panduan ap

DOKUMEN AKREDITASI VERSI 2012 RSU. SM MEDAN 01 JULI 2015

POKJA ASSESMENT PASIEN

PEDOMAN ASSESMEN PASIENAKREDITASI VERSI 2012

RSU. SARI MUTIARAMEDAN

2015

DAFTAR ISI

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan 1



SK DIREKTUR RSU. SARI MUTIARA ................................................................

KATA PENGANTAR .................................................................................................

KATA SAMBUTAN DIREKTUR RS .......................................................................

DAFTAR ISI .................................................................................................................

BAB I, PENDAHULUAN ............................................................................................

BAB II, KETENTUAN UMUM ...................................................................................

BAB III, MATERI / ISI PEDOMAN ..........................................................................

BAB IV, MONEV ..........................................................................................................

BAB V, PENUTUP ........................................................................................................

Lampiran-2 ....................................................................................................................

BAB IPENDAHULUAN




1.1 Latar BelakangMenurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian

integral dari suatu organisasi dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.

Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit.

UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali.

Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut :

1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit.3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Developnt GoalsPelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah

dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis.

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012).

Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatanyang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.

1.2 Tujuan




Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keprawatan dan profesional kesehatan lain dalam melakukan pengkajian pasien di RSU. Sari Mutiara Medan .

1.3 SasaranSemua pasien yang dilayani Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

1.4 Ruang LingkupPengkajian pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi :1.4.1 Pengkajian awal (initial Assesment)

Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit. Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-masing.

1.4.2 Pengkajian Lanjutan (Re-Assesment)Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor /

mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan / pengobatan dan membuat rencana pelayanan / pengobatan selanjutnya. Bisa dilakukan dalam interval menit hingga hari, tergantung kondisi pasien saat pengkajian awal.

Adapun kerangka pengkajian pasien di RSU. Sari Mutiara dapat dilihat pada status pasien tepatnya pada format RM-1.

1.5 Dasar HukumStandar Profesi sebagai acuan oleh tenaga kesehatan merupakan

persyaratan yang mutlak harus dimiliki. Mengukur kemampuan tenaga kesehatan dapat diketahui dari standar profesi yang harus dipatuhi terlebih lagi apabila dalam penyusunan standar profesi tersebut disusun setelah mengadakan bedah buku dengan profesi yang sama dari negara lain yang berstandar -internasional.

Profesi Kesehatan di Indonesia diharuskan memiliki standar profesi sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996 pasal 21 dan 22 menyatakan bahwa setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan profesinya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan standar profesi itu harus ditetapkan oleh Menteri.

Puspronakes LN (Pusat Pemberdayaan Profesi dan Tenaka Keshatan Luar Negeri) sesuai dengan salah satu dari Tupoksinya yaitu Pemberdayaan Profesi telah memfasilitasi 10 Organisasi Profesi untuk menyusun standar profesi mulai dari 2002 - 2006 dan telah ditetapkan oleh menteri Kesehatan.Ke 10 standar Profesi tersebut adalah : Profesi Bidan, Sanitarian, Ahli Laboratorium Kesehatan, Rekam Medis, Perawat Gigi, Tekniker Gigi, Gizi, Radiologi, Elektro Medic, Fisioterapis.

Pada tahun 2007 sedang berlangsung proses penyusunan standar profesi untuk Profesi Tenaga kesehatan Teknik Wicara , Ahli Madya Farmasi, Okupasi Terapi dan Refraksionist Optisien, Perawat dan Perawat Anaesthesi.




Pada tahun 2008 direncanakan penyusunan standar Profesi akan difasilitasi oleh Puspropnakes untuk profesi kesehatan Teknik Tranfusi, Teknik Instalasi Medik, Ahli Kesehatan Masyarakat dan Kimia Klinik Indonesia.

Dengan ditetapkannya standar profesi oleh Menteri Kesehatan, maka uji kompetensi untuk setiap jenis tenaga kesehatan dapat dilaksanakan sehingga kualitas tenaga kesehatan sama baik di seluruh Indonesia.

Undang – undang Tentang Praktik Kedokteran.Pada BAB I : Ketentuan Umum : Pasal 1 :

1 Praktik kedokteran adalah rangkaian kagiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.

2 Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis lulusan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah republic Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.




BAB IIKETENTUAN UMUM

2.1 Pengertian

2.1.1 Asesmen pasien adalah tahapan pasien IGD, IRJA, & IRNA mulai dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :1.1.1 Status kesehatan pasien1.1.2 Kebutuhan perawatan1.1.3 Intervensi1.1.4 Evaluasi

2.1.2 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis

2.1.3 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan

2.1.4 Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.

2.1.5 Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait.

2.1.6 Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2.1.7 DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

2.1.8 Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.

2.1.9 Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

2.1.10 Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.




2.2 Pengorganisasian.2.1 Ketua : dr. Cecilia Clarissa.2.2 Sekretaris : Ns. Rahmat Rizky, S.kep.2.3 Anggota : 1. Semua dokter IGD.

2. Semua perawat poliklinik.3. Semua DPJP.4. dr. Inggit Siregar.5. dr. Nenty Limbong.6. dr. Andi, Sp. JP.7. drg. Arsida.8. Sri Yuliana, Amk.9. Roma Ht Pea, Amd.10.Ando Silalahi.11.Semua Perawat Rawat Inap.

2.3 KebijakanAdapun kebijakan dari Rumah Sakit RSU. Sari Mutiara Medan Dalam Pokja Assesment Pasien yaitu sebagai berikut :

2.3.1 SK Direktur RSU. Sari Mutiara Medan tentang: Kebijakan Pelayanan Gizi di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

2.3.2 SK Direktur RSU. Sari Mutiara Medan tentang: Kebijakan Pelayanan Kerohanian Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

2.3.3 SK Direktur RSU. Sari Mutiara Medan tentang: Kebijakan Identifikasi PAsien di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

2.3.4 SK Direktur RSU. Sari Mutiara Medan tentang: Kebijakan Pengelolaan Rasa Nyeri di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

2.3.5 SK Direktur RSU. Sari Mutiara Medan tentang: Kebijakan Persyaratan Tenaga Kesehatan Yang Melakukan Assesment Pasien RJ, RI, & IGD Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

2.3.6 SK Direktur RSU. Sari Mutiara Medan tentang: Kebijakan Assesment PAsien Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

2.3.7 SK Direktur RSU. Sari Mutiara Medan tentang: Kebijakan Tentang Penghunjukan Petugas Profesional yang Kompeten Melaksakan Assesment Kepada PAsien yang Dilayani di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.




BAB IIIMATERI / ISI PEDOMAN

3.1 DEFINISI3.1.1 Asesmen Pasien adalah tahapan pasien IGD, IRJA, & IRNA mulai dari

proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :

1.1.1 Status kesehatan pasien.1.1.2 Kebutuhan perawatan.1.1.3 Intervensi.1.1.4 Evaluasi.

3.1.2 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.

3.1.3 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.

3.1.4 Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.

3.1.5 Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait.

3.1.6 Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

3.1.7 DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.

3.1.8 Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

3.1.9 Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.




3.2 RUANG LINGKUP3.2.1 Ketegori Asesmen Pasien

3.2.1.1 Asesmen Medis3.2.1.2 Asesmen Keperawatan3.2.1.3 Asesmen Gizi

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.

Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: status kesehatan pasien, kebutuhan dan permasalahan keperawatan, intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.




Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus

segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.


MENGEMBANGKAN RENCANA

ASUHAN

ASESMEN MEDIS

RENCANA TERAPI BERSAMA

ASESMEN

ASESMEN

KEPERAWATAN

MELAKUKAN EVALUASI

ASESMEN GIZI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG

BILA TERJADI



3.2.2 Alur Masuk Rawat Inap


Mulai

PasienTandatangani persetujuan perawatan

DietisienMengasesmen

Status Gizi

D PJPMengasesmen awal medis :

Anamnesis & pemeriksaan fisik

Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang

KeperawatanMengasesmen awal Kprwt. : Keluhan utama Kenyamanan/aktivitas/proteksi Pola makan & eliminasi Respon emosi &kognisi Sosio-spiritual

Perlu terapi gizi?Ya

Asesmen Kebutuhan Rohani Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Nyeri (bila ada)

D PJP Menulis Resep / alkes dalam

lembar RPO Meminta diagnosa penunjang

Dietisien Kolaborasi Pemberian nutrisi

ApotekerMenyiapkan obat /

alkes

KeperawatanAsuhan Keperawatan. : Data khusus/fokus Masalah/dx keperawatan Tgl / jam intervensi Tgl/jam evaluasiD PJP

Melakukan terapi sesuai PPKdan CP

D PJP & KeperawatanMerencanakan pemulangan

D PJP / Keperawatan /DietisienMengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian Perkembangan terintegrasi Monitor harian

DPJP / Keperawatan /Apoteker/DietisienisMemberikan edukasi kepada pasien /keluarga

Perlu HCU / ICU?YaDPJP Meminta persetujuan masuk HCU / ICU

Tidak DPJP Melakukan penanganan Mengisi Form Discharge

ProsedurHCU / ICU

Perlu HCU / ICU?



3.2.3 Alur Masuk Rawat Jalan

3.2.4 Asesmen Ulang


Sembuh ? DPJP Menulis sebab kematian

SelesaiYaDPJP Mengisi Form resume medis

Prosedurkamar

jenazah

Belum Meninggal

Mulai

Perlu MRS?

Keperawatan Memeriksa kelengkapan administrasi Mengentri data px ke divisi yang dituju

Pasien Masuk Poliklinik

Perlu Tindakan?

D PJP Menulis surat dan entri work order

DPJPAsesmen medis :Anamnesis & Pemeriksaan fisik

Perlu Penunjang?

ProsedurPenunjang

ProsedurTindakan/One Day Care

Kasus Bedah?

DPJP Bedah menulis permintaan MRSMengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

Selesai

D PJP Menulis resep / surat kontrol /rujuk balik

Prosedur Pendaftaran di Sentral Admisi

D PJP Menulis surat permintaan MRS

ya

ya

tdk

ya



Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif

3.2.4.1 ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:1. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke

rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini).

3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping

(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).5. Alergi.6. Riwayat sosial dan/atau keluarga.7. Tinjauan/ulasan sistem organ

3.2.4.2 Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.

3.2.4.3 Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.3.2.4.4 Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang

dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

3.2.5 Pemeriksaan PenunjangUntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi

pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

3.3 TATA LAKSANA3.3.1 Asesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan :3.3.1.1 Anamnesis

1. Keluhan utama2. Riwayat penyakit sekarang3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya4. Riwayat Alergi5. Riwayat penyakit dalam keluarga




6. Riwayat pekerjaan7. Riwayat tumbuh kembang

3.3.1.2 Pemeriksaan Fisik1. Generalis.

Kepala Mata THT Leher Mulut Jantung & pembuluh darah Thoraks, paru – paru, payudara Abdomen Kulit dan sistem limfatik Tulang belakang dan anggota tubuh Sistem saraf Genitalia, anus dan rebtum

2. Lokalis. Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

3.3.1.3 Skrining NyeriSemua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)

3.3.2 Asesmen Keperawatan3.3.2.1 Asesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

1. Keluhan utama: Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru,

dll Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

2. Kenyamanan nyeri: Digunakan Skala 1 – 10 Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya Lokasi

3. Aktifitas dan istirahat : Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan

kekuatan otot,sering jatuh




Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal

4. Proteksi : Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah,

tidak respon Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi

5. Nutrisi : Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas Nafsu makan menurun, baik, meningkat Kondisi berhubungan dengan makan mual,

muntah, anoreksia, disfagia, dll.

6. Eliminasi : BAB

normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi

BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll

7. Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan

informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll

8. Sistim sosio spiritual: Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-

kadang. Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll Luas rumah

3.3.3 Asesmen GiziStatus nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )

3.3.3.1 Asesmen Gizi Pasien DewasaKelima langkah MUST adalah sebagai berikut:Pengukuran alternatif:

1. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . Pengukuran dimulai dari siku (olekranon)




hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.

2. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90

terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

3. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2

4. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi : Skor 0 = risiko rendah Skor 1 = risiko sedang Skor ≥ 2 = risiko tinggi

5. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di

rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan

(tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75

(tiap tahun).

Risiko sedang

Observasi:

- Catat asupan makanan selama 3 hari

- Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di

rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat

jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3

bulan).




- Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk

perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,

pantau dan kaji ulang program pemberian

nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi

Tatalaksana:

- Rujuk ke ahli gizi

- Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

- Pantau dan kaji ulang program pemberian

nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap

minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),

masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran

dalam pemilihan jenis makanan

- Catat katagori risiko malnutrisi

- Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti

kebijakan setempat

Untuk rumus = BB : (TB)2

3.3.4 Asesmen Gizi Pasien Anak3.3.4.1 Asesmen Gizi Pasien Anak :

- 3-12 bulan = (usia + 9) :2- 1-6 thn = (usia × 2) + 8- 6-12 thn = (usia ×7-5) : 2

3.3.4.2 Asesmen Gizi Pasien Anak :- BBI = (TB-100) – 10%

3.3.5 Asesmen Individual3.3.5.1 Asesmen Risiko Jatuh

1. Risiko jatuh pada pasien dewasa:- Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi- Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi

rendah dan roda terkunci- Menutup pagar tempat tidur/brankard- Orientasikan pasien/penunggu tentang

lingkungan/ruangan




- Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien

- Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi

- Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga.

- Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Faktor risiko Skala Poin Skor pasien

Riwayat jatuh Ya 25Tidak 0

Diagnosis sekunder (≥2diagnosis medis)

Ya 15

Tidak 0

Alat bantu Berpegangan pada perabot 30

Berpegangan pada perabot 15Tidak ada/kursi roda/perawat/tirahbaring

0

Terpasang infuse Ya 20Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20Lemah 10

Normal/tirah baring/imobilisasi 0Status mental Status mental Sering lupa akan

keterbatasan yangdimiliki

15

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0Total

KategoriRisiko Tinggi = ≥45Risiko Rendah = 25-44Tidak ada Risiko = 0-24

2. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi

roda terkunci




Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang

Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan

Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh

Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:

Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien

Umur Kurang dari 3 tahun 43 tahun – 7 tahun 3




7 tahun – 13 tahun 2Lebih 13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki – laki 2Wanita 1

Diagnosa Neurologi 4Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope

3

Perilaku 2Lain – lain 1

Gangguan Kognitif Keterbatasan daya pikir 3Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

1

Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur

4

Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan

3

Pasien di tempat tidur standar 2Area pasien rawat jalan 1

Respon terhadappembedahan, sedasi,dan anestesi

Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam 2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

1

Penggunaan obat-obatan

Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik

3

Salah satu dari obat di atas 2Obatan –obatan lainnya / tanpa obat

1

TOTALKategori:Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR), ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

Adapun format untuk assesmen resiko jatuh harian yaitu sebagai berikut :

NAMA :_____________________ KAMAR: __________

No. RM : ____________________Diagnosa Medis : _____________________Umur : ____________________




bulan: skor tanggal tanggal tanggal tanggal




faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien)

usia > 70 tahun 1

lingkungan asing (tidak familiar) 1

gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3

mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3

delirium/disorientasi 2

gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3

inkontinensia uri 3

adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2

riwayat gangguan pola tidur 1

gangguan penglihatan / pendengaran 1

berjalan dibantu orang lain 3

keterbatasan aktivitas 1

tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2

mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2

TOTAL SKOR

Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi:

Psikotropika

Diuretic

Antihipertensi

anti-Parkinson

Opioid

Hipnotik

Kardiovaskular

anti-ansietas

Laksatif

Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan)

*walker/wheeled walker (R, S, T)

*tongkat / quad cane(R, S, T)

wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)

dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)




karpet / tikar anti-licin (R, S, T)

Lap buddy (S, T)

alarm tempat tidur (S, T)

gait belt (S, T)

Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)

Inisial Petugas

Kategori risiko jatuh:

0 – 4 = risiko rendah (R)

5 – 8 = risiko sedang (S)

≥ 9 = risiko tinggi (T)

3.3.6 Asesmen NyeriAsesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)




3.3.6.1 Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya

3.3.6.2 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10 0 = tidak nyeri 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas

sehari-hari). 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap

aktivitas seharihari). 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan

aktivitas sehari-hari).

3.3.6.3 Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien.Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :- Lokasi nyeri- Kualitas dan atau pola penjalaran /

penyebaran- Onset, durasi, dan faktor pemicu- Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan

efektifitasnya- Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari- Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah




diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :- 15 menit setelah intervensi obat injeksi- 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya- 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3- Setiap 3 jam bila skor 4 -6- Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10- Dihentikan bila skor nyeri 0

Tatalaksana nyeri:- Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.- Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi

tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun.- Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4.

Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.

- Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri.

- Nilai ulang efektifitas pengobatan.- Tatalaksana non-farmakologi

o Berikan heat / cold pack.o Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat

ditoleransi oleh pasien.o Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,

bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan.

o Distraksi / pengalih perhatian.

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:-Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri-Menenangkan ketakutan pasien.-Tatalaksana nyeri.-Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

3.3.7 Asesmen Tahap TerminalSerangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai

masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :Pemeriksaan fisik yaitu :

3.3.7.1 Pernafasan:- Irama nafas,




- Suara nafas tambahan- Sesak nafas,- Batuk, sputum,- Alat bantu nafas, mode, sao2

3.3.7.2 Kardiovaskuler:- Irama jantung,- Akral,- Pulsasi,- Perdarahan,- Cvc,- Tekanan darah nadi, map, suhu,- Lain-lain

3.3.7.3 Persyarafan- GCS,- Kesadaran,- ICP,- Tanda tanda peningkatan TIK,- Konjungtiva,- lain lain.

3.3.7.4 Perkemihan- Kebersihan area genetalia,- Jumlah cairan masuk,- Buang air kecil,- Produksi urine

3.3.7.5 Pencernaan- Nafsu makan,- Ngt,- Porsi makan,- Minum,- Mulut,- Mual, muntah,- Buang air besar,- Lain lain

3.3.7.6 Muskuloskeletal/Intergumen- Kemampuan pergerakan sendi,- Warna kulit,- Odema,,- Dekubitus,- Luka,- Kontraktur,- Fraktur,- Jalur infuse,- lain lain.

3.3.8 Asesmen Kebutuhan RohaniTahapan asesmen kebutuhan rohani3.3.8.1 Bimbingan doa yang diinginkan.3.3.8.2 Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien.




3.3.8.3 Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual.3.3.8.4 Metode Kunjungan yang Diharapkan.3.3.8.5 Kebutuhan Rohani Pasien.

3.3.9 Asesmen Kebutuhan Privasi3.3.9.1 Privasi yang diinginkan3.3.9.2 Pada saat wawancara klinis3.3.9.3 Pada saat pemeriksaan fisik3.3.9.4 Pada saat perawatan3.3.9.5 Lain-lain

3.3.10 Asesmen PediatrikPenting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena

anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:

3.3.10.1 Keadaan umum:1. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap

lingkungan sekitar.2. Tonus otot: normal, meningkat, menurun / fleksid.3. Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah,

menyenangkan.3.3.10.2 Kepala:

1. Tanda trauma.2. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau

menonjol.3.3.10.3 Wajah:

1. Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya.2. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut.

3.3.10.4 Leher: kaku kuduk

3.3.10.5 Dada:1. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas.2. Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris

kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur.

3.3.10.6 Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

3.3.10.7 Anggota gerak:1 Nadi brakialis.2 Tanda trauma.3 Tonus otot, pergerakan simetris.4 Suhu dan warna kulit, capillary refill.5 Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri.




3.3.10.8 Pemeriksaan neurologis

3.3.11 Asesmen Kulit dan KelaminTahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:3.3.11.1Keluhan Utama

1. Perjalanan penyakit

2. Riwayat obat3. Riwayat penyakit

menular seksual.4. Anamnesa infeksi

menular seksual.5. Riwayat penyakit

terdahulu.6. Riwayat penyakit

keluarga.

3.3.11.2Status Generalis1 Keadaan umum.2 Gizi.3 Lain-lain.

3.3.11.3 Lokasi1 Keterangan gambar.2 Diagnosa banding.

3.3.11.4 Status Lokalis1. Lokasi.2. Effloresensi Pada Kulit.3. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual.

3.3.11.5 Diagnosa Kerja1 Pemeriksaan Penunjang.2 Diagnosa.

3.3.11.6 Pengobatan1. Topikal.2. Sistemik.

3.3.11.7 Tindakan1. Jenis tindakan.

3.3.12 Asesmen NeurologisDilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan

neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien\ selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:




3.3.12.1 Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas)

3.3.12.2 Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil3.3.12.3 Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak

simetris3.3.12.4 Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera

spinal)3.3.12.5 Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale

(GCS). secara akurat menggambarkan fungsi serebri, Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale DewasaMata Terbuka spontan

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak merespon

4

3

2

1

Verbal Orientasi baik 5




Disorientasi / bingung

Jawaban tidak sesuai

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)

Tidak merespons

4

3

2

1

Pergerakan Mengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

6

5

4

3

2

1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15 Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 - 12 = sedang Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontanTerbuka terhadap suaraTerbuka terhadap rangsang nyeriTidak merespons

Terbuka spontanTerbuka saat di panngilTerbuka terhadap rangsang nyeriTidak merespons

4321

Verbal Orientasi baik Berceloteh 5




Disorientasi / bingungJawaban tidak sesuaiSuara yang tidak dapat dimengerti (erangan , teriakan)Tidak merespons

Menangis, gelisahMenangis terhadap rangsang nyeriMerintih, mengerang

Tidak merespons

432

1

Pergerakan Mengikuti perintahMelokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) darirangsang nyeriFleksi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeriEkstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeriTidak merespons

Pergerakan normalMenarik diri (withdraw) terhadap sentuhanMenarik diri (withdraw) dari rangsang nyeriFleksi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeriEkstensi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeriTidak merespons

65

4

3

2

1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15 Skor 13-15 = ringan Skor 9-12 = sedang Skor 3-9 = berat

3.3.13 Asesmen Rehabilitasi MedikTahapan Asesmen adalah sebagai berikut:3.3.13.1 Data Dasar

1. Keluhan Utama2. Riwayat Penyakit3. Pemeriksaan Fisik4. Pemeriksaan Neurologis5. Pemeriksaan Muskoloskeletal

3.3.13.2 Diagnosis1. Diagnosis Klinis.2. Diagnosis Fungsional.

3.3.13.3 Daftar Masalah Kedokteran Fisik & Rehabilitasi1. Status lokal

2. Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

R1 (Mobilisasi)R2 (ADL)R3 (Komunikasi)R4 (Psikologis)R5 (Sosial Ekonomi)R6 (Vokasional)




R7 (Lain-lain)

3.3.13.4 Perencanaan




3.3.13.5 Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi




1. Perawat anak dan neonatesPenting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis

kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose

Keluhan utama :- Riwayat penyakit sekarang- Riwayat penyakit dahulu- Riwayat penyakit keluarga- Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio,

Hepatitis dll- Riwayat alergi

Pertumbuhan dan perkembangan Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale

(NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri

Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah

Pemeriksaan fisik :o B1

-Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll

-Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll

-Alat bantu oksigeno B2

-Nadi, tensi, CRT-Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

-Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

-Conjungtiva anemis ya/tidako B3

-Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma

-Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus

-Sklera mata icterus, hiperemis-Panca indera tidak ada gangguan/ada




-Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak

-Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih

-Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung

-Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak-Gerakan lemah, paralise, aktif-Kejang subtle, tonik klonik-Reflek rooting ada/tidak

o B4-Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak

-Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau

-Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll

-Alat bantu kateter, cystotomi dllo B5

-Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi

-Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa

-Anus ada/tidak-Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender

-Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit

-BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada

-Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis

-Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi

o B6-Pergerakan sendi bebas, terbatas.-Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi

-Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi

-Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau

-Turgor baik, sedang, jelek-Oedem tidak ada/ada-Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

o Alat genital




-Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada

-Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol

o Sosial ekonomi-Biaya perawatan sendiri, perusahaan-Status anak diharapkan/tidak diharapkan-Kontak mata ya/tidak-Menggendong ya/tidak

2. Perawat jiwaPenting untuk melakukan pemeriksaan

pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :

Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.

Pernahkah mengalami gangguan jiwa- ya/tidak- Pengobatan sebelumnya :

berhasil/tidak- Adakah anggota keluarga yang

mengalami gangguan jiwa : ada/tidak- Trauma sebelumnya : penolakan,

tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll

Psikososial- Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll- Hubungan social: dominasi,

tergantung,menarik diri, dalam batas normal

- Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah

- Spiritual: menjalankan/tidak




Status Mental- Kesan umum:rapi/tidak- Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll- Proses berpikir :o Bentuk : nonrealistic/realistico Arus : inkohern, kohern, aslong,

dll- Persepsi: waham, ptm, obsesi dll- Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal- Psikomotor : meningkat, menurun,

dalam batas normal- Kemauan : meningkat/menurun

3.Perawat kritisSerangkaian proses yang berlangsung saat

pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :Pemeriksaan fisik yaitu : Pernafasan:

- irama nafas,- suara nafas tambahan- sesak nafas,- batuk, sputum,- alat bantu nafas, mode, SaO2

kardiovaskuler- irama jantung,- akral,- pulsasi,- perdarahan,- CVC,- tekanan darah nadi, MAP, suhu,- lain lain

Persyarafan: .- GCS,- Kesadaran,- ICP,- tanda tandapeningkatan TIK,- konjungtiva,- lain lain.

Perkemihan :- kebersihan area genetalia,- jumlah cairan masuk,- buang air kecil,- produksi urine

Pencernaan :- nafsu makan,




- NGT,- porsi makan,- minum,- mulut,- mual, muntah,- buang air besar,L- Lain lain

Musculoskeletal/intergumen:- kemampuan pergerakan sendi,- warna kulit,- odema,,- dekubitus,- luka,- kontraktur,- fraktur,- jalur infuse,- lain lain.

4.KebidananSerangkaian proses yang berlangsung saat

pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : Keluhan utama

Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah :

- After pain (mules-mules pada perut)- Masalah pengeluaran pengeluaran

lochea- nyeri pada bekas jahitan- Nyeri dan tegang payudara karena

bendungan AS- Cemas karena belum bisa bertemu

bayinya

Riwayat Keluhan- Apa saja yang pernah dirasakan oleh

ibu

3Riwayat Menstruasi- Menarche- Siklus




- Teratur- Tidak teratur- Lama- Volume- Keluhan saat haid

Riwayat Perkawinan- Status- Berapa kali- Umur menikah- Tahun menikah- cerai

Riwayat Obstetri- Kehamilan keberapa- Umur kehamilan- Jenis persalinan- Penolong- BBL- Keadaaan anak sekarag- menyusui

Riwayat KB- Kapan- Jenis- Lamanya

Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan

Riwayat Penyakit yang Lalu- Penyakit apa yang pernah diderita

oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang

Riwayat Alergi- Apakah pernah mengalami alergi

Riwayat Penyakit Keluarga- Apa saja penyakit yang pernah

diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu

Riwayat Ginekologi- Apakah pernah mengalami gangguan

kesehata reproduksi

Kebutuhan Biopsikososial- Pola makan- Pola minum- Pola eliminasi




- Pola istirahat- Psikologi- Dukungan social- spiritual

Data Obyektif Pemeriksaan umum

Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38˚C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).

Pemeriksaan fisik- Dilakukan secara focus sesuai dengan

kasus yang dikerjakan- Pemeriksaan kebidanan- Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus

kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia

Prosedur InvasifAlat yangterpasang saat itu, meliputi :

infuse intravena, central line, dower Catether, selang NGT

Kontrol Resiko InfeksiApakah mengalami infeksi : MRSA,

TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan

BAB IVMONITORING DAN EVALUASI




BAB VPENUTUP




5.1 Asesmen pasien: adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :5.1.1 Status kesehatan pasien.

5.1.2 Kebutuhan perawatan.5.1.3 Intervensi.5.1.4 Evaluasi.

5.2 Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit.

UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali.

Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut :1 Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien2 Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit.3 Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien4 Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals

Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis.

5.3 Ketegori Asesmen Pasien1 Asesmen Medis2 Asesmen Keperawatan3 Asesmen GiziProses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

REFERENSI




1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010

2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;

2009

3. Patient assessment definitions

4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,

primary and secondary survey; 2009

5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012

6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition

Universal Screening Tool (MUST), 2010

7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas

8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management

policy; 2006

9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain

intensity instruments: numeric rating scale; 2003

10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:

www.hospitalsoup.com

11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care,

and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

12. http://webcache.googleusercontent.com/search?

q=cache:TCBBzUvVzOEJ:etd.repository.ugm.ac.id/downloadfile/72189/

potongan/diploma-2014-314464-chapter1.pdf+&cd=4&hl=en&ct=clnk


http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:TCBBzUvVzOEJ:etd.repository.ugm.ac.id/downloadfile/72189/potongan/diploma-2014-314464-chapter1.pdf+&cd=4&hl=en&ct=clnk



panduan ap

Documents