TUGAS PAPER FARMAKOLOGI I TOKSIKOLOGI

Disusun Oleh : Endah Fitriyastuti (201010410311024)

Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang Thn. Ajaran 2011/2012

Toksisitas OpioidA. Pendahuluan Seratus tahun yang lalu belum ada obat obat antibiotik, obat hormonal, atau antipsikotik. Sesungguhnya belum ada obat obat yang betul bermanfaat, namun beberapa jenis morfin secara efektif telah menghilangkan nyeri yang hebat. Obat obat ini juga dapat mengontrol diare, batuk, ansietas, dan insomnia,. Dengan alasan ini Sir William Osler menamakan morfin sebagai obat dewa (Gods own medicine). Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin, misalnya. Opioid disebut juga sebagai analgesia narkotik yang sering digunakan dalam anastesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri paska pembedahan. Opioid merupakan salah tertua di dunia dikenal obat, penggunaan dari opium poppy untuk manfaat terapeutik mendahului sejarah. Para analgesik (penghilang rasa sakit) efek opioid adalah karena persepsi penurunan nyeri, penurunan reaksi terhadap nyeri serta toleransi sakit meningkat. Efek samping opioid termasuk sedasi, depresi pernafasan, sembelit, dan rasa kuat euforia. Opioid atau opiat berasal dari kata opium, jus dari bunga opium, Papaver somniverum, yang mengandung kira-kira 20 alkaloid opium, termasuk morfin. Nama Opioid juga digunakan untuk opiat, yaitu suatu preparat atau derivat dari opium dan narkotik sintetik yang kerjanya menyerupai opiat tetapi tidak didapatkan dari opium. Opiat alami lain atau opiat yang disintesis dari opiat alamai adalah heroin (diacethylmorphine), kodein (3-methoymorphine), dan hydromorphone (dilaudid).. Opioid mengikat reseptor opioid spesifik dalam sistem saraf pusat dan jaringan lain. Ada tiga kelas utama reseptor opioid, , , (mu, kappa, dan delta), meskipun hingga tujuh belas telah dilaporkan, dan termasuk , , , dan reseptor (Epsilon, Iota, Lambda dan Zeta). Sebaliknya, (Sigma) reseptor tidak lagi dianggap opioid reseptor karena: aktivasi mereka tidak dikembalikan oleh opioid invers-agonist naloxone, mereka tidak

menunjukkan tinggi-affinity mengikat untuk opioid klasik, dan mereka stereoselektif untuk dextro-rotatory isomer sementara reseptor opioid lain stereo-selektif untuk isomer laevo-rotatory.

B. Klasifikas Opioid Yang termasuk golongan opioid ialah :

obat yang berasal dari opium-morfin senyawa semisintetik morfin senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.(2)

Didalam klinik opioid dapat digolongkan menjadi lemah (kodein) dan kuat (morfin). Akan tetapi pembagian ini sebetulnya lebih banyak didasarkan pada efikasi relatifnya, dan bukannya pada potensinya. Opioid kuat mempunyai rentang efikasi yang lebih luas, dan dapat menyembuhkan nyeri yang berat lebih banyak dibandingkan dengan opioid lemah. Penggolongan opioid lain adalah opioid natural (morfin, kodein, pavaperin, dan tebain), semisintetik (heroin, dihidro morfin/morfinon, derivate tebain) dan sintetik (petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil dan remifentanil). Sedangkan berdasarkan kerjanya pada reseptor opioid maka obat-obat Opioid dapat digolongkan menjadi : 1.Agonis opoid Merupakan obat opioid yang menyerupai morfin yang dapat mengaktifkan , dan mungkin pada reseptor k contoh : morfin, m reseptor, terutama pada reseptor papaveretum, petidin (meperidin, demerol), fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin.

2.Antagonis opioid Merupakan obat opioid yang tidak memiliki aktivitas agonis pada semua reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor, contoh : nalokson.

3.Agonis-antagonis (campuran) opioid Merupakan obat opioid dengan kerja campuran, yaitu yang bekerja sebagai agonis pada beberapa reseptor dan sebagai antagonis atau agonis lemah pada reseptor lain, contoh pentazosin, nabulfin, butarfanol, bufrenorfin.

C. Efek Opioid yang Digunakan Secara Klinis Morfin dan kebanyakan agonis opioid lain yang digunakan secara klinis memberikan efeknya melalui reseptor opioid . Obat ini menyebabkan analgesia, mempengaruhi mood dan perilaku puas (rewarding behavior) dan mengubah fungsi pernapasan, kardiovaskular,

gastrointestinal, dan neuroendokrin. Senyawa agonis-antagonis campuran dikembangkan untuk

penggunaan klinis dengan harapan bahwa senyawa ini akan memiliki potensi adiktif dan depresi pernafasan lebih kecil dibandingkan morfin dan obat lain yang sejenis. Beberapa obat agonis-antagonis campuran, seperti pentazosin dan nalorfin, dapat menyebabkan efek psikotomimetik parah yang tidak terpulihkan dengan nalokson. Juga penazosin dan nalorfin dapat menyebabkan reaksi putus obat pada pasien yang toleran-opioid.

D. Efek yang Tidak Diinginkan dan Tindakan Pencegahan Morfin dan opioid terkait menyebabkan efek yang tidk diinginkan dengan spekturm luas, meliputi depresi pernafasan, mual, muntah, pusing, gangguan mental (kesedihan, cemas dan marah), disforia, pruritus, konstipasi, peningkatan tekanan dalam saluran empedu, retensi urin, dan hipotensi. Semua analgesik opioid dimetabolisme oleh hati, dan obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang menderita penyakit hepatik, karena dapat terjadi peningkatan ketersediaan hayati setelah pemberian oral atau terjadi efek kumulatif (Sawe et al., 1982). Walaupun morfin dosis tunggal ditolerir dengan baik, metabolit aktifnya yaitu morfin-6-glukuronid, dapat berakumulasi dengan pemberian berlanjut yang dapat mengakibatkan

gejala overdosis opioid (Chan and Matzke, 1987). Metabolit ini juga dapat berakumulasi selama pemberian berulang kodein pada pasien dengan kerusakan fungsi renal. Bila pasien yang mengalamai kerusakan fungsi ginjal diberi meperidin dosis berulang, akumulasi normeperidin dapat menyebabkan tremor dan siezure (Kaioko et al., 1983). Sama halnya, pemberian berulang prokposifen dapat menyebabkan toksisitas kardiak yang tidak peka terhadap nalokson yang disebabkan oleh akumulasi

norpropoksifen (Chan an Matzke, 1987)

E. Toksisitas Opioid Akut Toksisitas opioid akut dapat disebabkan oleh overdosis klinis, overdosis yang tidak disengaja pada pecandu, atau upaya bunuh diri. Suatu tipe toksisitas tertunda dapat terjadi dari injeksi opioid pada daerah kulit yang dingin atau pada pasien dengan tekanan darah rendah dan syok. Sulit menentukan jumlah pasti opioid yang toksik atau mematikan bagi manusia. Pengalaman baru-baru ini dengan metadon menunjukan bahwa pada individu nontoleran, toksisitas parah dapat terjadi setelah ingestioral 40-60 mg. Pustaka lama menunjukan bahwa pada kasus morfin, seorang dewasa normal dan tidak sedang nyeri kemungkinan tidak meninggal setelah pemberian dosis oral kurang lebih 120 mg atau tidak akan menunjukkan toksisitas serius setelah pemberian kurang dari 30 mg secara parenteral. Gejala dan Diagnosis Pasien yang mengalami overdosis opioid biasanya

kesadarannya hilang atau bila dosis sangat berlebih dapat terjadi koma. Laju pernapasan akan sangat lambat, atau pasien dapat mengalami apnea, dan sianosis dapat terjadi. Begitu pertukaran respirasi menurun, tekanan darah yang pada awalnya mungkin mendekati normal, akan turun secara progresif. Jika oksigenasi yang memadai pulih lebih awal, tekanan darah akan membaik ; jikahipoksia tetap tidak tertangani mungkin terjadi kerusakan kapiler dan mungkin diperlukan langkah untuk mengatasi syok.

Pupil akan menjadi simetris dan ukurannya sangat kecil; tetapi bila hipoksia parah, pupil dapat terdilatasi. Pembentukan urine ditekan. Suhu tubuh menurun, dan kulit menjadi dinginn dan lembab. Otot rangka lemah, rahang terlelaksasi, dan lidah dapat terbalik ke belakang dan memblok saluran pernafasan. Jika terjadi kematian, hampir selalu karena kegagalan pernapasan. Meskipun pernapasan pulih, kematian masih mungkin terjadi karena komplikasi yang berkembang selama periode koma, seperti pnemonia atau syok. Edema pulmo nonkardiaogenik umumnya terlihat pada keracunan opioid. Hal ini kemungkinan bukan karena kontaminan atau bukan karena reaksi anafilaktoid, dan gejala ini treramati setelah pemberian dosis toksik morfin metadon, propoksifen, dan heroin. Tiga gejala berikut yaitu koma, pupil mengecil, dan depresi pernapasan merupakan petunjuk kuat keracunan opioid. Keracunan campuran tidak jarang terjadi. Pemeriksaan obat pada urin dan isi lambung dapat membantu diagnosis, tetapi biasanya hasil pemeriksaan terlalu terlambat untuk berperan adlam penanganan.

Penanganan Langkah pertama adalah menormalkan saluran pernapasan dan

memelihara ventilasi pasien. Antagonis opioid dapat memulihkan depresi pernapasan parah, dan antagonis nalokson merupakan obat pilihan. Penanganan harus hati-hati utuk menghindari terpicunya reaksi putus obat pada pasien yang mengalami ketergantungan yang mungkin sangat peka terhadap antagonis. Pendekatan yang paling aman adalah dengan mengencerkan dosis nalokson standar (0,4 mg) dan memberikan secara perlahan melalui intravena, memonitor perangsangan dan fungsi pernapasan. Untuk memulihkan keracunan opioid padan anak-anak, dosis awal nalokson adalah 0,01 mg/kg. Jika tidak ada efek yang terlihat setelah pemberian dosis total sebesar 10 mg, ketepatan diagnosis

dapat dipertanyakan. Edema pulmonal yang kadang-kadang dikaitkan denga overdosis opioid dapat ditangani dengan respirasi tekanan positif. Adanya depresan umum SSP tidak menghalangi manfaat efek nalokson dan jika terjadi intoksikasi campuran, keadaanya akan membaik terutama karena kerja antagonisme efek depresan pernapasan opioid. Tetapi beberapa bukti menunjukan bahwa nalokson dan naltrekson juga dapat mengantagonis beberapa kerja depresan sedatif-hipnotik.

F. Contoh Toksisitas Opioid Propoksifen Bila diberikan secara oral, potensi propoksifen sekitar sepertiga potensi kodein oral dalam mendepresi pernapasan. Dosis toksik sedang biasanya menyebabkan depresi SSP dan pernapasan, tapi dengan dosis yang lebih besar lagi, selain depresi pernapasan gambaran klinisnya dapat diperumit oleh konvulsi. Teramati pula adanya delusi, halusinasi, kebingungan,

kardiotoksisitas, dan edema pulmonal.

Tabel keracunan dengan tindakan terapinya Nama Zat Mekanisme Keracunan Perkiraan dosis toksik Kodein (opiat lain) Kodein dan opiat lain menstimulasi beberapa reseptor di SSP, menyebabkan sedasi dan penurunan jaras simpatis. Efek opiat yang berlebihan dapat menyebabkan koma dan depresi saluran napas. Mual, muntah, pusing, kulit dingin, pupil kecil. Depresi nafas. Koma. Bila ada depresi napas, berikan nalokson HCl 5-10 mg. Bila tidak ada depresi nafas simtomatik saja. Tanda dan gejala Terapi

Morfin

Menstimulasi beberapa reseptor di SSP, menyebabkan sedasi dan penurunan jaras simpatis. Efek opiat yang berlebihan dapat menyebabkan koma dan depresi saluran napas.

120-150 mg 60 mg berbahaya

Mual, muntah, pusing, kulit dingin, pupil kecil. Depresi nafas. Koma.

Bila ada depresi napas, berikan nalokson HCl 5-10 mg. Bila tidak ada depresi nafas simtomatik saja.

Toksisitas HeroinA. Pendahuluan Heroin (diasetil morfin) termasuk golongan opioid agonis dan merupakan derivat morfin yang terbuat dari morfin yang mengalami asetilasi pada gugus hidroksil pada ikatan C3 dan C6. Nama lain dari heroin antara lain : smack, junk, china ehirte, chiva, black tar, speed balling, dope, brown, dog, negra, nod, whitehores, stuff. Opioid agonis menimbulkan analgesia akibat berikatan dengan reseptor spesifik yang berlokasi di otak dan medula spinalis, sehingga mempengaruhi transmisidan modulasi nyeri. Heroin diabsorpsi dengan baik di subkutaneus, intramuskular dan permukaan mukosa hidung atau mulut. Heroin dengan cepat masuk ke dalam darah dan menuju kedalam jaringan. Heroin menembus sawar otak lebih mudah dan cepat daripada morfin atau golongan opioid lainnya. Heroin diekskresi melalui urine (ginjal). 90% diekskresikan dalam 24 jam pertama, meskipun masih dapat ditemukan dalam urine 48 jam heroin dalam tubuh.

B. Akibat yang Timbul Akibat Pemakaian Heroin Menurut national Institute Drug Abuse (NIDA) dibagi menjadi efek segera (short term) dan efek jangka panjang (long term). Efek Segera ( short term) Gelisah Depresi pernafasan Fungsi mental berkabut Mual dan muntah Menekan nyeri Abortus spontan Efek jangka panjang ( long term) Addiksi HIV, hepatitis Kolaps vena Infeksi bakteri Penyakit pare (pneumonia, TBC) Infeksi jantungdan katupnya

Pengaruh terhadap wanita hamil Menimbulkan komplikasi serius, abortus spontan, lahir prematur Bayi yang lahir memiliki resiko tinggi mengalami gejala with drawl dalam 24-36 jam setelah lahir. Gejalanya bayi tambah gelisah, agitasi, sering menguap, bersin dan menangis, gemetar, muntah, diare dan pada beberapa kasus terjadi kejang umum. Komplikasi neurologis yang dapat terjadi akibat penggunaan heroin Edema serebri Myelitis Postanoxia encephalopathy Crush injury Gangguan koordinasi, kesulitan berbicara

C. Toksisitas dan Efek Lain yang Tidak Diinginkan dari Pemakaian Heroin Intoksisitas Akut Dosis toksik 500 mg untuk bukan pecandu, dan 1800 mg untuk pecandu narkotik. Gejala overdosisnya biasanya timbul beberapa saat setelah pemberian obat.

Gejala Intoksistas Akut (Overdosis) Kesadaran menurun, sopor koma Depresi pernapasan, frekuensi pernapasan rendah 2-4 kali semenit dan pernapasan mungkin bersifat Cheyene Stokes Pupil kecil (pin poiny pupil), simetris dan reaktif Tampak sianotik , kulit muka kemerahan secara tidak merata

Tekanan darah pada awalnya baik, tetapi dapat menjadi hipotensi apabila pernapasan memburuk dan terjadi syok Suhu badan rendah (hipotermia) dan kulit terasa dingin Bradikardi Edema paru Kejang

Kematian biasanya disebabkan oleh depresi pernapasan. Angka kematian meningkat bila pecandu narkotik

menggabungkannya dengan obat-obatan yang menimbulkan reaksi silang seperti alkohol, tranquilizer. Angka kematian heroin + alkohol : 40% Angka kematian heroin + tranquilizer : 30%

D. Penanganan Toksisitas Heroin Intoksisitas akut (over dosis) Perbaiki dan pertahankan jalan nafas sebaik mungkin Oksigenasi yang adekua Naloxone injeksi, dosis awal 0,4 2,0 mg IV (anak-anak 0,01 mg/kgBB). Efek naloxone terlihat dalam 1-3 menit dan mencapai puncaknya pada 5-10 menit. Bila tidak ada respon naloxone 2 mg dapat diulangi setiap 5 menit hingga maksimum 10 mg. Naloxone efektif untuk memperbaiki derajat kesadaran, depresi pernafasan, ukuran pupil.

Intoksisitas kronis Hospitalisasi Dilakukan untuk pasien adiksi zat, terutama ditujukan untuk : 1. Terapi kondisi withdrawl 2. Terapi detoksifikasi 3. Terapi rumatan (maintenance) 4. Terapi komplikasi 5. Terapi aftercare

Tujuan lain dari hospitalisasi adalah membantu pasien agar dapat mengidentifikasi konsekuensi yang diperoleh sebagai penggunaan dan memahami resikonya bila terjadi relaps. Dari segi mental hospitalisasi membantu

mengendalikan suasana perasaannya seperti depresi, paranoid, quality feeling karena penyesalan perbuatannya di masa lalu, destruksi diri, dan tindak kekerasan.

E. Farmakoterapi 1. Terapi withdrawl I opioid Withdrawl I opioid tidak mengancam jiwa, tetapi berhubungan dengan gangguan psikologis dan distress fisik yang cukup kuat. Klonidin dapat digunakan untuk mengurangi gejala putus obat dengan menekan perasaan gelisah, lakrimasi, rhinorrhea, dan keringat berlebihan.

2.

Terapi detoksifikasi adiksi opioid Metadon merupakan drug of choice dalam terapi etoksifikasi adiksi opioid. Dosis metadon yang dianjurkan untuk terapi detoksifikasi heroin (morfin) adalah 2-3 x 5-10 mg perhari peroral. Setelah 2-3 hari stabil dosis mulai ditappering off dalam 1-3 minggu.

Buprenorphine dosis rendah (1,5-5 mg sublingualsetiap 2-3 x seminggu). Rapid detoxification yang mempersingkat waktu terapi detaksifikasi dan memudahkan pasien untuk segera masuk dalam terapi opiat antagonis.

3.

Terapi rumatan (maintenance) Metadon dan Levo alfa asetyl : methadol merupakan standar terapi rumatan adiksi opioid. Untuk terapi maintenance dosis metadon dapat ditingkatkan (biasanya 40-100 mg/hari).

Buprenorphine dapat pula digunakan sebagai terapi ruwatan ngan dosis antara 2-20 mg/hari. Naltrexone digunakan untuk adiksi opioid yang mempunyai motivasi tinggi untuk berhenti. Diberikan setiap hari 50-100 mg peroral untuk 2-3 kali seminggu.

4.

Terapi aftercare Meliputi upaya pemanfaatan dalam bidang fisik, mental,

keagamaan, komunikasi-interaksi sosial, edukasional, bertujuan untuk mencapai kondisi perilaku yang lebih baik dan fungsi yang lebih baik dari seorang mantan penyalahguna zat . peranan keluarga sangat diperlukan.

Daftar PustakaGodman & Gilman. Dasar Farmakologi Terapi. Volume I. Edisi 10. 2008. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. 2009. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.http://www.ebookkedokteran.com/efek-neurologis-pada-penggunaan-heroin-putauw http://ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/09/04/keracunan-opiat/