Memahami Faktor RisikoJatuh, Pencegahan, dan

Penanganannya

GARIS BESAR PROGRAM

Abstrak

Pada

tahun

2000,

total

biaya

keseha

tan

yang

dihabis

kan

untuk

kejadia

n jatuh

yang

fatal

sebesa

r $0,2

miliar

dan

untuk

kejadia

n

cedera

akibat

jatuh

non-

fatal

sebesar $19 miliar.

Diperkirakan pada

tahun 2020, biaya

yang dikeluarkan

untuk kejadian cedera

akibat jatuh dapat

mencapai $32,4 miliar.

Pada tingkat rumah

sakit, rerata tingkat

insidensi tahunan

sekitar 1,4 kejadian

jatuh per-tempat tidur

pertahunnya. Dengan

memahami risiko

jatuh, pencegahan, dan

penanganannya;

diharapkan dapat

menurunkan biaya

kesehatan yang

dikeluarkan, serta

meningkatkan klinis

dan kepuasan pasien.

Deskripsi Program

Program ini dibuat

untuk memberikan

pemahaman kepada

peserta dalam

mengimplementasikan

faktor risiko jatuh,

pencegahan, dan

penang

ananny

a.

TargetPeserta

Siapap

un

yang

bekerj

a di

bidang

keseha

tan

termas

uk

dokter,

perawa

t, dan

tenaga

medis

lainny

a yang

terlibat

dalam

perawa

tan

pasien

risiko

jatuh

(sepert

i

konsul

tan medis, fisioterapis,

tim transfer,

sukarelawan, dan staf

administrasi).

Tujuan

1. Identifikasipasien yangmempunyairisiko jatuh

2. Optimalisasipenggunaanasesmen jatuhuntukmenentukankategori risikojatuh

3. Membandingkan faktor risikointrinsik danekstrinsik jatuh

4. Mendeskripsik

an kebutuhan

akan perlunya

pemahaman

faktor risiko

jatuh,

pencegahan,

dan

penanganannya

dalam

meningkatkan

klinis dan

kepuasan

pasien, serta

menurunkan

bia

ya

kes

eha

tan

.

5. Me

ma

ha

mi

ku

nci

ke

ber

has

ila

n

Program Faktor

Risiko Jatuh,

Pencegahan,

dan

Penanganannya

.

6. Memperoleh

sumber daya

dalam

mengembangk

an dan

meningkatkan

Program Faktor

Risiko Jatuh,

Pencegahan,

dan

Penanganannya

.

FAKTA DAN STATISTIK

Faktor Risiko Jatuh

1. Riwayatjatuhsebelumnya

2. Gangguankognitif

3. Gangguankeseimbangan,gayabe

rjalan, ataukekuatan

4. Gangguanmobilitas

5. Penyakitneurologi;seperti strokedan Parkinson

6. Gangguanmuskuloskeletal; sepertiartritis,penggantian sendi,deformitas

7. Penyakit

kronis; seperti

osteoporosis,

penyakit

kardiovaskular

, penyakit

paru, dan

diabetes

8. Masalahnutrisi

9. Medikamentosa (terutamakonsumsi > 4jenis obat)

Biaya Akibat Jatuh

1. Pada tahun

2000, total

biaya

kesehatan

yang

dihabiskan

untuk kejadian

jat

uh

ya

ng

fat

al

se

be

sa

r

$0

,2

mi

lia

r

da

n

un

tu

k

ke

ja

di

an

ce

de

ra

ak

ib

at

jat

uh

no

n-

fat

al

sebesar $19

miliar.

2. Dari cedera

akibat jatuh

non-fatal,

63% ($12

miliar)

dikeluarkan

untuk rawat

inap, 21% ($4

miliar) untuk

Instalasi

Gawat Darurat

(IGD), dan

16% ($3

miliar) untuk

rawat jalan.

3. Dari cedera

akibat jatuh

non-fatal,

35% adalah

fraktur, yang

menghabiskan

biaya

kesehatan

sebesar 61%

4. Menurut studi

yang

dilakukan oleh

National

Center for

Patient Safety,

biaya rerata

yang

dikeluarkan

un

tu

k

ce

de

ra

ak

ib

at

jat

uh

ad

al

ah

$3

3.

78

5

5. Di

pe

rki

ra

ka

n

pada tahun

2020, biaya

yang

dikeluarkan

untuk cedera

akibat jatuh

dapat

mencapai

$32,4 miliar.

Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di

Panti Jompo

1. Rumah sakit

mempunyai

tingkat

insidensi

pertahun

sekitar 1,4

kejadian jatuh

per-tempat

tidur pertahun

2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian

jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 – 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien.

3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6

kejadian jatuh perorang pertahun.

4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang, dengan

rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun.

5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan

sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur.

6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan

Etiologi Jatuh

1. Ketidaksengajaaan: 31%

2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%

3. Vertigo: 13%

4. Serangan jatuh (drop attack): 10%

5. Gangguan kognitif: 4%

6. Hipotensi postural: 3%

7. Gangguan visus: 3%

8. Tidak diketahui: 18%

Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh

1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien

2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi

3. Kata kunci:

1. Semua pasien berisiko jatuh

2. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh

4. Pelatihan dan edukasi staf

5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat

PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN

9. Pernyataan Protokol

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka

menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan

penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam

memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

35. Tujuan

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:

1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan

“Asesmen Risiko Jatuh”.

2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)

3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh

dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara

komprehensif

61. Definisi

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa

disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,

dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis

(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

IV. Prosedur

1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien

dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya

3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi

fisik atau status mental

(lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh)

22. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian

1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada

setiap kriteria „risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk‟

menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.

2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat

Asesmen Risiko Jatuh Harian)

Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh0 – 4 Rendah (R)5 – 8 Sedang (S)≥ 9 Tinggi (T)

3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur

Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:

1. Kategori risiko jatuh

2. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien

3. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)

4. Asesmen Klinis Harian

4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau

tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus

optimal.

5. Dokumentasi / pencatatan

1. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen

Risiko Jatuh Harian

2. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan

pencatatan status jatuh pada bagian “Rencana Perawatan Interdisiplin” di

sub-bagian ”Proteksi”.

6. Komunikasi

1. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan

pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat

jaga berikutnya.

7. Asesmen ulang

1. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas

setiap harinya

2. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan

dicatat pada “Rencana Perawatan Interdisiplin”

VI. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam

jangkauan

3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin

4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien

5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan

pastikan roda terkunci

6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat

bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi

gerak (mechanical restraint)

7. Menggunakan sandal anti licin

8. Pastikan pencahayaan adekuat

9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan

10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan

11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,

antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan

dokter atau petugas farmasi jika perlu

12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan

gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.

13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari

14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan

ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan

15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan

16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu

17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan

keluarganya

VII. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi

1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.

1. Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh

2. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

3. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan

ketat

4. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi

pegangan tempat tidur terpasang dengan baik

5. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam

6. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan

keluarga

7. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu

dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)

8. Nilai kebutuhan akan fisioterapi

9. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “Penanganan

Keperawatan” di subbagian “Masalah Jatuh”

10. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai

11. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program

Pencegahan Jatuh

12. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan

baik

2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman

dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan

Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi

Intervensi, dan Alat Pengaman) Alat Pengaman Kategori Risiko

a. *walker / wheeled walker R, S, T

b. *Tongkat (cane) / quad cane R, S, T

c. wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T

d. dudukan toilet yang ditinggikan R, S, T

e. karpet / tikar anti-licin R, S, T

f. Alarm tempat tidur S, T

g. lap buddy S, T

h. gait belt S, T

i. tempat tidur rendah (khusus) T

1*penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telahmenggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

VIII. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera

dilakukan:

1. Perawat segera memeriksa pasien

2. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi

lebih lanjut

3. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter

4. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)

5. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm

tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk

mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)

6. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital

7. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani

oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang

8. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien

mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan

9. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di

subbagian “Masalah”

10. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien

jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke

perawat

yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini

ke Departemen Penanganan Risiko.

11. Perawat yang bertugas akan melengkapi “formulir jatuh” dan

menyertakannya ke laporan insidens.

12. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada

pasien dan keluarga

13. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Asesmen Risiko

Jatuh Harian”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat

pengaman yang sesuai.

IX. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada asesmen awal dengan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, pasien tergolong

kategori risiko tinggi

2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi

3. Pasien „jatuh dalam situasi berikut ini: ‟

1. Pasien mengalami delirium / disorientasi

2. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

24. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah

mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis,

penanganan keperawatan, dan atau saat transfer

2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun

dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik.

Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur

sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).

3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh

melebihi 63,5 cm.

XI. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)

1. Hidupkan alarm

2. Cek dengan menekan tombol alarm

3. Alarm berbunyi

dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)

4. Alarm tidak berbunyi

segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

XII. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)

1. Hidupkan alarm

2. Tarik tali yang menggantung dari alarm

3. Alarm berbunyi

dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)

4. Alarm tidak berbunyi

segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

bulan: skor tanggal tanggal tanggal tanggalfaktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimilikipasien)usia > 70 tahun 1lingkungan asing (tidak familiar) 1

gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3delirium/disorientasi 2gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3inkontinensia uri 3adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2

riwayat gangguan pola tidur 1gangguan penglihatan / pendengaran 1berjalan dibantu orang lain 3keterbatasan aktivitas 1

tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2

TOTAL SKORBeri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi:

PsikotropikaDiureticAntihipertensianti-Parkinson

Opioid

Hipnotik

Kardiovaskular

anti-ansietas

Laksatif

Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan)

*walker/wheeled walker (R, S, T)

*tongkat / quad cane(R, S, T)

wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)

dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)

karpet / tikar anti-licin (R, S, T)

Lap buddy (S, T)

alarm tempat tidur (S, T)

gait belt (S, T)

Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)Inisial Petugas

NAMA: ___________________________________________ KAMAR: _____________

Kategori risiko jatuh:0 – 4 = risiko rendah (R)5 – 8 = risiko sedang (S)1≥9 = risiko tinggi (T)

2* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawatatau direkomendasikan oleh fisioterapis.

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis

2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan

(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan

merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengankondisi pasien) lingkungan)

Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau, ruang Inkontinensia berantakan, pencahayaan kurang, Gangguan kognitif/psikologis kabel longgar/lepas Gangguan keseimbangan/mobilitas Alas kaki tidak pas Usia > 65 tahun Dudukan toilet yang rendah Osteoporosis Kursi atau tempat tidur beroda Status kesehatan yang buruk Rawat inap berkepanjangan

Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam

posisi tinggi

Tidak dapat Kejang Reaksi individu terhadap obat-diperkirakan Aritmia jantung obatan

Stroke atau Serangan IskemikSementara (Transient IschaemicAttack-TIA)

Pingsan „Serangan jatuh (‟ Drop Attack)

Strategi Intervensi

Strategi Intervensi

kategori lingkup area risikorisiko

intervensiT S R

sering perubahan kelemahan gangguan medikasidepresi

jatuh status mental otot mobilitas multipel

tempat tidur rendah v v v v v v v valas kaki anti-licin v v v v v v v v v

bantu pasien untuk turun dari tempat tidur v v v v v v v v vtempat tidur beroda berada dalam posisi terkunci v v v v v v v v v

berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien v v v v v v v v v

pengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggi v v v v v v v v

karpet/tikar anti-licin v v v v v v v vpeninjauan ulang medikasi v v v v v v v v

program olahraga v v v v v v v vedukasi toileting v v v v

tanda pengenal (gelang berwarna di pergelanganv v v v v v v

tangan)

kasur yang memiliki batas pinggir v v v v v

pelindung pinggul v v v valarm tempat tidur v v v v

catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksa

Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat

membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.

PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH

1. Lakukanorientasikamar inapkepadapasien

2. Sediakanpencahayaanyang adekuat

3. Alas kakianti-licin

4. Berikan

instruksi

kepada

pasien untuk

memanggil

petugas jika

ingin turun

dari tempat

tidur

5. Beripenjelasanmengenaisistempemanggilanperawat keruangan

6. Bel

panggilan

berada dalam

jangkauan,

gampang

dilihat, serta

pasien

mengetahui

letak dan cara

penggunaannya

7. Tali penarik lampu meja

berada dalam jangkauan,

terlihat, serta pasien

mengetahui letak dan cara

penggunaannya

8. Pertimbangkan untukmenggunakan pengasuhpada pasien dengangangguan kognitif

9. Sediakan lingkungan yang

aman (rapi, tidak licin,

kabel-kabel terikat dengan

rapi, jalur berjalan bersih

dari benda-benda yang tidak

perlu)

10. Barang-barang pribadiberada dalam jangkauan

11. Posisikan tempat tidurserendah mungkin denganroda terkunci

12. Mulai mobilisasi secepatdan sesering yang masihdiperbolehkan untuk kondisipasien

13. Edukasi pasien dan keluargamengenai pencegahan jatuh

14. Tanda pengenal kepada

pasien (gelang berwarna di

pergelangan tangan,

tulisan/tanda di depan kamar

pasien)

15. Setiap 1-3 jam, tawarkanbantuan untuk ke kamar

mandi danperawatan

16. Perawatan

termasuk

mobilisasi

pasien,

menawarkan

minum, dan

memastikan

pasien

hangat dan

nyaman

17. Konsultasika

n dengan tim „manajemenjatuh dan farmasi (tinjau‟ulang medikasi)

18. Alarm tempat tidur

19. Alarm di kursi roda

20. Lokasi kamar tidur pasienberdekatan dengan posperawat (nurse station)

21. Karpet di samping tempattidur

22. Tempat tidur rendah

23. Evaluasi oleh timinterdisiplin

24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan,

gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan

pelindung kepala

25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan

26. Musik relaksasi

27. Program olahraga / aktivitas

28. Transfer ke sisi yang lebih stabil

29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh

30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas

31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien

32. Menimalisir gangguan /distraksi

33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker

34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

faktor risiko

riwayat jatuh

diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosismedis)

alat bantu

terpasang infus

gaya berjalan terganggu 20

lemah 10

normal/tirah baring/imobilisasi 0

status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total

Kategori:

Risiko tinggi= ≥ 45Risiko sedang = 25 – 44Risiko rendah = 0 - 24

CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Kursi rodarem pengaman kursi roda _______bantalan tangan mudah dilepaskan saat transfer _______bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan _______pedal kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu _______roda tidak bengkok atau melengkung _______anti-tip terpasang dengan baik _______

kursi roda listrikkecepatan diatur pada kecepatan paling rendah _______klakson bekerja dengan baik _______listrik kabel tidak tersingkap _______

tempat tidurpegangan sisi tempattidur mudah dinaikkan dan diturunkan _______

terkunci dengan aman saat dinaikkan _______hanya digunakan untuk mobilitas _______

roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _______mekanik pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan _______meja samping tempattidur roda terkunci dengan baik _______

letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _______

tiang infustiang mudah dinaikkan dan diturunkan _______

stabil, tidak mudah goyang _______roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______

tumpuan kaki (footstools)kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki _______

stabil, tidak goyang _______bagian atas kursi permukaan tidak licin _______

bel panggilan / pencahayaanoperasional lampu di luar kamar _______

alarm berbunyi di pos perawat _______nomor kamar muncul di monitor _______interkom _______

sinyal panel kamar _______

akses mudah diraih saat di kamar mandi _______dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur _______

walker/canekeamanan ujung karet pada alat berfungsi dengan baik _______

stabil _______

toilet berjalanroda mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat _______

stabil saat pasien duduk di atasnya _______rem mengamankan toilet saat dioperasikan _______

kusi beroda (mobility chair)kursi tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal _______roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam _______

pengaman kursi _______tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah _______

diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkalposisi ke depan / merosot _______nampan dalam posisi aman _______

TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN

1. Pemimpin senior 2. Pemimpin teknis 3. Pemimpin klinis 4. Pemimpin harian 5. Rekreasi 6. Rehabilitasi medik dan fisioterapi 7. Kegiatan sosial 8. Ahli gizi 9. Instalasi Gawat Darurat 10. Farmasi 11. Kepala Perawat 12. Perawat staf, peserta didik perawat

SUMBER LITERATUR

PENCEGAHAN JATUH

Lingkup

1 Rumah sakit

Tujuan

1 Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien,

mengurangi risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.

Prosedur

1. Asesmen awal / skrining

1. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse

(lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil

asesmen ke dalam computer

2. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam

Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.

3. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh

pada pasien.

2. Asesmen ulang

1. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari,

saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh

pada pasien.

2. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan

Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen

3. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25

dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

Intervensi pencegahan jatuh

1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan

tempat tidur tepasang dengan baik

3. Ruangan rapi

4. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol

panggilan, air minum, kacamata)

5. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

6. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

7. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan

berfungsi)

8. Pantau efek obat-obatan

9. Anjuran ke kamar mandi secara rutin

10. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

11. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.

1. Beri tulisan di depan kamar pasien „Pencegahan Jatuh ‟

2. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan

tangan pasien

3. Sandal anti-licin

4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien

bangun), dan secara periodik (saat malam hari)

5. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

6. Nilai kebutuhan akan:

1. Fisioterapi dan terapi okupasi

2. Alarm tempat tidur

3. Tempat tidur rendah (khusus)

4. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

Strategi Rencana Keperawatan

1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:

1. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)

2. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur

3. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk

mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan

4. Jangan ragu untuk meminta bantuan

5. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan

6. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan

7. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya

fisioterapi

8. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari

tempat tidur

2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

1. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien

2. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya

3. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika

4. Kurangi suara berisik

5. Lakukan asesmen ulang

6. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

1. Lampu panggilan berada dalam jangkauan

2. Posisi tempat tidur rendah

3. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin

4. Pencahayaan yang adekuat

5. Ruangan rapi

6. Sarana toilet dekat dengan pasien

4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

1. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,

cedera kepala)

2. Nilai tanda vital

3. Nilai adanya keterbatasan gerak

4. Pantau pasien dengan ketat

5. Catat dalam status pasien (rekam medik)

6. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan

insidens

7. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

5. Edukasi pasien/keluarga

1. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju

untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan

keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan

rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.

1. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai

penggunaan alat bantu

2. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding

3. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,

efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

Definisi dan Klasifikasi

1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya

terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat

diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko

jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.

2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik

tidak dapat diidentifikasi.

3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada

pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)

4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:

1. Perasaan takut jatuh

2. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)

3. Penyakit Parkinson

4. Riwayat patah tulang / fraktur

5. Deformitas muskuloskletal atau miopati

6. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi

7. Gangguan pendengaran

8. Dehidrasi

9. Riwayat jatuh sebelumnya

10. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)

11. Kesulitan dalam memahami instruksi

12. Aritmia jantung

13. Stroke

14. Delirium /agitasi

15. Depresi

16. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas

17. Gangguan penglihatan

18. Vertigo / pusing

19. Hipoglikemia

20. Konsumsi obat-obatan multiple

21. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic

22. Keterbatasan bahasa

Lampiran A

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Pengamat: __________________________________ Tanggal: ______________________

Unit: _______________________________________ Pukul: ________________________

Skor:1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir:____ Tidak = 0____ Ya = 25Skor: ____

2. Diagnosis sekunder:____ Tidak = 0____ Ya = 15Skor: ____

3. Alat bantu:

Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0Tongkat / alat penopang ____ 15 Perabot ____ 30Skor: ____

4. Terpasang infus:____ Tidak = 0____ Ya = 20Skor: ____

5. Gaya berjalan:

Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0 Lemah ____ 10Tergangu ____ 20Skor: ____

6. status mental:Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0

Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15Skor: ____

Skor total: _____

Kategori:Tidak berisiko 0 – 24Risiko rendah 25 – 44Risiko tinggi ≥ 45

Intervensi:1 Pencegahan jatuh 2 Rencana per-pasien

Tanda tangan: ____________________

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh:

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian

jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,

berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan

tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor

0.

Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:

1 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk

bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya,

kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang –

total

untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu

berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

1 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat

mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan

untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.

2 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.

Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika

asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan

asesmen inisial /awal.

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Skrining farmasi dan ataufisioterapi pada pasien dengan

Tindakan pencegahan umum(semua pasien)

Pencegahan kategori risiko tinggi(pasien dengan

Asesmen Ulang Risiko

Jatuh Morse

1Duakalisehari

2Saattransferkeunitlain

3Saatterdapatperubahankondisi

pasien 4Adanya kejadian jatuh

KEBIJAKAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT RUMAH SAKIT

SECARA NASIONAL TAHUN 2007

Sasaran 1

Meningkatkan keakuratan dalam identifikasi pasien

1A

Gunakan minimal 2 cara identifikasi pasien dalam segi keperawatan, penanganan, dan

pelayanan.

Sasaran 2

Meningkatkan efektifitas komunikasi antar-perawat.

2A

Untuk pemberian perintah / pelaporan hasil pemeriksaan secara verbal atau melalui telepon,

verifikasi perintah / pelaporan hasil dengan meminta penerima informasi mengulangi

pembicaraan dengan benar dan lengkap.

2B

Lakukan standarisasi mengenai daftar singkatan, akronim, symbol, dan desain lambang yang

digunakan dalam rumah sakit.

2C

Lakukan pengukuran, asesmen, dan ambil tindakan untuk menigkatkan proses pelaporan dan

penerimaan informasi.

2E

Implementasikan pendekatan yang terstandarisasi dalam hal mentransfer informasi, meliputi

pemberian kesempatan untuk bertanya dan merespon terhadap pertanyaan.

Sasaran 3

Meningkatkan keamanan dalam penggunaan obat-obatan

3B

Standarisasi dan batasi jumlah konsentrasi obat yang digunakan oleh rumah sakit.

3C

Identifikasi dan tinjau ulang daftar obat yang digunakan (pertahunnya), dan tindaklanjuti dalam

mencegah terjadinya kesalahan pemberian pengobatan.

3D

Berikan label pada setiap obat, bungkus obat (misalnya jarum suntik, cangkir obat, kotak obat),

atau cairan lainnya.

Sasaran 7

Mengurangi risiko infeksi nosokomial

7A

Ikuti panduan kebersihan/higene tangan menurut Centers for Disease Control and Prevention

(CDC).

7B

Kelola semua kejadian kematian yang tidak diantisipasi atau hilangnya fungsi mayor yang

permanen yang berhubungan dengan infeksi nosokomial.

Sasaran 8

Catat penggunaan obat-obatan sepanjang masa perawatan dengan akurat dan lengkap.

8A

Bandingkan pengobatan pasien akhir-akhir ini dengan pengobatan yang diberikan saat pasien

dirawat di rumah sakit.

8B

Komunikasikan daftar obat-obatan pasien yang lengkap kepada petugas berikutnya saat pasien

dirujuk atau ditransfer ke unit lain / dokter lain / rumah sakit lain.

Sasaran 9

Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pada pasien.

9B

Implementasikan program pencegahan / penurunan kejadian jatuh, termasuk evaluasi keefektifan

program.

Sasaran 13

Ikutsertakan peran aktif pasien dalam menyusun strategi keperawatannya.

13A

Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perlunya manajemen keamanan terhadap pasien.

Sasaran 15

Rumah sakit melakukan identifikasi akan risiko keamanan terhadap pasien-pasiennya.

15A

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang berisiko bunuh diri. (diaplikasikan pada rumah

sakit jiwa dan rumah sakit umum pada pasien-pasien yang mengalami gangguan kejiwaan atau

gangguan perilaku).