PANDUAN RISIKO JATUH

(Panduan ini harus disesuaikan dengan kondisi dan ketersiadaan sumber daya Rumah sakit, buatlah dan ringkaslah sehingga menjadi lebih mudah diimplementasikan di lapangan, diskusikan dengan para

provider terkait di rumah sakit anda )

GARIS BESAR PROGRAM

Abstrak

Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar

$0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan

pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai

$32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh

per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya;

diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan

kepuasan pasien.

Deskripsi Program

Program ini dibuat untuk memberikan pemahaman kepada peserta dalam mengimplementasikan

faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya.

Target Peserta

Siapapun yang bekerja di bidang kesehatan termasuk dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya

yang terlibat dalam perawatan pasien risiko jatuh (seperti konsultan medis, fisioterapis, tim

transfer, sukarelawan, dan staf administrasi).

Tujuan

1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh

2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh

3. Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh

4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan,

dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan

biaya kesehatan.

5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan

Penanganannya.

6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program Faktor

Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.

FAKTA DAN STATISTIK

Faktor Risiko Jatuh

1. Riwayat jatuh sebelumnya

2. Gangguan kognitif

3. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan

4. Gangguan mobilitas

5. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson

6. Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas

7. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan

diabetes

8. Masalah nutrisi

9. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)

Biaya Akibat Jatuh

1. Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal

sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar.

2. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 63% ($12 miliar) dikeluarkan untuk rawat inap, 21%

($4 miliar) untuk Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan 16% ($3 miliar) untuk rawat jalan.

3. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 35% adalah fraktur, yang menghabiskan biaya

kesehatan sebesar 61%

4. Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety, biaya rerata yang

dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh adalah $33.785

5. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh dapat

mencapai $32,4 miliar.

Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di

Panti Jompo

1. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat

tidur pertahun

2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian

jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 – 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien.

3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6

kejadian jatuh perorang pertahun.

4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang, dengan

rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun.

5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan

sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur.

6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan

Etiologi Jatuh

1. Ketidaksengajaaan: 31%

2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%

3. Vertigo: 13%

4. Serangan jatuh (drop attack): 10%

5. Gangguan kognitif: 4%

6. Hipotensi postural: 3%

7. Gangguan visus: 3%

8. Tidak diketahui: 18%

Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh

1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien

2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi

3. Kata kunci:

a. Semua pasien berisiko jatuh

b. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh

4. Pelatihan dan edukasi staf

5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat

PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN

I. Pernyataan Protokol

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka

menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan

penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam

memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

II. Tujuan

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:

1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan

“Asesmen Risiko Jatuh”.

2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)

3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh

dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara

komprehensif

III. Definisi

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa

disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,

dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis

(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

IV. Prosedur

1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien

dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya

3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi

fisik atau status mental

(lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh)

V. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian

1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada

setiap kriteria ‘risiko’ yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk

menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.

2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat

Asesmen Risiko Jatuh Harian)

Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh 0 – 4

Rendah (R) 5 – 8 Sedang (S) ≥ 9 Tinggi (T)

3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur

Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:

i. Kategori risiko jatuh

ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien

iii. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)

iv. Asesmen Klinis Harian

4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau

tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus

optimal.

5. Dokumentasi / pencatatan

i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen

Risiko Jatuh Harian

ii. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan

pencatatan status jatuh pada bagian “Rencana Perawatan Interdisiplin” di

sub-bagian ”Proteksi”.

6. Komunikasi

i. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan

pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat

jaga berikutnya.

7. Asesmen ulang

i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas

setiap harinya

ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan

dicatat pada “Rencana Perawatan Interdisiplin”

VI. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam

jangkauan

3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin

4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien

5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan

pastikan roda terkunci

6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat

bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak

(mechanical restraint)

7. Menggunakan sandal anti licin

8. Pastikan pencahayaan adekuat

9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan

10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan

11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,

antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan

dokter atau petugas farmasi jika perlu

12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan

gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.

13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari

14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan

ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan

15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan

16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu

17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan

keluarganya

VII. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi

1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.

i. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

ii. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan

ketat

iii. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi

pegangan tempat tidur terpasang dengan baik

iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam

v. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan

keluarga

vi. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu

dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)

vii. Nilai kebutuhan akan fisioterapi

viii. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “Penanganan

Keperawatan” di subbagian “Masalah Jatuh”

ix. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai

x. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program

Pencegahan Jatuh

xi. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan

baik

2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman

dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan

Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi

Intervensi, dan Alat Pengaman)

Alat Pengaman Kategori Risiko

a. *walker / wheeled walker

b. *Tongkat (cane) / quad cane

R, S, T

R, S, T

c. wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T

d. dudukan toilet yang ditinggikan R, S, T

e. karpet / tikar anti-licin R, S, T

f. Alarm tempat tidur S, T

g. lap buddy S, T

h. gait belt

i. tempat tidur rendah (khusus)

S, T

T

* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

VIII. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera

dilakukan:

i. Perawat segera memeriksa pasien

ii. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi

lebih lanjut

iii. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter

iv. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)

v. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm

tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk

mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)

vi. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital

vii. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani

oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang

viii. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien

mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan

ix. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di

subbagian “Masalah”

x. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh

akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat

yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini

ke Departemen Penanganan Risiko.

xi. Perawat yang bertugas akan melengkapi “formulir jatuh” dan

menyertakannya ke laporan insidens.

xii. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada

pasien dan keluarga

xiii. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Asesmen Risiko

Jatuh Harian”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat

pengaman yang sesuai.

IX. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada asesmen awal dengan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, pasien tergolong

kategori risiko tinggi

2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi

3. Pasien ‘jatuh’ dalam situasi berikut ini:

i. Pasien mengalami delirium / disorientasi

ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

X. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah

mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis,

penanganan keperawatan, dan atau saat transfer

2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun

dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik.

Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur

sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).

3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh

melebihi 63,5 cm.

XI. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)

1. Hidupkan alarm

2. Cek dengan menekan tombol alarm

3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)

4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya

5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

XII. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)

1. Hidupkan alarm

2. Tarik tali yang menggantung dari alarm

3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)

4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya

5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

bulan: skortanggal tanggal

tanggal tanggal

faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien)usia > 70 tahun 1lingkungan asing (tidak familiar) 1gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3delirium/disorientasi 2gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3inkontinensia uri 3adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2riwayat gangguan pola tidur 1gangguan penglihatan / pendengaran 1berjalan dibantu orang lain 3keterbatasan aktivitas 1tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2

TOTAL SKORBeri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi:

PsikotropikaDiureticAntihipertensianti-Parkinson

OpioidHipnotikKardiovaskularanti-ansietasLaksatif

Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan)*walker/wheeled walker (R, S, T)*tongkat / quad cane(R, S, T)wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)karpet / tikar anti-licin (R, S, T)Lap buddy (S, T)alarm tempat tidur (S, T)gait belt (S, T)

Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)Inisial Petugas

NAMA: ___________________________________________ KAMAR: _____________

Kategori risiko jatuh:0 – 4 = risiko rendah (R)5 – 8 = risiko sedang (S)≥ 9 = risiko tinggi (T)

* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis

2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan

(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan

merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)

Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk

Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas

Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam

posisi tinggi

Tidak dapat diperkirakan

Kejang Aritmia jantung Stroke atau Serangan Iskemik

Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)

Pingsan ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)

Reaksi individu terhadap obat-obatan

Strategi Intervensi

Strategi Intervensi

intervensi

kategori risiko lingkup area risiko

T S R sering jatuh

perubahan status mental

kelemahan otot

gangguan mobilitas

medikasi multipel depresi

tempat tidur rendah v v v V v v v valas kaki anti-licin v v v V v v v v vbantu pasien untuk turun dari tempat tidur v v v V v v v v vtempat tidur beroda berada dalam posisi terkunci v v v V v v v v vberikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien v v v V v v v v vpengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggi v v V v v v v vkarpet/tikar anti-licin v v V v v v v vpeninjauan ulang medikasi v v V v v v v vprogram olahraga v v V v v v v vedukasi toileting v v v vtanda pengenal (gelang berwarna di pergelangan tangan) v V v v v v v

kasur yang memiliki batas pinggir v V v v vpelindung pinggul v V v valarm tempat tidur v V v v

catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksa

Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat

membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.

PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2. Sediakan pencahayaan yang adekuat

3. Alas kaki anti-licin

4. Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat

tidur

5. Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan

6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak

dan cara penggunaannya

7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak

dan cara penggunaannya

8. Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif

9. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur

berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)

10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan

11. Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci

12. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien

13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di

depan kamar pasien)

15. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan

16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan pasien

hangat dan nyaman

17. Konsultasikan dengan tim ‘manajemen jatuh’ dan farmasi (tinjau ulang medikasi)

18. Alarm tempat tidur

19. Alarm di kursi roda

20. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

21. Karpet di samping tempat tidur

22. Tempat tidur rendah

23. Evaluasi oleh tim interdisiplin

24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan,

gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan

pelindung kepala

25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan

26. Musik relaksasi

27. Program olahraga / aktivitas

28. Transfer ke sisi yang lebih stabil

29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh

30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas

31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien

32. Menimalisir gangguan /distraksi

33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker

34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

faktor risiko skala poin skor pasien

riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)

Ya 15

Tidak 0

alat bantu Berpegangan pada perabot 30

tongkat/alat penopang 15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0

terpasang infus Ya 20

Tidak 0

gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

normal/tirah baring/imobilisasi 0

status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total

Kategori:

Risiko tinggi = ≥ 45Risiko sedang = 25 – 44Risiko rendah = 0 - 24

CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Kursi rodarem pengaman kursi roda _______bantalan tangan mudah dilepaskan saat transfer _______bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan _______pedal kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu _______roda tidak bengkok atau melengkung _______anti-tip terpasang dengan baik _______

kursi roda listrikkecepatan diatur pada kecepatan paling rendah _______klakson bekerja dengan baik _______listrik kabel tidak tersingkap _______

tempat tidurpegangan sisi tempat tidur mudah dinaikkan dan diturunkan _______

terkunci dengan aman saat dinaikkan _______hanya digunakan untuk mobilitas _______

roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _______mekanik pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan _______meja samping tempat tidur roda terkunci dengan baik _______

letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _______

tiang infustiang mudah dinaikkan dan diturunkan _______

stabil, tidak mudah goyang _______roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______

tumpuan kaki (footstools)kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki _______

stabil, tidak goyang _______bagian atas kursi permukaan tidak licin _______

bel panggilan / pencahayaanoperasional lampu di luar kamar _______

alarm berbunyi di pos perawat _______nomor kamar muncul di monitor _______Intercom _______

sinyal panel kamar _______akses mudah diraih saat di kamar mandi _______

dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur _______

walker/canekeamanan ujung karet pada alat berfungsi dengan baik _______

Stabil _______

toilet berjalanroda mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat _______

stabil saat pasien duduk di atasnya _______rem mengamankan toilet saat dioperasikan _______

kusi beroda (mobility chair)kursi tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal _______roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam _______

pengaman kursi _______tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah _______

posisidiposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal ke depan / merosot _______

nampan dalam posisi aman _______

TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN

1. Pemimpin senior2. Pemimpin teknis3. Pemimpin klinis4. Pemimpin harian5. Rekreasi6. Rehabilitasi medik dan fisioterapi7. Kegiatan sosial8. Ahli gizi9. Instalasi Gawat Darurat10. Farmasi11. Kepala Perawat12. Perawat staf, peserta didik perawat

SUMBER LITERATUR

PENCEGAHAN JATUH

Lingkup

Rumah sakit

Tujuan

Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi

risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.

Prosedur

1. Asesmen awal / skrining

a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse

(lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil

asesmen ke dalam computer

b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam

Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.

c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh

pada pasien.

2. Asesmen ulang

a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari,

saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh

pada pasien.

b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan

Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen

c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25

dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

Intervensi pencegahan jatuh

1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):

a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan

tempat tidur tepasang dengan baik

c. Ruangan rapi

d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol

panggilan, air minum, kacamata)

e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan

berfungsi)

h. Pantau efek obat-obatan

i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin

j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.

a. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan

tangan pasien

c. Sandal anti-licin

d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien

bangun), dan secara periodik (saat malam hari)

e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

f. Nilai kebutuhan akan:

i. Fisioterapi dan terapi okupasi

ii. Alarm tempat tidur

iii. Tempat tidur rendah (khusus)

iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

Strategi Rencana Keperawatan

1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:

a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)

b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur

c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk

mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan

d. Jangan ragu untuk meminta bantuan

e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan

f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan

g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya

fisioterapi

h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari

tempat tidur

2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien

b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya

c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika

d. Kurangi suara berisik

e. Lakukan asesmen ulang

f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan

b. Posisi tempat tidur rendah

c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin

d. Pencahayaan yang adekuat

e. Ruangan rapi

f. Sarana toilet dekat dengan pasien

4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,

cedera kepala)

b. Nilai tanda vital

c. Nilai adanya keterbatasan gerak

d. Pantau pasien dengan ketat

e. Catat dalam status pasien (rekam medik)

f. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan

insidens

g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

5. Edukasi pasien/keluarga

a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju

untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan

keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan

rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.

i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai

penggunaan alat bantu

ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding

iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,

efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

Definisi dan Klasifikasi

1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya

terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat

diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko

jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.

2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik

tidak dapat diidentifikasi.

3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada

pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)

4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:

a. Perasaan takut jatuh

b. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)

c. Penyakit Parkinson

d. Riwayat patah tulang / fraktur

e. Deformitas muskuloskletal atau miopati

f. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi

g. Gangguan pendengaran

h. Dehidrasi

i. Riwayat jatuh sebelumnya

j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)

k. Kesulitan dalam memahami instruksi

l. Aritmia jantung

m. Stroke

n. Delirium /agitasi

o. Depresi

p. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas

q. Gangguan penglihatan

r. Vertigo / pusing

s. Hipoglikemia

t. Konsumsi obat-obatan multiple

u. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic

v. Keterbatasan bahasa

Lampiran A

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Pengamat: __________________________________ Tanggal: ______________________

Unit: _______________________________________ Pukul: ________________________

Skor:1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir:____ Tidak = 0____ Ya = 25Skor: ____

2. Diagnosis sekunder:____ Tidak = 0____ Ya = 15Skor: ____

3. Alat bantu:Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0Tongkat / alat penopang ____ 15Perabot ____ 30Skor: ____

4. Terpasang infus:____ Tidak = 0____ Ya = 20Skor: ____

5. Gaya berjalan:Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0Lemah ____ 10Tergangu ____ 20Skor: ____

6. status mental:Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15Skor: ____

Skor total: _____

Kategori:Tidak berisiko 0 – 24Risiko rendah 25 – 44Risiko tinggi ≥ 45

Intervensi: Pencegahan jatuh Rencana per-pasien

Tanda tangan: ____________________

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh:

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian

jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,

berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan

tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor

0.

Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:

Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari

kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala

menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total

untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu

berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat

mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan

untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.

Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.

Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika

asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan

asesmen inisial /awal.

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Tindakan pencegahan umum, ditambah:

Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan

Alas kaki anti-licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi /

penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2

jam Nilai kebutuhan akan:

o Fisioterapi dan terapi okupasio Alarm tempat tiduro Lokasi kamar tidur berdekatan

dengan pos perawat

Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien dengan skor Morse ≥ 45)

Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse

Dua kali sehari Saat transfer ke unit lain Saat terdapat perubahan

kondisi pasien Adanya kejadian jatuh

Orientasi kamar inap kepada pasien Tempat tidur posisi rendah, roda

terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik

Ruangan rapi Barang pribadi dalam jangkauan

(telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot)

Pencahayaan adekuat Alat bantu dalam jangkauan (walker,

cane, crutch) Optimalisasi penggunaan kacamata

dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan emosional dan

psikologis Edukasi pasien dan keluarga

mengenai pencegahan jatuh

Tindakan pencegahan umum (semua pasien)

Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan

faktor risiko

Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal

KEBIJAKAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT RUMAH SAKIT

SECARA NASIONAL TAHUN 2007

Sasaran 1

Meningkatkan keakuratan dalam identifikasi pasien

1A

Gunakan minimal 2 cara identifikasi pasien dalam segi keperawatan, penanganan, dan

pelayanan.

Sasaran 2

Meningkatkan efektifitas komunikasi antar-perawat.

2A

Untuk pemberian perintah / pelaporan hasil pemeriksaan secara verbal atau melalui telepon,

verifikasi perintah / pelaporan hasil dengan meminta penerima informasi mengulangi

pembicaraan dengan benar dan lengkap.

2B

Lakukan standarisasi mengenai daftar singkatan, akronim, symbol, dan desain lambang yang

digunakan dalam rumah sakit.

2C

Lakukan pengukuran, asesmen, dan ambil tindakan untuk menigkatkan proses pelaporan dan

penerimaan informasi.

2E

Implementasikan pendekatan yang terstandarisasi dalam hal mentransfer informasi, meliputi

pemberian kesempatan untuk bertanya dan merespon terhadap pertanyaan.

Sasaran 3

Meningkatkan keamanan dalam penggunaan obat-obatan

3B

Standarisasi dan batasi jumlah konsentrasi obat yang digunakan oleh rumah sakit.

3C

Identifikasi dan tinjau ulang daftar obat yang digunakan (pertahunnya), dan tindaklanjuti dalam

mencegah terjadinya kesalahan pemberian pengobatan.

3D

Berikan label pada setiap obat, bungkus obat (misalnya jarum suntik, cangkir obat, kotak obat),

atau cairan lainnya.

Sasaran 7

Mengurangi risiko infeksi nosokomial

7A

Ikuti panduan kebersihan/higene tangan menurut Centers for Disease Control and Prevention

(CDC).

7B

Kelola semua kejadian kematian yang tidak diantisipasi atau hilangnya fungsi mayor yang

permanen yang berhubungan dengan infeksi nosokomial.

Sasaran 8

Catat penggunaan obat-obatan sepanjang masa perawatan dengan akurat dan lengkap.

8A

Bandingkan pengobatan pasien akhir-akhir ini dengan pengobatan yang diberikan saat pasien

dirawat di rumah sakit.

8B

Komunikasikan daftar obat-obatan pasien yang lengkap kepada petugas berikutnya saat pasien

dirujuk atau ditransfer ke unit lain / dokter lain / rumah sakit lain.

Sasaran 9

Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pada pasien.

9B

Implementasikan program pencegahan / penurunan kejadian jatuh, termasuk evaluasi keefektifan

program.

Sasaran 13

Ikutsertakan peran aktif pasien dalam menyusun strategi keperawatannya.

13A

Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perlunya manajemen keamanan terhadap pasien.

Sasaran 15

Rumah sakit melakukan identifikasi akan risiko keamanan terhadap pasien-pasiennya.

15A

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang berisiko bunuh diri. (diaplikasikan pada rumah

sakit jiwa dan rumah sakit umum pada pasien-pasien yang mengalami gangguan kejiwaan atau

gangguan perilaku).