Pankreatitis

PankreatitisXLIIIAANATOMI

ANATOMIPankreas terletak melintang di bagian atas abdomen di belakang gaster di dalem ruang retroperitoneal. Terbagi oleh : 1. Korpus 2. Leher 3.Caput

Hulu pankreas didarahi oleh lengkungan anterior dan posterior yang berasal dari a.gastroduodenalis, korpus dan ekor diperdarahi oleh cabang a. Lienalis.

Sistem saluran pankreas terdiri dari saluran wirsung 1. ekor pankreas sampai - hulu pankreas bergabung dengan saluran empedu di ampula hepatiko - pankreatika untuk selanjutnya bermuara pada papila vater. Saluran pankreas minor Santorini atau duktus pankreatikus assesorius bermuara di papilla minor yang terletak kira-kira 2cm proksimal dari papilla mayor. FISIOLOGITerdapat dua Fungsi1. Eksokrin 2. EndokrinSel eksokrin pankreas mengeluarkan cairan elektrolit dan enzim sebanyak 1500 sampai 2500 ml sehari dengan PH 8 sampai 8,3.Dikeluarkan oleh sel sentroasiner akibat rangsangan hormon sekretin.Berhubungan dengan proteinEnzim yang dihasilkan adalah proteolitik, lipolitik, amilolitik, dan nuklease .

Pankreatomi akan terjadi gangguan absorpsi fraksi makanan terutama lemak sehingga timbul gejala yang di sebut steatore. 2. Fungsi EndokrinSekresi hormon pankreas dihasilkan oleh pulau langerhans. Setiap pulau berdiameter 75 sampai 150 mikron yang terdiri atas : sel beta 75% (Insulin) sel alfa 20% (glukagon)

Pankreatitis AkutPankreatitis adalah reaksi peradangan dari organ pankreas yang disertai manifestasi lokal dan sistemik; dan kebanyakan bukan disebabkan oleh infeksi mikroorganisme melainkan akibat autodigesti oleh enzim pankreas yang keluar dari asinus ke parenkim pankreas; selanjutnya enzim ini merembes ke organ sekitarnya.

Klasifikasi Pankreatitis Akut

Klasifikasi pankreatitis akut berdasarkan beratnya proses peradangan dan luasnya nekrosis dibagi menjadi dua, yaitu:Pankreatitis akut tipe interstitialPankreatitis akut tipe nekrosis hemoragik

Klasifikasi Pankreatitis Akut

Pankreatitis akut tipe interstitial.- Secara makroskopik, pankreas membengkak secara difus dan tampak pucat. Tidak didapatkan nekrosis atau perdarahan, atau bila ada, minimal sekali. Secara mikroskopik, daerah intersitial melebar karena adanya edema ekstraselular, disertai sebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear (PMN). Klasifikasi Pankreatitis Akut

Pankreatitis akut tipe interstitial.Saluran pankreas dapat terisi dengan bahan-bahan purulen. Tidak didapatkan destruksi asinus. Meskipun bentuk ini dianggap sebagai bentuk pankreatitis yang lebih ringan, namun pasien berada dalam keadaan sakit yang akut dan berisiko mengalami syok, gangguan keseimbangan cairan serta elektrolit dan sepsis.Klasifikasi Pankreatitis AkutPankreatitis akut tipe nekrosis hemoragik.Secara mikroskopik tampak nekrosis jaringan pankreas disertai dengan perdarahan dan inflamasi, adanya nekrosis lemak dan jaringan pankreas, kantong-kantong infiltrat yang meradang dan berdarah ditemukan tersebar pada jaringan yang rusak dan mati. Tanda utama adalah adanya nekrosis lemak pada jaringan-jaringan di tepi pankreas, nekrosis parenkim dan pembuluh-pembuluh darah sehingga mengakibatkan perdarahan dan dapat mengisi ruangan retroperitoneal. Klasifikasi Pankreatitis AkutPankreatitis akut tipe nekrosis hemoragik.Bila penyakit berlanjut, dapat timbul abses atau daerah-daerah nekrosis yang berdinding, yang subur untuk timbulnya bakteri sehingga dapat menimbulkan abses yang purulen. Pembuluh-pembuluh darah di dalam dan di sekitar daerah yang nekrotik menunjukkan kerusakan mulai dari inflamasi peri vaskular, vaskulitis yang nyata sampai nekrosis dan trombosis pembuluh-pembuluh darah. Etiologi Pankreatitis AkutBatu empedu Konsumsi alkoholGangguan metabolisme Obstruksi saluran oleh neoplasma Obat obatanTraumaPolimorfisme genetik 14Patologi

Perjalanan klinis pankreatitis akut

SIRS = Systemic Inflammatory Response SyndromeCARS = Compensatory Anti-inflammatory Response SyndromeMODS = Multiple Organ Disfunctional SyndromeMOF = Multiple Organ Failure15Pankreatitis adalah radang pankreas disebabkan akibat autodigesti oleh enzim pankreas yang keluar dari asinus ke parenkim pankreasenzim merembes ke organ sekitarnya.Pada pankreatitis akut ringan terdapat edema interstisial ringan. Mekanisme perubahan pankreatitis akut ringan menjadi pankreatitis nekrotikan : enzim pankreas aktif yang lepas dari sel asiner yang rusak mikrosirkulasi pankreas menuruniskemia disertai trauma enzimatik nekrosis parenkim pankreas dan jaringan lemak peripankreas. enzim pankreas di dalam sirkulasi darah aktivitas molekul adhesi (ICAM-1), chemokine monocyte chemotactic protein 1 (MCP-1) kerusakan endotel sistemik Kerusakan organ paru, ginjal dan ususSIRS-Sepsis-MODS-MOF16Gambaran Klinis Pankreatitis AkutAnamnesisSerangan biasanya datang setelah makan kenyang atau minum alkohol yang berlebih. Nyeri perut timbul tiba tiba atau mulai secara perlahandirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke belakang. nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan bertambah bila terlentang. Muntah tanpa didahului rasa mual sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong. Gambaran klinis bergantung pada beratnya radang.

17Pemeriksaan FisikPankreatitis akutKeluhanTanda perutGejala dan tanda sistemikRinganNyeri perut akut selama beberapa hari lalu berkurangKembung/distensiNyeri tekan daerah ulu hatiDefans muskular ringan/sedangPeristaltik melemah/tidak adaIleus paralitik ringanTakikardiBeratNyeri perut memberat setelah 2 3 hariGelisahLemahPeritonitis umumKembung/distensiNyeri tekan umumDefans muskular umumIleus paralitik beratHipoperfusiSyok - SORSSepsis (SIRS + bakteriemia)Disfungsi dan gagal organ multiple (MODS, MOF)18Pada pemeriksaan fisik, didapatkan:Perut tegang dan sakit, terutama bila di tekanDemam, takikardia dan leukositosis. Syok Rangsangan cairan pankreas dapat menjalar ke perut bawah atau ke rongga dada kiri efusi pleura kiriUmumnya tampak usus yang paralitik disekitar pankreas yang meradangMungkin ditemukan ikterus akibat pembengkakkan hulu pankreas atau hemolisis sel darah merah yang sering rapuh pada pankreatitis akutTetani bila terjadi hipokalsemiaTanda gray-turner atau tanda cullen tanda ini menunjukan luasnya perdarahan retroperitoneal dan subkutis. 19Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan biomarker sebagai pembantu diagnosis dan prediksi sebagai prognosis.pembantu diagnosis Amylase serum Kadar amylase meningkat pada 12 jam pertama setelah awal gejalaTurun ke nilai normal daalm waktu 3-5 hari bila tidak terjadi komplikasi. Kenaikan kadar amylase lebih dari tiga kali batas normal sensitifitas 61% dan spesifisitas 95% Lipase Kadar lipase 600 IU/L spesifisitas >95% dan sensitivitas 55-100%. Dapat tetap diatas normal sampai 14 hari.

20Untuk prediksi prognosis :Diperiksa petanda serum yang menimbulkan respon sistemik SIRS: TAP (tripsinogen activation peptide) il-6ProkalsitoninElatase polimorfonuklearSerum amiloid AC-reactive protein

21Pemeriksaan PencitraanFoto Polos Abdomen Ditemukan distensi jejunum karena paralisis segmental, disebut juga sentinel loop.

Pemeriksaan Pencitraan (2)Foto Polos Abdomen (2) Ditemukan distensi duodenum seperti huruf C. Bila keadaan ini disertai spasme pada duodenum distal, maka akan tampak gambaran duodenal cut off sign.

Pemeriksaan Pencitraan (3)Foto Polos Abdomen (3)- Gambaran colon tranversum yang gembungdan tiba-tiba menyempit karena spasme,inflamasi, atau edema setempat dinding colon. - Gambaran otot iliopsoas dapat hilang,seperti gambaran ileus paralitik.Pemeriksaan Pencitraan (4) Pemeriksaan Kontras Barium Terlihat pergeseran lambung dan duodenum akibat pankreas yang membesar karena edema, akbat koleksi cairan atau karena pseudokista.

Pemeriksaan USG Untuk melihat batu yang menjadi penyebab pankreatitis.

Pemeriksaan Pencitraan (5)Pemeriksaan CT Scan - Melihat adanya dan berapa luasnya jaringan nekrosis pada pankreas dan jaringan lemak peripankreas. - Melihat sifat koleksi cairan sekitar pankreas.

Pemeriksaan MRI Melihat jaringan nekrosis bila ada kontraindikasi pemakaian bahan kontras.Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)Untuk menentukan apakah ada superinfeksi setelah minggu pertama.Dilakukan dengan bimbingan CT-Scan.Indikasi lain pasien yang telah membaik tetapi kembali mengalami gagal organ, kadar leukosit meningkat kembali atau kembali terjadi kenaikan suhu badan.

PrognosisPrognosis Pankreatitis akut secara klinis dapat dibuat berdasarkan beberapa skoring klinis seperti kriteria Atlanta 2012, yaitu: - Skor Ranson (> 3 poin) - Skor Apache II (> 8 poin) - Skor CT-scan Balthazar (> 6 poin) - Skor Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP)

Kriteria Atlanta 2012Skor Ransen

*setiap kriteria diberi poin 1

Kriteria Atlanta 2012 (2)Skor CT-Scan Balthazar

TatalaksanaPenanganan pankreatitis akut disesuaikan menurut fasenya, yaitu: - Fase inflamasi (akut) - Fase nekrotik (intermediate) - Fase infeksiTatalaksana (2)Fase inflamasi (akut) Berikan: - oksigenasi (bila perlu ventilator) - resusitasi cairan (baiknya RL) - vasopresor (bila perlu)

Tujuan: mengembalikan keadaan pasien ke arah optimalTatalaksana (3)Fase nekrotik (intermediate) Berikan: - antibiotik yang sesuai dengan hasil FNAB

Penelitian menyebutkan, bahwa imipenem dosis 0,5 gr/8 jam (iv) merupakan antibiotika yang paling efektif.Tatalaksana (4)Fase infeksi Dilakukan pembedahan eksplorasi pankreas, debridemen, dan drainase PenyulitBeberapa penyulit yang dapat terjadi: - Abdominal Compartement Syndrome - Infark usus - Perdarahan - Infeksi yang persisten atau rekuren - Fistula - Gangguan endokrin dan eksokrin