACTH

berada di atas 40pmol/L (200pg/mL). Pada sindrom Cushing sebagai akibat

mikroadenoma atau disfungsi hipothalamik pituitari, kadar ACTH berkisar dari

6-30pmol/L (30-150pg/mL)[normal <14pmol/L(<60pg/mL)]

286. Beberapa pemeriksaan tambahan seperti tes infus metirapon

dan CRH, sedangkan pasien dengan tumor yang memproduksi ACTH ektopik

tidak. Penggunaan tes infus CRH tidak memastikan karena jumlah penelitian

yang telah dilakukan terbatas dan CRH tidak tersedia.

287. Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol

disangkatkan dengan peningkatan tidak proporsional kadar kortisol bebas basal

urin dengan hanya perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA sulfat

plasma. Sekresi estrogen adrenal pada pasien ini biasanya menurun sehubungan

dengan supresi ACTH yang diinduksi-kortisol dan involusi zona retikularis yang

menghasilkan andrgogen.

288. Diagnosis karsinoma adrenal disangkatkan dengan massa

abdomen yang teraba dan peningkatan nilai basal 17-ketosteroid urin dan DHEA

sulfat plasma.

289. Evaluasi radiologik berupa CT scan bernilai untuk menemukan

lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia bilateral. Semua

pasien hipersekresi ACTH hipofisis harus mengalami pemeriksaan pencitraan

MRI scan hipofisis dengan bahan kontras gadolinium.

290.

G. Pengobatan

a. Neoplasma Adrenal

291. Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal

adalah mitotan, isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi

kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Meskipun kerja

sitotoksiknya relatif selektif untuk daerah korteks adrenal yang memproduksi

glukokortikoid, zona glomerulosa bisa terganggu. Obat ini biasanya diberikan

dengan dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan

secara bertahap menjadi 8 sampai 10g perhari. Semua pasien yang diobati

dengan mitotan harus menjalani terapi pemulihan jangka lama.

b. Hiperplasia Bilateral

292. Terapi yang harus ditujukan untuk mengurangi kadar

ACTH, pengobatan ideal adalah pengangkatan dengan menjalani eksplorasi

bedah hipofisis via trans-sfenoidal dengan harapan menemukan adenoma.

Pada banyak keadaan dianjurkan selective petrosal sinus venous sampling dan

adrenalektomi total. Penghambatan steroidogenesis juga bisa diindikasikan

pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi pembedahan. Adrenalektomi

kimiawi mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat

steroidogenesis ketokonazol (600-1200mg/hari). Mitotan (2-3mg/hari)

dan/atau penghambatan sintesis sterooid aminoglutetimid (1g/hari) dan

metiraponi (2-3g/hari). Mifeperistone, suatu inhibitor kompetitif ikatan

glukokortikoid terhadap reseptornya, bisa menjadi pilihan pengobatan.

293.

H. Prognosis

294. Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan

mempunyai prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis

tergantung pada efek jangka lama dari kelebihan kortisol sebelum pengobatan,

terutama aterosklerosis dan osteoporosis. Prognosis karsinoma Adrenal

adalah amat jelek, disamping pembedahan.

295.

296.

297.

298.

299.

300.

301.

302.

303.

304.

305.

306.

307.

308.

309.

310.

311.

312.

313. DAFTAR PUSTAKA

314.

315.

316. Arif Mansjoer, Suphohaita dan Wahyu Ika Wardhani, 2000, Kapita Selekta

Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid Kedua

317. Guyton & Hall. 2006. Medical Physiology Eleventh Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders

318. Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi 2. Jakarta :

EGC.

319. Robbins, Cotran, Kumar. 1996. Dasar Patologi Penyakit. Jakarta: EGC.

320. Sudoyo, Aru W, dkk (editor). 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.

321.

322.

323.

324.

325.

326.

327.

328.

329.

330.

331.

332.

333.

334.

335.

336.

337.

338.

339.

340.

341.

342.

343.

344.

345.

346.

347.

348.

349.

350.

351.

352.

353.

354.

355.

356.

357.

pbl bb meningkat

Documents