PATOFISIOLOGISYOK ANAFILAKTIK PADA ANAK

Oleh:Yolanda Muthia Dewi1061050053

Pembimbing:Dr. Mas Wishnuwardhana, Sp. A

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Umum Daerah BekasiPeriode 11 Mei 2015- 25 Juli 2015Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia2015DEFINISISyok adalah ketidakmampuan memberikan perfusi darah teroksigenasi dan substrat ke dalam jaringan untuk memertahankan fungsi organ. Hantaran oksigen berhubungan langsung dengan kandungan oksigen arteri (saturasi oksigen dan konsentrasi hemoglobin) dan curah jantung (isi sekuncup dan denyut jantung). Pada bayi muda, jaringan kontraktilitas miokardiumnya masih relatif sedikit sehingga peningkatan kebutuhan curah jantung dipenuhi dengan meningkatkan denyut jantung yang diperantai oleh rangsangan saraf. Pada anak yang lebih besar dan remaja, curah jantung paling efektif ditingkatkan dengan menambah isi sekuncup melalui pengaturan neurohormon yang meningkatkan tonus vaskular sehingga aliran balik vena ke jantung meningkat (preload meningkat), menurunkan resistensi arteri (menurunkan afterload) dan meningkatkan kontraktilitas miokardium. 1

Ahli alergi dan imunologi pada Juli 2005 dalam Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis mendefinisikan syok anafilaktik sebagai reaksi alergi serius dalam onset yang cepat dan dapat menyebabkan kematian. 2,3Syok anafilaktik terjadi dikarenakan hipersensitifitas terkait immunoglobulin E yang menyebabkan mediator kimia keluar dari sel mast dan basophil. Sedangkan reaksi anafilaktoid adalah reaksi yang tidak terkait immunoglobulin E. 4

ETIOLOGIPenyebab terbanyak syok anafilaksis pada anak adalah makanan, diikuti oleh pengobatan seperti Hymenoptera envenomation, produk darah, imunoterapi, lateks, vaksin dan media kontras radiografi. Di Australia, telur, kacang-kacangan dan produk susu adalah penyebab tersering syok anafilaktik pada anak. Sedangkan di Itali, makanan laut dan produk susu sebagai penyebab tersering. Pada Negara Asia Tenggara, penyebab terseringnya adalah makanan laut. Individu alergi penisilin mempunyai resiko 4-10% untuk alergi sefalosporin. Hal yang perlu diperhatikan pula adalah bagaimana allergen tersebut terpajan pada pasien. Syok anafilaktik yang disebabkan oleh obat injeksi parenteral dan hymenoptera envenomation lebih cepat menimbulkan gejala. Tetapi allergen yang masuk lewat makanan juga dilaporkan memperlihatkan gehala kurang dari 1 menit dari waktu terpajan. Syok anafilaksis yang terjadi karena imunisasi diperkiran terjadi 1,5 kali per 1 juta pemberian imunisasi. Imunisasi yang tersering adalah imunisasi MMR (measles, mumps, rubella) dan influenza. Hal ini dikarenakan preparat vaksin menggunakan chick-derived cells. . syok anafilaktik yang disebabkan oleh lateks lebih sering terjadi pada pasien dengan spina bifida, defek urogenital dan pasien yang mengalami pembedahan berkali-kali. Hal ini dikarenakan pajanan berulang antigen lateks meningkatkan sensitifitas terhadap lateks. 4Penyebab syok anafilaksis pada anak

MakananKacang-kacangan, telur, susu sapi, makanan laut, biji-bijian dan buah; pewarna makanan

Obat-obatanAntibiotic (penisilin,nsulfonamid), NSAID, aspirin, protamine dan anestesi.

Envenomations Semut merah, hymenoptera seperti lebah dan wasps

ImunoterapiEkstrak alergen

Produk darah

Latex

Vaksin

Media kontras radiografi

Idiopatik

Exercise

PATOFISIOLOGIAllergen dapat masuk melalui ingestion, parenteral, inhalasi atau kontak langsung. Saat pasien terpajan pertama kali oleh suatu antigen, antibodi IgE spesifik akan terbentuk untuk melawan antigen asing tersebut. Antibody yang terbentuk akan terikat kuat pada reseptor Fc pada sel mas jaringan dan sel basophil yang berada di darah. Ketika pajanan kedua terjadi dan barrier epithelial dan endothelial dilewati oleh antigen tersebut, antigen akan terikat dengan antibody IgE pada sel mast dan sel basophil yang telah tersensitisasi pada pajanan sebelumnya.hal ini menyebabkan degranulasi sel mas dan basophil yang akan melepaskan mediator-meidator kimia. Mediator tersebut adalah histamine, prostaglandin D2, leukotriene, platelet-activating factor, tryptase dan eosinophil and neutrophil chemotactic factor. Mediator ini akan menyebabkan peningkatan permeabilitas vascular, bronkospasme, vasodilatasi dan perubahan pada tonus otot polos.pada syok anafilaktik, dapat terjadi reaksi bifasik. Hal ini dikarenakan reaksi hipersensitifitas yang terlambat sekitar 72 jam setelah gejala pertama muncul.4Gejala dan tanda dari syok anafilaktikSistem saraf pusat: bingung, letargi, iritabel, penurunan kesadaran, somnolenKulit: urtikaria, pruritus, angioedema, kemerahanSaluran napas atas: stridor, hoarseness, oropharyngeal atau laryngeal edema, uvular edema, pembengkakan lidah dan bobor, bersin, pilek, obstruksi jalan napas atas.Saluran napas bawah: batuk, seak, bronkospasme, takipnoe, gagal napasSistem kardiovaskular: takikardi, hipotensi, pusing sinkop aritmia, diaphoresis, pallorsianosis dan gagal jantung.Sistem pencernaan: mual, muntah, diare dan nyeri perut3

DIAGNOSADiagnosa syok anafilaktik dapat ditegakkan bila ada salah satu dari kriteria dibawah ini terpenuhi:1. Gejala timbul mendadak (menit-jam) pada kulit, jaringan mukosa atau keduanya seperti generalized hives, gatal, kemerahan dan mulut-lidah-uvula membengkak. Dan disertai minimal satu dari:a. Gangguan sistem respirasi seperti: sesak, mengi, batuk, stridor dan hipksemia.b. Penurunan tekanan darah mendadak atau gejala disfungsi organ seperti hipotonia (kolaps) dan inkontinensia.2. Dua atau lebih dari gejala berikut yang timbul tiba-tiba setelah pajanan allergen atau pencetus lainnya (menit-jam)a. Gejala kulit atau jaringan mukosa yang timbul mendadak seperti generalized hives, gatal, kemerahan dan mulut-lidah-uvula membengkakb. Gangguan sistem respiratori mendadak seperti: sesak, mengi, batuk, stridor dan hipoksemia.c. Penurunan tekanan darah mendadak atau gejala disfungsi organ seperti hipotonia (kolaps) dan inkontinensia.d. Gangguan sistem gastrointestinal mendadak seperti kram, nyeri perut dan muntah.3. Penurunan tekanan darah setelah pajanan allergen pada pasien (menit-jam)a. Pada bayi dan anak, penurunan tekanan darah sistolik (sesuai umur) atau penuruna tekanan darah sistolik lebih dari 30%. Tekanan darah sistolik yang rendah pada anak apabila tekanan darah kurang dari 70mmHg pada usia 1 bulan-1tahun, dan kurang dari 90 mmHg pada usia 11-17 tahun. Frekuensi jantung normal adalah 80-140x/menit pada usia 1-2 tahun, 80-120x/menit pada usia 3 tahun dan 70-115 x/menit pada usia lebih dari 3 tahun. Manifestasi syok pada bayi dan anak lebih banyak takikardi dibandingkan hipotensi.b. Pada dewasa, bila tekanan darah kutang dari 90 mmHg atau penurunan tekanan darah lebih dari 30%.3

PEMERIKSAAN PENUNJANGPada tatalaksana akut syok anafilaktik, tidak ada indikasi untuk melakukan pemeriksaan laboratorium. Jika ada keraguan dalam mendiagnosa syok anafilaktik, peningkatan signifikan dari serum tryptase dapat membantu. Histamine dan beta tryptse adalah komponen hasil degranulasi sel mast, dimana sel mast menyekresi alfa tryptase. Histamine banyak pada sel basophil. Pengukutan dari level histamine itu sulit dan tidak mendukung diagnose dari syok anafilaksis. Deteksi abnormalitas dari histamine sangat sulit, peningkatannya hanya dalam 5-10 menit dan menurun dengan cepat dan menjadi normal dalam 15-60 menit. Sebaliknya, tryptase mudah di dapatkan. Tryptase meningkat dalam 1-2 jam. Tetapi pemeriksaan spesifik beta tryptase belum dapat dilakukan.

PENATALAKSANAANMenurut WAO Anaphylaxis Guidelines tatalaksana inisial syok anafilaktik sebagai berikut:1. Mengisi protocol kegawatdaruratan untuk mengenali dan menatalaksana syok anafilaksis.2. Jika memungkinkan, jauhkan pasien dari allergen ataupun pemicunya seperti menghentikan pemberian intravena atau agen diagnostic dan atupun diagnostic yang diperkitakan memicu gejala.3. Memeriksa jalan napas (airway), pernapasan (breathing), sirkulasi, status mental, melihat kondisi kulit dann berat badan.4. Panggil bantuan dari pelayanan medis lainnya bila memungkinkan5. Menyuntikkan adrenaline intramuscular pada mid-anterolateral dari paha dengan dosis 0,01 mg/kg dari 1:1000 (1mg/ml). dosis maksimal 0,5 mg pada dewasa dan 0,3 mg pada anak. Cata waktu pemberian dpsis. Ulangi dalam 5-15 menit bila dibutuhkan.6. Meletakkan pasien dalam posisi terlentang apabila terdapat gangguan pernapasan dan atau muntah. Angkat tungkai bawah.7. Berikan oksigen (6-8 LPM) dengan face mask atau oropharyngeal airway bila diperlukan.8. Mepertahankan akses intravena dengan jarum atau kateter. Jika dibutuhkan dapat diberikan 1-2 L cairan isotonic seperti NaCl 0,9% secara cepat misalnya, 10 ml/kg pada 5-10 menit pertama pada anak.9. Melakukan resusitasi jantung paru bila diperlukan.10. Monitor tekanan darah, frekuensi jantung dan status respiratori serta oksigenasi pasien secara kontinu.3

Epinephrine memiliki sifat agonis alfa 1, beta 1 dan beta 2. Efek alfa 1 adalah meningkatkan resistensi vascular peripheral dengan vasokonstriksi dan menurunkan edema mukosa. Efek beta 1 agonis adalah meningkatkan inotropic dan kronotopic. Stimulasi beta 2, meningkatkan bronkodilasi dan menurunkan pelepasan sel mast dan basophil. Pemberian intramuscular lebih disarankan dibandingkan subkutaneus dikarenakan kenaikan konsentrasi plasma epinephrine menjadi lebih cepat. Hal ini dikarenakan perfusi darah ke kulit menurun untuk kompensasi tekanan darah selama syok anafilaksis. Lokasi injeksi yang disarankan adalah anterolateral paha. Konsentrasi epinephrine 1:1000 digunakan untuk pemberian intramuscular dengan dosis 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) dengan dosis maksimal 0,3 mg (0,3 ml). Jika dosis inisial tidak efektif, dapat diulangi dalam 5-15 menit. Pemberian cairan kristaloid diberikan bolus 20 ml.kg. pasien hipotensi harus dalam posisi Trendelenburg. Jika hipotensi menetap, walaupun sudah berada di posisi Trendelenburg, sudah diberikan resusitasi cairan dan epinephrine intramuscular, epinephrine intravena harus diberikan. Pemberian intravena atau intraosseus 1:10000 dengan dosis 0,01 mg/kg (0,1ml/kg), dengan dosis maksumal 1 mg. Jika hipotensi masih menetap, dapat dberikan vasopressin atau alfa agonis lainnya. Pada pasien yang mengkonsumsi beta bloker dapat diberikan glucagon yang mempunyai efek inotropic dan konotropik. Pemberian kombinasi antihistamin H1 (diphenhydramine) dan H2 (Ranitidine) dilaporkan lebih efektif dibandingkan hanya H1 saja. Penggunaan kortikosteroid tidak bermanfaat bila diberikan pada fase akut. Waktu observasi yang disarankan adalah 6-8 jam, tetapi bisa sampai 24 jam bagi beberapa pasien. Pasien resiko tinggi yaitu pernah ada reaksi bifasik, riwayat asma dan pasien yang mempunyai kemungkinan besar terpajan allergen kembali. 4

TINJAUAN PUSTAKA1. Lee KJ, Marcdante K.J. Sakit akut atau jejas pada anak: Syok. Dalam: Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Edisi 6. Ed: Somasetia Dadang. Penterjemah: Nurmalia L D. Elsevier. 2014. Hal: 166-702. A Cheng; Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. Paediatric Child Health 2011;16(1):35-40.3. F. Estelle R. Simons, Ledit R.F. Ardusso. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. 4. Lane R.D, Bolte R. Pediatric Anaphylaxis. Pediatric Emergency Care Volume 23, Number 1, January 2007