panduan asesmen

62
PANDUAN ASESMEN I. DEFINISI Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke rumah sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap. Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan 1

Upload: tarilegong

Post on 17-Nov-2015

191 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

free download

TRANSCRIPT

PANDUAN ASESMEN

I. DEFINISI Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke rumah sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap. Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat kejadian. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Asesmen segera-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak). Asesemen segera-kasus medis : dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. Asesmen terfokus-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien. Asesmen terfokus-kasus medis : dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien. Asesmen secara menyeluruh : hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit / ruang rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien. Asesmen berkelanjutan : dilakukan selama transfer atau perawatan terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi. Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak. Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera kepala atau gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status kesadaran. Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi pasien. Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan mengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien. Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien. Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.II. RUANG LINGKUPRuang lingkup Pedoman Asesmen Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru meliputi a. Asesmen pasien Gawat DaruratAsesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat. b. Asemen pasien Rawat JalanAsesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.c. Asesmen pasien Rawat InapAsesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.

III. TATALAKSANAA. JENIS-JENIS ASESMEN 1. ASESMEN TEMPAT KEJADIANAsesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat kejadian.Salah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit mencakup pelayanan evakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit. Lingkungan di luar rumah sakit bisa merupakan suatu lingkungan yang dinamis sehingga paramedis diharapkan dapat memberikan respons sesuai dengan keadaan yang bisa berubah-ubah sewaktu-waktu. Terkadang keadaan pasien bisa dipersulit oleh posisi dan lokasi pasien; dan seringkali pelayanan medis sulit dilakukan pada keadaan yang tidak terkontrol.Banyak faktor-faktor eksternal seperti iklim, cuaca, bahan-bahan berbahaya dan lain-lainnya yang bisa mempengaruhi tindakan yang dilakukan. Informasi dan pengetahuan yang cukup sangat diperlukan dalam kondisi ini. Informasi yang berguna harus bisa diperoleh saat menerima permintaan pelayanan dari luar rumah sakit. Informasi mengenai keadaan pasien, keadaan lingkungan sekitar, lokasi dan posisi pasien bisa sangat membantu perencanaan tindakan yang akan dilakukan.Untuk itu, disusun suatu asesmen dalam memberikan pelayanan evakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit. a) Amankan areaSaat tiba di tempat kejadian, segera amankan area sekitar lokasi pasien atau korban. Pastikan paramedis mendapatkan area yang cukup luas untuk melakukan tindakan dan hanya pihak-pihak yang dapat memberikan informasi dan bantuan yang berguna yang diizinkan untuk berada di area tempat kejadian.b) Gunakan alat pelindung diriAlat pelindung diri yang lengkap harus digunakan sebelum memberikan bantuan kepada pasien atau korban. Alat pelindung diri digunakan harus nyaman, ringan, aman dan dapat memberikan proteksi yang optimal. Alat pelindung diri yang digunakan disesuaikan dengan kondisi yang dihadapi. Banyak paramedis yang mengalami cedera atau bahkan terbunuh karena kurangnya perlindungan diri. c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjutAmati lingkungan sekeliling. Berjalan dan bertindak dengan hati-hati. Kenali kemungkinan-kemungkinan yang berbahaya, yang bisa mengancam keselamatan penolong maupun yang bisa mencederai korban lebih lanjut. Misalnya keadaan jalan (apakah bergelombang, mendaki atau menuru, ada genangan air atau tidak), keadaan tangga, apakah ada gangguan listrik (kabel listrik yang lepas), apakah ada lampu atau jendela atau bagian-bagian lain yang bisa jatuh, apakah ada bahan-bahan beracun atau berbahaya dan sebagainya.

d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)Paramedis tidak bisa bekerja sendiri. Terkadang ada kondisi-kondisi tertentu yang memerlukan pertolongan atau bantuan dari orang lain seperti polisi atau petugas pemadam kebakaran. e) Observasi posisi pasienParamedis harus dapat menentukan apakah posisi pasien atau korban saat ditemukan dapat dirubah atau tidak. Keputusan merubah posisi pasien harus dilakukan setelah menganalisa keadaan pasien. Tempatkan pasien pada posisi yang tepat sesuai dengan keadaan pasien. f) Identifikasi mekanisme cederaParamedis harus memperhatikan cedera-cedera yang dialami oleh pasien dan sebisa mungkin mencari tahu penyebab cedera-cedera tersebut. Mekanisme cedera bisa memberikan gambaran yang lebih jelas dalam penanganan selanjutnya.g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakangPada pasien atau korban terutama trauma kepala atau korban jatuh dari ketinggian selalu pertimbangkan tindakan untuk melindungi leher dan tulang belakang. h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadianBarang bukti, bisa berupa apa saja, terkadang sangat penting dalam suatu kejadian. Paramedis harus mengusahakan intervensi yang minimal terhadap lingkungan sekitar pasien atau korban. Paramedis diharapkan dapat mengidentifikasi hal-hal di sekeliling tempat kejadian yang berhubungan dengan keadaan pasien.

2. ASESMEN AWALAsesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat (label merah), sedang-gawat tidak darurat (label kuning), ringandarurat tidak gawat atau tidak gawat tidak darurat (label hijau). Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal.Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut :a) Keadaan umum: i. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cederaii. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasiiii. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawaUntuk pasien geriatri : Dementia pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.b) Jalan napas: i. Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).ii. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinaliii. Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah)iv. Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.c) Pernapasan:i. Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman napasiii. Nilai ulang status kesadaraniv. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawad) Sirkulasi:i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis3. Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis3ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.iii. Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.Untuk pasien geriatri : Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.e) Identifikasi prioritas pasien: Segera - Gawat Darurat (label merah), Sedang - Gawat Tidak Darurat (label kuning), Ringan Darurat Tidak Gawat, Tidak Gawat Tidak Darurat (label hijau)i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi spinal.ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera dan terfokus kasus medis

3. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUSAsesmen segera dan terfokus dilakukan setelah prioritas pasien ditentukan saat asesmen awal. Pasien yang mengalami cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar memerlukan asesmen segera dan hendaknya dilakukan di Instalasi Gawat darurat. Pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami cedera signifikan dilakukan asesmen terfokus di Instalasi Gawat Darurat atau di Instalasi Rawat Jalan, bila memungkinkan. a) Asesmen segera : dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar sambil mempersiapkan transfer pasien.i. Kasus Medis Tidak Sadar1. Pertahankan patensi jalan napas2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna4. Nilai SAMPLE:a. S = sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan utamab. A = alergic. M = medikasi / obat-obatand. P = penelusuran riwayat penyakit terkaite. L = last oral intake / menstrual period asupan makanan terkini / periode mestruasi terakhirf. E = etiologi penyakit5. Inisiasi intervensi yang sesuai6. Transfer sesegera mungkin7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh8. Lakukan asesmen berkelanjutan

ii. Kasus trauma : dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa. 1. Imobilisasi spinal dengan collar-neck2. Nilai status kesadaran dengan GCS3. Nilai ventilasi dan oksigenasi4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:a. D = deformitasb. C = contusions kontusio / krepitasic. A = abrasid. P = penetrasi / gerakan paradokse. B = burns luka bakarf. T = tenderness nyerig. L = laserasih. S = swelling bengkak5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.6. Nilai SAMPLE7. Inisiasi intervensi yang sesuai8. Transfer sesegera mungkin9. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh10. Lakukan asesmen berkelanjutan

b. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.i. Kasus Medis1. Asesmen berfokus pada keluhan utama2. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)3. Nilai SAMPLE4. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.5. Inisiasi intervensi yang sesuai6. Transfer sesegera mungkin7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh8. Lakukan asesmen berkelanjutanii. Trauma1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS2. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.3. Nilai SAMPLE4. Inisiasi intervensi yang sesuai5. Transfer sesegera mungkin6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh7. Lakukan asesmen berkelanjutan

4. ASESMEN SECARA MENYELURUHPemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.a) Nilai tanda vitalb) Kepala dan wajah:i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahanii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasiiii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batukiv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontakv. Hidung: deformitas, perdarahan, sekretvi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battles sign)c) Leher: i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasiii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan suara.iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakead) Dada:i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napasii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paruiii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.e) Abdomen:i. Inspeksi: luka, hematoma, distensiii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscularf) Pelvis dan genitourinarius:i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasiii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretraiii. Palpasi denyut arteri femoralisg) Anggota gerak:i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetrisii. Palpasi: nyeri, krepitasiiii. Nilai nadi distal : intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal, cepat)iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)h) Punggung:i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeriiii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

5. ASESMEN BERKELANJUTANMerupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit. Tujuan:i. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahanii. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnyaiii. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 meniti. Nilai ulang status kesadaranii. Pertahankan patensi jalan napasiii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasaniv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadiv. Pantau warna dan suhu kulitvi. Nilai ulang dan catat tanda vital Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien Periksa intervensi:i. Pastikan pemberian oksigen adekuatii. Manajemen perdarahaniii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

6. ASESMEN PEDIATRIK Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

Tahapan asesmen berupa:A. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD Airway (Jalan napas) : Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas (stridor)a) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest thrusts atau perasat Heimlich. Evaluasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang bias dikeluarkan.b) Bila tidak ada aspirasi benda asingi. Tidak ada dugaan trauma leherBayi/Anak sadar Lakukan Head tilt dan Chin lift Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari rongga mulut Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyamanBayi/Anak tidak sadar Lakukan Head tilt dan Chin Lift Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari rongga mulut Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dadaii. Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari rongga mulut Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dadaUntuk pasien anak-anak : Pembukaan jalan napas pada pasien anak-anak berbeda dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi normal, tidak diekstensikan seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya membutuhkan sedikit ekstensi saja untuk membuka jalan napasnya.

Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat (retraksi dinding dada, merintih, sianosis) Berikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal atau masker Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak adekuat setelah penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas bantuan dengan menggunakan balon dan sungkup (bag and mask) dengan tetap mempertahankan jalan napas bebasUntuk pasien anak-anak : Harus diingat bahwa frekuensi pernapasan pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien dewasa.

Circulation (Sirkulasi) : Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2 detik, nadi cepat dan lemah. Hentikan perdarahan Berikan oksigen Jaga anak tetap hangatBila tidak gizi buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Bila akses iv perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksternaBila gizi buruk : Bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan pasang infus serta berikan cairan. Bila tidak lemah atau tidak sadar (tidak yakin syok), berikan glukosa oral atau per NGT. Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi selanjutnya.Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)? Bila kejang, berikan diazepam rectal. Posisikan anak tidak sadar Berikan glukosa ivUntuk pasien anak-anak : Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat dibandingkan dengan pasien dewasa. Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary refilling time. Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-anak, mekanisme kompensasi saat kehilangan cairan masih bisa berjalan dengan sangat baik sehingga terkadang bayi dan anak-anak bisa saja menunjukkan tanda-tanda dan gejala yang masih stabil. Akan tetapi, shock bisa terjadi dengan cepat secara tiba-tiba. Oleh karena itu, pemeriksaan capillary refilling time bisa sangat membantu untuk mengkaji lebih cepat keadaan sirkulasi bayi dan anak-anak.

Dehydration (Dehidrasi) : Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare (lemah, mata cekung, turgor menurun)Bila tidak gizi buruk : pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Terapi diarenya.Bila gizi buruk : jangan pasang infus (bila tanpa syok /tidak yakin syok). Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif

B. Asesmen pediatrik dengan tanda proritasAnak ini perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan penanganan (konsep 4T3PR MOB)Tiny baby (bayi kecil < 2 bulanRespiratory distress (distress pernapasan)

Temperature : anak sangat panasRestless, irritable, or lethargic (gelisah, mudah marah, lemah)

Trauma (trauma atau kondisi yang perlu tindakan bedah segera)Referral (rujukan segera)

Trismus Malnutrition (gizi buruk)

Pallor (sangat pucat)Oedema (edema kedua punggung kaki)

Poisoning (keracunan)Burns (luka bakar luas)

Pain (nyeri hebat)

Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut dengan segera. Bila ada trauma atau masalah bedah lain, segera cari pertolongan bedah.C. Asesmen pediatrik tidak gawat Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anaka) Keadaan umum: i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitarii. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksidiii. respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkanb) Kepala:i. tanda traumaii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjolc) Wajah:i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahayaii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulutd) Leher: kaku kuduke) Dada:i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napasii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmurf) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematomag) Anggota gerak: i. nadi brakialisii. tanda traumaiii. tonus otot, pergerakan simetrisiv. suhu dan warna kulit, capillary refillv. nyeri, gerakan terbatas akibat nyerih) Pemeriksaan neurologis

7. ASESMEN NEUROLOGIS Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya Tahapan asesmen berupa:a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas)b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupilc) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetrisd) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri.Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale DewasaMataTerbuka spontan4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan3

Terbuka terhadap rangsang nyeri2

Tidak merespons1

VerbalOrientasi baik5

Disorientasi / bingung4

Jawaban tidak sesuai3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)2

Tidak merespons1

PergerakanMengikuti perintah6

Melokalisasi nyeri5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15 Skor 13 15 = ringan Skor 9 12= sedang Skor 3 8= berat

Glasgow Coma Scale Anak> usia 2 tahun< usia 2 tahunskor

MataTerbuka spontanTerbuka spontan4

Terbuka terhadap suaraTerbuka saat dipanggil3

Terbuka terhadap rangsang nyeriTerbuka terhadap rangsang nyeri2

Tidak meresponsTidak merespons1

VerbalOrientasi baikBerceloteh5

Disorientasi / bingungMenangis, gelisah4

Jawaban tidak sesuaiMenangis terhadap rangsang nyeri3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)Merintih, mengerang2

Tidak meresponsTidak merespons1

PergerakanMengikuti perintahPergerakan normal6

Melokalisasi nyeriMenarik diri (withdraw) terhadap sentuhan5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeriMenarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2

Tidak meresponsTidak merespons1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15 Skor 13 15 = ringan Skor 9 12= sedang Skor 3 8= berat

8. ASESMEN NUTRISIA. Kaji status gizi pasien dengan metode skrining, sebagai berikut : 1. Menanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin )2. Menanyakan riwayat penyakit pasien :a. Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di deritab. Hamil ; berat badan menyimpang dari normalc. Anorexiad. Mual, muntahe. Keadaan yang memerlukan penambahan/pengurangan zat gizi tertentu, seperti ; kanker, mal absorbs, diare3. Menanyakan riwayat gizi pasien :a. Gangguan mengunyah /menelan, nafsu makan b. Sering jajan/makan di luar rumahc. Intake makanan d. Berdiet yang memungkinkan terjadinya defisiensi gizi, seperti ; makan cair lebih dari 3 hari, berdiet ketat4. Tanyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasilan )5. Antropometri :a. Status nutrisi pada dewasa dapat dinilai dengan cara : Ukur tinggi badan dengan alat pengukur tinggi badan Timbang berat badan dengan timbangan berat badan Hitung berat badan ideal BB Ideal ( Kg ) = ( Tinggi Badan dalam cm 100 10 % ) atau BB Relatif ( % ) = BB x 100 % ( TB-100 ) IMT = Berat Badan ( kg ) Tinggi Badan ( m ) Nilai status gizi BB Ideal> 20 %, Obesitas> 11 %, Over Weight9 11 %, Ideal7 9 %, Under Weight< 7 %, Severe Under Weight BB Relatif>120 %, Obesitas>110 %, Over Weight90 110, Normal27, Obesitas>25 27, Over Weight>18,5 25, Normal17 18,5, Under Weight 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

b. Pada anak anak : pertumbuhan di bawah atau di atas normal di lihat dari standar PB/BB/umur dan BB/umur6. Menanyakan riwayat obat yang sering digunakan : Penurun tekanan darah Vitamin dan mineral7. Menayakan data laboratorium ( Hb, GDS, SGOT, SGPT )

B. Bila telah diidentifikasi adanya masalah gizi, dan memerlukan assesmen lebih mendalam/lanjut untuk mengidentifikasikan pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional maka perlu dikonsulkan atau di rujuk ke ahli gizi.C. Ahli gizi malakukan terapi gizi/ asuhan gizi

9. ASESMEN NYERINyeri Merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Dan bersifat subyektif dimana individu mempelajari apa itu nyeri, melalui pengalaman yang langsung berhubungan dengan luka, yang dimulai dari awal masa kehidupannya.Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.Tatalaksana asesmen nyeri : Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang kebagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap. Asesmen nyeri menggunakan NRS (Numerical Rating Scale)1. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.2. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10. 0. Tidak ada nyeri. 1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan 2. Nyeri seperti melilit atau terpukul. 3. Nyeri seperti perih atau mules. 4. Nyeri seperti kram atau kaku 5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak. 6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk 7,8,9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan.10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien.

Asesmen nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale) 1. Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang dapat menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mistar nyeri yang diberikan petugas.2. Instruksi: Perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri yang dirasakannya dengan mistar nyeri gambar wajah yang bisa dilambangkan dengan angka antara 0 -10.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Metode NRS dan VAS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena skala tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif atau motorik, pasien yang tidak responsif, anak usia muda, pasien umur tua. Untuk pasien-pasien tersebut bisa digunakan skala nyeri Wong Baker Faces Pain Scale.

Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE (gambar wajah tersenyum cemberut menangis)1. Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang tidak kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat mimik wajah dan diberi score antara 0-10.

0 2 4 6 8 100 : Tidak ada nyeri2 : Nyeri dirasakan sedikit saja4: Nyeri dirasakan hilang timbul6 : Nyeri dirasakan lebih banyak8 : Nyeri dirasakan secara keseluruhan10 : Nyeri sekali dan menangis

Asesmen nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)1. Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan 3 tahun.2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah, gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara.

KATEGORISCORE

012

WAJAHEkspresi wajah normalEkspresi wajah, kadang meringis menahan sakitSering meringis, menggertakkan gigi menahan sakit

ANGGOTA GERAK BAWAH (LOWER EXTREMITAS)Posisi anggota gerak bawah (lower ekstremits) normal atau rileksAnggota gerak bawah (lower ekstremitas) kaku, gelisahAnggota gerak bawah (lower ekstremitas) menendang - nendang

AKTIVITASBerbaring tenang, posisi normal, gerakan normalGelisah, berguling-gulingKaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak)

MENANGISTidak menangis (tenang)Mengerang atau merengek, kadang-kadang mengeluhMenangis terus-menerus, menjerit, sering kali mengeluh

BICARA ATAU BERSUARABicara atau bersuara normal,sesuai usiaTenang setelah dipegang, dipeluk, digendong atau diajak bicaraSulit ditenangkan dengan kata-kata atau pelukan

0: Rileks dan nyaman1-3: Kurang nyaman4-6: Nyeri sedang7-10: Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya

Asesmen nyeri menggunakan Skala Nyeri Menangis (Cries Pain Scale)1. Indikasi : digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia 0-6 bulan2. Instruksi : Perawat menilai intensitas nyeri dengan mengobservasi neonatus terhadap reaksi menangis, kebutuhan O2, peningkatan tanda vital, ekspresi wajah dan tidur.Menangis0 : Tidak menangis atau menangis dengan nada tinggi (melengking)1 : Menangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan2 : Menangis dengan nada tinggi tetapi bayi tidak dapat ditenangkan

Kebutuhan O2 untuk SaO2 < 95%0 : Tidak memerlukan oksigen1 : Oksigen yang diperlukan < 30%2 : Oksigen yang diperlukan > 30%

Peningkatan tanda-tanda vital (TD dan HR)0 : Nadi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal1 : Nadi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah < 20% nilai dasar2 : Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20% nilai dasar

Ekspresi Wajah0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis1 : Wajah meringis2 : Wajah meringis, menangis tanpa bersuara

Tidur0 : Bayi tidur nyenyak1 : Bayi kadang terbangun2 : Bayi seringkali terbangun

TOTAL SCORE

Setelah selesai menentukan score intensitas nyeri, lanjutkan dengan menentukan tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, berat atau sangat berat. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :a. Lokasi nyeri.b. Kualitas dan atau penjalaran/penyebaran.c. Onset, durasi, dan faktor pemicu.d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari hari.f. Obat- obatan yang dikonsumsi pasien. Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pulang dari rumah sakit.c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat obat intravena.d. Pada nyeri akut lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah pemberian obat.Manajemen nyeri : Perawat di rawat inap harus melapor ke dokter yang merawat bila ada pasien rawat inap yang mengeluh nyeri setelah melakukan asesmen nyeri. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter. Pada pasien yang kesakitan (nyeri hebat) segera laporkan ke dokter yang merawat atau dokter jaga ruangan untuk segera mendapatkan terapi dan asesmen lebih lanjut oleh dokter . Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar/bangun. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Pada nyeri akut asesmen dilakukan tiap 30 menit -1 jam setelah tatalaksana sampai intensitas nyeri 3. Bila nyeri tidak berkurang laporkan kembali ke dokter yang merawat. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri. Nilai ulang efektivitas pengobatan. Tatalaksana non farmakologi :a. Berikan heat/cold packb. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasienc. Lakukan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkand. Distraksi/pengalih perhatian. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :a) Penyakitnya dan perawatan penyakit dirumah.b) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.c) Dalam hal posisi tubuh sebagai penyebab nyeri.d) Dalam hal diet kalau adae) Menenangkan ketakutan pasienf) Tatalaksana nyerig) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.10. ASESMEN RESIKO JATUHa. Asesmen Awal / Skrining Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Skala Morse dalam waktu 4 jam dari pasien masuk Rumah Sakit dan mencatat hasil asesmen. Menentukan kategori resiko jatuh ( rendah : 0-24, sedang : 25-44, tinggi : >45 ) Rencana tindakan akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat didalam Rencana Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah skrining. Skrining farmasi dan fisioterpi dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh pada pasien.ASESMEN RESIKO JATUH MENGGUNAKAN SKALA MORSENama Pasien : Tanggal :RM : Pukul : Faktor RisikoSkalaPoinskor pasien

Riwayat jatuh (dalam waktu dekat atau 12 bulan terakhir)Ya25

Tidak0

Diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis)Ya15

Tidak0

Alat bantuBerpegangan pada perabot30

Tongkat/alat penopang15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring0

Terpasang infusYa20

Tidak 0

Gaya berjalanTerganggu20

Lemah10

Normal/tirah baring/imobilisasi0

Status mentalSering lupa akan keterbatasan yang dimiliki15

Sadar akan kemampuan diri sendiri0

Total

Kategori:

Resiko tinggi = 45

Resiko sedang = 25 44 Resiko rendah = 0 24 Nama Perawat :.. Tanda Tangan :. PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH MORSERiwayat jatuh :Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.Diagnosis sekunder :Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.Alat bantu :Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.Terapi intravena (terpasang infus) :Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.Gaya berjalan : Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedangtotal untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0Status mental :Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

b. Asesmen Ulang Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang Resiko Jatuh setiap 2 kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. Penilaian resiko jatuh akan diperbaharui sesuai dengan hasil asesmen ulang. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut

c. Tatalaksana 1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):a. Pastikan posisi pagar pengaman tempat tidur terpasang dengan baik pada pasien yang ditransfer dengan brancard/tempat tidur b. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasienc. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baikd. Pastikan ruangan rapi, jalur ke kamar kecil bebas hambatan dan terange. Pastikan bel tempat tidur berfungsi dan dalam jangkauan pasien. Memanggil petugas dengan bel.f. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, air minum, kacamata)g. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)h. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)i. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)j. Pantau efek obat-obatank. Anjurkan kepada pasien memakai alas kaki anti selip.l. Amati lingkungan yang berpotensi tidak aman dan segera laporkan untuk perbaikan. m. Sediakan dukungan emosional dan psikologisn. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.a. Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuhb. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasienc. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)d. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medise. Pasang aling-aling di kedua sisi pagar pengaman tempat tidur f. Lakukan restrain (untuk pasien dengan kondisi gelisah dan tidak koperatif)g. Nilai kebutuhan akan:i. Fisioterapi dan terapi okupasiii. Alarm tempat tiduriii. Tempat tidur rendah (khusus)iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

11. ASESMEN FUNGSIONALInformasi yang di dapat pada asesmen awal melalui penerapan kriteria skrining/penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.Untuk itu dikembangkan suatu instrumen skrining untuk status fungsional pasien. Status fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari.Panduan dalam melakukan asesmen untuk skrining status fungsional adalah sebagai berikut :1. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau orang yang dapat mewakili pasien).2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaitan dengan kegiatan yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat ingin mengetahui apakah pasien mampu untuk melakukan kegiatan-kegiatan itu secara mandiri tanpa bantuan, dengan bantuan atau bahkan sama sekali tidak bisa melakukan kegiatan-kegiatan tersebut sama sekali sesuai dengan kondisi pasien saat ini.3. Perawat akan memberikan pertanyaan-pertanyaan dan melakukan penilaian sesuai dengan yang ditetapkan di bawah iniNoPertanyaan SkorPenilaian

1Dapatkah anda melakukan pekerjaan rumah tangga..

Tanpa bantuan (dapat membersihkan lantai, dan lain-lain)?2

Dengan bantuan (dapat melakukan pekerjaan ringan tetapi membutuhkan bantuan untuk pekerjaan berat)?1

Atau tidak mampu melakukan sama sekali?0

2Dapatkah anda melakukan perjalanan jauh..

Tanpa bantuan (dapat mengemudi sendiri, bepergian sendiri dengan bus atau taksi2

Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang atau ditemani saat bepergian)1

Atau tidak mampu melakukan sama sekali kecuali dalam keadaan emergensi dengan pengaturan khusus seperti menggunakan ambulans0

3Dapatkah anda pergi berbelanja kebutuhan rumah tangga atau pakaian..

Tanpa bantuan (dapat berbelanja seluruh keperluan sendiri)2

Dengan bantuan (membutuhkan seseorang untuk menemani berbelanja)1

Atau tidak mampu berbelanja sama sekali0

4Dapatkan anda minum obat sendiri..

Tanpa bantuan (dengan dosis yang tepat dan waktu yang tepat)2

Dengan bantuan (mampu minum obat sendiri jika ada seseorang yang menyiapkan dan/atau mengingatkan anda untuk minum obat)1

Atau tidak mampu minum obat sendiri sama sekali0

5Dapatkah anda mengelola keuangan anda sendiri..

Tanpa bantuan (bayar tagihan, menghitung uang, dan lain-lain)2

Dengan bantuan (mampu mengurus keuangan sehari-hari tetapi membutuhkan seseorang untuk membayar tagihan dan urusan keuangan yang lebih berat)1

Tidak mampu mengurus keuangan sama sekali0

Tidak perlu menanyakan 2 pertanyaan berikut ini jika pasien mendapat skor 2 pada semua pertanyaan diatas (dapat melakukan semua aktifitas diatas tanpa bantuan). Pada pasien yang mendapatkan skor 2 untuk semua hal diatas maka berikan penilaian angka 9 untuk menunjukkan bahwa anda tidak menanyakan 2 pertanyaan dibawah ini.

6Dapatkah anda berjalan..

Tanpa bantuan (atau dengan tongkat dan sejenisnya)2

Dengan bantuan dari seseorang atau dengan penggunaan walker, atau crutchesdan lainnya 1

Atau tidak mampu berjalan sama sekali0

7Dapatkan anda mandi..

Tanpa bantuan2

Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang untuk pergi ke kamar mandi)1

Atau tidak mampu mandi sendiri sama sekali 0

Catatan : Jika tidak dapat dijawab, skor X Beri penilaian berdasarkan apa yang mereka mampu lakukan sekarang. Dalam mengkaji kemampuan, perhitungkan bukan hanya fungsi secara fisik saja tetapi juga fungsi kognitif (seperti masalah yang ditimbulkan karena dementia atau ketidakmampuan intelektual) dan perilaku (seperti perilaku agresif yang tidak dapat diprediksi). Pada pasien yang hanya bisa menyelesaikan suatu pekerjaan secara verbal saja tidak bole dianggap mandiri (hanya diberikan skor 1). Dalam memberikan penilaian terhadap hal yang irrelevant (sebagai contoh tidak ada toko yang dekat atau tidak sedang mengkonsumsi obat), berikan penilaian sesuai kemampuan mereka jika hal-hal tersebut terjadi pada mereka. Nomor 6 (berjalan). Pasien yang menggunakan kursi roda diberi skor 1 jika mereka bisa menggunakannya secara mandiri atau skor 0 jika tidak mampu mandiri.

4. Perawat kemudian akan melengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut ini berdasarkan informasi-informasi yang ada, bisa berupa hasil dari pengkajian atau pengamatan terhadap pasien, dari surat rujukan, catatan pasien atau dari informasi yang diberikan oleh teman, keluarga atau sumber rujukan. Perlu diperhatikan bahwa pertanyaan-pertanyaan berikut ini tidak ditanyakan kepada pasien.No Pertanyaan Penilaian skor

8Apakah pasien mempunyai masalah dengan daya ingat atau kebingungan?Tidak skor 2Ya skor 0

9Apakah pasien mempunyai masalah dengan prilaku seperti agresif, melamun atau gelisah?Tidak skor 2Ya skor 0

5. Sesuai dengan hasil penilaian maka pasien akan dirujuk ke Rehabilitasi Medis untuk mendapatkan asesmen lanjutan terhadap fungsi :a. DomestikJika pasien hanya dapat melakukan kurang dari 3 aktifitas tanpa bantuan dari orang lain (Lihat terutama pada pertanyaan no. 1 sampai no. 5. Hitung jumlah pertanyaan yang mendapat skor 2 yaitu jumlah aktifitas yang dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain.b. Self careJika pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 6 (mobilitas) atau no.7 (mandi)c. KognitifJika : Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum obat) atau no. 5 (pengaturan keuangan) dan telah dipastikan bahwa pasien tidak mempunyai cacat fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa mempengaruhi jawaban atas pertanyaan ini. Pasien mendapat skor 0 pada pertanyaan no. 8

d. Perilaku Jika : Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum obat) atau no. 5 (pengaturan keuangan) dan telah dipastikan bahwa pasien tidak mempunyai cacat fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa mempengaruhi jawaban atas pertanyaan ini. Pasien mendapatkan skor 0 pada pertanyaan no. 912. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SOSIAL DAN EKONOMIS AWALAsesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya.Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/perusahaan)Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan.13. ASESMEN POPULASI TERTENTUAnak-anakWanita dalam proses melahirkan

Dewasa mudaWanita dalam proses terminasi kehamilan

Orang tuaPasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa

Sakit terminalPasien dengan ketergantungan obat

Pasien kesakitan dan sakit kronis dan intensPasien terlantar atau disakiti

Pasien dengan infeksi atau penyakit menularPasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi

Pasien yang daya imunnya direndahkan

Asesmen populasi khusus dapat dilihat dalam pedoman tersendiri14. ASESMEN KEPERAWATANUntuk asesmen keperawatan, dapat dilihat dalam panduan asuhan keperawatan tersendiri15. ASESMEN ULANGPerjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal yang menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan penyakit kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin diwujudkan oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang memberikan pelayanan kesehatan.Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal mungkin sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan dengan melakukan asesmen ulang. Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien. Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien.Beberapa hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam melakukan asesmen ulang adalah sebagai berikut :1. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ada. Dokter melakukan asesmen ulang dengan visite rutin setiap hari pada seluruh kasus baik akut maupun tidak. Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan dan keadaan pasien.2. Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.3. Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana.4. Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.5. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.6. Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.

16. ASESMEN KHUSUSPada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama seringkali ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian khusus bidang lain lebih lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya. Untuk menfasilitasi kebutuhan asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus ini dikembangkan sistem rujukan dengan mengacu kepada panduan sistem rujukan rumah sakit yang sudah ada.

B. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURATPelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan pasien IGD RS Santa Maria khususnya.Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit Santa Maria adalah sebagai berikut :1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan :a. Asesmen tempat kejadian. Asesmen ini dilakukan oleh petugas medis saat tiba di tempat kejadian yaitu pada saat evakuasi atau adanya permintaan penjemputan pasien dari luar rumah sakit.b. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi triage untuk memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.c. Asesmen segera dan terfokus, untuk pasien medis (non trauma) maupun trauma.d. Asesmen menyeluruhe. Asesmen berkelanjutan2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat.3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

C. ASESMEN PASIEN RAWAT JALANRumah Sakit Santa Maria dengan berdasarkan peraturan perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Santa Maria secara lebih tepat dan akurat.Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkaitProsedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Santa Maria adalah sebagai berikut :1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan.2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat. 3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien.4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci.5. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya.6. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.7. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.8. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah ditetapkan.9. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.10. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.11. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.12. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien.13. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. 14. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT JALANMenurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :a) Identitas pasienb) Tanggal dan waktuc) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitd) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medike) Diagnosisf) Rencana penatalaksanaang) Pengobatan dan/atau tindakanh) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasieni) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; danj) Persetujuan tindakan bila diperlukanIsi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah sebagai berikut :a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnyad. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyerie. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan/atau tindakanh. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasieni. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, danj. Persetujuan tindakan bila diperlukan

D. ASESMEN PASIEN RAWAT INAPRawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Santa Maria adalah sebagai berikut:1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan.2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa. Bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.4. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan/atau keluarga.5. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada.6. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.7. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang diistruksikan oleh DPJP.8. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan. 9. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada.10. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.11. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent).12. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.13. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.14. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT INAPMenurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :a) Identitas pasienb) Tanggal dan waktuc) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitd) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik sertae) Diagnosisf) Rencana penatalaksanaang) Pengobatan dan/atau tindakanh) Persetujuan tindakan bila diperlukani) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatanj) Ringkasan pulang (Discharge summary)k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatanl) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, danm) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah sebagai berikut :a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau aleri obat sebelumnyad. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta e. Penilaian skala nyeri dan manajemennyaf. Penilaian resiko jatuh dan manajemennyag. Diagnosish. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan)i. Pengobatan dan/atau tindakanj. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatank. Ringkasan pulang (discharge summary)l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)m. Persetujuan tindakan bila diperlukann. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatano. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

E. DOKUMENTASI HASIL ASESMENSeluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun dalam Rumah Sakit Santa Maria harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu.

F. KUALIFIKASI PELAKSANA ASESMEN Asesmen awal dan asesmen ulangan dilakukan oleh tenaga medis di dalam lingkungan RS Santa Maria di Pekanbaru yang telah mempunyai kemampuan sesuai dengan keilmuannya dan mendapatkan surat penugasan. Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat. Asesmen nyeri dilakukan oleh perawat dan / atau petugas rehabilitasi medis. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat. Asesmen nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.

G. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMENWaktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini / cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat.

IV. DOKUMENTASIUntuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen diatas dilakukan dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah disediakan dan pencatatan dilakukan juga di dalam catatan terintegrasi. Instrumen-instrumen yang ada yang digunakan dalam proses asesmen terhadap pasien terlampir dalam buku panduan ini.

Direktur RS Santa Maria

Dr. Arifin41