panduan pencatatan dan pelaporan sikda manual€¦ · panduan pencatatan dan pelaporan sikda, versi...

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DINAS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

PANDUAN

PENCATATAN DAN PELAPORAN

SIKDA MANUAL

PENYEDIAAN BANTUAN TEKNIS UNTUK PEMANTAPAN PELAKSANAAN

SISTEM INFORMASI KESEHATAN DAERAH (SIKDA) TERPADU

2011

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page ii

VERSI 1.1 2011

DIHASILKAN OLEH PROYEK PENYEDIAAN BANTUAN TEKNIS UNTUK

PEMANTAPAN PELAKSANAAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DAERAH

(SIKDA) TERPADU PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Team Leader : Dr. Gatot Soetono, MPH

Tenaga Ahli : Dr. Gatot Soeroso, MPH

Maulidil Hakimi, S.Kom

Anggota Tim : Anita Fitriani, S.Kom

: Fransiska Within, S.KM

: Frans Geroda Mado, S.KM, M.Kes

: Tadeus Anndreas, S.Si, Apt, M.Kes

: Mustakim Sahdan, S.KM, M.Kes

: Rina Waty Sirait, S.KM, M.Kes

Narasumber : Dr. Agus Suwandono

: Siswo Poerwanto, PhD

Kupang, 22 Desember 2011

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page iii

KATA PENGANTAR

Sejak tahun 2007 Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur telah mulai merintis

pengembangan Sistem Informasi Manajemen Kesehatan yang lebih sederhana, dan tepat

guna untuk diterapkan di provinsi NTT. Dengan bantuan dari pemerintah German melalui

GTZ dalam proyek GTZ-Siskes, telah dilaksanakan uji coba aplikasi SIKDA Terpadu di

Puskesmas Atambua Kabupaten Belu yang berbasis SP2TP. Sejak bulan November tahun

2008, SIKDA Terpadu tersebut diimplementasikan.

Dalam pelaksanaan aplikasi SIKDA Terpadu tersebut bukanlah tanpa masalah dan

hambatan. Rendahnya prioritas peningkatan sistem informasi kesehatan dibandingkan

dengan berbagai program lainnya, menyebabkan pelaksanaan SIKDA Terpadu tersebut

relatif tersendat sehingga belum dapat direplikasikan ke seluruh Kabupaten/Kota provinsi

NTT.

Revolusi KIA, yang menjadi tekad dan kebijakan Provinsi NTT membutuhkan adanya

SIKDA yang tepat guna, efektif dan efisien untuk dapat diterapkan diseluruh wilayah NTT.

Dengan bantuan proyek AIPMNH, Dinas Kesehatan Provinsi NTT telah mengambil kebijakan

untuk mengembangkan SIKDA Manual di seluruh wilayah NTT sebagai langkah awal

pengembangan SIKDA Terpadu yang lebih canggih di kemudian hari.

Untuk menunjang pelaksanaan SIKDA Manual ini, telah disusun empat buku yang

diharapkan dapat menjadi pedoman dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan

kesehatan ditingkat Puskesmas dan jejaringnya, yaitu:

Buku I : Konsep Dasar SIKDA Manual

Buku II : Panduan Pencatatan dan Pelaporan SIKDA Manual

Buku III : Pemanfaatan Data SIKDA Manual

Buku IV : Kompendium Indikator SIKDA Manual

Semoga pengelolaan dan pelaksanaan SIKDA Manual dapat berjalan dengan efektif

dan efisien, serta bermanfaat dalam menunjang pembangunan kesehatan, dan khususnya

peningkatan Manajemen Kesehatan di NTT.

Kupang, 22 Desember 2011

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur,

(Dr.Stefanus Bria Seran, MPH)

Pembina Utama Madya

NIP. 19571226198403 1 005

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page iv

Daftar Isi

KATA PENGANTAR.................................................................................................................................. iii

I. PENDAHULUAN ............................................................................................................................... 1

A. Prinsip Dasar ............................................................................................................................... 1

B. Manajemen Data ........................................................................................................................ 1

C. Rekam Kesehatan Keluarga......................................................................................................... 3

D. Register ....................................................................................................................................... 3

E. Kohort ......................................................................................................................................... 4

F. Rekapitulasi ................................................................................................................................. 4

G. Laporan ....................................................................................................................................... 5

H. Pemberian Kode Puskesmas ....................................................................................................... 6

I. Pemberian Nomor Indeks ........................................................................................................... 7

II. UNIT PENDAFTARAN PENGUNJUNG PUSKESMAS ........................................................................ 10

A. Kegiatan .................................................................................................................................... 10

B. Alur data .................................................................................................................................... 10

C. Register Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas (R01) ............................................................. 11

D. Rekapitulasi Register Induk Pengunjung Puskesmas ................................................................ 13

E. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 17

F. Register Kunjungan Puskesmas (R02) ....................................................................................... 22

G. Rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas ............................................................................ 23

H. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 28

III. UNIT RAWAT JALAN .................................................................................................................. 34

A. Kegiatan .................................................................................................................................... 34

B. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Jalan ........................................................... 34

C. Register Poli Umum (R03) ......................................................................................................... 34

D. Rekapitulasi Register Poli Umum .............................................................................................. 38

E. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 43

IV. UNIT RAWAT INAP .................................................................................................................... 49

A. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Inap ............................................................ 49

B. Register Rawat Inap (R05) ......................................................................................................... 49

C. Rekapitulasi ............................................................................................................................... 53

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page v

D. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 61

V. UNIT PELAYANAN KIA.................................................................................................................... 64

A. Alur Data Pelayanan KIA ........................................................................................................... 64

B. Register Kunjungan Ibu Hamil (R07) ......................................................................................... 64

C. Rekapitulasi Register Kunjungan Ibu Hamil .............................................................................. 66

D. Laporan Bulanan/Tahunan Kunjungan Ibu Hamil ..................................................................... 75

E. Register Persalinan Dan Kunjungan Ibu Nifas (R08) ................................................................. 80

F. Rekapitulasi Register Persalinan dan Ibu Nifas ......................................................................... 83

G. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 95

H. Kohort Kehamilan (K01) ............................................................................................................ 98

I. Rekapitulasi Kohort Kehamilan ............................................................................................... 103

J. Register Kunjungan Bayi-Balita (R09 ....................................................................................... 107

K. Rekapitulasi Register Kunjungan Bayi-Balita........................................................................... 109

L. Kohort Balita (0-59 bulan) (KO2) ............................................................................................. 119

M. Rekapitulasi Kohort Bayi-Balita ........................................................................................... 121

VI. UNIT PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) ..................................................................... 124

A. Alur Data Pelayanan Keluarga Berencana (KB) ....................................................................... 124

B. Register Kegiatan Keluarga Berencana (R06) .......................................................................... 124

C. Rekapitulasi Register KB .......................................................................................................... 126

VII. UNIT PELAYANAN KESEHATAN GIGI ........................................................................................ 134

A. Alur Data Pelayanan Kesehatan Gigi ....................................................................................... 134

B. Register Poli Gigi (R04) ............................................................................................................ 134

C. Rekapitulasi Register Poli Gigi ................................................................................................. 136

Lampiran 1: Daftar Puskesmas di Provinsi NTT ................................................................................... 143

Lampiran 2: Contoh Rekam Kesehatan Keluarga ................................................................................ 151

Lampiran 3: Register dan Kohort ........................................................................................................ 155

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 1

I. PENDAHULUAN

A. Prinsip Dasar

Sebagai sebuah sistem informasi, pengembangan SIKDA NTT berlandaskan pada prinsip-

prinsip dasar berikut:

a. Pencatatan dan pelaporan merupakan kegiatan yang tak terpisahkan dari kegiatan

pelayanan, dan data dihasilkan by product dari pemberian pelayanan kesehatan.

b. Pencatatan dan pelaporan harus mudah dilakukan, tidak duplikasi, tidak tumpang-

tindih, tidak membebani pemberi layanan, tidak memerlukan pelatihan khusus, serta

terjaga validitas dan reliabilitasnya.

c. Proses pengolahan data menjadi informasi (pengumpulan, penghitungan, pemilahan,

penyimpanan, pencarian dan penyajian) harus efisien dan cost-effective, dan

menerapkan teknologi secara tepat sesuai kondisi setempat.

d. Penggunaan kode dan klasifikasi mengikuti kaidah internasional, nasional dan regulasi

yang berlaku.

e. SIKDA NTT menerapkan kebijakan satu pintu dan satu database.

f. SIKDA NTT harus dapat diterapkan di semua kondisi Puskesmas di NTT.

B. Manajemen Data

Yang dimaksud dengan manajemen data dalam pedoman SIKDA NTT ini adalah kegiatan

mengelola data mulai dari mencatat peristiwa hasil interaksi masyarakat dengan

Puskesmas (dan jejaringnya) sampai menjadi laporan Puskesmas ditata dalam alur

sebagai berikut:


Kegiatan Puskesmas menghasilkan sejumlah data. Pada dasarnya tidak semua data yang

dihasilkan suatu kegiatan dicatat, dan yang dicatat tidak semua diolah menjadi laporan.

Untuk mencatat data tersebut baik unit kerja maupun program telah mempunyai media

pencatatan yang spesifik, misalnya:

o Rekam medik di pelayanan medik

o Partograf di pelayanan persalinan

o Catatan hasil pemeriksaan laboratorium di unit kerja laboratorium

o Catatan resep dan inventori obat di unit kerja apotik

o Catatan program pemberantasan TB Paru

o Dan lain-lainnya.

Untuk menghilangkan duplikasi dan tumpang-tindih di beragam media pencatatan

tersebut, langkah pertama yang perlu dilakukan adalah menginventarisasi semua elemen

data yang dicatat di berbagai media pencatatan tersebut di atas. Hasil inventarisasi dan

identifikasi elemen data ini menghasilkan semacam Data Dictionary Puskesmas.

Data Dictionary merupakan kumpulan elemen data disertai dengan deskripsinya, yaitu:

nama elemen data, tipe data, isi (content) data, dan batasan operasionalnya.

Dalam pengembangan SIKDA NTT, tidak dilakukan perubahan pada berbagai media

pencatatan yang telah dibuat oleh unit kerja dan program. Yang dilakukan adalah

mengidentifikasi dan menentukan elemen data terpilih yang ada di Data Dictionary di

atas, yang dibutuhkan untuk menghasilkan informasi atau indikator untuk berbagai

tingkat organisasi (Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota, Dinkes Provinsi dan Kemkes).

Untuk menghimpun data terpilih ini kemudian dilakukan standardisasi media pencatatan

dalam bentuk register dan kohort. Data yang dihimpun di register dan kohort ini

kemudian secara teratur dipindahkan ke form rekapitulasi harian dan bulanan. Jadi

register dan kohort hanya berisi data terpilih yang dibutuhkan untuk membuat laporan

dan indikator.

Dalam melaksanakan SIKDA Manual tidak dapat dihindarkan adanya penulisan berulang,

yaitu setelah ditulis di catatan harian kemudian ditulis ulang di register atau kohort,

kemudian ditulis lagi di rekapitulasi harian dan bulanan. Oleh karena itu harus

diusahakan yang dicatat di register atau kohort adalah data yang betul-betul dibutuhkan

untuk suatu informasi manajemen. Bagi yang membutuhkan data yang rinci dapat

mencarinya di catatan harian program terkait.

Dengan demikian manajemen data dalam pedoman ini meliputi kegiatan berikut:

Melaksanakan pencatatan harian di setiap unit pelayanan Puskesmas;

Memindahkan data terpilih di catatan harian ke buku register atau buku kohort;

Melakukan rekapitulasi harian/bulanan/tahunan;

Menggunakan hasil rekapitulasi bulanan/tahunan untuk membuat laporan bulanan/

tahunan atau laporan lain yang diperlukan;

Melakukan pemeliharaan, verifikasi dan pembaharuan data.

Pengembangan SIKDA NTT diawali dengan menggunakan pendekatan ini untuk menata

sistem informasi upaya kesehatan perorangan (UKP), khususnya KIA. Pada tahap


selanjutnya pengembangan SIKDA NTT dapat diperluas mencakup upaya kesehatan

masyarakat (UKM) dan upaya lainnya.

C. Rekam Kesehatan Keluarga

Undang - Undang Praktik Kedokteran mewajibkan semua dokter membuat rekam medis.

Yang dimaksud rekam medis dalam Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 adalah

berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,

pengobatan yang diberikan, serta tindakan dan pelayanan lainnya yang telah diberikan

kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Data yang dicatat antara lain:

identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnose, rencana

penatalaksanaan, pengobatan dan tindakan dan pelayanan yang telah diberikan.

Salah satu fungsi Puskesmas adalah menyelenggarakan UKP strata primer atau pelayanan

kedokteran primer. Oleh karena itu Puskesmas pun wajib memiliki rekam medis yang

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dalam SP2TP ada Rekam Kesehatan Keluarga (RKK) atau dikenal pula sebagai Family

Folder (FF) yang dibuat hanya untuk sebuah keluarga yang salah satu anggotanya

mempunyai masalah kesehatan. Pada pengamatan di lapangan baik rekam medis

maupun RKK mempunyai bentuk fisik yang sangat beragam (form dicetak/buku tulis/

map/amplop/kertas biasa) dan isinya juga beragam. Kondisi ini menunjukkan rekam

medis di sebagian besar Puskesmas yang diamati belum sejalan dengan ketentuan yang

berlaku.

Mengingat bahwa rekam medis berisi elemen data yang diperlukan untuk memberikan

pelayanan yang baik pada pasien dan juga untuk evaluasi dan perencanaan, maka dalam

pengembangan SIKDA NTT ini perlu dilaksanakan penataan RKK/FF yang meliputi antara

lain:

o 1 keluarga memiliki 1 RKK

o 1 RKK berisi himpunan rekam medis individu dari 1 keluarga plus data kesehatan

lingkungan dan kesehatan masyarakat yag menyangkut keluarga tersebut.

o Isi rekam medis mengacu pada Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008. Sedang

bentuk fisik RKK seyogianya tidak mudah sobek, mudah disimpan dan tahan lama.

Contoh RKK terlampir.

D. Register

Register adalah lembar kertas, buku atau barang cetakan yang dirancang dengan kaidah

sistem basik data, dimana nama kolom identik dengan elemen data, baris mewakili

individu, dan sel pertemuan kolom dan baris berisi nilai data individu. Seluruh sel diisi

satu kali pada saat kegiatan atau pelayanan terjadi.

Register digunakan untuk mencatat data terpilih yang akan diolah menjadi laporan. Jadi

register tidak menggantikan catatan program yang sudah ada.


Contoh Register (terlampir):

1. Register Nomor Induks Pengunjung Puskesmas.

2. Register Kunjungan Harian Puskesmas

3. Kegister Poli Umum

4. Register Rawat Inap

5. Register Pelayanan Kesehatan Gigi

6. Register Ibu Hamil

7. Register Persalinan dan Ibu Nifas

8. Register KB

9. Register Bayi Balita

E. Kohort

Rancangan kohort sama dengan Register, yaitu mengikuti kaidah sistem basic data.

Perbedaan kohort dengan register adalah dalam hal waktu pencatatan data dan

pemanfaatan datanya:

1. Kohort digunakan untuk mencatat peristiwa-peristiwa yag terjadi dalam satu episode

kehidupan individu, misalnya episode kehamilan, episode bayi, episode menjalani

pengobatan TB.

2. Bila nama individu sudah tercatat di satu baris, maka peristiwa yang terjadi pada

individu tersebut selama episode yang diamati akan dicatat di sel-sel dalam baris

tersebut. Oleh karena itu sel-sel tersebut diisi pada waktu yang berbeda.

3. Sifat dari rancangan kohort ini menjadikan data dalam kohort lebih cocok untuk diolah

menjadi laporan tahunan ketimbang laporan bulanan.

Contoh Kohort (terlampir):

1. Kohort Kehamilan

2. Kohor Balita

F. Rekapitulasi

Rekapitulasi adalah form yang berisi data agregat dari sekelompok individu. Identitas

individu tidak ada dalam rekapitulasi. Baris dan kolom mewakili informasi tentang suatu

peristiwa yang terjadi pada sekelompok individu.

Pada dasarnya rekapitulasi adalah catatan antara untuk memudahkan verifikasi data dan memudahkan pembuatan laporan.

Proses rekapitulasi ini dapat digunakan untuk: o Memverifikasi register atau kohort, misalnyabila ada kolom yang kosong, tulisan tidak

jelas atau nilainya tidak lazim. o Meninjau silang antara hasil rekapitulasi dengan media pencatatannya atau dengan

hasil rekapitulasi lain tentang peristiwa yang sama. o Mengevaluasi tata cara pencatatan apakah sesuai dengan petunjuk pelaksanaannya. o Menelusuri data agregat ke data individu.


Data hasil rekapitulasi menjadi sumber data untuk membuat laporan baku atau laporan lainnya. Oleh karena itu lazimnya data setiap 1 register dirangkum ke 1 rekapitulasi harian dan kemudian ke 1 rekapitulasi bulanan yang berisi elemen data yang sama dengan registernya.

Bila frekuensi peristiwa yang dicatat setiap harinya sedikit, maka tidak diperlukan rekapitulasi harian.

Contoh perpindahan data dari Register ke Rekapitulasi harian dan bulanan ditunjukkan di gambar berikut.

G. Laporan

Laporan adalah form yang berisi informasi untuk tujuan tertentu. Biasanya format

laporan sudah baku.

Periode laporan sesuai dengan kebutuhannya dapat berupa laporan harian (LH), laporan

mingguan (LM), laporan bulanan (LB), laporan triwulanan (LTr), laporan semester (LS) dan

laporan tahunan (LT).

Sumber data untuk laporan adalah register/kohort dan hasil rekapitulasinya.

Satu hasil rekapitulasi dapat menghasilkan lebih dari satu laporan. Dapat pula satu laporan menggunakan data yang bersumber dari lebih dari 1 hasil rekapitulasi.

Contoh laporan:

1. LB/LT Pengunjung Baru Puskesmas

2. LB/LT Pola Kunjungan Puskesmas

3. LB/LT Morbiditas Rawat Jalan


4. LB/LT Pola Kegiatan Rawat Inap

5. LB/LT Morbiditas Rawat Inap

6. LB/LT Pola Kegiatan Poli Gigi

7. LB/LT Morbiditas Penyakit Gigi

8. LB/LT Pola Kegiatan KIA

9. LT Profil Bidan

H. Pemberian Kode Puskesmas

a. Setiap Puskesmas mempunyai nomor kode yang terdiri dari 11 digit alfanumerik.

b. 1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang menandakan Puskesmas.

c. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang mengacu kepada kode dari BPS. Kode

Provinsi Nusa Tenggara Timur adalah 53.

d. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten/Kota yang mengacu kepada kode dari

BPS. Kode Kabupaten/Kota di Provinsi NTT adalah:

53 01 = Kab Sumba Barat

53 02 = Kab Sumba Timur

53 03 = Kab Kupang

53 04 = Kab Timor Tengah Selatan

53 05 = Kab Timor Tengah Utara

53 06 = Kab Belu

53 07 = Kab Alor

53 08 = Kab Lembata

53 09 = Kab Flores Timur

53 10 = Kab Sikka

53 11 = Kab Ende

53 12 = Kab Ngada


53 13 = Kab Manggarai

53 14 = Kab Rote Ndao

53 15 = Kab Manggarai Barat

53 16 = Kab Sumba Tengah

53 17 = Kab Sumba Barat Daya

53 18 = Kab Nagekeo

53 19 = Kab Manggarai Timur

53 71 = Kab Kota Kupang

53 __ = Kab Sabu

e. 3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode dari BPS.

Apabila ada tambahan kecamatan baru, maka nomor kode kecamtan baru tersebut

diberikan sebagai kelanjutan urutan nomor kode kecamatan terakhir.

f. 1 digit berikutnya untuk membedakan antara Puskesmas perawatan dengan Puskesmas

nonperawatan. Diisi dengan angka:

1 = Puskesmas Perawatan

2 = Puskesmas NonPerawatan

g. 2 digit terakhir menyatakan nomor urut Puskesmas yang ada di suatu kecamatan.

Puskesmas pertama diberi nomor 01, yang kedua 02 dan seterusnya.

h. Contoh:

P 5371030203 = Puskesmas Bakunase di Desa Bakunase Kecamatan Oebobo Kota Kupang.

I. Pemberian Nomor Indeks

a. Setiap individu pengunjung Puskesmas akan mendapat sebuah Nomor Indeks Individu

yang bersifat “unik” atau tidak ada yang sama antara satu individu dengan individu

lainnya.

Nomor indeks individu ini berinduk ke No urut kepala keluarga yang juga bersifat unik.

Nomor indeks individu diberikan pada setiap individu pada saat ia pertama kali

berkunjung ke Puskesmas.

Nomor indeks individu diberikan 1 kali dan dipakai seterusnya.

Nomor indeksi ndividu diperlukan untuk mencegah terjadinya duplikasi dan sebagai

cara melacak data individu.

b. Nomor indeksindividu terdiri dari 8 digit.


c. Dua digit pertama (digit ke1 dan 2) untuk nomor desa.

Di Puskesmas harus tersedia daftar desa yang masuk di dalam wilayah administratif

Puskesmas yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang (BPS). Kode desa BPS terdiri

dari 3 digit.

Dalam penerapan SIKDA Manual di NTT, kode desa ditetapkan 2 digit atau mengambil

digit ke 2 dan 3 kode desa BPS dengan pertimbangan :

Kecamatan di NTT tidak ada yang mempunyai desa lebih dari 99

Memudahkan pencatatan manual

Untuk pengunjung yang berasal dari desa lain diberi kode 99.

d. 4 digit berikutnya (digit ke 3,4,5 dan 6) untuk Nomor Urut Kepala Keluarga.

Setiap Kepala Keluarga (KK) mendapat 1 nomor urut KK yang unik

Yang dimaksud KK adalah nama orang yang tercantum sebagai KK dalam Kartu KK

administrasi kependudukan.

Bila ada anggota keluarga sudah menikah tapi belum memisahkan diri atau belum

mempunyai kartu KK sendiri maka ia diberi nomor urut KK dimana ia terdaftar.

Bila seseorang belum mempunyai Kartu KK atau tidak terdaftar di Kartu KK manapun:

o Bila ia sudah menikah, maka ia diberi nomor urut KK sendiri

o Bila ia masih anak, maka ia diberi nomor urut KK dari keluarga yang bertanggung

jawab terhadap anak tersebut.

Diisi dengan angka mulai dengan nomor 0001 dan seterusnya.

e. 2 digit berikutnya (digit ke 7 dan 8) untuk status dalam keluarga.

Disi dengan angka:

10 = Suami

20 = Istri; istri ke-2 = 21 dstnya

30 = Anak; anak ke-2 = 31, anak ke-3 = 32, dstnya anak ke 10 = 39

40 = Anak ke-11 dstnya

50 = Ayah; 51=Ibu, 52=Ayah Mertua, 53= Ibu Mertua

60 = Kakek; 61= Nenek

70= Cucu

80 = Orang yang tercantum dalam KK tapi bukan termasuk keluarga

90 = Lain-lainnya


f. Mengingat wilayah kerja Puskesmas adalah kecamatan, maka Nomor Indeks Individu

dikeluarkan oleh Puskesmas. Dengan demikian Puskemas harus mempunyai data jumlah

KK, jumlah orang yang berkunjung ke Puskesmasnya.

g. Dengan mempertimbangkan kondisi setempat, kelancaran operasional dan kenyamanan

pengunjung Puskesmas, kewenangan memberikan Nomor Indeks Individu ini dapat

dilimpahkan ke Pustu dengan cara:

Mengalokasikan sejumlah nomor indeks ke Pustu

Dalam hal ini baik Puskesmas maupun Pustu masing-masing mempunyai Register

Induk Pengunjung Puskesmas, tapi Register di Pustu merupakan bagian dari Register

Induk.


II. UNIT PENDAFTARAN PENGUNJUNG PUSKESMAS

A. Kegiatan

Melayani pengunjung baru:

o Mencatat data pengunjung di Register Induk Pengunjung Puskesmas

o Membuat 1 RKK dan mengisi data keluarga yang ada di RKK

o Membuat Kartu Pengunjung Puskesmas

o Mencari RKK lama dan melengkapi data keluarga (bila salah satu anggota keluarga

sudah pernah berkunjung ke Puskesmas).

Melayani pengunjung lama:

o Melakukan verifikasi Kartu Pengunjung Puskesmas

o Mengecek identitas pengunjung di Register Induk Pengunjung Puskesmas (bila

pengunjung tidak membawa Kartu Pengunjung Puskesmas)

o Mencari dan mengeluarkan RKK untuk dibawa ke unit pelayanan tujuan pengunjung.

Mengisi Register Kunjungan Harian Puskesmas.

Melakukan rekapitulasi harian dan bulanan.

B. Alur Data


C. Register Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas (R01)

a. Bagian judul

Elemen data Apa yang ditulis

Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas

Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes

Unit Pelayanan Pilih Puskesmas/ Pustu

Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana Puskesmas/Pustu berada

Desa Tulis nama desa lokasi Puskesmas/Pustu

Periode Tulis bulan/tahun periode pencatatan mulai dilaksanakan

b. Bagian badan

Kolom Elemen Data Apa yang ditulis

1 No Urut Pengunjung Isi dengan nomor urut mulai dari 1 dan seterusnya.

Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah pengunjung Puskesmas yang terdaftar.

2 No Urut KK Isi dengan nomor urut KK. Keluarga yang pertama kali berkunjung mendapat nomor urut = 0001, yang ke-2 = 0002, dstnya.

Angka terakhir menunjukkan jumlah KK yang berkunjung ke Puskesmas

Kolom 2 tidak perlu diisi, bila salah satu anggota keluarga pengunjung baru ini sudah pernah berkunjung ke Puskesmas atau sudah mempunyai Kartu Pengunjung Puskesmas.

3 Nama Kepala Keluarga Isi dengan nama lengkap KK, gelar ditulis dibelakang nama

4 Tanggal Mendaftar Isi dengan tanggal/bulan/tahun pengunjung mendaftar ke Puskesmas.

Nomor Indeks Individu Terdiri dari Kode desa, No Urut KK, dan status dalam keluarga.

5 Kode Desa Isi dengan kode desa tempat pengunjung berdomisili.

Kode desa merujuk daftar kode desa yang dikeluarkan BPS. Ambil 2 digit terakhir dari 3 digit kode desa yang dikeluarkan BPS.

Bila pasien dari luar wilayah Puskesmas, isi dengan 99.

6 No Urut Kepala Keluarga Isi dengan nomor urut mulai dari nomor 0001 dan seterusnya.

Untuk mengetahui nomor urut terakhir, lihat dan cek silang isi kolom 2.

Bila belum ada anggota keluarga yang berkunjung ke


Puskesmas, isi kolom 2 dengan nomor urut KK baru dan tulis pula nomor urut KK ini di kolom 6.

Bila salah satu anggota keluarga sudah pernah berkunjung atau sudah mempunyai Kartu Pengunjung Puskesmas, cari dan verifikasi No Urut KK dan nama KK yang bersangkutan di kolom 2 dan kolom 3, dan isi kolom 6 dengan Nomor Urut KK lama.

Catatan:

1 KK mendapat 1 nomor urut, jadi setiap individu yang bernaung dalam 1 KK mempunyai atau menggunakan 1 nomor KK yang sama.

Yang dimaksud Kepala Keluarga (KK) adalah nama orang yang dicantumkan sebagai KK dalam Kartu KK.

Angota keluarga yang tercantum di dalam Kartu KK mendapat nomor yang sama dengan nomor urut KK.

Bila ada anggota keluarga yang sudah menikah tapi belum memisahkan diri atau membuat Kartu KK sendiri, maka ia mendapat nomor urut KK dimana ia terdaftar.

7 Status Keluarga Isi dengan angka yang mewakili status dalam keluarga: 10 = Suami 20 = Ibu/Istri; istri ke-2 = 21 dstnya 30 = Anak; anak ke-2 = 31, anak ke-3 = 32, dstnya anak ke 10 = 39; 40 = Anak ke-11 dstnya 50 = Ayah; 51=Ibu, 52=Ayah Mertua, 53= Ibu Mertua 60 = Kakek; 61= Nenek 70= Cucu 80 = Orang yang tercantum dalam KK tapi bukan termasuk keluarga 90 = Lain-lainnya

8 Nama pasien Tulis nama lengkap pengunjung, gelar ditulis di belakng nama.

9 Tanggal lahir pengunjung Hari/Bulan/Tahun

10 Jenis kelamin L bila pengunjung laki-laki, dan P bila perempuan

11 Alamat pengunjung Nama jalan, Desa, RT/RW, Kecamatan

12 Kategori penduduk Pada saat mendaftar, bila pengunjung membawa bukti bahwa dirinya termasuk Gakin, maka kolom diisi dengan Gakin. Bila tidak ada bukti, maka kolom dikosongkan. Catatan:

Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang berada di wilayah Puskesmas yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus.Penentuan keluarga miskin mengikuti


ketentuan BPS atau yang berlaku setempat.

Seyogianya setiap Puskesmas memiliki daftar keluarga miskin yang ada diwilayahnya yang dikeluarkan oleh BPS atau instansi berwenang lainnya.

Tulis Gakin, bila pengunjung membawa bukti tertulis sesuai peraturan yang berlaku bahwa ybs termasuk Gakin

Kosongkan kolom ini bila tidak ada bukti bahwa ybs termasuk kategori keluarga miskin. Kolom ini dapat diisi dikemudian hari.

Kepesertaan dalam program asuransi

13 Program asuransi Tulis nama program asuransinya, bila pada saat mendaftar pengunjung sudah menjadi peserta suatu program asuransi kesehatan, misalnya: o Askes o Jamkesmas o Jamkesda o Jampersal o Asuransi kesehatan lain o Tidak ikut asuransi

Bila ybs tidak menjadi peserta program asuransi, kolom 13 dibiarkan kosong, bisa diisi kemudian hari.

14 Nomor kartu asuransi Tulis nomor kepesertaan program asuransi kesehatan ybs, bila ada.

D. Rekapitulasi Register Induk Pengunjung Puskesmas

1. Rekapitulasi harian dan bulanan

Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen

data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya

dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai.

Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya

dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.

Berikut ini contoh rekapitulasi harian dan bulanan :


REKAPITULASI HARIAN REGISTER INDUK PENGUNJUNG PUSKESMAS

BULAN …………………………..

No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Pengunjung baru

2 Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

3 Domisili:

Dalam wilayah

Luar wilayah

4 Kategori penduduk:

Keluarga miskin

Bukan keluarga miskin

5 Peserta asuransi:

Askes

Jamkesda

Jamkesmas

Jampersal

Asuransi lain

Tidak ikut asuransi


REKAPITULASI HARIAN REGISTER INDUK PENGUNJUNG PUSKESMAS

BULAN …………………………..

No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

1 Pengunjung baru

2 Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

3 Domisili:

Dalam wilayah

Luar wilayah


Keluarga miskin


5 Peserta asuransi:

Askes

Jamkesda

Jamkesmas

Jampersal

Asuransi lain

Tidak ikut asuransi


REKAPITULASI BULANAN REGISTER INDUK PENGUNJUNG PUSKESMAS

BULAN …………………………..

No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total

1 Pengunjung baru

2 Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

3 Domisili:

Dalam wilayah

Luar wilayah


Keluarga miskin


5 Peserta asuransi:

Askes

Jamkesda

Jamkesmas

Jampersal

Asuransi lain

Tidak ikut asuransi


E. Laporan Bulanan/Tahunan

Dari rekapitulasi harian/bulanan Register Induk Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas,

dapat dihasilkan beberapa bentuk laporan untuk menggambarkan karakteristik pengunjung

Puskesmas seperti karakteristik demografi, persebaran, pertumbuhan, cakupan asuransi

kesehatan seperti contoh berikut ini:


LAPORAN PERTUMBUHAN PENGUNJUNG BARU DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

BULAN ______________

No Data

Puskesmas Pustu Total

Kum sd bulan yl

Bulan ini Kum sd

bulan ini Kum sd bulan yl

Kum sd bulan ini

% tumbuh

Kum sd bulan yl

Kum sd bulan ini

% tumbuh

1 Pengunjung baru

2 Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

3 Domisili:

Dalam wilayah

Luar wilayah


Keluarga miskin


5 Peserta asuransi:

Askes

Jamkesda

Jamkesmas

Jampersal

Asuransi lain

Tidak ikut asuransi

Catatan:

Rekapitulasi Puskesmas dan Pustu jaringannya menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.

Laporan bulanan dan tahunan menggunakan format yang sama.


LAPORAN PERTUMBUHAN PENGUNJUNG BARU DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

TAHUN ______________

No Data

Puskesmas Pustu Total

Jumlah tahun yl

Jumlah tahun ini

% tumbuh

Jumlah tahun yl

Jumlah tahun ini

% tumbuh

Jumlah tahun yl

Jumlah tahun ini

% tumbuh

1 Pengunjung baru

2 Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

3 Domisili:

Dalam wilayah

Luar wilayah


Keluarga miskin


5 Peserta asuransi:

Askes

Jamkesda

Jamkesmas

Jampersal

Asuransi lain

Tidak ikut asuransi

.


CAKUPAN DAN PERSEBARAN PENGUNJUNG PUSKESMAS MENURUT DESA

TAHUN _________

Kode Desa Nama Desa Populasi Pengunjung Cakupan

01 Desa A

02 Desa B

03 Desa C

04 Desa D

05 Desa E

06 Desa F

07 Desa G

08 DesaH

99 Luar wilayah

Total

Catatan :

Persebaran pengunjung menurut domisilinya dipilah berdasarkan 2 digit pertama

nomor indeks pengunjung Puskesmas.

Populasi Puskesmas bersumber dari data BPS atau data kecamatan.

Pengunjung adalah jumlah pengunjung yang terdaftar sampai tahun ini, diambil dari

nomor urut Register Induks Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas.

Merupakan laporan tahunan untuk menggambarkan akses masyarakat ke Puskesmas.

Pengunjung dari “luar wilayah” Puskesmas menggambarkan penduduk di luar wilayah

administratif Puskesmas yang menggunakan sumberdaya Puskesmas setempat (Inflow).

Bila diperlukan dapat diterapkan pencatatan mutasi/migrasi penduduk untuk

mendapatkan gambaran cakupan yang lebih baik.

CAKUPAN PROGRAM ASURANSI DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

TAHUN _______

No Program asuransi Bukan keluarga

miskin Keluarga

miskin Total %

1 Askes

2 Jamkesda

3 Jamkesmas

4 Jampersal

5 Asuransi lain

6 Tidak ikut asuransi

Total

Catatan :

Laporan ini dihasilkan dengan mengolah elemen data kategori keluarga dan program

asuransi.

Merupakan laporan tahunan untuk menggambarkan cakupan program asuransi

kesehatan di wilayah Puskesmas.


KELOMPOK UMUR PENGUNJUNG PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

TAHUN _________

Kelompok Umur Laki-laki Perempuan Jumlah %

<1 tahun

1 - 4 tahun

5 – 9 tahun

10 – 14 tahun

15 – 19 tahun

20 – 44 tahun

45 -54 tahun

55 -59 tahun

60 – 69 tahun

>70 tahun

Total

Catatan :

Laporan ini dihasilkan menggunakan elemen data tanggal lahir dan jenis kelamin di

Register Induk Pengunjung Puskesmas.

Merupakan laporan tahunan yang menggambarkan karakteristik pengunjung

menurut kelompok umur dan jenis kelamin yang dibutuhkan untuk merencanakan

kebutuhan pelayanan kesehatan.


F. Register Kunjungan Harian Puskesmas (R02)

a. Bagian judul




Unit Pelayanan Tulis nama unit pelayanan yang sesuai

Kecamatan Tulis nama kecamatan di mana unit pelayanan berada

Desa Tulis nama desa lokasi unit pelayanan

Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan

b. Bagian badan

Kolom Elemen Data Apa yang ditulis 1 No Nomor urut kunjungan pada tanggal tsb

Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1

2 Tanggal kunjungan Tanggal (hr/bl/th) kunjungan

3 Nomor indeks Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung Puskesmas

4 Nama pengunjung Nama pasien seperti tertulis di kartu berobat

5-6 Umur dan jenis kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas, misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.

Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin pengunjung

7 Jenis kunjungan B = kunjungan pertama kali ke Puskesmas L = sudah pernah berkunjung ke Puskesmas atau

kunjungan selanjutnya

8 Kategori penduduk Pada saat mendaftar untuk berobat bila pengunjung membawa bukti: o Bahwa dirinya termasuk Gakin, o Mempunyai kartu Askeskin/Jamkesmas/ SKTM,

makatulisGakin di kolom 8.

Bila tidak ada bukti, kolom dikosongkan. Catatan:

Dokumen bukti Gakin mengikuti ketentuan yang berlaku.

Puskesmas seyogianya memiliki daftar Gakin yang ada di wilayahnya yang dikeluarkan BPS atau instansi berwenang lainnya.

Cek silang dengan kolom jenis pembayaran


(Jamkesmas).

Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus.

9-12 Jenis pembayaran Data tentang jenis pembayaran yang dilakukan pengunjung

Bila tunai, beri tanda ( Ѵ) di kolom 9

Bila dibiayai asuransi kesehatan, tulis nama asuransi kesehatannya di kolom 10: o Askes, asuransi yang dikelola PT Askes o Jamkesmas, asuransi kesehatan yang dibiayai

pemerintah Pusat, saat ini baru diprioritaskan untuk keluarga miskin

o Jamkesda, asuransi kesehatan yang dibiayai Pemerintah Daerah, apapun namanya dan peruntukannya

o Jampersal, asuransi untuk membantu persalinan o Lain2, untuk asuransi kesehatan lain yang tidak

tercantum di atas.

Bila dibiayai perusahaan/korporasi, beri tanda centang ( √ ) di kolom 11.

Bila jenis pembiayaan bukan salah satu di atas, beri tanda centang ( √ ) di kolom 12.

13-20 Jenis pelayanan Data tentang jenis pelayanan kesehatan yang dicari oleh pengunjung Puskesmas.

Beri tanda centang ( √ ) di kolom yang sesuai dengan jenis pelayanan yang dicari pengunjung, yaitu: o Poli Umum o KIA – layanan ibu o KIA – layanan bayi - balita o KB o Poli Gigi o Rawat Inap o Unit Gawat Darurat o Lain2, bila bukan salah satu di atas.

G. Rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas



dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai.




REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS

BULAN …………………………………..

No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Total Kunjungan

Baru

Lama


Keluarga miskin


3 Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

4 Domisili:

Dalam wilayah

Luar wilayah

5 Jenis pelayanan

Poli umum

KIA - Ibu

KIA - Anak

KB

Poli Gigi

Unit Rawat Inap

Unit Gawat Darurat

Lain-lain

6 Jenis pembayaran

Tunai

Asuransi


Askes

Jamkesmas

Jamkesda

Jampersal

Asuransi lain

Korporasi

Lain2

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS

BULAN …………………………………..

No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

1 Total Kunjungan

Baru

Lama


Keluarga miskin


3 Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

4 Domisili:

Dalam wilayah

Luar wilayah

5 Jenis pelayanan

Poli umum

KIA - Ibu


KIA - Anak

KB

Poli Gigi

Unit Rawat Inap

Unit Gawat Darurat

Lain-lain

6 Jenis pembayaran

Tunai

Asuransi

Askes

Jamkesmas

Jamkesda

Jampersal

Asuransi lain

Korporasi

Lain2

REKAPITULASI BULANAN REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS

BULAN …………………………………..


1 Total Kunjungan

Baru

Lama


Keluarga miskin

Bukan keluarga


miskin

3 Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

4 Domisili:

Dalam wilayah

Luar wilayah

5 Jenis pelayanan

Poli umum

KIA - Ibu

KIA - Anak

KB

Poli Gigi

Unit Rawat Inap

Unit Gawat Darurat

Lain-lain

6 Jenis pembayaran

Tunai

Asuransi

Askes

Jamkesmas

Jamkesda

Jampersal

Asuransi lain

Korporasi

Lain2


H. Laporan Bulanan/Tahunan

Dari rekapitulasi kunjungan Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk laporan untuk

menggambarkan pola kunjungan, beban kerja, utilisasi, Akses, layanan yang dicari dan pola

pembiayaannya seperti contoh berikut ini :


POLA KUNJUNGAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

BULAN/TAHUN ______________

No Data Puskesmas Pustu1 Pustu2 Pusling Total

Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

1 Kunjungan

Baru

Lama

Total


Keluarga miskin


3 Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

4 Domisili:

Dalam wilayah

Luar wilayah

5 Jenis pelayanan yang dicari:

Poli umum

KIA - Ibu

KIA - Anak

KB

Poli Gigi

Unit Gawat Darurat


Unit Rawat Inap

Lain-lain

6 Peserta program asuransi:

Askes

Jamkesda

Jamkesmas

Jampersal

Asuransi lain

Tidak ikut asuransi

Catatan:

Rekapitulasi Puskesmas dan jaringannya dikompilasi menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.

Pada prinsipnya setiap kegiatan yang sama harus dicatat dalam media pencatatan yang sama. Jadi Register Kunjungan yang di Puskesmas,

Pustu dan Pusling harus sama agar datanya dapat dikompilasi menjadi 1 laporan.

Laporan ini dapat menjadi laporan bulanan dan tahunan dengan format yang sama.


BEBAN KERJA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

TAHUN ____________

No Data Total

1 Dalam wilayah

a Populasi

b Kunjungan

c Rerata kunjungan per bulan = b / 12

d % rerata kunjungan per bulan thd populasi = c/a x 100%

e Rerata kunjungan per hari = c / 25

f % rerata kunjungan per hari thd populasi = e/a x 100%

2 Luar wilayah

g Kunjungan

h Rerata kunjungan per bulan = g / 12

i Rerata kunjungan per hari = h / 25

j Rasio kunjungan inflow = g / b

3 Dalam + Luar wilayah

k Total kunjungan = b + g

l Rerata kunjungan per bulan = k / 12

m Rerata kunjungan per hari = l / 25

n Angka kunjungan inflow = g / k

Catatan:

Merupakan laporan bulanan/tahunan dengan format yang sama.

Laporan bulanan untuk melihat beban kerja Puskesmas, baik yang berasal dari

masyarakat di wilayah Puskesmas maupun di luar wilayah Puskesmas.

Rerata kunjungan harian dan bulanan menggambarkan kesibukan harian dan bulanan

Puskesmas.

Angka kunjungan inflow menggambarkan penduduk di luar wilayah administratif

Puskesmas yang menggunakan sumberdaya Puskesmas setempat.


Data kunjungan diambil dari rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas.


ANGKA KONTAK PER ORANG PER TAHUN DENGAN PUSKESMAS

Kelompok umur Kunjungan Pengunjung Angka kontak per orang per tahun

<1 tahun

1 - 4 tahun

5 – 9 tahun

10 – 14 tahun

15 – 19 tahun

20 – 44 tahun

45 - 54 tahun

55 -59 tahun

60 – 69 tahun

>70 tahun

Total

Catatan :

Laporan ini dihasilkan dengan mengolah data tanggal lahir, dan kunjungan yang ada

di Register Kunjungan, serta data pengunjung yang ada di Register induk

Pengunjung Puskesmas.

Laporan ini menggambarkan tingkat utilisasi setiap kelompok umur yang dibutuhkan

untuk merencanakan kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan memantau akses

pelayanan.

DISTRIBUSI PENGUNJUNG PUSKESMAS MENURUT DESA

TAHUN _________

Kode desa

Nama Desa Populasi Pengunjung Kunjungan

setahun

Angka kontak/orang/

th

01

02

03

04

05

06

07

99

Total

Catatan:

Distribusi pengunjung menurut domisilinya di desa dipilah berdasarkan 2 digit pertama

nomor indeks pengunjung Puskesmas.


JENIS PELAYANAN PUSKESMAS YANG DICARI MASYARAKAT

TAHUN _________

Jenis Pelayanan Kunjungan %

Poli umum

KIA - Ibu

KIA - Anak

KB

Poli Gigi

Unit Gawat Darurat

Unit Rawat Inap

Lain-lain

Total

Catatan:

KUNJUNGAN MENURUT PROGRAM ASURANSI KESEHATAN

TAHUN _______

No Program asuransi Kunjungan


Kunjungan Keluarga

miskin Total %

1 Askes

2 Jamkesda

3 Jamkesmas

4 Jampersal

5 Asuransi lain

6 Tidak ikut asuransi

Total

Catatan:


III. UNIT RAWAT JALAN

A. Kegiatan Melayani pengunjung yang datang dengan inisiatif sendiri untuk pemeliharaan kesehatan dan

pengobatan.

Melayani pengunjung yang dirujuk balik setelah selesai menjalani pemeriksaan dan perawatan

di RS rujukan untuk pemeliharaan kesehatan dan pengobatan.

Melayani pengunjung yang dikirim oleh kader/petugas pelacakan penyakit khusus untuk

pengobatan dan pengendalian penyakit khusus.

B. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Jalan

C. Register Poli Umum (R03)

a. Bagian judul




Unit Pelayanan Tulis unit pelayanan yang sesuai

Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana unit pelayanan berada

Desa Tulis nama desa lokasi unit pelayanan berada



b. Bagian badan

Kolom Elemen Data Apa yang ditulis

1 Nomor urut kunjungan Nomor urut kunjungan setiap tanggal baru dimulai dari angka 1

Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah kunjungan pada tanggal kunjungan tsb

2 Tanggal kunjungan Tanggal (hr/bl/th) pasien berkunjung ke Puskesmas

3 No. Indeks Nomor indeks individu seperti yang tertulis di Kartu Pengunjung Puskesmas Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu Pengunjung Puskesmas, cari Nomor Indeks Individu di Register Induk Pengunjung Puskesmas.

4 Nama pengunjung Nama pasien seperti tertulis di Kartu Pengunjung Puskesmas

5-6 Umur dan jenis kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas, misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.

Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin pengunjung

7 Jenis kasus Kasus Baru adalah pasien datang karena menderita suatu penyakit untuk pertama kalinya; atau pernah mengalami penyakit tersebut tapi sudah sembuh atau dinyatakan sembuh.

Kasus Lama adalah pasien datang untuk melanjutkan pengobatan, untuk kontrol atau karena penyakit lamanya kambuh kembali.

Catatan:

Data jenis kasus diperlukan untuk mempelajari insidens dan prevalens penyakit dari waktu ke waktu.

Membedakan kasus Baru dan kasus Lama tidak mudah, membutuhkan pemahaman tentang penyakit.

Data apakah kasus Baru atau kasus Lama ditentukan oleh dokter pemeriksa.

8 Kategori penduduk Pada saat mendaftar untuk berobat bila pengunjung membawa bukti : o Bahwa dirinya termasuk Gakin, o Mempunyai kartu Askeskin/Jamkesmas/

SKTM, Maka tulis Gakin di kolom 8.

Bila tidak ada bukti, kolom dikosongkan. Catatan:


Dokumen bukti Gakin mengikuti ketentuan yang berlaku.

Puskesmas seyogianya memiliki daftar Gakin yang ada di wilayahnya yang dikeluarkan BPS atau instansi berwenang lainnya.

Cek silang dengan kolom jenis pembayaran (Jamkesmas).

Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus.

9 Diagnosa Penyakit Tuliskan hasil diagnosa penyakit dari hasil pemeriksaan . Catatan :

Diagnosa penyakit ditentukan oleh dokter pemeriksa.

Jika diagnosa lebih dari 1, dokter pemeriksa harus menentukan 1 diagnosa utama.

Yang ditulis di register hanya 1 diagnosa yaitu dignosa utama.

10 Kode ICD-10 Berdasarkan hasil diagnosa penyakit yang telah ditetapkan dokter pemeriksa, tuliskan kode penyakit tersebut berdasarkan Kode ICD-10 . Catatan:

Sebagian besar pasien yang datang berobat biasanya dengan gejala penyakit yang belum jelas, sehingga dokter sulit menentukan diagnosa pasti tanpa didukung pemeriksaan penunjang (lab dan sinar-x).

Pilih kode ICD-10 yang mendekati diagnosa dokter pemeriksa.

Bila tidak ada kode ICD-10 yang sesuai dengan diagnosa dokter pemeriksa, pilih kode ICD-10 untuk penyakit lain-lain.

11-18 Jenis Pelayanan Tuliskan tanda cek ”√” sesuai pelayanan yang diberikan atau yang diterima oleh pasien, meliputi :

Konsultasi, jika pasien bertatap muka dengan dokter.

Obat : jika diberikan obat.

Lab (laboratorium) : jika dilakukan pemeriksaan laboratorium.

Rontgen (sinar-x) : bila dilakukan pemeriksaan sinar-x.

Tindakan medis : jika dilakukan tindakan medis seperti:


o Bedah minor (sirkumsisi, ekstirpasi tumor kulit, insisi bisul, dll)

o Resusitasi o Infus

Dan lain-lain.

Promkes, jika diberi; (kategori) 1 : edukasi kesehatan 2 : media promosi

Preventif, jika diberikan; 1 : imunisasi, 2 : pemeriksaan pap smear

Konseling, jika diberikan waktu khusus untuk konseling masalah kesehatnnya.

Catatan:

Dalam 1 kunjungan pasien dapat memperoleh lebih dari 1 jenis pelayanan.

19 Rujukan ke Tuliskan tanda cek “√” di kolom 19 jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain:

Puskesmas Poned atau Puskesmas Rawat Inap

RS (Rumah Sakit)

Unit lain : jika pasien dirujuk ke unit pelayanan kesehatan lainnya.

20 Rujukan dari Tuliskan tanda cek “√” di kolom 20 bila pasien merupakan kiriman atau rujuk balik dari fasilitas kesehatan lain :

RS (Rumah Sakit) : jika pasien setelah selesai pelayanan di RS dikembalikan ke Puskesmas oleh RS rujukan.

Unit lain : jika pasien merupakan rujukan dari unit pelayanan kesehatan lainnya.

21 Kiriman kader Tuliskan tanda cek “√”jika pasien merupakan kiriman kader atau petugas kesehatan dalam rangka pelacakan suatu penyakit.

22 Pemberi Layanan Tuliskan jenis pemberi layanan yang menangani masalah kesehatan pengunjung, yaitu:

Dokter

Bidan

Perawat

Lainnya.

Catatan: Poliklinik umum merupakan wujud pelayanan kedokteran primer. Oleh karena itu perlu dipantau siapa yang memberikan pelayanan kedokteran ke pengunjung Puskesmas.


D. Rekapitulasi Register Poli Umum



dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada

akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan

ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.

Bentuk rekapitulasi harian :


REKAPITULASI HARIAN REGISTER POLI UMUM

BULAN ………………………………

No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Total kunjungan :

Kasus Baru

Kasus Lama

2 Jenis kelamin :

Laki-laki

Perempuan

3 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

4 Pemberi layanan :

Dokter

Bidan

Perawat

Lainnya

5 Jenis Pelayanan :

Konsultasi

Obat

Laboratorium (lab)

Ro (Rontgen)/Sinar-X

Tindakan medis

Promkes

Preventif

Konseling

6 Rujukan :


Ke faskes lain

Dari faskes lain

7 Kiriman kader

REKAPITULASI HARIAN REGISTER POLI UMUM

BULAN ………………………………

No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

1 Total kunjungan :

Kasus Baru

Kasus Lama

2 Jenis kelamin :

Laki-laki

Perempuan

3 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

4 Pemberi layanan :

Dokter

Bidan

Perawat

Lainnya

5 Jenis Pelayanan :

Konsultasi

Obat

Laboratorium (lab)


Tindakan medis


Promkes

Preventif

Konseling

6 Rujukan :

Ke faskes lain

Dari faskes lain

7 Kiriman kader

REKAPITULASI BULANAN REGISTER POLI UMUM

BULAN ………………………………


1 Total kunjungan :

Kasus Baru

Kasus Lama

2 Jenis kelamin :

Laki-laki

Perempuan

3 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

4 Pemberi layanan :

Dokter

Bidan

Perawat

Lainnya

5 Jenis Pelayanan :

Konsultasi


Obat

Laboratorium (lab)


Tindakan medis

Promkes

Preventif

Konseling

6 Rujukan :

Ke faskes lain

Dari faskes lain

7 Kiriman kader


E. Laporan Bulanan/Tahunan

Dari rekapitulasi kunjungan rawat jalan Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk

laporan untuk menggambarkan pola kunjungan, pola pelayanan, pola morbiditas, pola

morbiditas penyakit yang memerlukan perhatian khusus, seperti contoh berikut ini :


POLA KUNJUNGAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

BULAN/TAHUN ______________

No Data Puskesmas Pustu1 Pustu2 Pusling Total


1 Kunjungan :

Baru

Lama

Total

2 Kategori penduduk :

Keluarga miskin


3 Jenis kelamin :

Laki-laki

Perempuan

4 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

5 Jenis pelayanan yang diberikan :

Konsultasi

Obat

Laboratorium

Radiologi

Tindakan medik

Promkes/Pembinaan keluarga

6 Pemberi layanan :


Dokter

Bidan

Perawat

Lainnya

7 Rujukan :

Puskesmas Poned

RS Ponek

RS Lain

Fasilitas kesehatan lain

8 Asal pasien/rujuk balik :

Kader

RS rujukan

Fasilitas kesehatan lain

Catatan:



.


LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN

Nama Puskesmas :

Kecamatan :

Kode Puskesmas :

Periode :

No

ICD 10

Jenis penyakit

Jumlah penderita Total

0-7 Hr 8-28 Hr 1 Bl- <1 Th 1 - 4Th 5 - 9Th 10 - 14Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Catatan:

Laporan morbiditas terdiri dari 3 lembar: ke-1 untuk jenis kelamin laki-laki, ke-2 untuk perempuan, ke-3 untuk total (laki2 dan perempuan).


LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN KHUSUSNYA PENYAKIT YANG MEMERLUKAN PERHATIAN KHUSUS

MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN

Nama Puskesmas :

Kecamatan :

Kode Puskesmas :

Periode :

No

ICD 10

Jenis penyakit Jumlah penderita

Total 0-7 Hr 8-28 Hr 1 Bl- <1 Th 1 - 4Th 5 - 9Th 10 - 14Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1

AFP

2

Antraks

3

Avian Influensa

4

DBD

5

Filaria

6

Frambusia

7

HIV

8

IMS

9

Kusta

10

Malaria

11

Rabies

12

TB Paru

13

DLL

Catatan:

Jumlah penderita penyakit dalam laporan ini sama dengan jumlah penderita di laporan morbiditas rawat jalan.

Dibuat laporan tersendiri untuk memudahkan program terkait memantau penyakit yang perlu dikendalikan.

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 48

BEBAN KERJA RAWAT JALAN PUSKESMAS

TAHUN ____________

No Data Total

1 Dalam wilayah

a Populasi

b Kunjungan rawat jalan

c Rerata kunjungan rawat jalan per bulan = b / 12

d % rerata kunjungan rawat jalan per bulan thd populasi = c/a x 100%

e Rerata kunjungan rawat jalan per hari = c / 25

f % rerata kunjungan rawat jalan per hari thd populasi = e/a x 100%

2 Luar wilayah

g Kunjungan rawat jalan

h Rerata kunjungan rawat jalan per bulan = g / 12

i Rerata kunjungan rawat jalan per hari = h / 25

3 Dalam + Luar wilayah

j Total kunjungan rawat jalan = b + g

k Rerata kunjungan rawat jalan per bulan = j / 12

l Rerata kunjungan rawat jalan per hari = k / 25

m Angka kunjungan inflow = g / j

4 Beban kerja pemberi layanan

o Rerata kunjungan yang dilayani dokter per bulan

p Rerata kunjungan yang dilayani dokter per hari

q Rerata kunjungan yang dilayani non dokter per bulan

r Rerata kunjungan yang dilayani non dokter perhari

Catatan:

Laporan bulanan/tahunan menggunakan format yang sama.

Untuk melihat beban kerja Puskesmas, baik yang berasal dari masyarakat di wilayah

Puskesmas maupun di luar wilayah Puskesmas.

Rerata kunjungan harian dan bulanan menggambarkan kesibukan harian dan bulanan

Puskesmas.

Penampilan beban kerja pemberi layanan untuk memonitor apakah pelayanan rawat

jalan di Puskesmas diselenggarakan oleh tenaga medis atau bukan, serta memonitor

tingkat kesibukannya.

Angka kunjungan inflow menggambarkan penduduk di luar wilayah administratif

Puskesmas yang menggunakan sumberdaya Puskesmas setempat.


Data kunjungan diambil dari rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas.


IV. UNIT RAWAT INAP

A. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Inap

B. Register Rawat Inap (R05)

a. Bagian Judul

Elemen Data Apa Yang Ditulis



Unit Layanan Tulis Puskesmas Poned atau Puskesmad Non-Poned

Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana Puskesmas berada

Desa Tulis nama desa lokasi Puskesmas berada


b. Bagian Badan

Kolom Elemen data Apa yang ditulis

1 Nomor Urut Nomor urut pasien masuk perawatan. Setiap

ganti bulan mulai dengan nomor 1.

Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah

pasien yang masuk perawatan.


2 Tanggal masuk perawatan Tanggal (tgl/bln/thn) pasien masuk rawat inap.

3 No. Indeks Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu

berobat

Catatan:

Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari

nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung

Puskesmas.

4 Nama Pasien Nama pasien seperti tertulis di kartu berobat atau

pada register induk pengunjung Puskesmas

5-6 Umur dan jenis kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas,

misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.

Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis

kelamin pengunjung, (L=laki-laki, P=perempuan).

7 Kategori penduduk Tulis Gakin di kolom 7, bila pada saat mendaftar

untuk berobat pengunjung membawa bukti :

o Bahwa dirinya termasuk Gakin,

o Mempunyai kartu Askeskin/Jamkesmas/ SKTM.

Bila tidak ada bukti, kolom dikosongkan.

Catatan:

Dokumen bukti Gakin mengikuti ketentuan yang

berlaku.

Penentuan keluarga miskin mengikuti ketentuan

BPS.

Puskesmas seyogianya memiliki daftar Gakin yang

ada di wilayahnya yang dikeluarkan BPS atau

instansi berwenang lainnya.

Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi

keluarga yang masuk dalam kategori keluarga

miskin dan memerlukan perhatian khusus.

8 Sasaran Pasien Tuliskan keterangan (angka) yang mewakili sasaran

pasien:

1. Bayi, jika pasien seorang bayi

2. Balita, jika pasien seorang balita

3. Bumil, jika pasien seorang Bumil

4. Bufas, jika pasien seorang Bufas

5. Lain2, jika pasien tidak termasuk dalam salah satu

kategori diatas.

9 Diagnosa awal Tulis diagnosa awal dari hasil pemeriksaan yang

menjadi alasan pasien dirawat,


10 Diagnosa akhir Tulis diagnosa akhir, yaitu diagnosa penyakit

pada saat pasien keluar dari rawat inap

berdasarkan ICD-10.

Catatan:

Diagnosa penyakit ditentukan oleh dokter

pemeriksa.

Jika diagnosa lebih dari 1, dokter pemeriksa harus

menentukan 1 diagnosa utama.

Yang ditulis di register hanya 1 diagnosa yaitu

dignosa utama.

11 Kode ICD-10 Tulis kode ICD-10 diagnosa akhir.

12-17 Pelayanan Tuliskan tanda cek ”√” sesuai jenis pelayanan yang

diberikan atau yang diterima oleh pasien, meliputi :

Obat : jika diberikan obat

Lab (laboratorium) : jika dilakukan pemeriksaan

lab

Rontgen (sinar-x), bila dilakukan pemeriksaan

sinar-x

Tindakan medis : jika dilakukan tindakan medis

seperti:

o Bedah minor (sirkumsisi, ekstirpasi tumor

kulit, insisi bisul, dll)

o Resusitasi

o Infus

o Dan lain-lain

Persalinan, jika pasien mendapat pertolongan

persalinan

Lain2, jika pasien mendapat pelayanan lain yang

tidak termasuk kategori di atas.

Catatan:

Dalam 1 kunjungan pasien dapat memperoleh

lebih dari 1 jenis pelayanan.

18 Rujukan ke Tuliskan keterangan berupa angka yang menjelaskan

pasien dirujuk ke :

Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik swasta

RS Pemerintah


RS Swasta

Unit lain

19 Rujukan dari Tuliskan angka yang menjelaskan nama unit

kesehatan yang memberikan rujukan pasien,

meliputi :

1. RS (Rumah Sakit) : jika pasien setelah selesai

pelayanan di RS dikembalikan ke Puskesmas

oleh RS rujukan.

2. Unit lain : jika pasien merupakan rujukan dari

unit pelayanan kesehatan lainnya.

20 Kondisi pasien saat keluar Tuliskan angka yang menjelaskan tentang keadaan

yang mewakili kondisi pasien pada saat keluar dari

rawat inap, yaitu:

1. Sembuh : jika kondisi pasien saat keluar adalah

sembuh.

2. Cacat : jika kondisi pasien keluar adalah cacat.

3. Pulang paksa, jika pasien belum sembuh tapi

minta pulang paksakarena alasan tertentu.

4. Meninggal <24 jam,: jika pasien keluar dalam

keadaan meninggal kurang dari 24 jam masuk

rawat inap.

5. Meninggal>24 jam, jika pasien keluar dalam

keadaan meninggal setelah dirawat lebih dari 24

jam.

21 Tanggal keluar Hari/Bulan/Tahun pasien keluar dari rawat inap

22 Jumlah hari perawatan Lama hari perawatan diperoleh dengan cara

mengurangi tanggal pasien keluar dengan

tanggal pasien masuk rawat inap.

Kemudian tulis jumlah hari pasien dirawat.

23 Cara pembayaran Tulis keteragan berupa angka yang menjelaskan

tentang cara pembayaran yang dilakukan pasien:

1. Tunai, bila membayar tunai

2. Askes, asuransi yang dikelola PT Askes

3. Jamkesmas, asuransi kesehatan yang dibiayai

pemerintah Pusat, saat ini baru diprioritaskan

untuk keluarga miskin

4. Jamkesda, asuransi kesehatan yang dibiayai

Pemerintah Daerah, apapun namanya dan

peruntukannya

5. Jampersal, asuransi untuk membantu persalinan

6. Gratis, bila dengan alasan tertentu pasien tidak


dipungut biaya.

7. Lainnya, bila jenis pembiayaan bukan salah satu

di atas,

24 Pemberi layanan Tuliskan kode jenis nakes (dokter, bidan, perawat,

lainnya)/inisial nama dari pemberi layanan yang

memberikan pelayanan atau bertanggung jawab

atas pasien tersebut selama di rawat..

C. Rekapitulasi






Bagian judul rekapitulasi sama dengan registernya.

Bentuk rekapitulasi harian Register Rawat Inap:


REKAPITULASI HARIAN REGISTER RAWAT INAP

BULAN ........................................

No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Pasien :

Jumlah pasien masuk

Jumlah pasien keluar

Jumlah pasien hari ini

Jumlah hari perawatan

2 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

3 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

4 Kategori Pasien :

Keluarga miskin


5 Sasaran Pasien :

Bayi

Balita

Bumil

Bufas

Lain-lain

6 Pelayanan :

Obat

Laboratorium

Rontgen/Sinar-X


Tindakan medis

Persalinan

Lain2

7 Rujukan ke :

Tidak dirujuk

Puskesmas Klinik Swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

Lain2

8 Rujukan dari :

RS

Unit kerja lain

9 Kondisi pasien keluar :

Sembuh

Cacat

Pulang paksa

Meninggal<24 jam

Meninggal>24 jam

10 Cara pembayaran :

Tunai

Askes

Jamkesmas

Jamkesda

Jampersal

Gratis

Lain2


11 Pemberi Layanan :

Dokter

Bidan

Perawat

Lain2

REKAPITULASI HARIAN REGISTER RAWAT INAP

BULAN ........................................

No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

1 Pasien :

Jumlah pasien masuk



Jumlah hari perawatan

2 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

3 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

4 Kategori pasien :

Keluarga miskin


5 Sasaran pasien :

Bayi

Balita

Bumil


Bufas

Lain-lain

6 Pelayanan :

Obat

Laboratorium

Rontgen/Sinar-X

Tindakan medis

Persalinan

Lain2

7 Rujukan ke :

Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik Swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

Lain2

8 Rujukan dari :

RS

Unit kerja lain


Sembuh

Cacat

Pulang paksa

Meninggal<24 jam

Meninggal>24 jam

10 Cara Pembayaran :

Tunai


Askes

Jamkesmas

Jamkesda

Jampersal

Gratis

Lain2


Dokter

Bidan

Perawat

Lain2

REKAPITULASI BULANAN REGISTER RAWAT INAP

BULAN ........................................


1 Pasien :

Jumlah pasien masuk



Jumlah hari rawat

2 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

3 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan


4 Kategori Pasien :

Keluarga miskin


5 Sasaran Pasien :

Bayi

Balita

Bumil

Bufas

Lain-lain

6 Pelayanan :

Obat

Laboratorium

Rontgen/Sinar-X

Tindakan medis

Persalinan

Lain2

7 Rujukan ke :

Tidak dirujuk Puskesmas

Klinik Swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

Lain2

8 Rujukan dari :

RS

Unit kerja lain



Sembuh

Cacat

Pulang paksa

Meninggal <24 jam

Meninggal >24 jam

10 Cara Pembayaran :

Tunai

Askes

Jamkesmas

Jamkesda

Jampersal

Gratis

Lain2


Dokter

Bidan

Perawat

Lain2


D. Laporan Bulanan/Tahunan

Dari rekapitulasi Register Rawat Inap Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk

laporan untuk menggambarkan pola kegiatan dan pola morbiditas rawat inap, seperti

contoh berikut ini :

KEGIATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

TAHUN _________

No Elemen data Jumlah

a Populasi Puskesmas

b Jumlah tempat tidur

c Jumlah pasien masuk

d Jumlah pasien keluar

e Jumlah pasien hari ini

f Jumlah hari perawatan

g Jumlah pasien dirawat untuk persalinan

Bed Occupancy Rate (BOR) = e / b x 100%

Average Length of Stay (ALOS) = f /d

Admission rate = c / a x 10.000 penduduk

% dirawat untuk persalinan = g /e x 100%


LAPORAN MORBIDITAS RAWAT INAP MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN

Nama Puskesmas :

Kecamatan :

Kode Puskesmas :

Tahun :

No

ICD 10

Jenis penyakit

Jumlah penderita Total

0-7 Hr 8-28 Hr 1 Bl- <1 Th 1 - 4Th 5 - 9Th 10 - 14Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Catatan:

Laporan morbiditas terdiri dari 3 lembar: ke-1 untuk jenis kelamin laki-laki, ke-2 untuk perempuan, ke-3 untuk total (laki2 dan perempuan)


V. UNIT PELAYANAN KIA

A. Alur Data Pelayanan KIA

B. Register Kunjungan Ibu Hamil (R07)

a. Bagian Judul




Unit Pelayanan Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai (Puskesmas/Pustu/Polindes)

Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana Unit Pelayanan berada




b. Bagian Badan

Kolom Elemen Data Apa Yang Ditulis

1 Nomor Urut Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal

kunjungan

2 Tanggal kunjungan Tuliskan tanggal kunjungan Ibu Hamil dalam

format (Tgl/Bln/Thn)

3 No. Indeks Nomor indeks pasien/Ibu Hamil seperti yang

tertulis di kartu berobat

Catatan:


nomor indeks pasien di Register Induk


4 Nama Ibu Hamil Tuliskan nama lengkap ibu hamil

5 Nama suami atau yang

bertanggung jawab

Tulis nama lengkap suami atau orang yang

bertanggung jawab terhadap

kesehatan/pembiayaan Ibu Hamil

6 Umur Ibu Hamil Tuliskan umur Ibu Hamil dalam tahun

7 Umur kehamilan Tulis umur kehamilan/kandungan dari Ibu

Hamil (dalam minggu)

8 Kunjungan ke Tulis kunjungan saat ini merupakan kunjungan

ANC ke berapa : 1, 2, dstnya.

Pelayanan pada Ibu Hamil

9 Pelayanan (Buku KIA) Tuliskan tanda cek “√” jika Bumil mendapatkan

buku KIA

10 Pelayanan (Fe) Tuliskan angka yang mewakili pemberian Fe

pada Ibu Hamil, mendapat :

0 : Tidak diberi

1 : Fe1

2 : Fe2

3 : Fe3

4 : Fe4

11 Pelayanan (TT) Tulis angka yang mewakili imunisasi :

0 : Tidak

1 : TT1

2 : TT2

3 : TT3

4 : TT4

5 : TT5

12 Pelayanan (Konseling) Tulis tanda centang “√” bila mendapatkan


pelayanan Konseling.

13-20 Skrening laboratorium Untuk kolom 13, pemeriksaan Hb, tulis

nilai/kadar Hb Bumil.

Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang

sesuai hasil skrening Laboratorium terhadap

Bumil.

Bila hasilnya positif, setelah tanda “√”, tulis

“Neg/ Pos” (jika Negatif/Positif)

21 Risti/Komplikasi Tuliskan angka yang mewakili kondisi risiko

tinggi (Risti) yang dialami ibu hamil, yaitu:

0 : Tidak risti

1 : Perdarahan

2 : Infeksi

3 : Pre-eklamsia

4 : Eklamsia

5 : Hb < 8 gr%

6 : Kelainan letak janin

7 : Lain - lainnya

22 Keadaaan Ibu Hamil Tulis keterangan berupa angka yang mewakili

keadaan ibu saat berkunjung, apakah :

1 : Sehat

2 : Tidak sehat

23 Rujuk ke Tuliskan angka yang mewakili rujukan ibu

hamil, yaitu:

1. RS Pemerintah

2. Klinik swasta

3. Puskesmas

4. RS Swasta

5. Unit kesehatan lain

C. Rekapitulasi Register Kunjungan Ibu Hamil


data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, kemudian

hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai.



Bentuk rekapitulasi harian Register Kunjungan Ibu Hamil :


REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL

BULAN ………………………………………

No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kunjungan :

a Kunjungan K1

b Kunjungan K4

c Kunjungan lain

Total kunjungan (a+b+c)

K1 pada umur kehamilan:

Trimester 1

Trimester 2

Trimester 3

Pelayanan 2 Buku KIA :

Dapat buku KIA

Tidak dapat buku KIA

3 Pemberian Fe :

Tidak dapat Fe

Dapat Fe1

Dapat Fe2

Dapat Fe3

Dapat Fe4

4 Imunisasi TT :

Tidak dapat imunisasi TT


Dapat imunisasi TT1

Dapat imunisasi TT2

Dapat imunisasi TT3

Dapat imunisasi TT4

Dapat imunisasi TT5

5 Konseling :

Tidak dapat konseling

Dapat konseling

6 Skrening Laboratorium :

Hb diperiksa

Hb < 8 gr%

Hepatitis B diperiksa

Hepatitis B positif

HIV/AIDS diperiksa

HIV/AIDS positif

PMS diperiksa

PMS positif

Malaria diperiksa

Malaria positif

TB diperiksa

TB positif

Protein diperiksa

Protein positif

Lain-lain diperiksa


7 Bumil Resiko Tinggi (Risti)

Perdarahan

Infeksi

Preeklamsia

Eklamsia

Hb < 8 gr %

Kelainan letak janin

Lain-lain

8 Keadaan Ibu Hamil :

Sehat

Tidak sehat

9 Rujukan :

RS Pemerintah

Klinik Swasta

Puskesmas

RS Swasta

Unit Kesehatan lain

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL

BULAN ………………………………………….

No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

1 Kunjungan :

a Kunjungan K1

b Kunjungan K4

c Kunjungan lain




Trimester 1

Trimester 2

Trimester 3

Pelayanan : 2 Buku KIA :

Dapat buku KIA


3 Pemberian Fe :

Tidak dapat Fe

Dapat Fe1

Dapat Fe2

Dapat Fe3

Dapat Fe4

4 Imunisasi TT :


Dapat imunisasi TT1

Dapat imunisasi TT2

Dapat imunisasi TT3

Dapat imunisasi TT4

Dapat imunisasi TT5

5 Konseling :



Dapat konseling


Hb diperiksa

Hb < 8 gr%


Hepatitis B positif

HIV/AIDS diperiksa

HIV/AIDS positif

PMS diperiksa

PMS positif

Malaria diperiksa

Malaria positif

TB diperiksa

TB positif

Protein diperiksa

Protein positif

Lain-lain diperiksa


Perdarahan

Infeksi

Preeklamsia

Eklamsia

Hb < 8 gr %



Lain-lain


Sehat

Tidak sehat

9 Rujukan :

RS Pemerintah

Klinik Swasta

Puskesmas

RS Swasta

Unit Kesehatan lain

REKAPITULASI BUALANAN REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL

BULAN ………………..


1 Kunjungan :

a Kunjungan K1

b Kunjungan K4

c Kunjungan lain



Trimester 1

Trimester 2

Trimester 3

Pelayanan :


2 Buku KIA :

Dapat buku KIA


3 Pemberian Fe :

Tidak dapat Fe

Dapat Fe1

Dapat Fe2

Dapat Fe3

Dapat Fe4

4 Imunisasi TT :


Dapat imunisasi TT1

Dapat imunisasi TT2

Dapat imunisasi TT3

Dapat imunisasi TT4

Dapat imunisasi TT5

5 Konseling :


Dapat konseling


Hb diperiksa

Hb < 8 gr%



Hepatitis B positif

HIV/AIDS diperiksa

HIV/AIDS positif

PMS diperiksa

PMS positif

Malaria diperiksa

Malaria positif

TB diperiksa

TB positif

Protein diperiksa

Protein positif

Lain-lain diperiksa


Perdarahan

Infeksi

Preeklamsia

Eklamsia

Hb < 8 gr %


Lain-lain


Sehat

Tidak sehat

9 Rujukan :


RS Pemerintah

Klinik Swasta

Puskesmas

RS Swasta

Unit Kesehatan lain

D. Laporan Bulanan/Tahunan Kunjungan Ibu Hamil

PEMELIHARAAN KESEHATAN BUMIL DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

BULAN/TAHUN ______________

No Data Puskesmas Pustu1 Pustu2 Bidan Desa Total


1 Kunjungan :

a Kunjungan K1

b Kunjungan K4

c Kunjungan lain



Trimester 1

Trimester 2

Trimester 3

2 Buku KIA :


Dapat buku KIA


3 Pemberian Fe :

Tidak dapat Fe

Dapat Fe1

Dapat Fe2

Dapat Fe3

Dapat Fe4

4 Imunisasi TT :


Dapat imunisasi TT1

Dapat imunisasi TT2

Dapat imunisasi TT3

Dapat imunisasi TT4

Dapat imunisasi TT5

5 Konseling:


Dapat konseling


Hb diperiksa

Hb < 8 gr%



Hepatitis B positif

HIV/AIDS diperiksa

HIV/AIDS positif

PMS diperiksa

PMS positif

Malaria diperiksa

Malaria positif

TB diperiksa

TB positif

Protein diperiksa

Protein positif

Lain-lain diperiksa

7 Bumil Resiko Tinggi (Risti) :

Perdarahan

Infeksi

Preeklamsia

Eklamsia

Hb < 8 gr %


Lain-lain


Sehat


Tidak sehat

9 Rujukan :

RS Pemerintah

Klinik Swasta

Puskesmas

RS Swasta

Unit Kesehatan lain

Catatan:



PEMELIHARAAN KESEHATAN BUMIL MENURUT DESA

BULAN/TAHUN ______________

No Desa Kunjungan Pelayanan Bumil Risti HB HIV Mal TB

K1 K4 Kn Total KIA Fe TT Jml Dirujuk Per Pos Per Pos Per Pos Per Pos

1 Desa A

2 Desa B

3 Desa C

4 Desa D

5 Desa E

6 Desa F

7 Desa G


8 Desa H

9 Desa I

10 Desa J

11 Desa K

12 Desa L

13 Desa M

14 Luar

wilayah

TOTAL

Ket: KN = Bukan K1 atau K4; KIA=mendapat buku KIA; Per = periksa; Pos=positif


E. Register Persalinan Dan Kunjungan Ibu Nifas (R08)

a. Bagian Judul




Unit Pelayanan Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai

(Puskesmas/Pustu/Polindes)

Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana Unit Pelayanan berada



b. Bagian badan :


1 Nomor urut Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal

kunjungan

2 Tanggal kunjungan Tuliskan tanggal kunjungan ibu nifas sesuai dengan

format (tgl/bln/thn)


berobat

Catatan:


nomor indeks pasien di Register Induks Pengunjung

Puskesmas.

4 Nama Ibu Nifas Tuliskan nama lengkap Ibu Nifas

5 Umur Tuliskan umur Ibu Nifas dalam tahun

Persalinan

6 Tanggal persalinan Tulis tgl/bln/thn persalinan

7 Tempat persalinan Tulis keterangan angka yang mewaliki nama

tempat persalinan, meliputi :

1. Rumah

2. Poskesdes

3. Pustu

4. Puskesmas

5. Rumah bersalin (RB)

6. Rumah Sakit Ibu Anak (RSIA)

7. Rumah Sakit (RS)


8. RSOdha (Rumah Sakit Orang dengan HIV/AIDS)

8 Penolong persalinan Tulis keterangan angka yang mewaliki penolong

persalinan, meliputi :

1. Keluarga

2. Dukun

3. Bidan

4. dr. Umum

5. dr. Spesialis

6. lain-lain

9 Cara persalinan Tulis keterangan angka yang mewaliki cara

persalinan, meliputi :

1. Normal

2. Vacum

3. Forceps

4. Sectio Caesaria

10 Komplikasi(Jenis

Komplikasi)

Tulis keterangan angka yang mewaliki jenis

komplikasi persalinan, meliputi :

1. Distosia

2. HDK

3. PPP

4. Infeksi

5. Lainnya

11 Komplikasi (di rujuk) Tulis keterangan angka yang mewaliki tempat

rujukan, meliputi :

1. RS

2. RSIA

3. RSOdha

4. Lainnya

12 Kondisi ibu Tulis keterangan angka yang mewaliki kondisi Ibu,

meliputi :

1. Sehat

2. Sakit

3. Meninggal

4. Risti

13 Kondisi bayi Tulis keterangan angka yang mewaliki kondisi Bayi,

meliputi :

1. Hidup

2. Meninggal

3. Risti

14 BBL Tulis berat badan lahir bayi dalam gram (gr)

15 Jenis kelamin bayi Tulis jenis kelamin Bayi, L=laki-laki & P=Perempuan


Nifas

16 Kunjungan bufas ke Tulis keterangan angka yang mewakili kunjungan

Nifas ke :

1. KF1

2. KF2

3. KF3

17 Fe Tuliskan keterangan angka yang mewakili

pemberian Fe pada Nifas:

1 : Fe1

2 : Fe2

3 : Fe3

4 : Tidak diberikan

18 Vit A Tuliskan tanda centang “√” jika mendapatkan Vit A

19 ASI (Inisiasi Menyusu

Dini/IMD)

Tuliskan keterangan angka yang mewakili IMD :

1 =Tidak diberikan

2 = Ya

20 ASI (Pemberian ASI) Tuliskan keterangan angka yang mewakili

pemberian ASI :

1 =Tidak diberikan

2 = Ya

Jenis Komplikasi Nifas

21 Komplikasi (Jenis

Komplikasi)

Tuliskan keterangan angka yang mewakili jenis

komplikasi Nifas :

1. Hipertensi

2. Infeksi

3. Pendarahan

4. Lainnya

22 Komplikasi (Rujuk) Tuliskan keterangan angka yang mewakili nama

tempat rujukan Nifas komplikasi :

1. Puskesmas

2. Klinik Swasta

3. RS Swasta

4. RS Pemerintah

5. Lainnya

23 Kondisi Bufas Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi

Bufas :

1. Hidup

2. Hidup Risti

3. Meninggal


F. Rekapitulasi Register Persalinan dan Ibu Nifas






Bentuk rekapitulasi harian Register Kunjungan Ibu Nifas :


REKAPITULASI HARIAN REGISTER PERSALINAN DAN IBU NIFAS

BULAN .......................

No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tempat Persalinan :

Rumah

Poskesdes

Pustu

Puskesmas

Rumah Bersalin (RB)

RSIA

Rumah Sakit (RS)

RSOdha

2 Penolong Persalinan :

Keluarga

Dukun

Bidan

Dokter Umum

Dokter Spesialis

Lain-lain

3 Cara Persalinan :

Normal

Vacum

Forceps

Sectio Caesaria


4 Jenis Komplikasi :

Distosia

HDK

PPP

Infeksi

Lain2

5 Komplikasi Dirujuk :

Rumah Sakit (RS)

RSIA

RSOdha

Lain2

6 Kondisi Ibu :

Sehat

Sakit

Meninggal

Risti

7 Kondisi Bayi :

Hidup

Meninggal

Risti

8 Berat Badan Lahir (BBL) :

<2500 g


>2500 g

9 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

Nifas

10 Kunjungan Ibu Nifas :

KF1

KF2

KF3

11 Pemberian Fe :

Mendapat Fe

Tidak diberikan Fe

12 Pemberian Vitamin A :

13 IMD :

Diberikan IMD

Tidak diberikan

14 Pemberian ASI :

Diberi ASI

Tidak diberi ASI

15 Komplikasi Nifas :


Hipertensi

Infeksi

Perdarahan

Lain2


Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik Swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

Lainnya

17 Kondisi Ibu :

Hidup

Hidup risti

Meninggal

REKAPITULASI HARIAN REGISTER PERSALINAN DAN IBU NIFAS

BULAN .......................

No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total


Rumah

Poskesdes

Pustu

Puskesmas

Rumah Bersalin (RB)


RSIA

Rumah Sakit (RS)

RSOdha


Keluarga

Dukun

Bidan

Dokter Umum

Dokter Spesialis

Lain-lain

3 Cara Persalinan :

Normal

Vacum

Forceps

Sectio Caesaria


Distosia

HDK

PPP

Infeksi

Lain2


Rumah Sakit (RS)


RSIA

RSOdha

Lain2

6 Kondisi Ibu :

Sehat

Sakit

Meninggal

Risti

7 Kondisi Bayi :

Hidup

Meninggal

Risti

8

Berat Badan Lahir (BBL) :

<2500 g

>2500 g

9 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

Nifas


KF1


KF2

KF3

11 Pemberian Fe :

Mendapat Fe

Tidak diberikan Fe


13 IMD :

Diberikan IMD

Tidak diberikan

14 Pemberian ASI :

Diberi ASI

Tidak diberi ASI


Hipertensi

Infeksi

Perdarahan

Lain2


Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik Swasta


RS Pemerintah

RS Swasta

Lainnya

17 Kondisi Ibu :

Hidup

Hidup risti

Meninggal

REKAPITULASI BULANAN REGISTER PERSALINAN DAN IBU NIFAS

BULAN .......................



Rumah

Poskesdes

Pustu

Puskesmas

Rumah Bersalin (RB)

RSIA

Rumah Sakit (RS)

RSOdha


Keluarga

Dukun

Bidan

Dokter Umum


Dokter Spesialis

Lain-lain

3 Cara Persalinan :

Normal

Vacum

Forceps

Sectio Caesaria


Distosia

HDK

PPP

Infeksi

Lain2


Rumah Sakit (RS)

RSIA

RSOdha

Lain2

6 Kondisi Ibu :

Sehat

Sakit

Meninggal

Risti


7 Kondisi Bayi :

Hidup

Meninggal

Risti

8

Berat Badan Lahir (BBL) :

<2500 g

>2500 g

9 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

Nifas


KF1

KF2

KF3

11 Pemberian Fe :

Mendapat Fe

Tidak diberikan Fe

12 Pemberian Vitamin A:


13 IMD :

Diberikan IMD

Tidak diberikan

14 Pemberian ASI :

Diberi ASI

Tidak diberi ASI


Hipertensi

Infeksi

Perdarahan

Lain2


Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik Swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

Lainnya

17 Kondisi Ibu :

Hidup

Hidup risti

Meninggal


G. Laporan Bulanan/Tahunan

PEMELIHARAAN KESEHATAN BUFAS DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

BULAN/TAHUN ______________

No Data Puskesmas Pustu1 Pustu2 Bidan Desa Total


1 Kunjungan Bufas :

KF1

KF2

KF3

Total kunjungan

3 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

4 Pemberian Fe :

Fe

Tidak diberikan Fe


Mendapat vit A

Tidak mendapat vit A

6 PEMBERIAN ASI :

Bayi diberi ASI


Bayi tidak diberi ASI, diberi susu formula

dan makanan lainnya


Hipertensi

Infeksi

Perdarahan

Lainnya

8 Rujukan Ke :

Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik Swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

Lainnya

9 Alasan Rujukan :

Ibu komplikasi nifas

Ibu sakit lain

Neonatus sakit


PEMELIHARAAN KESEHATAN BUFAS MENURUT DESA

BULAN/TAHUN ______________

No Desa Kunjungan

Fe Vit A Memberi

ASI

Komplikasi Kondisi

KF1 KF2 KF3 Total Ada Dirujuk Sehat Sakit Mati

1 Desa A

2 Desa B

3 Desa C

4 Desa D

5 Desa E

6 Desa F

7 Desa G

8 Desa H

9 Desa I

10 Desa J

11 Desa K

12 Desa L

13 Desa M

14 Luar wilayah

TOTAL


H. Kohort Kehamilan (K01)

a. Bagian Judul




Unit Layanan Tulis nama jejaring Puskesmas

(Pustu/Polindes/Poskesdes)

Kecamatan Tulis Kecamatan tempat Puskesmas

Desa Tulis nama Desa lokasi jejaring Puskesmas

Periode Tulis tahun periode pencatatan

b. Bagian Badan


DATA IDENTITAS

1 No. Urut Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal

kunjungan


berobat

Catatan:


nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjug

Puskesmas.

3 Nama Ibu Hamil Nama pasien/Bumil seperti tertulis di kartu berobat

4 Nama Suami/Bertanggung

Jawab

Nama suami dan atau yang bertanggung jawab

terhadap ibu hamil

5 Alamat / Nomor Ponsel Alamat tempat tinggal lengkap dari ibu hamil dan

nomor HP milik Ibu Hamil atau nomor HP milik

suami/ yang bertangung jawab terhadap Ibu Hamil.

6 Tanggal Lahir Tuliskan tanggal lahir dalam format tgl/bln/thn

7 Pendidikan Tuliskan keterangan angka yang mewakili tingkat

pendidikan ibu hamil:

1. SD

2. SMP

3. SMU

4. Diploma

5. Sarjana

6. TS ( Tidak Sekolah)


DATA ANTENATAL

8 Tanggal HPHT Tuliskan tanggal Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)

dalam format tgl/bln/thn

9 Umur Kehamilan Tuliskan umur kehamilan dalam minggu

10 Status Obstetri Tuliskan huruf dan angka yang mewakili status

obstetric :

G : Gravida

P : Partus

A : Abortus

Contoh :

Gravida (G), kehamilan saat ini yang ke 3

Partus (P), sudah pernah melahirkan 2 kali

Abortus (A), selama ini tidak pernah abortus

Maka DITULIS : G3P2A0

11 Umur Bumil Tuliskan angka yang mewakili umur ibu hamil :

1 : <= 20 Tahun

2 : 20 – 35 Tahun

3 : >= 35 Tahun

12 Paritas > 4 Tuliskan tanda cek “√” jika PARITAS > 4

13 Jarak < 2 Tahun Tuliskan tanda cek “√” jika JARAK < 2 Tahun

14 BB < 40 Kg Tuliskan tanda cek “√” jika BERAT BADAN < 40 Kg

15 TB < 145 cm Tuliskan tanda cek “√” jika TINGGI BADAN < 145 cm

16 LILA < 23,5 cm Tuliskan tanda cek “√” jika LILA < 23,5 cm

17 Komplikasi Kehamilan Yang

Lalu

Tuliskan angka yang mewakili KOMPLIKASI

kehamilan yang lalu :

1 : Perdarahan

2 : Infeksi

3 : Eklamsia

4 : Pre Eklamsia

5 : Anemia (HB < 8 g%)

6 : Kelainan Letak Janin

7 : Lain-lain

18 SC Kehamilan Yang Lalu Tuliskan Ya(bila pernah Sectio Caesaria) atau

Tidak(bila tidak pernah Sectio Caesaria)

19 Tekanan Darah Tulis tekanan darah ibu hamil (mm/hg)

20-25 Tanggal ANC Tuliskan tanggal (tgl/bln/thn) ANC pada kolom K1-

K6 sesuai kunjungan yang dilakukan

DATA ANTENATAL


26-32 Skrining Laboratorium Tuliskan “Pos (bila hasil skrining POSITIF) atau

Neg(bila hasil skrining NEGATIF)” pada kolom yang

tersedia dari jenis pemeriksaan yang didapat

(Hb/HB/HIV/IMS/Mal/TB/Pro)

33-35 Pelayanan TT Tuliskan tanggal (tgl/bln/thn) saat mendapatkan

pelayanan TT 1- TT3

36-38 Pelayanan Fe Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang tersedia

jika mendapatkan pelayanan Fe1-Fe3

39 Pelayanan Buku Tuliskan tanda cek “√” jika mendapatkan BUKU KIA

40 Pelayanan Konseling Tuliskan tanda cek “√” jika mendapatkan

KONSELING

41 Risti/Komplikasi Tuliskan keterangan angka yang mewakili

Risti/Komplikasi (bisa lebih dari satu angka) :

1 : Perdarahan

2 : Infeksi

3 : Eklamsia

4 : Pre Eklamsia

5 : Anemia (Hb < 8g%)

6 : Kelainan Letak Janin

7 : Lainnya

42 Kondisi Bumil Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi

Bumil :

1. Sehat

2. Tidak sehat

43 Risti Dirujuk Tuliskan angka yang mewakili tempat dirujuknya

bumil dengan Risti :

1 : Puskesmas

2 : Puskesmas PONED

3 : Rumah Sakit (RS)

4 : Rumah Sakit (RS) PONEK

5 : Lain-lain

DATA PERSALINAN

44 Taksiran Persalinan Tuliskan tanggal TAKSIRAN persalinan bumil

(tgl/bln/thn)

45 Tanggal Persalinan Tuliskan tgl/bln/thn PERSALINAN

46 Tempat Persalinan Tuliskan keterangan angka yang mewakili nama

tempat PERSALINAN :

1 : Rumah

2 : Poskesdes

3 : Pustu

4 : Puskesmas


5 : Rumah Bersalin (RB)

6 : RSIA

7 : RS

8 : RSODHA

47 Penolong Persalinan Tuliskan keterangan angka yang mewakili penolong

PERSALINAN :

1 : Keluarga

2 : Dukun

3 : Bidan

4 : dr. Umum

5 : dr. Spesialis

6 : Lain-lain

48 Cara Persalinan Tuliskan keterangan angka yang mewakili cara

PERSALINAN :

1 : Normal

2 : Vacum

3 : Forceps

4 : Sectio Caesaria

49 KOMPLIKASI (Jenis) Tuliskan keterangan angka yang mewakili jenis

komplikasi :

1 : Distosia

2 : HDK

3 : PPP

4 : Infeksi

5 : lain-lain

50 Kondisi Ibu Tuliskan angka yang mewakili kondisi ibu :

1 : Sehat

2 : Sakit

3 : Meninggal

4 : Risti

51 IMD Tuliskan salah satu waktu untuk Inisiasi Menyusui

Dini (IMD) : ”< 48 JAM atau > 48 JAM”

52 Kondisi Bayi Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi

bayi :

1 : Hidup

2 : Meninggal

3 : Risti

53 Berat Badan Lahir (BBL) Tuliskan berat badan lahir bayi dalam gram (gr)

54 Panjang Badan Bayi (PB) Tuliskan panjang badab bayi baru lahir dalam cm

56 Sex Tuliskan jenis kelamin bayi/sex bayi, L=laki-laki dan

P=perempuan


57 Dirujuk Tuliskan keterangan angka yang mewakili tempat

rujukan persalinan :

1 : RS

2 : RSIA

3 : RSODHA

4 : Lainnya

DATA POST NATAL

58-60 Tanggal KF Tuliskan tanggal kunjungan nifas (KF1-KF3) dalam

format tgl/bln/thn

61 ASI Tuliskan keterangan angka yang mewakili

pemberian ASI :

1 : Tidak diberi ASI

2 : ASI Eksklusif

62 Pemberian Fe Tuliskan angka yang mewakili pemberian Fe :

1 : Fe1

2 : Fe2

3 : Fe3

63 Pemberian Vit A Tuliskan keterangan huruf yang mewakili

pemberian Vit A :

B/Biru : 100.000 IU untuk umur 6-11 bulan

M/Merah : 200.000 IU untuk umur 12-59 bulan

64 Komplikasi Nifas Tuliskan keterangan angka yang mewakili

komplikasi nifas :

1 : Hipertensi

2 : Infeksi

3 : Perdarahan

4 : Lainnya

65 Kondisi Nifas Tuliskan angka yang mewakili kondisi nifas :

1 : Hidup

2 : Hidup Risti

3 : Meninggal

66 Komplikasi Dirujuk Tuliskan angka yang mewakili tempat komplikasi

dirujuk :

1 : Rumah Sakit (RS)

2 : RSIA

3 : RSODHA

4 : Lainnya

67 KB Tuliskan tanda cek “√” jika merupakan peserta KB


I. Rekapitulasi Kohort Kehamilan

1. Evaluasi kohort dilakukan setahun sekali. Dari kohort dikeluarkan data ibu hamil yang

telah menyelesaikan satu episode kehamilan (ANC + Persalinan + PNC) pada periode 1

Januari sampai dengan 31 Desember. Data dari sejumlah ibu ini akan dianalisa untuk

mendapatkan gambaran tentang kualitas pemeliharaan kesehatan mereka selama

episode kehamilan-persalinan-nifas.

2. Hasil rekapitulasi tahunan Kohort Kehamilan yang menyajikan sebagian elemen data

ditampilkan berikut ini :

GAMBARAN PEMELIHARAAN KESEHATAN IBU HAMIL DI PUSKESMAS

NO DATA JUMLAH

HASIL AKHIR KEHAMILAN :

1 Persalinan

2 Bayi lahir hidup

3 Bayi lahir mati

4 Kematian ibu

5 BBLR (<2500)

6 Cakupan ANC minimal 1 kali (K1)

7 Cakupan ANC minimal 4 kali (K4)

8 Rerata ANC per Bumil

PEMELIHARAAN KESEHATAN :

9 K1 di trimester I

10 K1 di trimester II

11 K1 di trimester III

12 K4 di skrining Lab

13 K4 dapat TT

14 K4 dapat Fe

15 K4 dapat buku KIA

16 K4 dapat konseling

17 K4 dapat pelayanan lengkap

18 Kunjungan PNC

19 Rerata kunjungan PNC per Bufas

D A T A A W A L (Resiko Tinggi Ibu Hamil) :

20 Gravida > 4

21 Bumil Usia < 20 Tahun


22 Bumil > 35 Tahun

23 Paritas > 4

24 Jarak Kehamilan < 2 Tahun

25 BB < 40 Kg

26 TB < 145 cm

27 LILA < 23,5 cm

28 Kehamilan Yang Lalu dengan Komplikasi

29 Kehamilan Yang Lalu dengan SC

30 % Bumil dengan gizi buruk

D A T A A N T E N A T A L (Komplikasi Kehamilan):

31 Bumil dalam terapi HB

32 Bumil dalam terapi HIV/AIDS

33 Bumil dalam terapi IMS

34 Bumil dalam terapi Malaria

35 Bumil dalam terapi TB

36 Bumil dalam terapi Protein

37 Perdarahan

38 Infeksi

39 Pre Eklamsia

40 Eklamsia

41 Anemia (Hb < 8 g%)

42 Kelainan Letak Janin

43 Penyakit Kronis Lainnya

44 Bumil Dirujuk

D A T A P E R S A L I N A N:

Tempat Persalinan :

45 Rumah

46 Poskesdes

47 Pustu

48 Puskesmas

49 Rumah Bersalin (RB)

50 RSIA

51 Rumah Sakit (RS)

52 RSODHA

Pertolongan Persalinan :

53 Ditolong Keluarga

54 Ditolong Dukun

55 Ditolong Bidan

56 Ditolong dokter umum

57 Ditolong dokter spesialis

58 Ditolong oleh lainnya

Cara Persalinan :

59 Normal

60 Vacum


61 Forceps

62 Sectio Caesaria

Komplikasi Persalinan :

63 Distosia

64 HDK

65 PPP

66 Infeksi

67 Lainnya

Kondisi Ibu :

68 Sehat

69 Sakit

70 Meninggal

71 Risti

72 IMD < 48 Jam

73 IMD > 48 Jam

Kondisi Bayi :

74 Hidup

75 Meninggal

76 Risti

77 BBLR

78 Bayi laki-laki

79 Bayi Perempuan

Dirujuk :

80 Rumah Sakit (RS)

81 RSIA

82 RSODHA

83 Lainnya

D A T A P O S T N A T A L

Pemberian ASI :

84 Tidak diberi ASI

85 ASI Eksklusif

Pemberian Fe :

86 Fe1

87 Fe2

88 Fe3

Pemberian Vit A :

89 Biru

90 Merah

Komplikasi Nifas :

91 Hipertensi

92 Infeksi

93 Perdarahan

94 Lainnya

Kondisi Nifas :


95 Hidup

96 Hidup Risti

97 Meninggal

Komplikasi Nifas Dirujuk :

98 Rumah Sakit (RS)

99 RSIA

100 RSODHA

101 Lainnya

102 Jadi Peserta KB

PROFIL BIDAN TAHUN ______

NO INDIKATOR BIDAN-1 BIDAN-2 BIDAN-3

Jumlah % Jumlah % Jumlah %

A HASIL AKHIR KEHAMILAN :

Persalinan

Kematian ibu

Kematian bayi

Kelahiran hidup

BBLR (<2500 gram)

B CAKUPAN ANC :

Cakupan ANC K1

Cakupan ANC K4

K4 di skrening lab

K4 dapat TT

K4 dapat Fe

K4 dapat buku KIA

K4 dapat konseling

K4 dapat pelayanan lengkap

C BEBAN KERJA :

Kunjungan ANC

Rerata kunjungan ANC/bulan

Rerata ANC per bumil

Kunjungan PNC

Rerata kunjungan PNC/bulan

Rerata PNC per bufas


Persalinan

Rerata persalinan/bulan

D DETEKSI DINI :

Bumil risti terdeteksi

Bumil risti dirujuk

E TEMPAT MENOLONG PERSALINAN :

Puskesmas Poned

Puskesmas

Pustu

Rumah

Tempat lain

F MENGELOLA KOMPLIKASI :

Dirujuk sebelum persalinan

Dirujuk dalam persalinan (in partu)

Dirujuk setelah persalinan

Tidak dirujuk

Ibu meninggal akibat komplikasi

J. Register Kunjungan Bayi-Balita (R09)

a. Bagian judul




Pustu Tulis nama jejaring Puskesmas

Kecamatan Tulis kecamatan tempat Puskesmas

Desa Tulis nama desa lokasi jejaring Puskesmas


b. Bagian badan


1 Nomor Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal

kunjungan


2 Tanggal kunjungan Tanggal (hr/bl/th) kunjungan


berobat

Catatan:


nomor indeks pasien di register nomor indeks

4 Nama Bayi/Balita Nama pasien/balita seperti tertulis di kartu

berobat

5 Nama Orang Tua Nama orang tua dari pasien/balita

6 Umur Umur Bayi/Balita (Bulan/hari)

7 Sex (Jenis Kelamin) Tulis sex atau jenis kelamin Bayi/Balita, L=Laki-laki,

dan P=Perempuan

8 Kunjungan Ke Tulis keterangan angka yang menjelaskan tentang

kunjungan Bayi/Balita:

1. KN1

2. KN2

3. KN3

9 Pelayanan (Buku KIA) Tuliskan tanda cek “√” jika mendapat Buku KIA

10 Vit A Tulis keterangan berupa huruf yang menjelaskan

tentang pemberian Vitamin A yaitu :

B (biru) : 100.000 IU untuk umur 6-11 bulan

M (merah) : 200.000 IU untuk umur 12-59

bulan

11 Suplemen Fe Tuliskan keterangan (angka) jika mendapatkan

suplemen Fe :

1 : Fe1

2 : Fe2

3 : Fe3

12 Berat Badan (BB) Tulis berat badan Bayi/Balita dalam gram/kilogram

(gr/kg)

13 Panjang Badan/Tinggi

Badan (PB/TB)

Tulis Panjang Badan/Tinggi Badan Bayi/Balita

dalam cm

14-19 Hasil Penimbangan

Bayi/Balita

Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai

dengan hasil keterangan penimbangan Bayi/Balita,

yang meliputi :

N : Naik

T : Turun

2T : 2 kali ditimbang tidak naik-naik

BGM : Bawah Garis Merah


B : Baru Pertama kali di timbang

O : Bulan lalu tidak datang

20 ASI Tuliskan keterangan angka yang mewakili

pemberian ASI :

1. Tidak diberi ASI

2. ASI Eksklusif

21 Pembarian Makanan

Tambahan (PMT)

Tuliskan tanda cek “√” jika ada Pemberian Makan

Tambahan

22-27 Imunisasi Tuliskan tanda cek “√” jika mendapatkan imunisasi

28 Status gizi Bayi/Balita Tulis keterangan angka yang mewakili status gizi

Bayi/Balita :

1. Baik

2. Kurang

3. Buruk

29 Kondisi Bayi Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi

Bayi/Balita :

1. Sehat

2. Asfiksia

3. Tetanus

4. Pneumonia

5. Lainnya

30 Rujuk Tuliskan keterangan berupa angka yang mewakili

tempat balita dirujuk, meliputi :

1 : Tidak dirujuk

2 : Puskesmas

3 : Klinik Swasta

4 : RS Pemerintah

5 : RS Swasta

K. Rekapitulasi Register Kunjungan Bayi-Balita






Bagian judul rekapitulasi sama dengan registernya.

Bentuk rekapitulasi harian Register Kunjungan Ibu Nifas :


REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN BAYI-BALITA

BULAN ............................................

No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Total Kunjungan :

Baru Pertama kali ditimbang

Sudah beberapa kali ditimbang

2 Kelompok umur :

0 – <28 hari

28 - <3 bulan

3 - <6 bulan

6 - <9 bulan

9 – <1 tahun

1 - <2 tahun

2 - <3 tahun

3 - <4 tahun

4 - <5 tahun

3 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

4 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

5 Buku KIA :

Dapat buku KIA



6 Vitamin A (Vit A) :

Mendapat vit A

Tidak dapat vit A

7 Sirup Fe :

Fe1

Fe2

Fe3

8 Hasil Penimbangan :

N = Naik

T = Turun

2T = 2 kali timbang tidak naik

B = Baru

BGM = Bawah Garis Merah

O= bulan lalu tidak datang

9 Pemberian ASI :

Tidak diberi ASI

ASI Eksklusif

10 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) :

Tidak diberi makanan tambahan

Diberi makanan tambahan


11 Imunisasi :

Hb0

BCG-Polio 1

DPT1 HB1- Polio 2

DPT2 HB2- Polio 3

DPT3 HB3- Polio 4

Campak

12 Keadaan Bayi/Balita :

Sehat

Aphiksia

Tetanus

Pneumonia

Lainnya

16 Rujuk :

Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik Swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN BAYI-BALITA

BULAN ............................................

No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

1 Total Kunjungan :




2 Kelompok umur :

0 – <28 hari

28 - <3 bulan

3 - <6 bulan

6 - <9 bulan

9 – <1 tahun

1 - <2 tahun

2 - <3 tahun

3 - <4 tahun

4 - <5 tahun

3 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

4 Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

5 Buku KIA :

Dapat buku KIA



Mendapat vit A

Tidak dapat vit A

7 Sirup Fe :

Fe1

Fe2


Fe3


N = Naik

T = Turun


B = Baru



9 Pemberian ASI :

Tidak diberi ASI

ASI Eksklusif




11 Imunisasi :

Hb0

BCG-Polio 1

DPT1 HB1- Polio 2

DPT2 HB2- Polio 3

DPT3 HB3- Polio 4

Campak



Sehat

Aphiksia

Tetanus

Pneumonia

Lainnya

16 Rujuk :

Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik Swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

REKAPITULASI BULANAN REGISTER KUNJUNGAN BAYI-BALITA

BULAN ............................................


1 Total Kunjungan :



2 Kelompok umur :

0 – <28 hari

28 - <3 bulan

3 - <6 bulan

6 - <9 bulan

9 – <1 tahun


1 - <2 tahun

2 - <3 tahun

3 - <4 tahun

4 - <5 tahun

3 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

4 Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

5 Buku KIA :

Dapat buku KIA



Mendapat vit A

Tidak dapat vit A

7 Sirup Fe :

Fe1

Fe2

Fe3


N = Naik

T = Turun


B = Baru




9 Pemberian ASI :

Tidak diberi ASI

ASI Eksklusif




11 Imunisasi :

Hb0

BCG-Polio 1

DPT1 HB1- Polio 2

DPT2 HB2- Polio 3

DPT3 HB3- Polio 4

Campak


Sehat

Aphiksia

Tetanus

Pneumonia

Lainnya

16 Rujuk :


Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik Swasta

RS Pemerintah

RS Swasta


L. Kohort Balita (0-59 bulan) (K02)

a. Bagian Judul




Unit Layanan Tulis nama jejaring Puskesmas (Puskesmas/Pustu)

Kecamatan Tulis kecamatan tempat Puskesmas berada

Desa Tulis nama desa lokasi jejaring Puskesmas


b. Bagian Badan


1 Nomor Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal

kunjungan

2 Tanggal Kunjungan Pertama

kali

Tanggal (tgl/bln/thn) pertama kali Bayi/Balita

datang


berobat

Catatan:


nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung

Puskesmas.

4 Nama Bayi/Balita Nama lengkap Bayi/Balita seperti tertulis di kartu

berobat

5 Nama Orang Tua Nama orang tua dari Bayi/Balita

6 Kategori Penduduk Tuliskan Gakin : jika Bayi/Balita termasuki keluarga

miskin, jika tidak jelas kosongkan.

7 Tanggal Lahir Tanggal lahir dari Bayi/Balita dalam (tgl/bln/thn)

8 L/P Tulis Jenis kelamin Bayi/Balita, L=laki-laki, dan P

=perempuan

9 BBL Tuliskan Berat Badan Lahir Bayi/Balita dalam gram

(gr)

10-12 Kunjungan Neonatus Tuliskan kode keterangan dari hasil kunjungan

neonatus pada kolom yang sesuai (KN1-KN3) :

S : Sakit

TS : Tidak Sakit

13-36 Status Pertumbuhan Balita Balita dipantau setiap bulan selama 24 bulan. Hasil


(Bulan Ke) penimbangan pada setiap kunjungan ditulis dengan

kode yang mewakili tentang status pertumbuhan

Balita pada kolom yang sesuai dengan hasil

penimbangan berat badan di Bulan Ke :

N : Naik

T : Tetap dan Turun

2T : Dua kali ditimbang tidak naik

O : Bulan lalu tidak datang

B : Baru Pertama kali ditimbang

37-38 Suplemen (Fe) Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai Fe

yang didapat :

Fe 1

Fe 2

39-40 Suplemen (Vit A) Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai Vit

A yang didapat :

B (Biru) : 100.000 IU untuk umur 6-11 bulan

M (Merah) : 200.000 IU untuk umur 12-59 bulan

41-49 Pemberian ASI Tuliskan tanda cek “√” di kolom yang sesuai

pemberian ASI yang dilakukan, yaitu:

IMD (Inisiasi Menyusui Dini)

ASI Ekslusif (AE1-AE6)

ASI

Tidak diberi ASI.

50-55 Imunisasi Tuliskan tanda cek “√” di kolom yang sesuai jika

bayi/balita mendapatkan Imunisasi :

Hb 0

BCG (Polio 1)

DPT/HB I

DPT/HB II

DPT/BH III

Campak

56-60 Hasil Deteksi Dini Tumbuh

Kembang

Tuliskan keterangan huruf sesuai pada hasil deteksi

dini tumbuh kembang, yaitu :

S = Sesuai

M= Meragukan

P= Penyimpangan

(Kuesioner pra perkembangan, Tes daya lihat, Tes

daya dengar, CHAT/Autis, GPPH (gangguan

pemusatan perhatian hiperaktif)

61 Tanggal Bayi/Balita Tulis tanggal (tgl/bln/thn) Bayi/Balita meninggal


Meninggal

62 Penyebab Bayi/Balita

Meninggal

Tulis keterangan penyebab meninggalnya

Bayi/Balita.

M. Rekapitulasi Kohort Bayi-Balita

Evaluasi kohort dilakukan setahun sekali. Dari kohort dikeluarkan data balita yang

telah menyelesaikan satu episode pemeliharaan kesehatan selama satu tahun. Data

dari sejumlah balita ini akan dianalisa untuk mendapatkan gambaran tentang kualitas

pemeliharaan kesehatan mereka selama episode pemeliharaan kesehatan.

Hasil rekapitulasi tahunan Kohort Balita yang menyajikan sebagian elemen data

ditampilkan berikut ini :

No Elemen data Puskesmas

Total 1 2 3 4

1 Total Bayi-Balita

2 Berat badan lahir (BBL) :

Kurang dari 2500 gr

Rerata BBL

3 Kategori keluarga :

Keluarga Miskin


4 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

5 Jenis kelamin :

Laki-laki

Perempuan

6 Umur :

Kurang dari 1 tahun

1 - <5 tahun

7 Kurang dari 1 tahun (Bayi) :

Punya KMS (K)

BB ditimbang (D)


BB Naik (N)

BB di bawah garis merah (BGM)

BB tetap (T)

BB 2 kali ditimbang tidak naik

(2T)

O = Bulan lalu tidak datang

B = baru

8 1 - 5 tahun :

Punya KMS (K)

BB ditimbang (D)

BB Naik (N)

BB di bawah garis merah (BGM)

BB tetap (T)

BB 2 kali ditimbang tidak naik

(2T)

O = Bulan lalu tidak datang

B = baru

9 Imunisasi :

BCG

DPT 1

DPT 2

DPT 3

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4

Hepatitis B 1

Hepatitis B 2

Hepatitis B 3

10 Suplemen/sirup :

Fe 1 kali

Fe 2 kali

Vit A 1 kali

Vit A 2 kali

Yod

11 Pemberian ASI :


IMD

ASI ekslusif

ASI tidak ekslusif

Tidak diberi ASI

12 Tumbuh kembang :

Ganguan motoric

Ganguan sosialisasi

Gangguan perilaku

Ganguan pendengaran

Gangguan penglihatan

13 Meninggal :

Bayi

Balita


VI. UNIT PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

A. Alur Data Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

B. Register Kegiatan Keluarga Berencana (R06)

1. Bagian judul





(Puskesmas/Pustu)

Kecamatan Tulis kecamatan tempat Unit Pelayanan berada

Desa Tulis nama desa lokasi Unit Pelayanan berada


a. Bagian badan


1 Nomor Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1



kunjungan pada tanggal tersebut.

2 Tanggal kunjungan Tanggal (tgl/bln/thn) kunjungan

3 No. Indeks Individu Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di Kartu


Catatan:


nomor indeks individu pasien di Register Induk

Pengunjung Puskesmas

4 Nama Peserta KB Nama peserta KB seperti tertulis di Kartu


5 Nama Suami/IStri Nama suami/istri dari peserta KB

6-7 Umur dan Jenis Kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas,


Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin

peserta KB

8 Peserta KB Baru Peserta KB Baru adalah peserta yang baru

pertama kali menggunakan alat kontrasepsi.

Tuliskan tanda cek ”√” pada kolom 8 bila peserta

baru pertama kali menggunakan alat kontrasepsi.

9 Peserta KB Aktif Peserta KB Aktif adalah peserta yang sampai saat

ini masih memakai kontrasepsi.

Tuliskan tanda cek ”√” pada kolom 9 bila peserta

termasuk dalam batasan di atas.

10-17 Metode/Alat Kontrasepsi Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai

dengan alat/obat/metode kontrasespsi yang

dipakai peserta KB, yaitu :

Pil

IUD

Kondom

Suntik

Implant

MOW

MOP

Lain2

18 Jenis pelayanan Tulis keterangan angka yang mewakili jenis

pelayanan yang diberikan pada peserta KB, yaitu:

1. Pasang

2. Cabut

3. Ganti

4. Konseling

5. Ulang

19 Komplikasi Kondisi komplikasi yang dialami peserta KB akibat


penggunaan kontrasepsi, tulis :

Ya : jika ada komplikasi

Tidak : jika tidak ada komplikasi.

20 Kegagalan Kegagalan penggunaan kontrasepsi KB yang dialami

peserta KB, tulis :

Ya : jika tetap hamil meskipun menggunakan

kontrasepsi

Tidak : jika kontrasepsi dapat melindungi dari

kehamilan.

21 Efek Samping Efek samping dari penggunaan kontrasepsi KB yang

dialami peserta KB, tulis :

Ya : jika ada efek samping dari penggunaan

kontrasepsi KB

Tidak : jika tidak ada efek samping dari

penggunaan kontrasepsi KB .

22 Drop-Out Drop-out berarti peserta KB berhenti

menggunakan kontrasepsi KB atau.

Bila peserta drop out, tuliskan tgl/bln/thn di

kolom 22.

23 Rujuk Tuliskan keterangan angka yang mewakili nama

tempat peserta KB dirujuk, meliputi :

1. Tidak dirujuk

2. Puskesmas

3. Klinik Swasta

4. RS Pemerintah

5. RS Swasta

6. Lainnya.

C. Rekapitulasi Register KB






Bentuk rekapitulasi harian Register Pelayanan KB:


REKAPITULASI HARIAN REGISTER KB

BULAN ...............................

No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kepesertaan KB :

Baru

Lama

2 Keaktifan peserta KB :

Ya (aktif)

Tidak (tidak aktif)

3 Umur peserta KB :

<20 tahun

20 – 29 tahun

30 – 39 tahun

>40 tahun

4 Kontrasepsi yang digunakan :

Pil

IUD

Kondom

Suntik

Implant

MOW

MOP


Lainnya

5 Jenis Pelayanan :

Pasang

Cabut

Ganti

Konseling

Ulang

6 Komplikasi :

Ya (terjadi komplikasi)

Tidak (tidak ada komplikasi)

7 Kegagalan :

Ya (terjadi kegagalan)

Tidak (berhasil)

8 Efek samping :

Ya (ada efek samping)

Tidak (tidak ada efek samping)

9 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah


10 Drop Out :

Jumlah peserta DO

11 Rujuk :

Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

Lainnya

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KB

BULAN ...............................

No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

1 Kepesertaan KB :

Baru

Lama


Ya (aktif)

Tidak (tidak aktif)

3 Umur peserta KB :

<20 tahun

20 – 29 tahun


30 – 39 tahun

>40 tahun


Pil

IUD

Kondom

Suntik

Implant

MOW

MOP

Lainnya

5 Jenis Pelayanan :

Pasang

Cabut

Ganti

Konseling

Ulang

6 Komplikasi :



7 Kegagalan :



Tidak (berhasil)

8 Efek samping :



9 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

10 Drop Out :

Jumlah peserta DO

11 Rujuk :

Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

Lainnya


REKAPITULASI BULANAN REGISTER KB

BULAN ...............................


1 Kepesertaan KB :

Baru

Lama


Ya (aktif)

Tidak (tidak aktif)

3 Umur peserta KB :

<20 tahun

20 – 29 tahun

30 – 39 tahun

>40 tahun


Pil

IUD

Kondom

Suntik

Implant

MOW

MOP

Lainnya

5 Jenis Pelayanan :

Pasang

Cabut


Ganti

Konseling

Ulang

6 Komplikasi :



7 Kegagalan :


Tidak (berhasil)

8 Efek samping :



9 Domisili :

Dalam wilayah

Luar wilayah

10 Drop Out :

Jumlah peserta DO

11 Rujuk :

Tidak dirujuk

Puskesmas

Klinik swasta

RS Pemerintah

RS Swasta

Lainnya


VII. UNIT PELAYANAN KESEHATAN GIGI

A. Alur Data Pelayanan Kesehatan Gigi

B. Register Poli Gigi (R04)

a. Bagian judul





(Puskesmas/Pustu)

Kecamatan Tulis kecamatan tempat Unit Pelayanan berada

Desa Tulis nama desa lokasi Unit Pelayanan berada


b. Bagian badan


1 Nomor Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1.


kunjungan pada tanggal tersebut.

2 Tanggal kunjungan Tulis tanggal (tgl/bln/thn) kunjungan


3 No. Indeks Tulis nomor indeks pasien seperti yang tertulis di

kartu berobat

Catatan:

Bila pasien tidak membawa Kartu Pengunjung

Puskesmas, cari nomor indeks pasien di Register

Induk Pengunjung Puskesmas

4 Nama Tulis nama pasien seperti tertulis di Kartu


5-6 Umur dan Jenis Kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas,


Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin

peserta KB

7 Sasaran pasien Tulis keterangan angka yang mewakili sasaran

pasien, yaitu:

1. Bumil: jika pasien adalah bumil

2. Anak SD/MI: jika pasiena adalah anak

SD/Madrasah

3. Lain2: jika pasien tidak termasuk dalam kategori

diatas

8 Diagnosa Penyakit Tulis hasil pemeriksaan diagnosa menurut ICD-10

9 Kode ICD-10 Tuliskan kode diagnose menurut ICD-10

10-16 Tindakan Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai

dengan jenis tindakan yang dilakukan pada pasien:

1. Tumpatan:

S : jika tumpatan yang dilakukan hanya

sementara

T: jika tumpatan yang dilakukan tetap

2. Pencabutan:

S : jika yang dicabut adalah gigi sulung

P : jika yang dicabut adalah gigi permanen

3. Pembersihan Karang Gigi

4. Pengobatan Pulpa

5. Lainnya : tindakan lain yang tidak termasuk dalam

jenis tindakan diatas.

17 Rujukan ke (RS) Tuliskan tanda cek “√” jika pasien dirujuk ke Rumah

Sakit (RS)

18 Rujukan ke (Lain2) Tuliskan tanda cek “√” jika pasien dirujuk ke unit

kesehatan lainnya.


C. Rekapitulasi Register Poli Gigi

1. Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen





2. Bentuk rekapitulasi harian Register Rawat Jalan Gigi :


REKPITULASI HARIAN REGISTER POLI GIGI

BULAN ..............................

No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Total Kunjungan Poli Gigi :

2 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

3 Kelompok umur :

0 – 4 tahun

5 - 9 tahun

10 – 14 tahun

15 – 19 tahun

20 – 44 tahun

45 – 54 tahun

55 – 59 tahun

60 – 69 tahun

>70 tahun

4 Sasaran pasien :

Bumil

Anak SD/MI

Lain-lain


5 Diagnosa Penyakit berdasarkan ICD-10 :

1501 : Karies Gigi

1502 : Penyakit Pulpa

1503 : Giangvitis

1504 : Gangguan Gigi

1505 : Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang lainnya.

6 Tindakan :

Tumpatan Sementara

Tumpatan Tetap

Pencabutan gigi sulung

Pencabutan gigi permanen

Pembersihan karang gigi

Pengobatan Pulpa

Lainnya

7 Rujukan ke :

RS (Rumah Sakit)

Lainnya


REKPITULASI HARIAN REGISTER POLI GIGI

BULAN ..............................

No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

1 Total Kunjungan Poli Gigi :

2 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

3 Kelompok umur :

0 – 4 tahun

5 - 9 tahun

10 – 14 tahun

15 – 19 tahun

20 – 44 tahun

45 – 54 tahun

55 – 59 tahun

60 – 69 tahun

>70 tahun

4 Sasaran pasien :

Bumil

Anak SD/MI

Lain-lain



1501 : Karies Gigi


1503 : Giangvitis



6 Tindakan :

Tumpatan Sementara

Tumpatan Tetap




Pengobatan Pulpa

Lainnya

7 Rujukan Ke :

RS (Rumah Sakit)

Lainnya


REKPITULASI BULANAN REGISTER POLI GIGI

BULAN ..............................


1 Total Kunjungan Poli Gigi

2 Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

3 Kelompok umur :

0 – 4 tahun

5 - 9 tahun

10 – 14 tahun

15 – 19 tahun

20 – 44 tahun

45 – 54 tahun

55 – 59 tahun

60 – 69 tahun

>70 tahun

4 Sasaran pasien :

Bumil

Anak SD/MI

Lain-lain



1501 : Karies Gigi


1503 : Giangvitis



6 Tindakan :

Tumpatan Sementara

Tumpatan Tetap




Pengobatan Pulpa

Lainnya

7 Rujukan Ke :

RS (Rumah Sakit)

Lainnya


Lampiran 1: Daftar Puskesmas di Provinsi NTT

DAFTAR PUSKESMAS DI PROVINSI NTT

Kode Puskesmas Nama Puskesmas Alamat

KABUPATEN SUMBA BARAT

1 P 5301021201 KABUKARUDI Ds.Kabu Karudi, Kec. Lamboya

2 P 5301021202 GAURA Kec. Lamboya

3 P 5301022101 LAHIHURUK Kec. Wanokaka

4 P 5301060201 PUU WERI Kec. Kota Waikabubak

5 P 5301072201 MALATA DS. Malata, Kec. Tana Righu

KABUPATEN SUMBA TIMUR

1 P 5302010101 LEWA Kec.Lewa paku, Kec. Lewa

2 P 5302011201 KOMBAPARI Kec. Kombapari, Kec. Nggaha Oriangu

3 P 5302011102 TANARARA Ds. Praibokul, Kec. Nggaha Oriangu

4 P 5302011203 NGGOA Ds. Makaminggit, Kec. Nggaha Oriangu

5 P 5302020101 MALAHAR Ds. Billa, Kec. Tabundung

6 P 5302021201 LAILUNGGI Ds. Lailunggi, Kec. Pinupahar

7 P 5302030201 KANANGGAR Ds. Kananggar, Kec. Paberwai

8 P 5302031101 NGGONGI Ds. Nggongi, Kec.karera

9 P 5302033201 KATAKA Ds. Matawai Maringu, Kec. Kahaungu Eti

10 P 5302040101 MANGILI Kel. Hambala, Kec Pahunga Lodu

11 P 5302041101 BAING Ds. Hadakambali, Kec. Wula Waijelu

12 P 5302051201 TANARAING Ds. Tanaraing, Kec. Rindi

13 P 5302052101 MELOLO Kel. Matawai Atu, Kec. Umalulu

14 P 5302060201 KAWANGU Ds. Kawangu, Kec. Pandawai

15 P 5302070201 WAINGAPU Jl. Cut Nyak Dien, Kec. Kota Waingapu

16 P 5302071201 KAMBANIRU Ds. Kambaniru, Kec. Kambera

17 P 5302080101 RAMBANGARU Ds. Rambangaru, Kec. Haharu

KABUPATEN KUPANG

1 P 5303010101 LEDEUNU Ds. Ledeunu, Kec. Raijua

2 P 5303020101 SEBA Ds. Raeloro, Kec Sabu Barat

3 P 5303021201 DAIEKO Ds. Tanah Jawa, Kec.Hawu Mahara

4 P 5303030201 BOLLOU Ds. Keduru, Kec. Sabu Timur

5 P 5303030202 EIMMADEKE Ds. Eimmadeke, Kec. Sabu Timur

6 P 5303031201 EILOGO Kec. Liae

7 P 5303100101 UITAO Ds. Uitao, Kec. Semau

8 P 5303101201 AKLE Ds. Akle, Kec. Semau Selatan

9 P 5303110201 BATAKTE Ds. Batakte, Kec Kupang Barat

10 P 5303111201 OEMASI Ds. Oemasi, Kec Nekemese

11 P 5303120201 TARUS Ds. Tarus, Kec. Kupang Tengah

12 P 5303121201 BAUMATA Ds. Baumata, Kec. Taebenu


13 P 5303130101 OEKABITI Ds. Nonbes, Kec. Amarasi

14 P 5303131201 BAUN Ds. Teunbaun, Kec. Amarasi Barat

15 P 5303132201 SONRAEN Ds. Sonraen, Kec. Amarasi Selatan

16 P 5303133201 PAKUBAUN Ds. Pakubaun, Kec. Amarasi Timur

17 P 5303140101 OESAO Jl. Timor Raya Km.27, Kec. Kupang Timur

18 P 5303141201 OENUNTONO Ds. Oenuntono, Kec. Amabi Oefeto Timur

19 P 5303142201 FATUKANUTU Ds. Fatukanutu, Kec. Amabi Oefeto

20 P 5303150101 SULAMU Ds. Sulamu, Kec. Sulamu

21 P 5303160201 CAMPLONG Camplong I, Kec, Fatuleu

22 P 5303161201 OELBITENO Ds. Oelbiteno, Kec. Fatuleu Tengah

23 P 5303162201 POTO Ds. Poto, Kec Fatuleu Barat

24 P 5303170101 TAKARI Ds. Takari, Kec. Takari

25 P 5303180101 LELOGAMA Ds. Lelogama, Kec. Amfoang Selatan

26 P 5303181201 MANUBELON Ds. Manubelon, Kec. Amfoang Barat Daya

27 P 5303190101 NAIKLIU Ds. Naikliu, Kec. Amfoang Utara

28 P 5303191101 SOLIU Ds. Soliu, Kec. Amfoang Barat Laut

29 P 5303192201 OEPOLI Ds. Netemnamu Utara, Kec. Amfoang Timur

KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

1 P 5304010101 KAPAN Kec. Mollo Utara

2 P 5304011201 FATUMNASI Ds. Fatumnasi, Kec. Fatumnasi

3 P 5304020201 SISO Kec. Mollo Selatan

4 P 5304021201 POLEN Kec. Polen

5 P 5304030201 KOTA SOE Ds. Soe, Kec. Soe

6 P 5304030202 HAUSI Ds. Kota Baru, Kec. Kota Soe

7 P 5304040201 NULLE Ds. Nulle, Kec Amanuban Barat

8 P 5304041201 BATU PUTIH Kec. Batu Putih

9 P 5304060201 KUANFATU Ds. Kuanfatu, Kec. Kuanfatu

10 P 5304061201 KUALIN Ds. Kualin, Kec. Kualin

11 P 5304070101 NIKI - NIKI Ds. Niki - Niki, Kec. Amanuban Tengah

12 P 5304070202 NOEMUKE Ds. Noemuke, Kec. Amanuban Tengah

13 P 5304071201 SEI Ds. Sei, Kec. Kolbano

14 P 5304080201 OEEKAM Ds. Oeekam, Kec. Amanuban Timur

15 P 5304090201 KIE Kec. Kie

16 P 5304091201 HOEBETI Ds. Hoebeti, Kec. Kot'olin

17 P 5304091202 PANITE Ds. Panita, Kec. Kot'olin

18 P 5304091203 LILIANA Ds. Liliana, Kec. Kot'olin

19 P 5304100201 OINLASI Ds. Oinlasi, Kec. Amanatun Selatan

20 P 5304101201 BOKING Ds. Boking, Kec. Boking

21 P 5304101202 MANUFUI Ds. Manufui, Kec. Boking

22 P 5304102201 NUNKOLO Ds. Nunkolo, Kec. Nunkolo

23 P 5304110101 AYOTUPAS Kec. Amanatun Utara

24 P 5304111201 HAUHASI Ds. Toianas, Kec. Toianas

25 P 5304112201 LOTAS Kec. Kokbaun


KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

1 P 5305010101 EBAN Ds. Eban , Kec. Miomaffa Barat

2 P 5305010202 OEOLO Ds. Oeolo, Kec. Miomaffa Barat

3 P 5305010203 TANISIFU Kec. Miomaffa Barat

4 P 5305020201 NUNPENE Ds. Oesena, Kec. Miomaffa Timur

5 P 5305020202 BITEFA Ds. Bitefa, Kec Miomaffa Timur

6 P 5305021201 OEMEU Ds. Popnam , Kec. Neomuti

7 P 5305021202 NEOMUTI Ds. Neomuti, Kec. Neomuti

8 P 5305030201 SASI Ds. Sasi, Kec. Kota Kefamenanu

9 P 5305040201 OELOLOK Ds. Ainiut, Kec. Insana

10 P 5305040202 MAUBESI Ds. Maubesi, Kec. Insana

11 P 5305041101 WINI Ds. Humusu C, Kec. Insana Utara

12 P 5305050101 MANUFUI Ds. Upfaon, Kec Biboki Selatan

13 P 5305050202 KAUBELE Ds. Oepuah, Kec. Biboki Selatan

14 P 5305060101 LURASIK Ds. Boronubaen, Kec. Biboki Utara

15 P 5305061201 PONU Ds. Ponu, Kec. Biboki Anleu

KABUPATEN BELU

1 P 5306010201 BESIKAMA Ds. Besikama, Kec. Malaka Barat

2 P 5306012101 WEOE Ds. Weoe, Kec. Wewiku

3 P 5306013101 WELIMAN Kec. Weliman

4 P 5306020201 BETUN Jl. Kateri, Ds. Wehali, Kec. Malaka Tengah

5 P 5306021101 KAPUTU Kec. Sasita Mean

6 P 5306023201 TUNABESI Kec. Lo Kufeu

7 P 5306030101 SEON Kec. Malaka Timur

8 P 5306031201 NUROBO Kec. Laen Manen

9 P 5306032201 WEBORA Kec. Raimanuk

10 P 5306040101 NAMFALUS Kec. Kobalima

11 P 5306050201 HALIULIK Kec. Tasifeto Barat

12 P 5306051201 ATAPUPU Kec. Kakuluk Mesak

13 P 5306051202 HALIWEN Kec. Kakuluk Mesak

14 P 5306052201 LAKTULUS Kec. Nanet Dubesi

15 P 5306060201 KOTA Jl. Hayam Wuruk No.2, Kec. Atambua

16 P 5306070101 WEDOMU Kec. Tasifeto Timur

17 P 5306071101 HAEKESAK Kec. Raihat

18 P 5306071102 BIUDUKFOHO Kec. Raihat

19 P 5306072201 AULULIK Kec. Lasiolat

20 P 5306080101 WELULI Kec. Lamaknen

21 P 5306080202 NUALAIN Kec. Lamaknen

KABUPATEN ALOR

1 P 5307010101 KABIR Ds. Kabir, Kec. Pantar

2 P 5307011201 BARANUSA Ds. Baranusa, Kec. Panntar Barat

3 P 5307012201 TAMALABANG Kec. Pantar Timur

4 P 5307012202 BAKALANG Kec. Pantar Timur


5 P 5307013201 KAYANG Ds. Kayang, Kec. Pantar Barat Laut

6 P 5307020201 MORU Ds. Moru, Kec. Alor Barat Daya

7 P 5307020202 BURAGA Kec. Alor Barat Daya

8 P 5307021201 MAINANG Kec. Mataru

9 P 5307030201 PADANG ALANG Ds. Padang Alang, Kec. Alor Selatan

10 P 5307030202 APUI Kec. Alor Selatan

11 P 5307040101 MARITAING Ds. Maritaing, Kec. Alor Timur

12 P 5307040202 LANTOKA Kec. Alor Timur

13 P 5307041201 BUKAPITING Kec. Alor Timur Laut

14 P 5307042201 MADEMANG Kec. Pureman

15 P 5307050201 KENARILANG Kec. Teluk Mutiara

16 P 5307051201 LAWAHING Kec. Tabola

17 P 5307060201 KOKAR Kec. Alor Barat Laut

18 P 5307060202 ALOR KECIL Ds. Alor Kecil , Kec. Alor n Barat Laut

19 P 5307061101 MEBUNG Kec. Alor Tengah Utara

20 P 5307062201 LIMARAHING Kec. Pulau Pura

KABUPATEN LEMBATA

1 P 5308010201 LOANG Kec. Nagawutung

2 P 5308011201 WULANDONI Ds. Wulandoni, Kec. Wulandoni

3 P 5308020201 WAIKNUIT Kec. Atadei

4 P 5308030201 WAIPUKANG Kec. Ile Ape

5 P 5308030202 LAMAAU Kec. Ile Ape

6 P 5308040101 HADAKEWA Ds. Hadakewa, Kec. Lebatukan

7 P 5308050201 LEWOLEBA Ds. Lewoleba, Kec. Lebatukan

8 P 5308060101 BALAURING Ds. Balauring, Kec.Omesuri

9 P 5308070201 WAIRIANG Kec. Buyasari

KABUPATEN FLORES TIMUR

1 P 5309010101 BORU Ds. Boru, Kec. Wulanggitang

2 P 5309011201 LEWOLAGA Ds. Lewoleba, Kec. Titehena

3 P 5309020101 WAIKLIBANG Ds. Ratulodong, kec. Tanjung Bunga

4 P 5309021201 LEWOLEBA Ds. Riangkotek, Kec. Lewo Lema

5 P 5309012201 ILE BURA Ds. Birawan, Kec. Ile Bura

6 P 5309031201 WAIMANA Ds. Watotutu, Kec. Ile Mandiri

7 P 5309031102 OKA Ds. Lewo Leba, Kec. Ile Mandiri

8 P 5309032201 DEMON PAGONG Ds. Watotika Ile, Kec. Demon Kagong

9 P 5309040101 RITAEBANG Kel. Ritaebang, Kec. Solor Barat

10 P 5309050101 MENGANGA Ds. Menanga, kec. Solor Timur

11 P 5309060101 WAIWADAN Ds. Waiwadan, Kec. Adonara Barat

12 P 5309061201 BANIONA Ds. Klukeng, Kec.Wetan Ulu Mado

13 P 5309062201 LITE Ds. Lite, Kec. Adonara Tengah

14 P 5309070101 WAIWERANG Kel. Waiwerang, Kec. Adonara Timur

15 P 5309071201 ILE BOLENG Ds. Lamawolo, Kec. Ile Boleng

16 P 5309072201 WITIHAMA Ds. Sandosi, Kec. Witihama

17 P 5309073101 LAMBUNGA Ds. Lambunga, Kec. Kelubagolit


18 P 5309074201 SAGU Ds. Sagu, Kec. Adonara

KABUPATEN SIKKA

1 P 5310010101 PAGA Ds. Paga, Kec. Paga

2 P 5310011201 LEKEBAI Kec. Mego

3 P 5310012201 WOLOFEO Kec. Tanah Wawo

4 P 5310020201 NANGA Kec. Lela

5 P 5310030101 BOLA Ds. Bola, Kec. Bola

6 P 5310031201 HABIBOLA Kec. Doreng

7 P 5310040101 WATUBAING Kec. Talibura

8 P 5310041101 WAIGETE Kec. Waigete

9 P 5310042201 TANORAWA Kec. Wai Blama

10 P 5310052201 WAIPARE Kec. Kangae

11 P 5310060201 NELLE Kec. Maumere

12 P 5310061101 PALUE Kec. Palue

13 P 5310070101 NITA Ds. Nita, Kec. Nita

14 P 5310071101 MAGEPANDA Ds. Magepanda, Kec. Magepanda

15 P 5310082101 TELUK MAUMERE Kec. Alok timur

16 P 5310082202 KOPETA Kec. Alok timur

17

BERU Kec. Alok timur

KABUPATEN ENDE

1 P 5311010101 NANGA PANDA Kel. Ndorurea, Kec. Nanga Panda

2 P 5311011101 A. YANI Ds. Ndoriwoi, Kec. Palau Ende

3 P 5311012101 MAUKARO Ds.Kebirangga, Kec. Maukaro

4 P 5311020101 NDETUNDORA Ds. Ndetundora, Kec. Ende

5 P 5311020102 RIA RAJA Ds. Rukuramba, Kec. Ende

6 P 5311030201 RUKUN LIMA Kel. Rukun Lima, Kec. Ende Selatan

7 P 5311031201 REWARANGGA Kel. Rewarangga, Kec. Ende Timur

8 P 5311032201 KOTA ENDE Kel. Mautapaga, Kec. Ende Tengah

9 P 5311033201 KOTA RATU Kel. Kota Raja, Kec. Ende Utara

10 P 5311040201 NGALUPOLO Ds. Ngalupolo, Kec. Ndona

11 P 5311041101 ROGA Ds, Roga, Kec. Ndona Timur

12 P 5311050101 WOLO WARU Ds. Bokasape, Kec. Wolowaru

13 P 5311051101 WOLOJITA Kel. Wolojita, Kec. Wolojita

14 P 5311052101 WATUNESO Kec. Watuneso, Kec. Lio Timur

15 P 5311053101 KELIMUTU Ds.Woloare, Kec. Kelimutu

16 P 5311054101 MAUBASA Ds. Ndori, Kec. Ndori

17 P 5311060101 MAUROLE Ds. Watukamba, Kec. Maurole

18 P 5311061101 KOTA BARU Ds, Tou , Kec. Kota Baru

19 P 5311062101 WATUNGGERE Ds. Maurole Selatan, Kec. Detukeli

20 P 5311070101 DETUSOKO Ds. Detusoko, Kec. Detusoko

21 P 5311070202 SAGA Ds. Saga, Kec. Detosoko

22 P 5311071101 WELAMOSA Ds. Welamosa, Kec. Wewaria

KABUPATEN NGADA

1 P 5312010101 AIMERE Ds. Aimere Timur, Kec. Aimere


2 P 5312011201 WATUMANU Ds. Watumanu, Kec. Jerebuu

3 P 5312020201 KOTA Ds. Jawameze, Kec. Bajawa

4 P 5312020202 SURISINA Ds. Foabata, Kec. Bajawa

5 P 5312030201 KOELODA Ds. Todabelu, Kec. Golewa

6 P 5312070201 WATU KAPU Kec. Bajawa Utara

7 P 5312071101 WAEPANA Ds. Waepana, Kec. Soa

8 P 5312080101 RIUNG Ds. Benteng Tengah, Kec. Riung

9 P 5312081201 MARONGGELA Ds. Wolomeze, Riung Barat

10 P 5312082201 NATA RANDANG Kec. Wolomeze

KABUPATEN MANGGARAI

1 P 5313040101 ITENG Kec. Satarmese

2 P 5313040202 NARANG Kec. Satarmese

3 P 5313040203 LANGKE MAJOK Kec. Satarmese

4 P 5313110201 KOTA Kec. Langke Rembong

5 P 5313120201 CANCAR Kec. Ruteng

6 P 5313120202 KETANG Kec. Ruteng

7 P 5313120203 WANGKO Kec. Ruteng

8 P 5313120204 NANU Kec. Ruteng

9 P 5313121201 WATU ALO Kec. Wae Rii

10 P 5313121202 TIMUNG Kec. Wae Rii

11 P 5313130101 PAGAL Ds. Pagal, Kec. Cibal

12 P 5313130202 WAE CODI Ds. Wae Codi, Kec. Cibal

13 P 5313130203 BEA MESE Kec. Cibal

14 P 5313140101 REO Ds. Reo, Kec. Reok

15 P 5313140202 WAE KAJONG Ds. Way Kajong, Kec. Reok

KABUPATEN ROTE NDAO

1 P 5314010101 BATATUA Ds. Batatua, Kec. Rote Barat Daya

2 P 5314020201 BUSALANGGA Ds. Busalangka, Kec. Rote Barat Laut

3 P 5314020202 OELABA Kec. Rote Barat Laut

4 P 5314030201 BAA/ROTE Ds. Baedale, Kec. Lobalain

5 P 5314040201 FEOPOPI Kec. Rote Tengah

6 P 5314041201 OELE Kec. Rote Selatan

7 P 5314050201 KORBAFO Kec. Pantai Baru

8 P 5314050202 SONIMANU Kec. Pantai Baru

9 P 5314060201 EAHUN Kec. Rote Timur

10 P 5314060202 SOTI MORI Kec. Rote Timur

11 P 5314070201 DELHA Kec. Rote Barat

12 P 5314070202 NDAO Kec. Rote Barat

KABUPATEN MANGGARAI BARAT

1 P 5315010101 LABUAN BAJO Ds. Labuan Bajo, Kec. Komodo

2 P 5315011201 TERANG Ds. Mbuit, Kec. Boleng

3 P 5315020201 WERANG Ds. Golo Mbu, Kec. Sano Nggoang

4 P 5315020202 REKAS Ds. Kempo, Kec. Sano Nggoang

5 P 5315030101 WAE NAKENG Ds. Tangge, Kec. Lembor


6 P 5315030202 NANGALILI Ds. Nangalili, Kec. Lembor

7 P 5315031201 ORONG Ds. Orong, Kec. Welak

8 P 5315040101 GOLOWELU Ds. Nantal , Kec. Kuwus

9 P 5315040202 TENTANG Ds. Tentang, Kec. Kuwus

10 P 5315040203 RANGGU Ds. Golo Riwu , Kec. Kuwus

11 P 5315050201 BARI Ds. Bari, Kec. Macang Pacar

12 P 5315050102 PACAR Ds. Bari, Kec. Macang Pacar

KABUPATEN SUMBA TENGAH

1 P 5316010201 WAIRASA Kec. Katikutana

2 P 5316010202 MALINJAK Kec. Katikutana

3 P 5316020201 MARADESA Kec. Umbu Ratu Nggay Barat

4 P 5316020102 LINDIWACU Kec. Umbu Ratu Nggay Barat

5 P 5316020203 LAWONDA Kec. Umbu Ratu Nggay Barat

6 P 5316040101 MANANGA Kec. Mambaro

KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

1 P 5317010201 WALANDINU Ds. Walla Ndinu, Kec. Kodi Bangedo

2 P 5317020101 BONDOKODI Ds. Bondokodi, Kec. Kodi

3 P 5317030201 KORI Ds.Kori, Kec. Kode Utara

4 P 5317050201 WAIMANGURA Ds. Waimangura, Kec. Wewewa Barat

5 P 5317060201 TENGGABA Kec. WewewaTimur

6 P 5317070201 PALLA Kec. Wewewa Utara

7 P 5317080201 RADA MATA Ds. Radamata, Kec. Loura

KABUPATEN NAGAKEO

1 P 5318010201 PERS. JAWAKISA MAUPONGGO Kec. Mauonggo

2 P 5318020201 MAUNORI Kec. Keo Tengah

3 P 5318030201 NANGARORO Ds.Nangaroro, Kec. Nangaroro

4 P 5318040101 BOAWAE Kec. Boawae

5 P 5318060101 DANGA Ds. Danga, Kec. Aesesa

6 P 5318070201 KABUREA Kec. Wolowae

KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 P 5319010101 BORONG Kec. Borong

2 P 5319010202 SITA Ds. Sita, Kec. Borong

3 P 5319020201 WAE LENGGA Kec. Kota Komba

4 P 5319020202 MUKUN Kec. Kota Komba

5 P 5319030201 ELAR Kec. Elar

6 P 5319040201 POTA Ds. Pota, Kec. Sambi Rampas

7 P 5319040202 WAKTU NGGONG Kec. Sampa Rampas

8 P 5319040203 LENGKO AJANG Kec. Sampa Rampas

9 P 5319050201 MANO Kec. Poco Ranaka

10 P 5319050202 LAWIR Kec. Poco Ranaka

11 P 5319060201 BENTENG JAWA Kec. Lamba Leda

12 P 5319060202 DAMPEK Kec. Lamba Leda


KOTA KUPANG

1 P 5371010201 NAIONI Ds. Naioni, Kec. Alak

2 P 5371010102 ALAK Ds. Alak, Kec. Alak

3 P 5371020201 SIKUMANA Jl. Kelinci Ds. Sikumana, Kec. Maulafa

4 P 5371020202 PENFUI Kec. Maulafa

5 P 5371030201 OEBOBO Ds. Oebobo, Kec. Oebobo

6 P 5371030202 OEPOI Kec. Oebobo

7 P 5371030203 BAKUNASE Ds. Bakunase, Kec. Oebobo

8 P 5371040101 PASIR PANJANG Kec. Kelapa Lima

9 P 5371040202 KUPANG KOTA Kec. Kelapa Lima

10 P 5371040203 OESAPA Kec. Kelapa Lima


Lampiran 2: Contoh Rekam Kesehatan Keluarga

REKAM KESEHATAN KELUARGA

RKKKode Desa Nomor Urut Kepala Keluarga Status Keluarga

Nama Lengkap

Puskesmas

Kecamatan

Kabupaten

Nam

a Lengkap

Ke

pala K

elu

arga

Status Keluarga


DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

Nama Penderita

Diagnosa

Kode ICD-10Terapi

Kode desa Nomor urut KK

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan

REKAM KESEHATAN PUSKESMAS WAINGAPU


KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS


Lampiran 3: Register dan Kohort

panduan pencatatan dan pelaporan sikda manual€¦ · panduan pencatatan dan pelaporan sikda, versi...

Documents