payudara erpr ihc pada kanker payudara

8/13/2019 Payudara Erpr Ihc Pada Kanker Payudara

http://slidepdf.com/reader/full/payudara-erpr-ihc-pada-kanker-payudara 1/7

IHC PADA KANKER PAYUDARA APLIKASI PRAKTIS UNTUK BEDAH UMUM

I Nyoman Wawan Tirtha Yasa PENDAHULUAN Pemeriksaan sediaan Patologi Anatomi (PA) sekarang ini tidak hanya untuk mengetahui tipe

histopatologis suatu jaringan kanker tetapi juga mengetahui lebih dalam perilaku dan sifatkanker tersebut. Hasil pemeriksaan PA juga meliputi grading, lympho vascular invasion(LVI), maupun marker yang ada pada permukaan sel, sitoplasma atau inti sel yang bisadiketahui dengan pengecatan immunohistochemical (IHC). Pemeriksaan IHC pada kankerpayudara yang sering dan wajib dikerjakan adalah estrogen reseptor (ER), progesteronereseptor(PR), Her2/Neu, dan Ki67.Dengan pemeriksaan IHCakan diketahui termasuk jenissubtipe yang bagaimana suatu kanker payudaratersebut dan hal ini dipakai untukmemperkirakan sifat dan prilaku tumor serta tindakan dan terapi yang akan dilakukan.Keberhasilan penanganan kanker tergantung berbagai faktor yang disebut dengan faktorprognostik dan faktor prediktif.Faktor prognostik adalah faktor-faktor yang dapat dipakaiuntuk memperkirakan hasil akhir perkembangan suatu kanker seperti disease free atauoverall survival tanpa memperhitungkan terapinya. Contoh faktor prognostik adalah usia,besar tumor (stadium klinis), grading histologis, jumlah kelenjar limfe yang positif, LVI danbeberapa marker proliferasi sel. Sedangkan faktor prediktif adalah faktor-faktor yang dapatdipakai untuk memperkirakan ada tidaknya respon terhadap suatu terapi spesifik yangdilakukan pada kanker tersebut. Hanya ada dua faktor prognostik sekaligus prediktif yangtelah diketahui berhubungan dengan terapi target saat ini yaitu hormone reseptor ER danHer2/Neu.Kanker solid seperti kanker payudara hampir 70 % dapat disembuhkan dengan terapipembedahan jika ditemukan dalam stadium dini.Tetapi di Indonesia khususnya di Balihampir sebagian besar penderita datang dalam keadaan stadium lanjut. Hal inimenyebabkan penanganan kanker payudara menjadi lebih sulit dan komplek karena selalumemerlukan terapi tambahan sebagai neoadjuvant maupun adjuvant terapi lain selainpembedahan. Pilihan adjuvant terapi tersebut harus disesuaikan dengan usia, besar tumor(stadium klinis), grading histologis, jumlah kelenjar limfe yang positif, LVI, dan tentu saja

hasil pemeriksaan IHC (ER, PR, Her2/neu dan Ki67).Dengan demikian pemeriksaan IHC sangat penting dan harus selalu dikerjakan.Pemeriksaan Ki67 sebagai petanda proliferasi sel diperlukan untuk membedakan subtipeluminal A dan B namun kesepakatan angka cut-off point diseluruh dunia masihdiperdebatkan.Acuan yang digunakan sekarang adalah angka 14%.Di bawah angka tersebuttermasuk rendah ekspresinya sedangkan diatasnya termasuk ekspresi tinggi.

SUBTIPE KANKER PAYUDARA Penggolongan subtipe kanker payudara berdasarkan pemeriksaan IHC yaitu :ú ER-positive – luminal A (luminal A),ú ER-positive – luminal B (luminal B),ú Basal-like: ER-, PR- and HER2-; juga disebut triple negative breast cancer(TNBC)Kebanyakan kanker payudara BRCA1 adalah basal-like TNBC,

ú HER2+ (tumor yang mengekspresikan ERBB2-associated genes tetapi tidakmengekspresikan gensubtipe luminal),



úNormalbreast-like.

Ini adalah subtype yang paling sering ditemukan tetapi tidak semua tumor akanmempunyai gambaran seperti tersebut. Adakalanya kanker payudara tidak dapat

digolongkan seperti itu tetapi termasuk dalam penggolongan lainnya yaitu :

Luminal ER-/AR+: (overlapping dengan apocrine dan disebut molecular apocrine) –

teridentifikasi sebagai androgen responsive subtype yang akan memberikan responterhadap pemberian terapi antihormonal dengan bicalutamide

Claudin-low: tipe yang lebih jarang; sering triple-negative, tetapi dibedakan denganadanya ekspresi yang rendah dari cell-cell junction proteinstermasuk E-cadherin dansering disertai infiltrasi lymphocytes.

LUMINAL A

Sel sel kanker yang berasal dari inner (luminal) cells duktus kelenjar payudara. Luminal A tumors:

ú Estrogen receptor-positive (ER+) and/or progesterone receptor-positive (PR+)ú HER2/neu-negative (HER2-)ú Low Ki67ú Low or moderate tumor gradeSubtipe ini cenderung mempunyai prognosis yang paling baik, dengan survival rates yangtinggi dan recurrence rates yang rendah. Hanya 12 - 15 % dari luminal A tumormempunyai mutasi p53, yaitu faktor tumor supresor gen yang dihubungkan denganprognosis yang buruk. Pengobatan utama kanker jenis ini adalah terapi hormonal.Hanyakanker yang memiliki ER dan PR positif yang dapat diberikan neoadjuvant hormonal atauendocrine terapi.Sudah diketahui bahwa ternyata Luminal A tidak respon terhadap

pemberian kemoterapi sehingga neoadjuvant kemoterapibukan merupakan pilihan padapenderita dengan faktor proliferasi rendah (Ki-67 < 14%) dan pada‗classical‘ pure type

lobular cancer (HER2-negative, grading 1–2, hormone receptor-positive).LUMINAL B Luminal B tumors merupakan sel kanker payudara yang berasal dari the inner (luminal)cells duktus kelenjar payudara yang mempunyai :ú Estrogen receptor-positive (ER+) and/or progesterone receptor-positive (PR+)ú Ki67 yang tinggi > 14% (mempunyai aktifitas proliferasi yang tinggi)ú dan atau HER2/neu-positive (HER2+)

Subtype IHC Prevalence

(approximate) Luminal A ER+ and/or PR+, HER2-, low Ki67 40%Luminal B ER+ and/or PR+, HER2+ (or HER2-

with high Ki67)20%

Triplenegative/basal-like

ER-, PR-, HER2-, cytokeratin 5/6 +and/or HER1+

15-20%

HER2 type ER-, PR-, HER2+ 10-15%



Luminal B tumors lebih sering ditemukan pada umur muda di bandingkan dengan luminal Atumors. Beberapa faktor yang menyebabkan prognosisnya lebih buruk adalah :ú Tumor grade yang tinggiú Ukuran tumor lebih besarú Lymph node-positiveú p53 gene mutations (hampir 30 %)

Pada kanker luminal B,selain terapi hormonal, direkomendasikan pemberian kemoterapianthracyclines and taxanes.Apalagi bila terdapat positive HER2 status (overexpression,amplification) yang merupakan indikasi pemberian kemoterapi dilanjutkan denganterapihormonal dan anti Her2.Terapi hormonal atau endokrin Terapi hormonal adalah terapi target yang paling pertama dan paling tua pada kankerpayudara sebagai standar adjuvant terapi pada seluruh penderita dengan endocrineresponsive tumor (ER+ dan PR+). Pada penerapannya di bagi dua berdasarkanusiapenderita yaitu premenopause dan postmenopause.Penderita premenopause

Hanya Tamoxifen Ovarian function suppression (OFS) plus tamoxifen Hanya OFS Bila terdapat kontra indikasi tamoxifen, maka sebagai pengganti dapat dipilih OFS +

aromatase inhibitor (AI).

Penderita postmenopause

Aromatase inhibitor (AI). Node positif memerlukan AI dengan durasi lebih dari 5 tahun, Tamoxipen masih dapat dipertimbangkan terutama bila terdapat kontra indikasi

pemberian AI. Neoadjuvant endokrin terapi diberikan 4 sampai 8 bulan

Obat – obat hormonal yang biasa diberikan adalah tamoxifen,yang masihmerupakan lini pertamaterapi hormonal aditif.Tamoxifen adalah suatu anti estrogen yangbekerja sebagai inhibitor kompetitif dari estrogen terhadap reseptor estrogen(ER).Tamoxifen diberikan selama 5 tahun dan tidak lebih. Beberapa clinical

trial menunjukkan jika pemberian tamoxifenselama 2 – 3 tahun kemudian dilanjutkandengan aromatase inhibitors,selama 2 – 3 tahun, akan memberikan hasil yaitumemperpanjang DFS dan OS secara bermakna. Masalah dari pemberian tamoxifen jangkapanjang adalah adanya sifat agonis dari tamoxifen terutama pada organ – organ tertentuseperti uterus/ endometrium (karsinoma endometrium). Efek samping lainnya beruparesiko terjadinya blood cloth, stroke, katarak dan bone loss.Aromatase Inhibitor (AI) dapat dipakai untuk menghambat aktifitas enzyme aromatase,yang dipakai tubuh untuk membuat estrogen di ovarium dan di jaringan lainnya.AI dipakai

terutama pada wanita postmenopause karena ovarium pada wanita premenopausememproduksi terlalu banyak aromatase sehingga tidak efektif jika diberikan AI padapremenopause kecuali diberikan obat OFS atau telah dilakukan ovariektomi.Contoh AIadalah anastrozole, letrozole dan exemestane.

Beberapa jenis obat – obatan hormonal yang lebih canggih yang saat ini tersedia adalah LH-RH analog yang akan menghambat ekskresi gonadotropin oleh pituitary gland yang terdapatpada dasar otak. Dengan demikian diharapkan terjadi blok total dari sekresi hormonesteroid dari ovarium, dan terjadi apa yang disebut sebagai kastrasi kimiawi dari ovarium.



Obat – obat tersebut goserilin, buserilin, triptorelin, dan leuprolide.Obat – obat hormonal inibiasanya dipergunakan untuk terapi hormonal lapis ke tiga.Terapi hormonal lain yang kurang mendapat perhatian selama ini, adalah ablasi ovariumterutama pada penderita pre-menopause.Keuntungan dari ablasi ovarium pada karsinomamamma pre – menopause, telah terbukti dari penelitian Beatson (1896), Paterson(1948).Ovariectomy sebaiknya selalu dipertimbangkan untuk dilakukan pada penderita

dengan karsinoma mamma pre-menopause yang mengalami rekurensi.Pertimbangan pemberian kemoendokrin terapi pada penderita ER+ dan Her2-

Annals of Oncology Advance Access published June

17, 2009

TRIPLE NEGATIF/BASAL-LIKE Sel-sel kanker payudara yang pada pemeriksaan IHC mendapatkan hasil :ú Estrogen receptor-negative (ER-)ú Progesterone receptor-negative (PR-)ú HER2/neu-negative (HER2-)

Seringkali Triple negative disamakan dengan Basal like.Basal-like tumors mempunyaibentuk sel yang hampir sama dengan the outer (basal) cells lining duktus kelenjarpayudara. Basal-like tumors mengekspresikan HER1 dan atau cytokeratin 5/6 proteins danhampir semua mengandung p53mutations.Hampir sebagian besar Triple negative adalah Basal-like dan hampir sebagian besar Basal-like adalah Triple negative. Begitu juga tidak semua Triple negative adalah Basal-like dantidak semua Basal-like adalah triple negative.

Hampir 15 - 20 % kanker payudara adalah triple negative atau basal-like. Kanker ini terjadilebih sering pada wanita muda dan wanita African American. Hampir semua BRCA1 breastcancers adalah triple negative dan basal-like. Subtipe ini mempunyai prognosis paling burukdiantara semua subtipe kanker payudara dari segi OS dan DFS.

Terapi triple negative/basal-like :

Kombinasi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi Gen-gen yang berhubungan dengan basal-like tumors belum diketahui sehingga

belum ada terapi target khusus. Terapi target di masa depan termasuk EGF receptor, aB-crystallin and cyclin E Kemoterapi yang dianjurkan adalah anthracyclin dan taxane, cyclophospamide, Platinum dan anti angiogenesis masih diperdebatkan Pemberian dose dense kemoterapi

HER2 type Kanker tipe HER2 diberi nama karena status HER2/neu-positive.ú Estrogen and progesterone receptor-negative (ER-/PR-)ú Her2/neu +3ú Lymph node-positiveú Poorer tumor gradeHampir 10 to 15 % kanker payudara termasuk dalam profil molekuler seperti ini. Hampir75% HER2 type tumors mengandung p53 mutations. Mempunyai prognosis yang buruk dan



cenderung mengalami rekurensi dan terjadi metastase jauh. Wanita yang menderita tipe inicenderung usianya lebih muda dibandingkan Luminal A atau Luminal B.Terapi Her2 type :

Trastuzumab therapy (concurrent or following chemotherapy) selama 1 tahunsebagai standar terapipada HER2-positive phenotype, juga sudah direkomendasikan

walaupun besar tumor antara 5 sampai 10 mm Trastuzumab dengan atau tanpa adjuvant endocrine therapy jika terdapat kontra

indikasi terhadap kemoterapi, tetapi bukan merupakan terapi adjuvant yang terbaik. Aplikasi trastuzumab dapat diberikan concurrent dengan kemoterapi atau sequential

treatment. Neoadjuvant dan adjuvant kemoterapi harus mengandung anthracyclines dan

taxanes dan juga mengandung anti-HER2. Selain trastuzumab telah dikembangkan pula terapi target small molekul yang

disebut Lapatinib, yang diberikan pada kanker type ini bila mengalami rekurensisetelah pemberian trastuzumab.

NORMAL BREAST-LIKE

Subtipe yang sangat jarang ditemukan, disebut normal karena hampir menyerupai selnormal. Meskipun disebut ―normal breast-like‖, kanker ini bukan yang paling sering

dijumpai. Hanya 6-10 % dari seluruh kanker payudara termasuk subtype ini. Tumorbiasanya kecil dan cenderung mempunyai prognosis yang baik (welldifferentiated).Beberapa ahli berpendapat jenis ini mungkin termasuk subtipe yang berbedaatau karena sampel yang terlalu sedikit mengandung sel sel kanker.Adjuvant kemoterapi pada early breast cancer Pemberian adjuvant kemoterapi dapat dipertimbangkan bila :ú whilst low differentiation (grade 3),ú HER2 overexpression,ú ER-, PR-HER2 expression - (‗triple negative‘) ú for high proliferation Ki-67 ,ú < 50% ER-positive,

ú presence of lymphovascular invasionú Penderita dengan infiltrasi KGB yang ekstensif (> 3 axillary lymph nodes tumourinfiltrated).ú Hanya multiparameter gene assay Oncotype DX® (Genomic Health Inc., Redwood City,CA, USA) yang berpotensi dapat dipergunakan untuk menentukan perlunya pemberianadjuvant kemoterapi bila faktor-faktor lain seperti grade, HER2,dsb tidak menolong,terutama pada pasien dengan endokrin responsive.

Annals of Oncology Advance Access published April21, 2011

Radioterapi Postmastectomy radioterapi (RT)dilakukan pada penderita kanker payudara dengan KGBaksila positif > 3 involved nodes, tidak diberikan pada penderita 1–3 affected nodes ,kecuali dengan pertimbangan umur muda (< 45 tahun) atau terdapatnya ekstensiflimfovaskular invasion (LVI). RT juga tidak diberikan pada tumor besar (T>2) jika KGB ataunode negative.



Rangkuman Penanganan kanker payudara sekarang ini telah dilakukan dengan lebih spesifikberdasarkan molecular subtype. Peran pemeriksaan IHC mendominasi pilihan pengobatanyang akan dilakukan terhadap masing-masing penderita. Berikut ini akan dirangkum pilihanpengobatan yang dapat dipertimbangkan pada penderita dengan subtype tertentu.

Subtype Tend to be Surgery Chemo th Hormonal th Targetingth

Radio th

Luminal A Premenop

ER+ and/orPR+, HER2-, low Ki67

+ - + tamo/OFS-AI

- -

Postmenop +tamo/AI

Luminal B Premenop

ER+ and/orPR+,HER2+ (orHER2- with

high Ki67)

+ +AnthracyTaxane

+tamo/OFS-AI +trastuzumab

-

+(node >3)

LVI

Postmenop +tamo/AI

Triple

negative/

basal like

ER-, PR-,HER2-,cytokeratin5/6 +and/orHER1+

+ +AnthracyTaxaneCycloph

(platinum?)

- -(Anti angio?)

+(node >3)

LVI

Her2+ ER-, PR-,

HER2+

+ +

AnthracyTaxane

- +trastuzumab

to lapatinib

+

(node >3)LVI

DAFTAR PUSTAKA

Cheang MCU, Chia SK, Voduc D et al. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patientswith luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 736–750.Coates AS, Coleoni M, Goldhirsch A,.Is Adjuvant Chemotherapy Useful for Women WithLuminal A Breast Cancer?Journal of Clinical Oncology, Vol 30, No 12 (April 20), 2012: pp1260-1263Gnanta M, Harbeckb N, Thomssen C. St. Gallen 2011: Summary of the Consensus

Discussion. Breast Care 2011;6:136–141.Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD et al. Thresholds for therapies: highlights of the St. GallenInternational Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. AnnOncol 2009; 20: 1319–1329.Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS et al.Strategies for subtypes—dealing with the diversityof breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the PrimaryTherapy of Early Breast Cancer 2011. Annals of Oncology 2011; 22: 1736–1747,



Nguyen PL, Taghian AG, Katz MS et al. Breast cancer subtype approximated by estrogenreceptor, progesterone receptor, and HER-2 is associated with local and distant recurrenceafter breast-conserving therapy. J Clin Oncol 2008; 26: 2373–2378.

Link download :

http://www.4shared.com/file/AefSmQZW/IHC_PADA_KANKER_PAYUDARA.htmlhttp://www.4shared.com/file/DywduE5Y/IHC_1.html

payudara erpr ihc pada kanker payudara

Documents