paraplegi ahaha
DESCRIPTION
vfdgfgfgghTRANSCRIPT
SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN PARAPARESE INFERIOR TIPE UMN, HIPESTESIA SETINGGI VERTEBRA THORACAL VIII,
SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN PARAPLEGIA INFERIOR, PNEUMONIA KOMUNITI, EFUSI PLEURA DD KEGANASAN
Oleh :
Aulia Agung SanubariG99131022Pembimbing :
DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015STATUS PENDERITAI. ANAMNESAA. Identitas Pasien
Nama
: Tn. JUmur
: 54 tahun
Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama
: Islam
Pekerjaan
: PetaniAlamat
: Selogiri, WonogiriStatus
: Menikah
Masuk rumah Sakit: 18 Februari 2015Tanggal Periksa: 21 Februari 2015No CM
: 00882754B. Keluhan UtamaSesak nafasC. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak terutama dirasakan saat batuk, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca atau aktivitas, dapat tidur nyaman dengan 1 bantal, mengi (-)10 hari SMRS pasien mengeluhkan batuk. Batuk berdahak, warna putih kental, batuk darah (-), nyeri dada (-), demam (-), penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (+), mual (-), muntah (-)Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menggerakkan kedua kaki sejak 1 tahun yang lalu, awalnya hanya terasa lemas dan berat, namun lama lama menjadi tidak bisa digerakkan. Pasien juga tidak bisa merasakan BAB dan BAK, sehingga keluar sendiri dan tidak bisa ditahan.D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Trauma : 2 tahun yang lalu, jatuh dari pohonRiwayat Hipertensi
: disangkalRiwayat DM
: disangkalRiwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi obat/makanan: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Mondok:-2013 di RSUD Wonogiri karena fraktur clavicula :-2015 di RSUD Wonogiri karena sesak
E. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi
: disangkalRiwayat DM
: disangkalRiwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
F. Riwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat Merokok
: (+) 24 batang sehari, selama 35 tahunRiwayat minum alkohol
: disangkal
Riwayat Olahraga
: disangkalG. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang laki-laki yang memiliki satu orang istri dan empat orang anak. Pasien merupakan petani. Saat ini dirawat di RSDM dengan fasilitas BPJS.II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetris
Respirasi
: 24 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu
: 36,50C per aksiler
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-),D. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).E. MataConjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)G. Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).I. Leher
Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP (R+4) ,limfonodi membesar multiple, nyeri tekan (-)J. Thoraksa. Retraksi (-), terdapat massa terfixir diameter 10 cm di regio posterior dextra thoraksb. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi : konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,
bising (-)Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan
paradoksal (-)
Palpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ),RBH (-), RBK (-)K. Trunk
Inspeksi
: deformitas (-), pengembangan dinding dada kanan < kiriPalpasi : Fremitus taktil kanan < kiriPerkusi : redup di SIC VII ke bawah < sonorAuskultasi : SDV menurun di SIC VII < SDV (+)L. AbdomenInspeksi
: supel Auskultasi
: peristaltik (+) normalPerkusi
: tympaniPalpasi
:nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, bruit (-) dan lien tidak terabaM. Ekstremitas
Oedem
Akral dingin--
--
--
--
N. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, berpakaian rapi2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis
Kualitatif : tidak berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : normoaktif
4. Pembicaraan : koheren, menjawab pertanyaan
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup
Afek dan Mood
Afek: Appropiate
Mood: normal
Gangguan Persepsi
Halusinasi (-)
Ilusi (-)
Proses Pikir
Bentuk: realistik
Isi : waham (-)
Arus : koheren
Sensorium dan Kognitif
Daya Konsentrasi : baik
Orientasi : Orang : baik
Waktu : baik
Tempat : baik
Daya Ingat: Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik Insight
: BaikTaraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercayaO. Status NeurologisKesadaran: GCS E4V5M6Fungsi Luhur: dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : IV line, DCFungsi Sensorik
N N
- -
Fungsi Motorik dan Reflek : Kekuatan :
5 5
- -
Tonus :
NN
NN
Reflek fisiologis:
+2 +2
+2 +2
Reflek patologis:
- -
- -
Nervus CranialisN. III: reflek cahaya (+/+); pupil isokor (3 mm/3mm)
N. VII : dalam batas normal
N XII : dalam batas normalRange of Motion (ROM)
ROMROM
AktifPasif
Flexi0 7000 700
Extensi0 4000 400
Lateral bend0 6000 600
Rotasi0 900 0 900
Ekstremitas Superior ROM AKTIF ROM pasif
DextraSinistra Dextra Sinistra
ShoulderFleksi0-18000-1800 0-1800 0-1800
Ekstensi0-3000-300 0-300 0-300
Abduksi0-15000-1500 0-1500 0-1500
Adduksi0-7500-750 0-750 0-750
External Rotasi0-9000-900 0-900 0-900
Internal Rotasi0-9000-900 0-900 0-900
ElbowFleksi0-13500-1350 0-1350 0-1350
Ekstensi135-1800135-1800 135-1800 135-1800
Pronasi0-9000-900 0-900 0-900
Supinasi0-9000-900 0-900 0-900
WristFleksi0-9000-900 0-900 0-900
Ekstensi0-7000-700 0-700 0-700
Ulnar deviasi0-3000-300 0-300 0-300
Radius deviasi0-3000-300 0-300 0-300
FingerMCP I fleksi 0-9000-900 0-900 0-900
MCP II-IV fleksi0-9000-900 0-900 0-900
DIP II-V fleksi0-9000-900 0-900 0-900
PIP II-V fleksi0-10000-1000 0-1000 0-1000
MCP I ekstensi0-3000-300 0-300 0-300
EKSTREMITAS
INFERIORROM AKTIFROM PASIF
DextraSinistraDextraSinistra
Hip Fleksi000-14000-1400
Ekstensi000-3000-300
Abduksi000-4500-450
Adduksi000-4500-450
Eksorotasi000-8000-800
Endorotasi000-8000-800
KneeFleksi000-12000-1200
Ekstensi00120-1800120-1800
AnkleDorsofleksi000-4000-400
Plantarfleksi000-4000-400
MManual Muscle Testing (MMT)
NECK
Fleksor M. Strenocleidomastoideus : 5
Ekstensor
: 5Ekstremitas SuperiorDextraSinistra
ShoulderFleksorM Deltoideus anterior55
M Biseps55
EkstensorM Deltoideus anterior55
M Teres mayor55
AbduktorM Deltoideus55
M Biceps55
AdduktorM Lattissimus dorsi55
M Pectoralis mayor55
Internal RotasiM Lattissimus dorsi 55
M Pectoralis mayor55
Eksternal RotasiM Teres mayor55
M Infra supinatus55
ElbowFleksorM Biceps55
M Brachialis55
EkstensorM Triceps55
SupinatorM Supinator55
PronatorM Pronator teres55
WristFleksorM Fleksor carpi radialis55
EkstensorM Ekstensor digitorum55
AbduktorM Ekstensor carpi radialis55
AdduktorM ekstensor carpi ulnaris55
FingerFleksorM Fleksor digitorum55
EkstensorM Ekstensor digitorum55
Ekstremitas inferiorDextraSinistra
HipFleksorM Psoas mayor11
EkstensorM Gluteus maksimus11
AbduktorM Gluteus medius11
AdduktorM Adduktor longus11
KneeFleksorHarmstring muscle11
EkstensorQuadriceps femoris11
AnkleFleksorM Tibialis11
EkstensorM Soleus11
Status Ambulasi
Dependent
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.Laboratorium Darah
Rujukan
Hb: 12,8 gr/dl
13,5-18
Hct: 37 %
40-54
AE: 4,42 x 106 L
4,6-6,2
AT: 327 x 103 L
150-440
AL: 6,4 x 103 L
4,5-11
GDP: 126 mg/dl
60-140
Ureum: 16 mg/dl
10-50
Creatinin: 0,7 mg/dl
0,9-1,3
Natrium: 129 mmol/l
135-145
Kalium: 4,7 mmol/l
3,3-5,1
Chlorida: 99 mmol/l
98-106
Analisa Gas Darah
Rujukan
Ph:7.4307.350-7.450
BE:-1.9-2-+3
PCO2:33.627-41
PO2:75.483-108
Hct:3737-50
HCO3:22.821-28
Total CO2:19.719-24
O2 saturasi:95.494-98
Pemeriksaan Analisa Cairan Pleura
Rujukan
Analisa cairan tubuh
Makroskopis
WarnaKuning kemerahanKuning muda
KejernihanAgak keruhJernih
BekuanAda bekuanTak ada bekuan
BauTidak berbauTidak berbau
Tes RivaltaTidak dilakukanNegative
Protein kualitatif2.9