panduan pengabdian kepada masyarakat akademi...

i

PANDUAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

AKADEMI KESEHATAN KARYA HUSADA YOGYAKARTA

LEMBAGA PENGABDIAN MASYARAKAT

DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

AKADEMI KESEHATAN KARYA HUSADA YOGYAKARTA

2018

ii

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberi taufik serta

hidayahNya sehingga buku Panduan Kegiatan Pengabdian Masyarakat Akademi

Kesehatan Karya Husada Yogyakarta (Akes KH Yogyakarta) dapat disusun dan

diselesaikan.

Buku panduan ini disusun dengan tujuan meningkatkan kualitas kegiatan

pengabdian masyarakat terutama mengenai keluaran yang dapat diukur. Buku panduan

ini diharapkan mampu mengatasi kesulitan dalam penyusunan laporan kegiatan.

Pedoman ini diharapkan dapat memudahkan para dosen tetap maupun dalam menjalankan

program Pengabdian Masyarakat sehingga atmosfir akademik semakin terwujud untuk

memberikan kehidupan ilmiah bagi para akademisi, serta mendorong untuk

mengembangkan diri menjadi sumberdaya manusia yang berkualitas dan berdaya serta

mampu saling memberdayakan untuk mencapai kesejahteraan bersamaPerlu lebih

disadari bahwa kegiatan pengabdian kepada masyarakat tidak hanya merupakan

pengabdian tanpa basis ilmiah yang jelas tetapi merupakan suatu wahana penerapan hasil

Pengabdian Masyarakat dan pendidikan kepada khalayak sasaran yang memerlukan.

Kami menyadari, bahwa buku pedoman ini masih banyak kekurangan. Oleh karena

itu, saran, kritik dan masukan yang mengarah pada perbaikan sangat kami harapkan.

Yogyakarta, November 2018

Ketua LPPM Akes KH Yogyakarta

Benny Karuniawati.,S.ST.,M.Kes

iii

DAFTAR ISI

Halaman sampul....................................................................................................... i

Kata Pengantar.......................................................................................................... ii

Daftar Isi .................................................................................................................. iii

Daftar Lampiran ....................................................................................................... iv

Pendahuluan ............................................................................................................. 1

Tujuan ...................................................................................................................... 1

Luaran Pengabdian Masyarakat ............................................................................... 2

Kriteria pengusul.......... ............................................................................................ 2

Ketentuan Penulisan................................................................................................. 3

Ketentuan Pelaksanaan............................................................................................. 3

Sumber Dana Pengabdian Masyarakat..................................................................... 4

Penilaian Proposal .................................................................................................... 4

Reviewer Dalam Pengabdian Masyarakat................................................................ 4

Pencairan Dana Pengabdian Masyarakat.................................................................. 5

Ketentuan Monitoring Dan Evaluasi Internal Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 5

Prosedur Monitoring Dan Evaluasi Internal Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 6

Artikel Pengabdian................................................................................................... 6

Sistematika usulan Pengabdian Masyarakat............................................................. 7

Laporan Hasil Pengabdian Masyarakat..................................................................... 10

Surat Pernyataan........................................................................................................ 12

iv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Format Halaman Muka Proposal Pengabdian Masyarakat

Lampiran 2 : Format Pengesahan Proposal

Lampiran 3 : Format Halaman Muka Laporan Akhir Pengabdian Masyarakat

Lampiran 4 : Format Pengesahan Proposal

Lampiran 5 : Format Penilaian Proposal

Lampiran 6 : Borang Monev lapangan Pengabdian Masyarakat

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 1

A. PENDAHULUAN

Salah satu misi yang harus diemban oleh Lembaga Pengabdian Masyarakat dan

Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM) Akademi Kesehatan Karya Husada

Yogyakarta adalah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat (PKM). Kegiatan

pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh LPPM Akademi Kesehatan

Karya Husada Yogyakarta terkait dengan dua hal yaitu: (1) Sebagai perwujudan peran

dan tanggung jawab lembaga perguruan tinggi dalam rangka ikut mencerdaskan

kehidupan bangsa (2) Sebagai implementasi dan desiminasi kepada masyarakat dari

berbagai temuan hasil Pengabdian Masyarakat/kajian yang dilakukan oleh perguruan

tinggi. Selain itu, kegiatan Pengabdian kepada masyarakat merupakan salah satu tugas

dan fungsi utama yang harus dijalankan oleh dosen.

Berangkat dari dua fenomena tersebut, maka kegiatan pengabdian kepada

masyarakat harus ditempatkan pada posisi yang penting dan menjadi prioritas

sebagaimana kegiatan pembelajaran dan Pengabdian Masyarakat. Untuk memenuhi

tuntutan dan kebutuhan tersebut, LPPM Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta

menganggap perlu untuk mendorong dan memfasilitasi para dosen melakukan

pengabdian masyarakat. Untuk memperluas peluang para dosen melaksanakan

pengabdian masyarakat, LPPM Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta

menawarkan kesempatan kegiatan pengabdian masyarakat khusus bagi para dosen yang

ada di lingkungan Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta, melalui anggaran

pendanaan Internal yang dikelola LPPM. Kegiatan ini akan menjadi agenda rutin

tahunan dan perlu terus ditingkatkan baik dalam kuantitas maupun kualitasnya. Buku

panduan ini diterbitkan supaya para dosen memiliki pemahaman tentang tujuan dari

program pengabdian masyarakat, ketentuan-ketentuan yang harus dipenuhi, serta

bagaimana melaksanakannya.

B. TUJUAN

1. Memfasilitasi dan memperluas peluang dosen untuk melaksanakan kegiatan

pengabdian kepada masyarakat dalam rangka memenuhi tugas dan fungsinya dalam

bidang pengabdian kepada masyarakat.

2. Menerapkan dan menyebarluaskan hasil-hasil Pengabdian Masyarakat/kajian kepada

masyarakat sebagai bagian dari upaya untuk memberdayakan dan meningkatkan

kualitas hidup masyarakat.


3. Membangun kerjasama dan kemitraan dengan masyarakat sebagai perwujudan dari

pengembangan kompetensi sosial di kalangan para dosen.

C. LUARAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Luaran wajib dari kegiatan Pengabdian Masyarakat adalah:

a. Laporan Pengabdian.

b. Satu artikel ilmiah

Luaran tambahan Pengabdian Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta, minimal

Makalah dipresentasikan dalam seminar nasional

D. KRITERIA PENGUSUL

a. Ketua pelaksana adalah staf pengajar Akes Karya Husada Yogyakarta dan tidak

sedang tugas belajar.

b. Jumlah anggota tim sebanyak 2-4 orang atau sesuai dengan jumlah yang dibutuhkan

(termasuk ketua dan anggota).

c. Kegiatan pengabdian diutamakan berupa penerapan langsung hasil-hasil Pengabdian

Masyarakat atau kegiatan yang memberikan manfaat langsung kepada masyarakat

d. Dana yang diajukan maksimum Rp.4.000.000 (Empat Juta Rupiah)

e. Proposal diajukan rangkap 2 (dua) dan paling lambat sudah diterima di Sekretariat

LPPM Akes Karya Husada Yogyakarta.

f. Melampirkan Surat Pernyataan, seperti contoh terlampir

g. Setelah kegiatan berakhir dosen diharuskan membuat laporan Akhir Kegiatan dan

Laporan Keuangan 100%, masing masing dibuat rangkap 2 berikut soft copynya dan

diserahkan ke secretariat LPPM.

h. Setiap akhir kegiatan pengabdian akan dilakukan Monev. Kegiatan monev bisa

dilakukan pada saat pelaksanaan, melalui para reviewer internal, atau bersamaan

dengan Kegiatan Seminar Hasil Pengabdian


E. KETENTUAN PENULISAN

1. Usulan/ Laporan diketik menggunakan huruf Times New Roman,size 12, kertas A4.,

spasi 1,5, margin 4433.

2. Usulan/Laporan kegiatan disampul/ jilid langsung warna Biru sebanyak 1 (satu)

eksemplar untuk direview setelah direvisi pengusul mengumpulkan 2 (dua)

eksemplar termasuk asli

3. Pada bagian bawah sampul laporan ditulis : ”Dilaksanakan atas biaya dari Dana

Institusi” dengan kontrak nomor :....................

4. Halaman Pengesahan ditandatangani oleh Ketua Pelaksana, Ketua LPPM, dan

Direktur.

F. KETENTUAN PELAKSANAAN

1. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dimaksud adalah pengabdian kepada

masyarakat yang dilakukan oleh dosen tetap Akademi Kesehatan Karya Husada

Yogyakarta

2. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dapat dilaksanakan atas dasar permintaan

dari masyarakat atau atas dasar rencana/ inisiatif sendiri

3. Dalam mengusulkan sebuah kegiatan pengabdian kepada masyarakat, pengusul

harus mendeskripsikan kegiatan dengan memasukkan semua hal yang terkait

dengan penjenisan di atas, yakni pengabdian kepada masyarakat berbentuk

penyuluhan, pendampingan, atau pelatihan (untuk layanan kepakaran)

4. Setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat dihitung 1 sks apabila kegiatan

pengabdian itu dilaksanakan selama 50 jam dengan rincian sebagai berikut.

a. Untuk persiapan, perizinan, dan pelaporan maksimal 12 jam

b. Untuk pelaksanaan minimal 28 jam,

1) Untuk pertemuan perencanaan kegiatan, maksimal 6 jam

2) Untuk pelaksanaan kegiatan 20 jam

3) Untuk pertemuan evaluasi pelaksanaan kegiatan, maksimal 2 jam

c. Untuk perjalanan maksimal 10 jam.

5. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam bentuk teoretik (misalnya

penyuluhan) paling sedikit diikuti oleh 20 peserta dan bukan hanya setingkat RT,

minimal setingkat pedukuhan.


G. SUMBER DANA PENGABDIAN MASYARAKAT

Sumber dana yang digunakan dalam melaksanakan pengabdian masyarakat adalah

sebagai berikut:

1. Sumber Dana Pribadi Dosen

Karena alasan tertentu, dosen dapat melaksanakan Pengabdian Masyarakat dengan

dana pribadi (Pengabdian Masyarakat mandiri). Dosen menanggung semua biaya

Pengabdian Masyarakat yang dilaksanakan dengan persetujuan, monitoring dan

evaluasi dari LPPM Akes Karya Husada Yogyakarta.

2. Sumber Dana Internal

Sumber dana internal berasala dari Akademi Kesehatan Karya husada Yogyakarta

dengan besaran 4juta/ judul Pengabdian Masyarakat.

3. Sumber Ekternal

Sumber dana eksternal untuk kegiatan Pengabdian Masyarakat bisa diperoleh dari

lembaga - lembaga pemerintah (lokal, nasional, maupun internasional), seperti

Kopertis, Ditlitabmas Ditjen Dikti, Kemenristek Dikti, BUMN, BUMD, Pemda

(Pemkot, Pemkab, Pemprop),perusahaan swasta, yayasan, dll.

H. PENILAIAN PROPOSAL

1. Setiap proposal yang masuk ke panitia akan dinilai untuk menentukan kelayakan

perolehan

2. Bantuan pendanaan. Penilaian proposal pengabdian masyarakat akan dilakukan

oleh Reviewer dengan mengacu kepada LIMA criteria penilaian yaitu:

a. Permasalahan/tema yang diusung.

b. Tujuan dan manfaat kegiatan

c. Target luaran

d. Bentuk kegiatan (metode) yang akan dilakukan.

e. Rancangan dan evalusi kegiatan

I. REVIEWER BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Setiap satu unit kegiatan pengabdian masyarakat akan dibimbing oleh seorang

reviewer.

2. Setiap reviewer harus mematuhi kode etik ( lihat lampiran 5 Reviewer adalah orang

yang ditugaskan oleh Direktur untuk menjadi reviewer pengabdian masyarakat.

3. Reviewer minimal harus berpendidikan S2 dengan jabatan Fungsional minimal

Asisen Ahli,berpengalaman dalam melakukan Pengabdian masyarakat


Tugas reviewer adalah:

a. Menilai menseleksi proposal untuk menetapkan proposal yang dianggap layak

dengan mengacu pada buku Panduan Pengabdian Masyarakat untuk mendapat

bantuan dana pengabdian masyarakat.

b. Mendampingi dosen selama melakukan pengabdian masyarakat untuk

memastikan bahwa pengabdian masyarakat dilakukan secara benar sesuai dengan

jadwal dan ketentuan.

c. Mereview menilai naskah laporan hasil pengabdian masyarakat yang telah dibuat

oleh dosen.

d. Melaksanakan seminar hasil Pengabdian Masyarakat

e. Menandatangi naskah laporan pengabdian masyarakat dosen yang didampinginya.

J. PENCAIRAN DANA PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Pengabdian Masyarakat Internal

Pencairan dana Pengabdian Masyarakat internal dilakukan melalui dua tahap sbb:

a) Tahap Pertama, setelah usulan Pengabdian Masyarakat disetujui oleh Ketua

LPPM Akes KH Yogyakarta, yaitu sebesar 70%.

b) Tahap Kedua, setelah peneliti menyerahkan laporan akhir kepada LPPM Akes

KH Yogyakarta, yaitu sebesar 30%.

2. Pengabdian Masyarakat Eksternal

Pencairan dana untuk kegiatan Pengabdian Masyarakateksternal, mekanisme dan

tahapannya mengikuti aturan yang dibuat oleh lembaga penyandang dana.

K. KETENTUAN MONITORING DAN EVALUASI INTERNAL PELAKSANAAN

PENGABDIAN MASYARAKAT

a. LPPM wajib melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.

b. Kegiatan sebagaimana pada point a dilakukan oleh tim atau pihak yang

direkomendasikan oeh ketua LPPM.

c. Indikator monitoring dan evaluasi internal pelaksanaan Pengabdian

Masyarakatmengacu pada proposal yang diusulkan dan surat pernyataan kontrak

Pengabdian Masyarakatyang telah disepakati antara peneliti dan LPPM.

d. Tim atau pihak yang direkomendasikan wajib melaporkan hasil monev atau

perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada ketua LPPM.


L. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI INTERNAL PELAKSANAAN


1. LPPM membuat tim monitoring dan evaluasi (monev) internal pelaksanaan

kegiatan Pengabdian Masyarakat.

2. LPPM memberikan surat tugas kepada tim monev yang telah ditunjuk.

3. Tim monev melaksanakan tugasnya mengacu pada subtansi.

4. Indikator monitoring dan evaluasi internal pelaksanaan Pengabdian Masyarakat

mengacu pada usulaan proposal Pengabdian Masyarakat yang diusulkan dan

surat pernyataan kontrak Pengabdian Masyarakat yang telah disepakati.

5. Setiap periode tim monev wajib melaporkan pelaksanaan monev ke ketua LPPM

M. ARTIKEL PENGABDIAN

1. Ditulis dalam bahasa Indonesia, format dua kolom ( kecuali abstrak ),

menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pts, spasi ganda, dicetak pada

kertas A4 sebanyak 10 –15 halaman.

2. Sistematika artikel:

a) Judul (huruf kapital, ukuran 14 pst, maksimum 14 kata)

b) Nama penulis (masimun 2 orang, tanpa gelar akademik, di bawahnya ditulis

asal lembaga beserta alamat atau emailnya)

c) Abstrak (dalam bahasa Inggris dan Indonesia ditulis 1 spasi dan maksimum

150 kata)

d) Kata kunci (diambil dari judul atau abstrak)

e) Pendahuluan (berisi latar belakang, permasalahan, tujuan, manfaat, dan

tinjauan pustaka, tanpa sub judul)

f) Metode ( berisi langkah-langkah yang digunakan untuk menyelesaikan

permasalahan, termasuk di dalamnya bahasa yang digunakan, alat, evaluasi

yang dilakukan dan statistik untuk menganalisa data)

g) Hasil dan pembahasan (berisi hasil kegiatan yang dilakukan dan pembahasan

hasil, porsi tulisan pada bagian ini minimal 2 halaman).

h) Simpulan dan sarana (dengan sub judul Simpulan dan Saran, pada simpulan

berisi jawaban dari permasalahan yang dikemukakan, sedangkan Saran hanya

berisi yang berkaitan dengan simpulan yang didapat)

i) Daftar Pustaka ( hanya berisi yang dikutip dan digunakan dalam tulisan).


j) Perujukan/Pengutipan menggunakan teknik kurung (nama, tahun, dan

halaman) atau apabila ditaruh di depan menggunakan : nama (tahun dan

halaman)

k) Gambar dan foto berkaitan dengan kegiatan pengabdian dianjurkan

disertakan dalam artikel

l) Tabel gambar dan foto diberi nomor (angka araf) dan judul, serta keterangan

yang jelas. Judul tabel diletakan diatas tabel, sedangkan judul gambar

diletakan di bawah gambar. Tabel hanya mengunakan garis horisontal, tanpa

garis vertikal.

m) Daftar Pustaka ditulis berurutan berdasarkan abjat, dengan susunan : nama

penulis ( nama akhir didepan), tahun judul buku (cetak miring), kota :

penerbit contoh : Haryoto, 1996, Membuat kursi Bambu, Yogyakarta :

Kanisius

n) Daftar Pustaka yang berasal dari jurnal, internet, dan sumber lain sesuai

dengan kelaziman ilmiah yang berlaku.

N. SISTEMATIKA USULAN

1. JUDUL

Singkat dan spesifik, namun jelas menggambarkan kegiatan pengabdian kepada

masyarakat yang akan dilakukan. Judul dapat berupa hasil Pengabdian Masyarakat

sendiri atau pihak lain.

2. LEMBAR PENGESAHAN

3. ANGGOTA TIM

No Nama dan gelar Akademik Bidang keahlian Keterangan

4. MAHASISWA YANG TERLIBAT

5. ANALISIS SITUASI

Gambarkan situasi khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan

pengabdian kepada masyarakat baik kondisi wilayahnya, maupun kondisi

kegiatannya (fisik, sosial, ekonomi) yang relevan dengan judul

6. RUMUSAN MASALAH


Rumuskan masalahnya secara konkrit dan spesifik serta mudah diukur.

7. TUJUAN KEGIATAN

Uraikan tujuannya secara spesifik yang merupakan kondisi baru yang diiharapkan

dapat dicapai setelah kegiatan pengabdian kepada masyarakat selesai, karena itu

rumusannya harus jelas dan dapat diukur

8. MANFAAT KEGIATAN

Gambarkan manfaat bagi sasaran apabila terjadi perubahan kondisi setelah kegiatan

pengabdian kepada masyarakat selesai.

9. LUARAN YANG DIHARAPKAN

10. SASARAN STRATEGIS

Siapa atau anggota khalayak mana yang dianggap strategis untuk dilibatkan dalam

kegiatan pengabdian kepada masyarakat, dalam arti mampu, mau dan dapat

dilibatkan serta bisa menyebarluaskan hasil kegiatan kepada anggota khalayak

lainnya.

11. PEMECAHAN MASALAH

Gambarkan berbagai alternatif pemecahan masalah yang mungkin dilakukan untuk

menangani masalah yang dirumuskan. Bagaimana proses pemilihan alternatif itu

sampai dipilih sehingga menjadi alternatif terbaik, sebagai bentuk kegiatan yang

cocok untuk memecahkan masalahnya.

12. METODE KEGIATAN

Gambarkan cara kegiatan pengabdian masyarakat dilakukan dibuat secara jelas dan

terinci sehingga mampu menyelesaikan permasalahan yang telah dirumuskan.

Kegiatan yang dilaksanakan didasarkan pada hasil-hasil Pengabdian

Masyarakat/pendidikan.

a. Strategi Pelaksanaan

b. Persiapan

c. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

13. RENCANA KEGIATAN DAN JADWAL

Apa yang akan dikerjakan, kapan dan di mana, serta harus jelas tahapan-tahapan

kegiatannya maupun jadwalnya.

14. RENCANA EVALUASI

Bagaimana dan kapan evaluasi akan dilakukan, apa saja kriteria indikator dan tolak

ukurnya.


15. ORGANISASI PELAKSANA

1. Ketua Pelaksana

1.1.Nama Lengkap dan Gelar :...................................................................

1.2.Pangkat/Golongan/NIP :...................................................................

1.3.Jabatan Sekarang :...................................................................

1.4.Bidang Keahlian :...................................................................

1.5.Tempat Kegiatan :...................................................................

1.6.Waktu yang disediakan

Untuk kegiatan ini :....................................................................

(dalam jam/minggu)

2. Anggota Pelaksana

2.1.Nama Lengkap dan Gelar :....................................................................

2.2.Pangkat/Golongan/NIP :....................................................................

2.3.Jabatan Sekarang :....................................................................

2.4.Bidang Keahlian :....................................................................

2.5.Tempat Kegiatan :....................................................................

2.6.Waktu yang disediakan

Untuk kegiatan ini :.....................................................................

(dalam jam/minggu)

3. Tenaga Pembantu....orang

4. Tenaga Administrasi....orang

5. Tenaga Lapangan (kalau diperlukan)

16. RENCANA BIAYA

Harus dibuat rincian yang jelas setiap pengalokasian dana dengan pos-pos sebagai

berikut:

a. Persiapan (rapat-rapat dan surat menyurat)

b. Honor/upah

c. Alat-alat

d. Bahan-bahan

e. Perjalanan

f. Laporan


O. LAPORAN HASIL PENGABDIAN MASYARAKAT

Setelah selesai melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat, pengabdi wajib

membuat dan menyampaikan laporan kepada institusi. Adapun sistematika pembuatan

laporan hasil kegiatan antara lain:

1. Cover

2. Halaman pengesahan

3. Ringkasan

4. Kata pengantar

5. Daftar isi

6. Daftar tabel

7. Daftar lampiran

8. BAB I . PENDAHULUAN

a. Analisa Situasi

Menjelaskan tentang latar belakang (analisis situasi), perumusan masalah,

tujuan, dan Manfaat

b. Perumusan Masalah

9. BAB II. TUJUAN DAN MANFAAT

a. Tujuan Kegiatan

b. Manfaat Kegiatan

10. BAB III. PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Kerangka Pemecahan Masalah

b. Khalayak Sasaran yang Strategis

c. Metode Kegiatan

11. BAB IV. HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN

Uraian masing-masing kegiatan yang dilakukan pada program permberdayaan

masyarakat. Uraian ini meliputi :

Judul Kegiatan (jelas)

Waktu & Tempat Pelaksanaan (jelas)

Peserta (Jumlah yang hadir, kualifikasinya)

Sasaran / target kegiatan

Tujuan kegiatan

Jadual kegiatan rinci

Pencapaian hasil


Evaluasi hasil kegiatan (uraian yang berisi situasi pelaksanaan, analisa

kelebihan, kekurangan, hambatan, peluang pengembangan, tingkat

keberhasilan program, faktor-faktor penyebabnya, pelajaran apa yang dapat

diambil dari program ini

12. BAB V. PENUTUP

Kesimpulan

Saran

13. Rincian Penggunaan Dana

Berisi ringkasan pengeluaran per kegiatan

14. Daftar Pustaka

15. Lampiran


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Lengkap :

NIDN :

Program Studi :

Status dalam Pengabdian : Ketua/Anggota

2. Nama Lengkap :

NIDN :

Program Studi :


3. Nama Lengkap :

NIDN :

Program Studi :


Menyatakan bahwa kami secara bersama-sama telah menyusun proposal

Pengabdian yang berjudul

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Dengan jumlah usulan dana sebesar Rp. _________________________________

Apabila proposal ini disetujui maka kami secara bersama-sama akan bertanggung

jawab terhadap pelaksanaan Pengabdian ini sampai tuntas sesuai dengan

persyaratan yang dituangkan dalam bentuk Surat Kontrak Perjanjian. Demikian

Surat Pernyataan ini kami buat dan ditandatangani bersama sehingga dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,

(_______________________________)(_______________________________)

(_______________________________)(_______________________________)


Lampiran 1. Sampul Muka

Sampul muka warna biru muda dengan ukuran kertas A-4 seperti contoh berikut:

USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul Program Pengabdian

Disusun Oleh:

Nama, NIDN Ketua Tim Pengusul

Nama, NIDN Anggota Tim Pengusul

Program Studi ................

Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta

Tahun....


Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan

Setiap usulan program harus disertai halaman pengesahan yang menunjukkan bahwa

usul yang bersangkutan telah melalui proses evaluasi seperti contoh berikut:

HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul : .................................................................

2. Ketua Pelaksana

2.1.Nama : .................................................................

2.2.NIDN : .................................................................

2.3.Pangkat/golongan : .................................................................

2.4.Jabatan : .................................................................

2.5.Program Studi : .................................................................

2.6.Alamat : .................................................................

2.7.Telepon dan email : .................................................................

3. Personalia

4. Jangka waktu kegiatan : .................................................................

5. Bentuk kegiatan : .................................................................

6. Tempat Kegiatan : .................................................................

7. Biaya yang diperlukan : .................................................................

(kalau ada sumber dana lain sebutkan) : .....................................................

Mengetahui: Yogyakarta, .............2018

Direktur Ketua Tim Pelaksana,

Cap dan tanda tangan tanda tangan

(...................................) (...................................)

NIDN.......................... NIDN...........................

Menyetujui,

Ketua LPPM

Cap dan tanda tangan

(......................................................)

NIDN....................


Lampiran 3. Format Laporan Akhir (Warna Biru Muda)

LAPORAN PELAKSANAAN

KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL PENGABDIAN

.....................................................................................................

Oleh

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

(Tulis semua nama-nama pengabdi, lengkap dengan gelar akademik)

Dibiayai dari ....................................................................

Dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian

Nomor: ........................................(sesuaikan dengan Kontrak Pengabdian)

Tanggal: ...............................................................................................

PROGRAM STUDI................................

AKES KARYA HUSADA YOGYAKARTA

TAHUN......................


Lampiran 4. Halaman Pengesahan Laporan Akhir

Setiap laporan akhir harus disertai halaman pengesahan yang menunjukkan bahwa

laporan yang bersangkutan telah melalui proses evaluasi. Seperti contoh berikut:

HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul : ......................................................................

2. Ketua Pelaksana : ......................................................................

3. Personalia : ......................................................................

4. Jangka waktu kegiatan : ......................................................................

5. Bentuk kegiatan : ......................................................................

6. Tempat kegiatan : ......................................................................

7. Biaya yang diperlukan : ......................................................................

8. Sumber Dana :

Institusi : ......................................................................

Masyarakat : ......................................................................

Lain-lain : ......................................................................

(kalau ada sumber lain sebutkan)

Mengetahui: Yogyakarta, .............2018

Ketua LPPM Ketua Tim Pelaksana,

Cap dan tanda tangan tanda tangan

(...................................) (...................................)

NIDN.......................... NIDN...........................

Mengetahui,

Akes Karya Husada Yogyakarta

Direktur

Cap dan tanda tangan

(......................................................)

NIDN....................


Lampiran 5. Borang penilaian Proposal Pengabdian Masyarakat

PENILAIAN PROPOSAL PENGABMAS DOSEN

Judul Pengabdian Masyarakat

:...................................................................................................................

Tema : .............................................................................................

Perguruan Tinggi : .............................................................................................

Program Studi : .............................................................................................

Ketua Peneliti

a. Nama Lengkap : .............................................................................................

b. NIDN : .............................................................................................

c. Jabatan Fungsional : .............................................................................................

Anggota Peneliti : ................ orang

Jangka Waktu Pelaksanaan : ........... tahun

Biaya Diusulkan ke DRPM : Rp .....................

Biaya Direkomendasikan : Rp .....................

Sumber Dana :............................

No Kriteria Penilaian

Bobot

(%)

Skor Nilai

1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan umum yang dihadapi mitra)

25

2 Tujuan dan Manfaat 20

3 Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)

15

4 Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi

partisipasi mitra

20

5 Rancangan dan evalusi kegiatan 15

Jumlah 100

Keterangan: Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6

= baik, 7 = sangat baik) Nilai = bobot × skor

Komentar Penilai : ...................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

....................................................................................................

Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)


Lampiran 6. Borang monitoring dan Evaluasi lapangan Pengabdian Masyarakat

BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN


Judul Pengabdian : …………………………………..…………………...........

Ketua Pelaksana : ……………………………………………….....................

NIDN : …………………………………………………….............

Program Studi : ………………………………………………….................

Jangka Waktu Pelaksanaan : ……………………………………………………….........

Biaya yang disetujui : Rp. …………………………………..

N

o Komponen Penilaian Keterangan Bobot

Sko

r

Nila

i

1 Publikasi ilmiah jurnal

ilmiah

Draft Submitte

d

Accepted Publish

ed 20

2 Sebagai pemakalah dalam

pertemuan ilmiah

Draft Terdaftar Sudah

dilaksanakan 10

3

Peningkatan daya saing

(peningkatan kualitas,

kuantitas, serta nilai tambah

barang, jasa dan sumber

daya lainnya

Draft Terdaftar Sudah terbit

40

4

Produk/Model/Prototip/Desa

in/Karya seni/Rekayasa

Sosial

Draft Produk Penerapan

25

Yogyakarta, ……………………………………….

Penilai,

(…………………………………………………….)

panduan pengabdian kepada masyarakat akademi...

Documents