SKRINING GUNA PENCEGAHAN

KANKER SERVIKS UTERUS

BANTUK HADIJANTO

• KANKER SERVIKS UTERUS

= CARCINOMA CERVICIS UTERI

= KARSINOMA SERVIKS UTERUS = KANKER LEHER RAHIM

= CA. CERVIX = Kanker Serviks

BATASAN

• Kanker serviks adalah keganasan primer dari serviks (kanalis servikalis dan atau porsio).

Epitel KolumnerTampak lebih merah

Epitel Kolumner

Epitel Skuamous

Sambungan Skuamokolumner

Sambungan Skuamokolumner

SambunganSkuamokolumner baru

Kista nabothiEpitel kolumner

Epitel skuamousmetaplasia

EPIDEMIOLOGI

• Kanker serviks adalah kanker terbanyak kelima pada wanita di seluruh dunia

• Di Indonesia kanker servik merupakan kanker terbanyak pada wanita.

• Seluruh dunia rasio mortality to incidence adalah 55%(1).

• Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo,kanker serviks merupakan 76,2% dari 1.717 kanker ginekologi dari tahun 1989-1992 dengan angka survival 5 tahun berkisar antara 56,7% - 72 %

Breast

Ovary

Endometrium

cases (thousands)

Developed countries

Colon/rectum

Lung

Stomach

200 400 600

Global Epidemiology

Developing countries

Cervical cancer is the No. 2 female cancer worldwide with

493,000 annual incidence (83% in developing countries) and 274,000 related-deaths

600 200400

Cervix

MACAM KANKER DI NEGARA

BERKEMBANG

Ten most primary female cancer in Indonesia (pathological based registry)

1991-1995

• Site Number % to female % to female & Male Cancer Cancer

• Cervix 19952 27.95 18.14• Breast 13136 18.40 11.95• Ovary 5504 7.71 5.00• Skin 4215 5.90 3.83• Thyroid 3370 4.72 3.06• Rectum 3464 3.45 2.24• Lymp node 2344 3.28 2.13• Corp.uterus 2268 3.17 2.06• Nasopharynx 2011 2.81 1.82• Soft tissue 1750 2.45 1.59

• Female cancer: 71383; Female+male cancer:109962

SURVIVAL RATE KANKER SERVIKS

Reduksi kumulatif kanker serviks pada usia 35-64 th dengan frekuensi skrining

• Frekuensi % reduksi kumulatif Jumlah tes• 1 tahun 93,3 30• 2 tahun 93,3 15• 3 tahun 91,4 10• 5 tahun 83,9 6 10 tahun 64,2 3

– Di seluruh dunia, 1 wanita mati Di seluruh dunia, 1 wanita mati tiap 2 menit karena kanker tiap 2 menit karena kanker serviksserviks

– 80% terjadi di negara 80% terjadi di negara

berkembangberkembang – Kanker serviks penyebab

kematian akibat kanker terbanyak di negara berkembang.

• Di Indonesia urutan pertama

• 60-70% ditemukan pada stadium lanjut

EPIDEMIOLOGI

• Faktor etiologi adalah HPV

• Penyimpangan pola seksual merupakan faktor risiko yang sangat berperan.

• Faktor risiko : hubungan seksual usia

muda, merokok,mitra seksual multiple.

• Indonesia 60-70%

FAKTOR RISIKO

• Menikah usia muda (<20 tahun)• Higiene dan sanitasi buruk• Mitra seksual multiple• Terpapar IMS (infeksi menular

seksual)• Merokok• Difisiensi vit A/ vit C/ vit E

FAKTOR RISIKO

• Human Papilloma Virus

•

GEJALA & TANDA

• Keputihan ? ( WASPADA ) • Keputihan vaginal yang abnormal • Keputihan bercampur darah, bau khas• Perdarahan vaginal yang abnormal • Perdarahan pasca senggama /CONTACT

BLEEDING • Gangguan miksi (disuria)• Gangguan defekasi• Nyeri di perut bawah atau menyebar• Anemia, badan kurus , nafsu makan

berkurang• Tergantung letak penyebaran gejala/tanda

sesuai

KALAU SDH ADA PERDARAHAN KASUS SDH TERLAMBAT.

PERLU SKRINING SEBELUM KASUS TERJADI.

• TAHAPAN PERTUMBUHAN KANKER SERVIKS

Class IClass I Class IIClass II Class IIIClass III Class Class IVIV

Class Class VV

NormaNormall

InflamInflamMildMild ModMod SevSev

CISCIS

CanceCancerrD y s p l a s D y s p l a s

i ai a

NormaNormall

AtypiaAtypiaCIN ICIN I CIN IICIN II

CIN IIICIN IIICanceCance

rrK o i l o c y t o K o i l o c y t o s i ss i s

WNLWNL

BenigBenignn

CellulCellularar

ChangChangeses

ASAS

CUSCUSLGSILGSI

LLHGSILHGSIL HGSILHGSIL CarcinoCarcino

mama

NEGATIFNEGATIFASAS

CUSCUSLGSILGSI

LLHGSILHGSIL HGSILHGSIL CarcinoCarcino

mama

Perjalanan alamiah penyakit kanker Leher Rahim

Displasia Ringan

Displasia Sedang

Displasia Keras

Karsinoma Insitu

Kanker Serviks

------------------- 3-17 tahun -----------------------

STADIUM KANKER SERVIKS UTERUSStadium Keterangan

0 Lesi belum menembus membrana basalis

I Lesi tumor masih terbatas di serviks

IA1 Lesi telah menembus membrana basalis <3 mm dengan diameter permukaan tumor <7 mm

IA2 Lesi telah menembus membrana basalis >3mm tetapi <5 mm dengan diameter permukaan tumor <7 mm

IB1 Lesi terbatas diserviks dengan ukuran lesi primer <4 mm

IB2 Lesi terbatas diserviks dengan ukuran lesi primer >4 mm

II Lesi telah keluar dari serviks (meluas keparametrium dan sepertiga proksimal vagina)

IIA Lesi telah meluas ke sepertiga vagina proksimal

IIB Lesi telah meluas keparametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul

III Lesi telah keluar dari serviks (menyebar keparametrium dan atau sepertiga vagina distal)

IIIA Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal / bawah

IIIB Lesi menyebar keparametrium sampai dinding panggul

IV Lesi menyebar keluar dari organ genitalia

IVA Lesi meluas keluar rongga panggul, dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria

IVB Lesi meluas ke mukosa rektrum, dan atau meluas ke organ jauh

STADIUM KANKER SERVIKS

Normal CIN Cancer

IVA/PAP’S TEST

Colposcopy + biopsy/LEEP

Histopathology

Treatment

SEE AND TREAT

Triase

Deteksi Dini Kanker Serviks

• Tes skrining

• Tes pelengkap

• Tes diagnostik

INSPEKSI VISUAL dengan

ASAM ASETAT (IVA)

PEMERIKSAAN INSPEKULO

Alternatif skrining ?

Non –invasif Mudah-murah Di Puskesmas Hasil LANGSUNG Sensitivitas,spesifisitas memadai

MEMADAI UNTUK NEGARA BERKEMBANG

INSPEKSI VISUAL dengan ASAM ASETAT (IVA )

Bercak putih

PERBANDINGAN SKRINING TES PAP DAN IVA

Uraian / Metode Skrining TES PAP IVA

Petugas kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/dokter umum/Dr. Spesialis )

Skrinner / Sitologist / Patologist

Bidan Perawat

Dokter umum Dr. Spesialis

Sensitivitas Spesifisitas

70%--80% 90%-- 95%

65%-- 96% 54%-- 98%

Hasil 1 hari–1 bulan Langsung Sarana Spekulum

Lampu sorot Kaca benda

Laboratorium

Spekulum Lampu sorot Asam asetat

Biaya Rp15.000,00–Rp.75.000,00 Rp3.000,00 Dokumentasi Ada (dapat dinilai ulang) Tidak ada

ALAT / BAHAN IVA

• Meja pemeriksaan• Sumber cahaya

yang cukup• Asam asetat 3 - 5

%• Kapas lidi• Sarung tangan

bersih ( lebih baik steril)

• Spekulum vagina

Inspeksi Visual dengan Asam Asetat

1. Epitel columnar2. SSK Original3. SSK Fungsional4. Epitel Skuamosa

Original

I V A

INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT

Nama lain “Aided Visual Inspection of Cervix”, or “ Acid Acetic Test”

TEKNIK IVA

• posisi litotomi, tampilkan serviks, nilai

• mencurigakan kanker, tidak perlu IVA

• apakah SSK tampak seluruhnya?

• Jika tidak tampak IVA, beri catatan, sebaiknya tes Pap

• SSK terlihat semua, IVA, tunggu 1 menit, apk timbul epitel putih

• lakukan penillaian

CARA MEMBUAT ASAM ASETAT

• CUKA DAPUR (mengandung asam asetat 20%)

• ASAM ASETAT UNTUK IVA (3-5%)

• Untuk membuat asam asetat 5% dengan cara mengambil 1 bagian cuka dapur + 4 bagian air

• Untuk membuat asam asetat 3% dengan cara mengambil 2 bagian cuka dapur + 11 bagian air

Kriteria pemeriksaan IVA

I. Normal

II. IVA positif : ditemukan bercak putih

III. Kanker serviks

Alur Pemeriksaan IVA

Inspekulo

Tidak curiga kanker

Tampak SSK

I. Curiga kanker

Tidak tampak SSK

III. IVA

Pap Smir

Biopsi

Negatif Positif

Semua tahap ini dapat dilakukan Bidan/Perawat terlatih,Pada tindakan BIOPSI perlu bantuan DOKTER

II. SSK ?

Alur Pemeriksaan IVA

Inspekulo Servik

NORMAL Curiga kanker

Positif :Bercak putih

Pap Smir

Biopsi

Ulang berkala

Semua tahap ini dapat dilakukan oleh Bidan/Perawat terlatih,Pada tindakan BIOPSI perlu bantuan DOKTER

RUJUKTerapi KRIOTERAPI

Tes Pap = Pap’s Smear

Pap’s SmearPap’s Smear

Pemeriksaan sitologi eksfoliatif

dari epitel serviks untuk mendeteksi

lesi prakanker secara dini

Melakukan Tes Pap / Pap Smear

PAP’S TEST

1. Usapan spatula Eyre pada ektoserviks dulu, Pulas di kaca benda

2. Usapan “Cytobrush” pada endoserviks, Pulas di kaca benda

3. Rendam kaca benda dalam alkohol 96%, minimal 30’

SPATULA DAN CYTOBRUSH

Persentase transfer sel epitel pada kaca benda berdasarkan variasi alatPersentase transfer sel epitel pada

kaca benda berdasarkan variasi alat

6,5 % dengan kapas lidi / spatula 8,4 % dengan cytobrush

18,1 % gabungan cytobrush

dengan spatula

SENSITIVITAS PAP’S SMEAR

Pengambilan Pap tes Sensitivitas

Tiap 1 tahun 90 %

Tiap 2 tahun 87 %

Tiap 3 tahun 78 %

Tiap 5 tahun 68 %

Sistem WHO Sistem Bethesda

Normal Dalam batas normal

Atipik

Sel dengan perubahan dalam batas normal,

ASCUS

AGCUS

Displasia ringan

Displasia sedang

Displasia berat

Karsinoma insitu

Lesi intraepitel derajat rendah (LGSIL)

Lesi intraepitel derajat berat (HGSIL)

Lesi intraepitel derajat berat (HGSIL)

Lesi intraepitel derajat berat (HGSIL)

Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuamosa

Adenokarsinoma Adenokarsinoma

AutoCYTEPAP NET

Hasil Skrining PAP NET dengan AutoCyte

PAP NET

Hasil PAP NET setelah di baca oleh Ahli Sitologi

Kelebihan Pap Net• Menurunkan angka negatif palsu dan positif

palsu.• Meningkatkan akurasi pemeriksaan Tes Pap.• Menurunkan angka kesalahan skrining.• Menurunkan waktu pemeriksaan skrining

Tes Pap.• Mengurangi angka kelelahan skrining.• Jumlah sampel yang diperiksa dapat dalam

jumlah besar.

Kekurangan Pap Net• Harga mahal dan tidak ekonomis.• Masih memerlukan tenaga ahli sitologi untuk

menegakkan diagnosis.

THIN PREP LIQUID BASED CERVICAL CYTOLOGY

Pap konvensional Thin prep

Kelebihan Thin Prep• Menurunkan angka negati palsu dan

positif palsu• Menurunkan angka Kesalahan

interpretasi• Meningkatkan akurasi Tes Pap• Mengurangi kelelahan skriner

Kekurangan Thin Prep• Harga mahal

TES DIAGNOSTIK

Kolposkopi

• Seluruh zona transformasi dapat dilihat

• Seluruh epitel skumosa, epitel kolumner, SSK dapat dilihat.

• Seluruh lesi dapat dilihat baik batas proksimal maupun distal

Konsep”kolposkopi memuaskan”

- Leukoplakia (LK)

- Acetowhite epithelium (AW)

- Gambaran mosaik pemb.drh

- Pungtasi

- Pemb.drh atipik

- Bisa single atau kombinasi

- Bisa focal atau multifocal

Gambaran kolposkopi abnormal :Disebut gambaran kolposkopi

abnormal jika dijumpai salah satu atau lebih dari :

KOLPOSKOPI NORMAL

Original epitel skuamosa

Epitel kolumnar

Zona transformation

ABNORMAL KOLPOSKOPI

Zona transformation atipik

Kanker invasiv

UNSATISFACTORY COLPOSCOPIC FINDINGS

Skuamokolumnar tidak terlihat

Ditemukan lesi lain

TERMINOLOGI KOLPOSKOPI (ifcpc 1990)

Kontur permukaanBatas lesi

Lesi keputihanKecepatan perubahan aceto

white Gambaran pemb.drh & jarak

interkapilerPemb.darah atipik

Prinsip diagnostik kolposkopi

Zona Transformasi (ZT)

NSCJ

ZT

Gambar LK pada 12 ke jam 4

Gambaran fine punctation pada anterior lip serviks

Gambaran mosaic dari High Grade Lesion

PENATALAKSANAAN ASCUS

ASCUSASCUS

KOLPOSKOPI BIOPSI

Negative NIS-I NIS II-III

Ulangi Pap’s Smear setiap 6 bulan

TERAPI

PENATALAKSANAAN LOW GRADE SIL

LSILLSIL

KOLPOSKOPI, TARGET BIOPSI

NegativeLSIL

Follow up Pap’s Smear setiap 6 bulan

•PENCEGAHAN KANKER SERVIKS

Pencegahan Kanker ServiksPencegahan Kanker Serviks

• Kanker Serviks merupakan penyakit yang dapat dicegah

• Pencegahan primer– Pendidikan untuk menurunkan perilaku sek

risiko tinggi.

– Pemeriksaan untuk menurunkan/mencegah risiko terpapar virus HPV.

• Pencegahan skunder– Pengobatan lesi prekanker sebelum

berkembang menjadi kanker serviks (melakukan tes skrining)

Leher rahim normal

Lesi HPV

NIS I

NIS I, II / KIS

Kanker invasif

Regresi 60%

2-3 tahun

Progresi 15% 3-4 tahun

Progresi 30-70% 10 tahun

Infeksi HPV

Kofaktor

PERJALANAN ALAMIAH KANKER LEHER RAHIM

PENYEBAB

F. RISIKO

N PRA-KANKER KANKER

Pencegahan primer Pencegahan sekunder / deteksi dini

PENCEGAHAN KANKER LEHER RAHIM

PENCEGAHAN PRIMER

• Menghindarkan faktor RISIKO

• Seleksi infeksi HPV immunisasi

PENCEGAHAN SEKUNDER Kanker

Serviks

PENCEGAHAN SEKUNDER Kanker

Serviks• Kunci penting : Deteksi lesi prekanker

• Jawaban : - Metode skrining yang baik

– Tes PAP dipertimbangkan menjadi

gold standard – Memiliki keterbatasan ?

– Alternatif SELAIN Pap Smear : – IVA

Tes HPV

• HPV sulit dikultur• Tes deteksi dan tipe

HPV

• 3 tes• Hybrid Capture 2 ( HC2)• Polymerase Chain

Reaction (PCR)• In Situ Hybridization

(ISH)

Pendekatan untuk Pencegahan kanker serviks di Sarana Pelayanan Kesehatan Sederhana

Alternatif selain Pap Smear: Alternatif selain Pap Smear:

• PREVENTION IS BETTER THAN CURE

•LANCAR KAJI KARENA DIULANG,

•LIMIT JALAN KARENA DILALUI.