panduan mahasiswa modul indar 13

Upload: rhirin-fardianti-atmayasari

Post on 28-Feb-2018

220 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    1/17

    KATA PENGANTAR

    Assalamualaikum Wr.Wb

    Alhamdulillahirobbilaalamiin, segala puji bagi Allah SWT, Tuhan semesta alam atas nikmat,

    rahmat dan inayah-Nya sehingga Modul Organ ndra ini dapat tersusun.

    !ada modul ini mahasis"a dihadapkan pada lmu- lmu kesehatan mata serta Telinga hidungdan tenggorokan. !erkembangan teknologi yang sangat pesat telah menuntut kita untuk mengkaji segala sesuatu se#ara mendalam. Modul Organ ndra telah memasuki semua #abangilmu kedokteran baik itu masalah pre-klinik maupun masalah klinik, sehingga mahasis"adiharapkan dapat mempelajarinya lebih lanjut.

    $akultas kedokteran Al-A%har telah melakukan ino&asi dengan menerapkan 'urikulum(erbasis 'ompetensi pada sistem pembelajaran berdasarkan masalah ) problem based learning *. Mahasis"a belajar dalam bentuk terintegrasi sehingga diharapkan mendapat

    pemaparan klinis sejak dini )early #lini#al e+posure*. engan demikian mahasis"a memilikimoti&asi kuat untuk belajar mandiri dan dapat langsung mengetahui aplikasi penerapan ilmuyang dipelajari dan memiliki keterampilan belajar yang menunjang belajar seumur hidup)longlife learning *.

    !embahasan pada modul ini terdiri skenario yang akan dipelajari pada diskusi tutorial.Masing-masing skenario memiliki tujuan pembelajaran. Mahasis"a diharapkan senantiasaakti untuk men#ari sumber belajar se#ara mandiri.

    emikian buku panduan ini disusun, semoga dapat diman aatkan seoptimal mungkin sebagaia#uan asilitator dan study guide mengarahkan diskusi dan membantu mahasis"a men#apaitujuan belajar yang ditargetkan. Masukan demi kesempurnaan buku panduan ini senantiasakami harapkan untuk perbaikan selanjutnya.

    Wassalamualaikum Wr.Wb

    Mataram, Oktober /012

    !enyusun

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    2/17

    DAFTAR ISI

    3alaman

    3alaman 4udul ........................................................................................................... i

    'ata !engantar ........................................................................................................... ii

    a tar si ....................................................................................................... ............ iii

    Tim Modul Organ ndra .......... ................................................................................. i&

    n ormasi 5mum ........................................................................................... ............ 1

    !endahuluan ......... ..................................................................................................... 1

    3ubungan dengan modul lain ....................................................................... ............ 1

    6abang ilmu yang mendukung...................................................................... ............ 1

    7earning out#ome.......................................................................................... ............ /

    Topik dari Modul Organ ndra ...................................................................... ............ 2

    Metode !embelajaran ................................................................................... ............ 2

    8&aluasi pembelajaran .................................................................................. ............

    MATERI MASALAH

    7(M 9 'eluar #airan dari telinga ................................................................

    7(M 9 Sakit telan ................ ......................................................................

    7(M 9 Mata tenang :::::::::.................................................

    7M( ; 9 Mata merah .....................................................................................

    7(M ; 9 'edaruratan mata, Trauma..............................................................

    4ad"al modul9 ...........................................................................................................

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    3/17

    MODUL ORGAN INDRAEDISI KELIMA2013

    Penanggung jawab :ekan $akultas 'edokteran 5ni&ersitas slam Al-A%har

    dr. 3. $anani Sp.

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    4/17

    I+ PENDAHULUAN

    Modul Organ ndra dilaksanakan pada semester tahun ke ? dengan "aktu @minggu. !en#apaian belajar mahasis"a dijabarkan dengan penetapan areakompetensi, kompetensi inti, komponen kompetensi, learning obje#ti&esebagaimana yang diatur dalam Standar 'ompetensi okter serta sasaran

    pembelajaran yang dapat diperoleh dari penjabaran learning obje#ti&e.Modul ini terdiri dari lembar belajar mahasis"a sebagai bahan untuk diskusi.

    an masing-masing 7(M dilengkapi dengan learning obje#ti&e, learning task,skenario dan pertanyaan minimal. !ada modul ini mahasis"a akan belajar tentang

    pengetahuan dasar system pengelihatan, system pendengaran dan kelainan-kelainannya.

    >ang dipelajari oleh mahasis"a meliputi pengetahuan dasar kedokteran, pato isiologi, proses penegakan diagnosis dan pengelolaannya.5ntuk itu

    diperlukan pembelajaran mengenai teori dan ketrampilan tentang anamnesis, pemeriksaan isik, pemeriksaan penunjang dan ketrampilan prosedural yangdiperlukan. Mahasis"a juga akan mempelajari sikap pro esionalisme yang terkaitdengan topik diatas.

    Modul ini akan dipelajari dengan menggunakan strategi Problem Based-learning, dengan metode diskusi tutorial menggunakan se&en jump steps, kuliah,

    praktikum, laboratorium dan belajar ketrampilan klinik di laboratoriumketrampilan.

    II+ HU,UNGAN DENGAN MODUL LAIN

    Modul ini merupakan dasar untuk pemahaman modul-modul sebelumnya danmodul-modul selanjutnya terutama dalam memahami patogenesis, diagnosis danterapi yang dapat diterangkan se#ara klinis. Modul ini berhubungan langsungdengan topik yang ada di modul sebelumnya antara lain Modul (elajar 8 ekti ,Modul (iomedik, Modul 3omeostasis dan 3ematologi, Modul munitas dan

    n eksi, Modul Sistem 8ndokrin, Modul igesti&e, Modul

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    5/17

    C. lmu !enyakit Mata10. lmu !enyakit Telinga, 3idung dan Tenggorokan11. slam isiplin lmu

    I.+ KOMPONEN KOMPETENSI

    A. A

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    6/17

    1. Menjelaskan anatomi dan isiologi ('(%e& !/%$ &a%a/. Menjelaskan apa yang dimaksud kelainan re raksi2. Menjelaskan anatomi dan isiologi system penghantaran #ahaya ke retina dan dari

    retina ke jalur &isual dan otak ?. Menjelaskan pengaruh penyakit sistemik diabetes mellitus pada mata

    . Menjelaskan pato isiologi, gejala dan tanda dari katarak dan glau#oma, presbyopia@. Menjelaskan bah"a keluhan mata merah mempunyai implikasi luas seiring dengan

    gejala, tanda, dan komplikasi yang dapat berakibat atau tidak berakibat gangguanungsi penglihatan.

    . Menjelaskan gejala dan tanda pada jenis-jenis penyakit yang menunjukkan matamerah sebagai dasar diagnosa di erensiasi.

    B. Mahasis"a dapat menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada jenis-jenis penyakitmata merah

    C. Menjelaskan anatomi dan isiologi bagian-bagian dari mata dan adne+a10. Menjelaskan klasi ikasi trauma.11.Menjelaskan dampak dari jenis trauma dan berat ringannya pada penglihatan.1/. Menjelaskan keadaan dimana pasien trauma mata harus dirujuk ke spesialis.12. Menjelaskan struktur anatomi telinga hidung tenggorokan.1?. Menjelaskan anatomi N.; )n. $asialis*1 . Menjelaskan ungsi dan mekanisme indra pendengaran dan pen#iuman1@. Menjelaskan terjadinya gangguan pendengaran )tuli sara dan tuli hantaran*1 . Menjelaskan penyakit dan kelainan pada telinga berdasarkan etiologi, pato isiologi,

    klasi ikasi, diagnosis, prinsip penatalaksanaan, prognosis dan komplikasi1B. Menjelaskan patogenesis, diagnosis dan manajemen otitis eksterna serta gambaran

    patologis pada pemeriksaan otoskopi1C. Menjelaskan patogenesis, diagnosis dan manajemen otitis media/0. Menjelaskan mekanisme patogenesis dan pato isiologi penyakit pada organ

    pembauan/1. Menjelaskan alasan hasil diagnosa dengan menga#u e&iden#e-based medi#ine pada

    penyakit pendengaran dan pen#iuman//. Menjelaskan armakodinamik dan armakokinetik obat yang berkaitan dengan

    masalah kesehatan pada penyakit pembauan dan pendengaran/2. Menjelaskan mekanisme tingkat seluler dan molekuler pada rinitis alergi/?. Menjelaskan struktur anatomi dan histologi pada organ T3T/ . Menjelaskan mekanisme menelan/@. Menjelaskan mekanisme bersuara/ . Menjelaskan aktor- aktor yang mendasari gangguan tenggorokan

    /B. Menjelaskan mekanisme patogenesis dan pato isiologi penyakit pada organtenggorok /C. Menjelaskan alasan hasil diagnosa dengan menga#u e iden!e-based medi!ine pada

    penyakit tenggorok 20. Menjelaskan armakodinamik dan armakokinetik obat yang berkaitan dengan

    masalah kesehatan pada penyakit tenggorok 21. Menjelaskan pertimbangan inter&ensi berdasarkan armakologi, isiologi, anatomi,

    ataupun perubahan tingkah laku pada penyakit tenggorok 2/. Menentukan pengobatan D terapi yang sesuai dengan penyakit tenggorok 22. Menjelaskan prinsip-prinsip pengambilan keputusan dalam mengelola pasien kasus

    tenggorok

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    7/17

    2?. Menjelaskan perubahan proses pato isiologi setelah pengobatan penyakit tenggorok 2 . Menentukan ketrampilan terapeutik sesuai dengan penyakit T3T2@. Menentukan tindakan pre&enti untuk men#egah komplikasi

    Ke%"a&/$)an *)$n$*

    2 . Melakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat dilakukan dokter umum dan yangdapat disarankan untuk mendiagnosa kelainanDpenyakit penyebab gangguan

    penglihatanDkebutaan pada mata tenang2B. Melakukan penangganan primer yang seharusnya dilakukan dokter umum pada

    berbagai janis trauma mata.2C. Melakukan tes pendengaran , 3abilitasi dan rehabilitasi pendengaran?0. Melakukan pemeriksaan isik hidung dan sinus

    ?1. Melakukan pemeriksaan isik aring laring

    .+ TOPIK DARI MODUL ORGAN INDRA

    Topik .1 9 'eluar #airan dari telinga Topik ./ 9 Sakit telan Topik .2 9 Mata tenangTopik .? 9 Mata merahTopik . 9 'ega"atdaruratan mata, trauma

    ?/. METODE PEM,ELA ARAN

    +1 SGD (&a)) g"!u/ #$( u(($!n45 diskusi kelompok ke#il yang akan dilakukan /+ dalam seminggu.setiap S= berlangsung selama 1 0

    menit. engan berpedoman pada "e en #ump steps , meliputi 9 7-1 F Menjelaskan istilah dan konsep yang belum diketahui

    7-/ F Menetapkan masalah 7-2 F Menganalisa masalah 7-? F Menarik kesimpulan dari 7-27- F Menyusun persoalan yang tidak bisa diselesaikan dalam diskusi

    tersebut menjadi tujuan pembelajaran kelompok )learning issueDlearning obje#ti&e*

    7-@ F Mengumpulkan in ormasi tambahan

    7- F Menyebarkan temuan in ormasi yang telah dikumpulkan olehAnggota kelompok, disentesakan dan didiskusikan temuantersebut agar tersusun penjelasan yang komperhensi untukmenjelaskan dan menyelesaikan masalah

    A%u"an &a$n :- S= sesion 9 Menjalankan langkah 1-- (elajar mandiri 9 Menjalankan langkah @- S= sesion 9 Menjalankan langkah

    +2 Ku)$a6

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    8/17

    - 'uliah diberikan untuk memberikan gambaran untuk isi Modul Organ ndra,mengenai rele&ansi dan kontribusi dari berbagai disiplin ilmu yang berbedaterhadap Modul Organ ndra.

    - 'uliah memberikan klari ikasi dari materi yang sukar dimengerti agardapat men#egah atau mengkoreksi mis#on#eption yang timbul pada"aktu mahasis"a berdiskusi atau belajar mandiri

    'uliah dapat memberikan stimulasi kepada mahasis"a untuk belajarlebih dalam tentang materi tersebut

    +3 S*$)) Lab Skill lab bertujuan untuk menyiapkan mahasis"a dalam ketrampilan medik yang

    mendukung Modul Organ ndra dengan menggunakan Simulasi pasien danmanekin dipergunakan sebagai media ajar guna kelangsungan proses

    pembelajaran diklinik. Metode yang digunakan adalah dengan9a. De&!n(%"a($ yang diberikan oleh dosen tentang prosedur dan tata laksana

    ketrampilan medis serta mengenai prinsip,syarat, bahan dan alat yangdigunakan

    b. La%$6an %e"(%"u*%u" dengan memberikan mahasis"a pedoman sesuai dengandemonstrasi yang diberikan oleh dosen sehingga diharapkan mahasis"amampu menguasai tehnik se#ara lege artis, sistematis dan terintegrasi.

    c. Keg$a%an )a/angan7 dengan menerapkan langsung lmu yang sudah mereka pelajari terhadap pasien. Mahasis"a dapat berkunjung ketempat pelayanankesehatan untuk melihat langsung penerapan ketrampilan medis terhadap

    pasien oleh tenaga medis yang terlatih.

    ?2. E.ALUASI PEM,ELA ARAN

    Se#ara garis besar jenis penilaian untuk program pendidikan sarjanakedokteran adalah sebagai berikut 9

    1. Modul assessment !enilaian meliputi komponen kogniti )pengetahuan*, ketrampilan )skill* danattitude. 'egiatan e&aluasi modul terdiri dari 9a. 8&aluasi kegiatan harian )S= , !leno, !raktikum, Skill 7ab, kuliah,

    !enugasan* b. 8&aluasi akhir modul

    2. Longitudinal assessment ilakukan se#ara berkesinambungan selama mahasis"a belajar di $' 5ni%ar berupa Skill lab assessment terutama menilai komponen ketrampilan )skills*, yangdidapat dari penilaian di skill laboratory yang dilakukan disetiap akhir semester dengan menggunakan metode OS68 $%b#e!ti e "tru!tured &lini!al E'amination( .5ntuk sistem penilaian mahasis"a dan aturan assesmen adalah sebagai berikut 9Uj$an *n!w)e#gea+ N$)a$ /e)a*(anaan #$(*u($ %u%!"$a)5SGD 208 #a"$ n$)a$ (u&a%$9

    *n!w)e#ge4

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    9/17

    !ada diskusi tutorial mahasis"a akan dinilai berdasarkan kehadiran,akti itas interaksi dan kesiapan materi dalam diskusi. Mahasis"a yang tidak mengikuti tutorial dengan alasan dan bukti yang dapatdipertanggungja"abkan, harap melapor ke tim modul untuk mengganti dengan

    tugas.b+ N$)a$ Pe)a*(anaan P)en! SGD 8 #a"$ n$)a$ (u&a%$9 *n!w)e#ge4!ada pelaksanaan !leno mahasis"a akan dinilai berdasarkan

    kehadiran, akti itas interaksi dan kesiapan materi. Mahasis"a yang tidak mengikuti tutorial dengan alasan dan bukti yang dapatdipertanggungja"abkan, harap melapor ke tim modul untuk mengganti dengantugas.

    + N$)a$ Pe)a*(anaan Penuga(an 2 8 #a"$ n$)a$ (u&a%$9 *n!w)e#ge4!ada pelaksanaan penugasan mahasis"a akan dinilai berdasarkan

    kehadiran dan hasil penugasan tersebut

    #+ N$)a$ uj$an a*6$" &!#u) 08 *n!w)e#ge45jian kno"ledge merupakan ujian terhadap semua materi baik S= ,

    kuliah pakar, praktikum dan ketrampilan klinik. Materi dan pelaksanaan ujianakhir modul setelah meyelesaikan seluruh isi modul. Soal akhir modul terdiridari 100 soal.'etentuan bagi mahasis"a

    Sis"a dapat mengikuti ujian akhir modul jika memenuhi prasyaratsebagai berikut 91. Mengikuti B0G dari keseluruhan S=/. Mengikuti 100G dari keseluruhan praktikum2. Mengikuti 100G dari keseluruhan skill lab?. Mengikuti G dari keseluruhan kuliah

    Apabila mahasis"a berhalangan hadir pada kegiatan S= , praktikum dan skilllab, maka mahasis"a harus 9

    1. Memberikan surat ijin ketidakhadiran pada kegiatan tersebut/. Mengganti kegiatan S= dengan melaksanakan tugas dari tim modul,

    untuk penggantian tersebut mahasis"a harus berkoordinasi dengan timmodul.

    2. Mengganti kegiatan praktikum dan skill lab pada hari lain , untuk penggantian tersebut, mahasis"a harus berkoordinasi dengan tim modul.

    ?. Setelah melaksanakan tugas pengganti S= , dan mahasis"a mengikutikegiatan pengganti praktikum dan skill lab, maka mahasis"a telahdinyatakan mengikuti kegiatan 100G.

    - 4ika mahasis"a tidak mengikuti ujian akhir modul maka niali akhir moduldinyatakan nol.

    - Tata #ara permohonan ujian susulan dilaksanakan sebagaimana yang berlaku,yakni sis"a mengajukan permohonan kepada ekan dilampiri alasanketidakhadirannya pada ujian tersebut &a*($&a) 1 (a%u4 &$nggu (e%e)a6

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    10/17

    uj$an #$)a*(ana*an+ Selanjutnya surat permohonan ujian susulan dikeluarkanoleh M85, untuk disampaikan kepada Tim modul terkait. Sebelum proses

    pembuatan surat permohonan ujian susulan kepada tim modul, M85 akanmelakukan &eri ikasi prosentase kehadiran mahasis"a selama modul tersebut

    berlangsung.Uj$an *e%"a&/$)an &e#$* (*$)) )ab4

    Nilai ketrampilan medik )skill lab* diambil dari 9a+ Keg$a%an (*$)) )ab 6a"$an : 2 8 #a"$ %!%a) n$)a$ a*6$" (*$))

    Selama kegiatan ketrampilan medik harian, mahasis"a akan dinilai penguasaan tekhniknya )sistematis dan lege artis*. 3asil penilaianketrampilan medik akan dipakai sebagai syarat untuk mengikuti ujianOS68 yang pelaksanaannya akan dilaksanakan pada ujian akhir modul.(agi mahasis"a yang tidak dapat mengikuti kegiatan ini dengan alasan

    dan bukti yang dapat dipertanggungja"abkan, harap melapor ke tim moduluntuk di jad"al ulang kegiatan ketrampilan.

    b+ OS-E : ; 8 #a"$ %!%a) n$)a$ a*6$" (*$))5jian skill dilakukan dengan menggunakan Obje#ti&e and Stru#tured6lini#al 8+amination )OS68*, yang biasanya terdiri dari 1 sampaidengan /0 stasion. Materi yang diujikan adalah keseluruhan ketrampilanklinik yang diajarkan kepada sis"a selama modul berjalan.

    'etentuan bagi mahasis"a 9- bagi sis"a yang tidak mengikuti ujian OS68 karena sakit atau ijin kegiatan

    kemahasis"aan, harus mengajukan ujian susulan OS68 untuk mengikutiOS68 susulan.

    - Surat permohonan ujian disampaikan kepada ekan dan "ajib diterima M85maksimal seminggu sesudah ujian.

    - Sis"a yang belum lulus "ajib mengikuti remidi- 4ika setelah diremidi dan mahasis"a masih belum dinyatakan lulus, maka

    mahasis"a "ajib mengulang ujian OS68 saat modul yang sama dilaksanakan.

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    11/17

    L,M IKELUAR -AIRAN DARI TELINGA

    SKENARIO

    RE

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    12/17

    1. Adams =7, (oies 7

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    13/17

    /. (erhman, 8.

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    14/17

    /. Suharjo. /00 . lmu 'esehatan Mata. $akultas 'edokteran 5ni&ersitas =adjah Mada>ogyakarta

    2. !erhimpunan okter Ahli Mata ndonesia, lmu penyakit Mata 5ntuk okter 5mumdan Mahasis"a, Airlangga 5ni&ersity !ress, Surabaya, 1CB? hal 1/ -122.

    ?. ;aughan, . dan Asbury, T., Alih bahasa Waliban dan (ondan 3eriono, dalam 9O talmologi 5mum, #etakan ;, Widya Media, 1CC@, hal 1@B-1 .

    L,M I.MATA MERAH

    SKENARIO

    Seorang 7aki-laki berusia /? tahun,datang ke !uskesmas dengan keluhan matanyamerah. Anda sebagai seorang dokter umum, harus memeriksanya dengan lengkap dan benar agar mendapatkan diagnosa de initi untuk memberikan pengobatan yang sesuai.

    RE

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    15/17

    L,M .KEDARURATAN MATA7 TRAUMA

    Lea"n$ng Obje*%$9:

    1. Mahasis"a mampu menyebut jenis-jenis trauma mata dan klasi ikasi trauma matamenurut (8TT.

    /. Mahasis"a mampu menjelaskanDmende inisikan jenis-jenis trauma mata.2. Mahasis"a mampu menjelaskan kelainan-kelainan yang timbul akibat berbagai jenis

    trauma.?. Mahasis"a dapat menjelaskan dampak dari jenis trauma dan berat ringannya pada

    penglihatan.. Mahasis"a dapat menjelaskan dalam keadaan trauma yang dihadapi dalam s#enario

    ini apa diagnosisnya.

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    16/17

    @. Mahasis"a dapat menjelaskan dalam keadaan trauma yang dihadapi dalam s#enarioini bagaimana penanganannya.

    . Mahasis"a dapat menjelaskan dalam keadaan trauma yang dihadapi dalam s#enarioini bagaimana prognosis &isual dari berbagai jenis trauma pada mata.

    B. Mahasis"a mampu menjelaskan akibat dari berbagai jenis trauma pada ungsi mata.C. Mahasis"a dapat menjelaskan penanganan primer yang dapat dan seharusnya

    dilakukan dokter umum pada berbagai jenis trauma mata.10. Mahasis"a mampu menjelaskan komplikasi dari berbagai jenis trauma pada mata.11. Mahasis"a dapat menjelaskan keadaan dimana pasien trauma mata harus dirujuk ke

    spesialis.

    SKENARIO

    Te"&$n!)!g$ (u)$%5 &en a"$ *a%a 'ang (e(ua$ #engan *e)a$nan /a#a ( ena"$! 3ematoma palpebra superior dan in erior 6airan 'O3 Trauma kimia Trauma Tumpul

    Ma(a)a6 'ang &ung*$n #$aju*an:1. (agaimana membagiD mengklasi ikasi trauma mata/. (agaimana mengetahui dampakD akibat dari jenis-jenis trauma pada penglihatan2. (agaimana mengetahui dampakD akibat dari penanganan trauma yang salahD tidak

    semestinya pada keadaan mata dan penglihatan

    ?. (agaimana penanganan primer berbagai jenis trauma mata yang dapat dilakukandokter umum. Trauma jenis apa yang se#ara keseluruhan dapat ditangani dokter umum

    K!n(e/5 /"$n($/ 'ang /e")u #$/e)aja"$:1. 'lasi ikasi jenis trauma membantu menjelaskan struktur yang terkena, berat-

    ringannya trauma, jenis komplikasi yang dapat timbul dan prognosis untuk &isus/. !enanganan primer yang benar oleh dokter umum pada trauma mata dapat membantu

    preser&asiD menjagaD memelihara ungsi mata.

    RE

  • 7/25/2019 Panduan Mahasiswa Modul Indar 13

    17/17

    1. ;aughan, ., Asbury, T., 8&a, !., L