pamsimas 2016pamsimas.org/data/2016/final juknis pelaksanaan tkt msy_final.pdf · sebagai contoh...

93

Upload: others

Post on 13-Feb-2020

18 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana
Page 2: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT i

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kuantitas,kualitas, terjangkau, dan terus menerus. Namun masih banyak masyarakat Indonesia yangbelum mendapatkan air bersih yang layak, terutama masyarakat berpenghasilan rendah diperdesaan dan pinggiran kota. Program Pamsimas adalah salah satu program andalanPemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi bagi masyarakat perdesaan danpinggiran kota melalui pendekatan berbasis masyarakat.

Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat yang tersebar didesa/kelurahan. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat,program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagaipenanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Untuk membantu penyelenggaraan program agardapat berjalan efektif dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan pedoman danpetunjuk teknis.

Buku ini merupakan penyempurnaan edisi buku tahun lalu yang telah disempurnakan sesuaidengan konsep dan pendekatan pelaksanaan Program Pamsimas III. Banyak manfaat dapatdipetik, antara lain:

Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakatdalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas

Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalamhal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas

Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semuapelaporan dan pertanggungjawaban

Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumendalam kegiatan program Pamsimas

Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban ditingkat masyarakat

Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat olehmasyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh komponen program Pamsimas dapat berjalan denganbaik, masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang masa dalampengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Agustus 2016

DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA

Dr. Ir. Andreas Suhono, M.Sc.NIP. 195704181984121001

Page 3: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

ii PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i

DAFTAR ISI........................................................................................................................... ii

DAFTAR TABEL .................................................................................................................. iii

LAMPIRAN........................................................................................................................... iii

DAFTAR SINGKATAN ......................................................................................................... iv

BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 11.1 Tujuan ............................................................................................................... 11.2 Manfaat dan Sasaran ........................................................................................ 11.3 Pengguna Petunjuk Teknis................................................................................ 1

BAB 2. JENIS KEGIATAN PELAKSANAAN DI MASYARAKAT ............................ 32.1 Pelaksana Kegiatan Tingkat Masyarakat........................................................... 32.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat ........................................................................... 4

2.2.1 Ketentuan Umum ..................................................................................... 42.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................... 5

2.3 Pembangunan Sarana Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi Di Sekolah ........ 92.3.1 Ketentuan Umum ..................................................................................... 92.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan ............................................................ 10

2.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi......................................... 192.4.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 192.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi . 19

2.5 Penggunaan Media Komunikasi ...................................................................... 222.5.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 222.5.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi.............................................. 23

BAB 3. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA........................................................ 253.1 Ketentuan Umum ............................................................................................ 253.2 Prosedur Amandemen PKS............................................................................. 25

BAB 4. PENYELESAIAN KEGIATAN................................................................................ 274.1 Ketentuan Umum ............................................................................................ 274.2 Prosedur Penyelesaian Kegiatan..................................................................... 27

Page 4: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT iii

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ........................................................................ 2Tabel 2.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat .......................................... 6Tabel 2.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum .................................. 11Tabel 2.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah ........................ 14Tabel 2.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air ............................. 16Tabel 2.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan

Sanitasi............................................................................................................... 20Tabel 5.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan...................................................................... 28

LAMPIRAN

Hal

PT.3-0 Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah...................................................... 31PT.3-01 Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ................................... 32PT.3-02 Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD ................................... 44PT.3-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – APBDesa........................................................... 56PT.3-03A Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – APBDesa....................................... 65PT.3-04 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat ............................................................. 74PT.3-05 Berita Acara Revisi RKM...................................................................................... 77PT.3-06 Lampiran Berita Acara Revisi............................................................................... 78PT.3-07 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana ........................................................... 80PT.3-08 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung

Masyarakat .......................................................................................................... 81PT.3-09 Berita Acara Uji Fungsi ........................................................................................ 82PT.3-10 Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas .................................................. 84PT.3-11 Berita Acara Penggunaan Sisa Dana BLM........................................................... 85

Page 5: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

iv PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

DAFTAR SINGKATAN

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBDes : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BABS : Buang Air Besar Sembarangan

BAPPD : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

BOP : Biaya Operasional

BPD : Badan Perwakilan Desa

BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan

BPSPAMS : Badan Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

CPIU : Central Project Implementation Unit

CPMU

CTPS

: Central Project Management Unit

: Cuci Tangan Pakai Sabun

DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

FA : Financing Agreement

FGD : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terfokus

IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

PA/KPA : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

PHLN : Pinjaman/Hibah Luar Negeri

ROMS : Regional Oversight Management Services

PPh : Pajak Penghasilan

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

PPM : Pengelolaan Pengaduan Masyarakat

PPN : Pajak Pertambahan Nilai

RAB : Rencana Anggaran Biaya

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah

SAM : Sarana Air Minum

Satker : Satuan Kerja

Page 6: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT v

Satlak

SBS

: Satuan Pelaksana

: Stop Buang (air besar) Sembarangan

SIM : Sistem Informasi Manajemen

POB : Prosedur Operasional Baku

SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana

SPM : Surat Perintah Membayar

SPP : Surat Permintaan Pembayaran

SPTB : Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja

SSP : Surat Setoran Pajak

TFM : Tim Fasilitator Masyarakat

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

Page 7: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana
Page 8: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 TUJUAN

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat disusun untukmenyediakan panduan bagi semua pelaku Pamsimas dalam melakukan prosespendampingan pada tahap pelaksanaan kegiatan kepada seluruh masyarakat di desasasaran Program Pamsimas.

Pelaksanan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatifdengan tujuan agar terwujud:

1) Kegiatan program dapat dilaksanakan oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan.

2) Kegiatan program dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai standardan fungsi yang dituju.

3) Keberlanjutan pelayanan sarana air minum dan sanitasi.

1.2 MANFAAT DAN SASARAN

Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas di tingkat masyarakat, masyarakat (laki-laki-perempuan, kaya-miskin) adalah pelaku dan penanggungjawab utama.Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) bertanggungjawabuntuk mengelola kegiatan yang telah mereka susun dan Satuan Pelaksana (Satlak)Pamsimas sebagai pelaksana program di tingkat masyarakat.

Manfaat bagi pengguna juknis ini khususnya bagi pelaku program Pamsimas adalah:

1) Memahami jenis-jenis kegiatan di tingkat masyarakat untuk pemanfaatan danaBLM Pamsimas

2) Memahami tata cara penyelesaian kegiatan dan pelaporan pelaksanaan programdi tingkat masyarakat.

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakatdiperuntukan bagi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM), Satuan Pelaksana(Satlak), dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna dan manfaatpedoman dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini:

Page 9: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

2 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman

Pengguna Manfaat

Organisasi di tingkat masyarakat(KKM, Satlak Pamsimas, BPSPAMS)

1. Memahami tahapan kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat2. Acuan untuk melaksanakan kegiatan

Pengelola Program (CPMU, PPMU,DPMU, Pokja AMPL Provinsi danKab, Satker Provinsi dan Kabupaten)

1. Memahami secara menyeluruh tahapan pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat

2. Merencanakan pengelolaan program3. Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja

Konsultan Pelaksana (CMAC, ROMS) Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan Menyusun strategi danrencana kerja pendampingan masyarakat Memantau dan evaluasi prosespendampingan masyarakat

Fasilitator Senior, FasilitatorMasyarakat, dan Sanitarian

Panduan untuk mendampingi masyarakat Pengendalian mutu pekerjaan

Pemerintah (Pusat, Provinsi,Kabupaten, Kecamatan, Desa)

1. Memahami secara menyeluruh tahap pelaksanaan kegiatan di tingkatmasyarakat

2. Memastikan seluruh rangkaian kegiatan dilakukan sesuai denganpanduan.

Para Pihak Peduli Melakukan kontrol sosial

Page 10: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 3

BAB 2. JENIS KEGIATAN PELAKSANAANDI MASYARAKAT

2.1 PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dariRKM yang telah disetujui dan disahkan dan telah dilakukan penandatanganan PKS(Perjanjian Kerja Sama) antara Koordinator KKM dan PPK Pamsimas Kabupaten dandisahkan oleh Kepala Satker Kabupaten. Format PKS seperti mengacu pada JuknisPenyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas.

Dalam pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat ada beberapa jenis kegiatan yangdapat dilakukan sebagaimana yang diusulkan dalam RKM, diantaranya: (1) Pelatihanuntuk Pelaksanaan Program; (2) Pembangunan Sarana Air Minum di Masyarakat danSanitasi di Sekolah; dan (3) Peningkatan/Promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat(PHBS).

Penanggung jawab utama kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat adalah KKMsebagai lembaga pengelola program, sedangkan lembaga pelaksana program ditingkat masyarakat adalah satuan pelaksana (satlak).

Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh tenaga pendampingmasyarakat Program Pamsimas terdiri dari: a) Tim Fasilitator Masyarakat (TFM); danb) Fasilitator Senior (FS), sedangkan bidang kesehatan, masyarakat didampingi olehTim Fasilitator STBM. Distric Coordinator (DC) memiliki peran yang sangat pentingdalam memastikan pencapaian jumlah target penerima menfaat dan memberikandukungan teknis terhadap pelaksanaan program di tingkat desa untuk dapatdilaksanakan secara baik, tepat waktu serta kualitas yang dapat dipertanggungjawabkan, seperti: (1) pengawasan terhadap pendampingan masyarakat; (2)pengawasan terhadap kualitas hasil kegiatan di tingkat masyarakat (kegiatan promosikesehatan, pelatihan, dan kegiatan konstruksi); dan (3) pengawalan terhadappelaksanaan pengamanan sosial dan lingkungan.

Peran ROMS dalam melaksanakan dukungan Pelaksanaan dan PengelolaanProgram dapat dilihat pada Pedoman Umum Program Pamsimas III tentang

Detail Tugas dan Tanggung Jawab FM, FS dan DC dijelaskan dalam TOR

Page 11: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

4 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

2.2 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT

2.2.1 Ketentuan Umum

1) Pelatihan bagi masyarakat desa sasaran harus berupaya memperlancar prosesbelajar untuk merubah perilaku dan kemampuan masyarakat dengan carameningkatkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang dibutuhkan masyarakatterkait dengan tujuan Pamsimas.

2) Pelatihan yang direncanakan dan dilaksanakan harus dilakukan secara sistematisdan profesional.

3) Peserta pelatihan terdiri dari perwakilan masyarakat yang telah ditentukan, yaituada keterwakilan kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan antarajumlah laki-laki dan perempuan.

4) Waktu pelaksanaan pelatihan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan,sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelumkegiatan pembangunan sarana fisik (konstruksi) dimulai. Hal ini penting karenawaktu pelaksanaan pelatihan sering tidak sesuai akibat adanya kegiatan lainnya.

5) Narasumber dapat berasal dari perwakilan dari instansi terkait (jikamemungkinkan) dengan difasilitasi oleh DPMU. Sebagai contoh pelatihan materiteknik disampaikan oleh Dinas PU dan pelatihan materi kesehatan oleh DinasKesehatan.

6) Kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat terdiri dari dua jenis, yaitu: (i) pelatihanpeningkatkan kapasitas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan perencanaan,dan (ii) pelatihan peningkatan kemampuan dan ketrampilan masyarakat dalammelakukan operasi dan pemeliharaan sarana air minum, sanitasi dan kegiatankesehatan.

Beberapa jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh masyarakat adalah:

A. Pelatihan untuk Satlak Pamsimas:

1) Administrasi dan keuangan

Pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan Pelaporan keuangan Administrasi proyek

Pengembangan organisasi dan kepemimpinan

2) Pelatihan teknis Pengenalan opsi sarana air minum dan sanitasi

Perencanaan teknis (perhitungan biaya, pembuatan dan pembacaangambar kerja sederhana)

Pembangunan SPAMS (penggalian pipa, penyambungan pipa,pekerjaan sipil, sesuai dengan pekerjaan yang direncanakan dalamRKM)

Page 12: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 5

Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat

Perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) Pembuatan laporan pekerjaan

3) Pelatihan kesehatana. Pelatihan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di

masyarakat Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat

Promosi Hiygiene dan Sanitasi

b. PHBS di sekolah Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS

CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat Promosi Hygiene dan Sanitasi sekolah

B. Pelatihan untuk Badan Pengelola:

1) Administrasi keuangan Pengelolaan keuangan dan pembukuan Pelatihan pembuatan laporan akhir

2) Pelatihan teknis Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA) Operasi dan pemeliharaan SPAMS

Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAMS

3) Pelatihan kesehatan Inspeksi sanitasi dan pemeriksaan kualitas air

2.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat

Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.

Page 13: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

6 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Tabel 2.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat

No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

Kegiatan Persiapan1. KKM memastikan waktu dan

tempat pelatihanMenentukan waktu yang tepat danlokasi pelatihan yang sesuaisehingga dapat dihadiri oleh semuaperwakilan masyarakat yang telahditentukan sebelumnya.

KKM dibantu TFM mereview kembali jadwal pelaksanaanpelatihan yang tertuang dalam RKM dan disesuaikan dengankondisi pasca RKM disetujui untuk kemudian menjadwal ulangkegiatan pelatihan. Hal penting yang perlu diperhatikan dalammereview jadwal adalah: waktu kesibukan masyarakat yangberbeda-beda (laki-laki dan perempuan, kaya dan miskin).

Kesepakatan waktu dantempat pelatihan

KKM dan TFM

2. KKM membuat undanganpelatihan

Memastikan semua orang yangsudah diitentukan untuk mengikutipelatihan mendapat informasi jadwalpelatihan (waktu dan lokasi pelatihan)

Undangan pelatihan yang sudah dibuat harus sudah disebarsebelum pelaksanaan kepada semua perwakilan masyarakatyang akan ikut dalam pelatihan serta kepastian kehadirandalam pelatihan.

Seluruh peserta pelatihanmendapat undangan danadanya kepastian kehadiran

KKM

3. Membuat modul/materipelatihan

Memastikan modul/materi pelatihanyang akan diberikan kepadamasyarakat sudah siap, termasukbahan bacaan yang akan dibagikan.

TFM mempersiapkan modul pelatihan, meliputi :1. Merumuskan tujuan tiap jenis pelatihan2. Menyusun kurikulum tiap jenis pelatihan3. Mengembangkan dan menetapkan materi serta teknik

pembelajaran4. Menyesuaikan modul pelatihan yang ada dengan kondisi

local

Modul pelatihan TFM danKoordinatorKabupaten

4. KKM menyiapkan alat tulis danalat bantu lainnya, termasukkonsumsi

Memastikan semua alat tulis dan alatbantu yang diperlukan sudah siapsehingga pelatihan dapat berjalandengan lancar.

Alat bantu pelatihan harus disesuaikan dengan teknikpembelajaran yang sudah disusun sebelumnya. Hal ini sangatpenting untuk menjaga kelancaran proses pelatihan

Alat tulis dan alat bantupelatihan, serta konsumsi.Rencana biaya yangdibutuhkan sudah harustersedia disini

KKM dan TFM

Kegiatan Pelaksanaan1. Pembukaan Pelatihan Peserta mendapatkan arahan dari

pejabat PamsimasPembukaan pelatihan akan menjelaskan maksud dan tujuandari pelatihan serta menguraikan mengenai harapan yangakan dicapai oleh masyarakat dalam pelatihan ini. Materi yangakan disampaikan dalam pembukaan sebaiknya disiapkandengan baik.

Pelatihan dibuka secararesmi

Pejabat setempat

Page 14: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT 7

No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

2. Orientasi pelatihan :1. Perkenalan2. Penjelasan Alur dan Tujuan

pelatihan3. Kontrak Belajar

1. Mencairkan suasana antarapeserta dengan tim pelatih

2. Peserta mengetahui alur pelatihandan materi yang akan didiskusikan

3. Adanya kesepakatan yangdipatuhi bersama dalam prosesbelajar

Perkenalan sebaiknya dilakukan melalui sebuah permainansehingga tercipta suasana pelatihan yang cair dan tidak kaku.Memilihketua kelas dari peserta untuk membantu dalamberproses selama pelaksanaan pelatihan. Alur pelatihanmenjelaskan secara sistematik urutan/tahapan pelatihantermasuk tujuan dari masing-masing tahapan tersebut

Suasana menjadi cair,adanya kontrak belajar yangdisepakati peserta. Pesertapaham dan jelas kemanaarah dan tujuan daripelatihan

Fasilitator/Pelatih

3. Menyampaikan materi pelatihansesuai metode dan media yangtelah direncanakan

Meningkatkan pengetahuan danpemahaman peserta terhadap materi.

Materi yang harus disampaikan untuk masing-masing jenispelatihan meliputi :1. Administrasi keuangan

- pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporanbulanan

- pelaporan keuangan- administrasi proyek- pengembangan organisasi dan kepemimpinan

2. Pelatihan teknis- Pengenalan (pemilihan) opsi sarana air minum dan

sanitasiperencanaan teknis (perhitungan biaya,pembuatan dan pembacaan gambar kerja sederhana)

- pembangunan SPAMS (penggalian pipa,penyambungan pipa, pekerjaan sipil)

- perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)3. Pembuatan laporan pekerjaanPelatihan kesehatan

Pelaksanaan program UKS- inspeksi sanitasi- cuci tangan pakai sabunPelaksanaan program PHBS di masyarakat- kesehatan lingkungan- cuci tangan pakai sabun- buang air besar di tempat yang aman- kualitas air

Pemahaman danpengetahuan pesertameningkat sehingga dapatmelaksanakan kegiatandengan baik

Fasilitator/Pelatih

Page 15: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

8 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

4. Melakukan praktek terhadapmateri yang disampaikan (jikamemungkinkan)

Meningkatkan ketrampilan pesertaterhadap materi yang telah diberikan

Proses praktek dapat dilakukan pada saat pelatihan atausecara on the job training di waktu yang terpisah (setelahpelatihan). Misal praktek tentang pemasangan pipa, dapatdilakukan pada saat proses pembangunan fisik SPAMmemasuki tahap pemasangan pipa.

Ketrampilan pesertameningkat sehingga dapatmelaksanakan kegiatandengan baik

Fasilitator/Pelatih

5. Merangkum hasil pelatihan danmanfaatnya dalam tugas

Peserta pelatihan mendapatkankesimpulan dari materi yang telahdisampaikan dan hubungannyadengan tugas yang akan dilakukan

Kesimpulan yang diberikan berisi rangkuman dari seluruhmateri dan kaitannya dengan tugas yang akan dilakukan olehmasyarakat.

Peserta lebih pahammaksud dan tujuan daripelatihan

Fasilitator/Pelatih

6. Mengagendakan kesepakatantindak lanjut dari pelatihan

Masyarakat dapat membuat danmenyepakati rencana tindak lanjutpasca pelatihan

Rencana tindak lanjut yang dibuat berisi kegiatan-kegiatanyang akan dilakukan masyarakat terkait dengan pelaksanaankegiatan yang telah direncanakan dalam RKM

Rencana Tindak Lanjut(RTL)

Peserta PelatihandidampingFasilitator/Pelatih

7. KKM dibantu oleh TFMmembuat pelaporan kegiatan

Memberikan laporan kepadamasyarakat tentang pelaksanaanpelatihan.

Laporan berisi: besaran dana yang digunakan dalam pelatihan,peserta pelatihan, waktu dan lokasi pelatihan serta rencanatindak lanjut.

Laporan kegiatan KKM bersama TFM

Page 16: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 9

2.3 PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT DAN SANITASIDI SEKOLAH

2.3.1 Ketentuan Umum

A. Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi Sekolah

1) Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum di masyarakat dansarana sanitasi di sekolah untuk Sekolah Dasar/sederajat merupakankelanjutan dari tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam RencanaKerja Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian kegiatan yangdilakukan Satlak Pamsimas dalam rangka untuk mewujudkan sarana airminum di masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah yang dibutuhkan sesuaiperencanaan.

2) Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum di masyarakat dansarana sanitasi di Sekolah Dasar/sederajat harus sesuai dengan spesifikasi(persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang dibangun mempunyaikualitas tinggi (aman, kuat, dan tahan lama).

3) Sarana air minum yang terbangun harus memenuhi persyaratan 4K, yaitu:kualitas, kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan.

Sarana air minum yang terbangun harus dapat dikembangkan hinggamencapai 100% masyarakat terlayani terkait ketersediaan sumber air danjaringan layanan. Untuk menjamin keberlanjutan, pelayanan distribusi kepadamasyarakat dilaksanakan menggunakan SR (Lampiran PT 3-0), yang harusdikawal sejak pelaksanaan pekerjaan dan direalisasikan minimal pada saatpelaksanaan ujifungsi harus sama dengan yang direncanakan dalamdokumen RKM

4) Hasil yang dicapai berupa bangunan harus berkualitas dan memenuhispesifikasi teknis, bermanfaat sesuai umur rencana bangunan, mudah dalamoperasi dan pemeliharaan oleh warga sehingga dapat berkesinambungan.

5) Penempatan sarana air minum di masyarakat harus mudah diakses olehmasyarakat dalam rangka keberlanjutan sarana, sedangkan penempatansarana sanitasi di sekolah harus mudah diakses oleh siswa.

6) Pembangunan konstruksi sarana oleh masyarakat dengan kontribusimasyarakat baik dalam bentuk uang tunai minimal 4% (incash) maupunkontribusi tenaga kerja dan material (inkind) yang mendukung pelaksanankegiatan konstruksi, dan lain-lain) minimal 16%. Kontribusi berupa material(inkind) tetap harus memenuhi spefisikasi teknis yang dipersyaratkan

B. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)1) Sebagai upaya untuk menjaga ketersediaan sumber air baku, maka perlu

upaya perlindungan daerah resapan air dengan membuat PerlindunganDaerah Tangkapan Air (P-DTA).

Page 17: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

10 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

2) Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) ditujukan untukmemberi kesadaran kepada masyarakat berbagai kerusakan alam dan usahapelestarian lingkungan.

3) Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) harus dapat menjaminkontribusi perbaikan lingkungan dalam upaya jangka panjang untuk mengisikembali sumber air.

4) Pelaksanaan kegiatan ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan danperlindungan daerah tangkapan air di sekitar sumber air maupun daerah yangtidak langsung diambil sumbernya.

5) Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatankapasitas melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelummelakukan kegiatan P-DTA.

2.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan

Berikut ini adalah beberapa prosedur kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana airminum dan sanitasi (termasuk komunal), serta perlindungan daerah tangkapan air.

Page 18: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 11

Tabel 2.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum

Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

TAHAP PERSIAPAN1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan

ketrampilan Satlak Pamsimasdan masyarakat di bidang teknispembangunan SPAMS, sistempelayanan 100%, operasi danpemeliharaan, dan pentingnyaperlindungan daerah tangkapanair

Pelatihan ini merupakan pelatihan prakonstruksiyang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM,tukang, serta masyarakat yang terlibat dalampembangunan sarana air minum dan saranasanitasi di sekolah, serta perlindungan daerahtangkapan air

Ketrampilan Satlak Pamsimasmeningkat dan mampumelaksanakan pekerjaan konstruksidengan baik

TFM, Koordinator Kabupaten,KKM dan Satlak

2. Pembuatan danPemasangan PapanInformasi

Memberikan informasi yangterbuka (transparan) sebagaibentuk pengawasan bersama

Sebelum kegiatan fisik dimulai, SatlakPamsimas harus membuat dan memasangpapan informasi di tempat strategis yang mudahdibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisistruktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan,Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasukkomposisi pembaiayaan) dan bataspenyelesaian pekerjaaan.

Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak

TAHAP PELAKSANAAN1. Melakukan pengecekan

ulang antara desain dengankondisi di lapangan (mutualchek 0%)

Memastikan kesesuaiankebutuhan volume lapanganyang sebenarnya berdasarkanitem pekerjaan dan jenis materialyang telah ditentukan dalamRKM

Kegiatan meliputi:a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di

lapangan sesuai dengan item pekerjaan.b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-

kendala yang berpotensi menghambatpekerjaan yang terkait dengan volume.

Volume yang tepat sesuai dengankebutuhan

Satlak dan organisasimasyarakat denganpendampingan fasilitator dan FS,Koordinator Kabupaten

Page 19: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

12 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

2. Membuat jadwalpelaksanaan yangdisesuaikan dengan kondisilapangan, cuaca dankemampuan masyarakat.

Terlaksananya pekerjaan tepatwaktu, efektif dan efisien

Kegiatan meliputi:a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait

dengan ketersediaan material dan kesiapantenaga kerja

b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil(tukang) yang terdapat di desa tersebut.

a. Jadwal pelaksanaan terperinciyang memuat ketersediaan in-kind, tenaga kerja masyarakat,volume pekerjaan dan jangkawaktu penyelesaian yang dibuatperhari (disesuaikan denganketersediaan material, peralatandan tukang) serta jadwalPencairan Termyn.

b. Keputusan bersama mengenaipenggunaan Pihak Ketigasebagai pelaksana terkait denganketerbatasan sumber dayamanusia dan teknologi (jika ada)

Satlak dan organisasimasyarakat denganpendampingan fasilitator, FS

3. Penggunaan Pihak Ketigasebagai pelaksanapekerjaan dan ataupengadaan material/alat

Terpilihnya Pihak Ketiga yangdapat mendukung kegiatanpelaksanaan konstruksi

Kegiatan meliputi:Melakukan survey harga, diskusi dan menggaliinformasi ke banyak pihak untuk mencari tenagapelaksana dan atau pengadaan material (PihakKetiga) yang mampu melaksanakan pekerjaandan atau pengadaan material/alat.Pemilihan Pihak Ketiga sesuai dengan ketentuanyang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang danJasa di Tingkat Masyarakat)

Terpilihnya Pihak Ketiga sesuaiprosedur dengan memastikankembali kesanggupan dankemampuan melaksanakanpekerjaan yang sesuai spesifikasiteknis dengan harga yang termurahdan dapat dipertanggung jawabkan

Satlak dan Tim Pengadaandengan pendampingan fasilitator,FS

4. Pengadaan material dan alatbantu sesuai dengankebutuhan

a. Melengkapi kebutuhanmaterial untuk pembangunaninfrastruktur

b. Mempermudah dalam setiaptahapan pelaksanaan sesuaidengan tenaga kerja yangdisiapkan

Kegiatan meliputi:a. Pembelian material

Pembelian Material sesuai dengan ketentuanyang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barangdan Jasa di Tingkat Masyarakat)

b. Pengumpulan material alam (in-kind)

Tersedianya material sesuaikebutuhan dan sesuai spesifikasiteknis yang disyaratkan (misal pipaSNI)

Satlak dan Tim Pengadaan

Page 20: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 13

Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

5. Pelaksanaan konstruksisarana air minum

Konstruksi sarana air minumyang dibangun, sesuai standardan spesifikasi teknis yangditentukan

Kegiatan meliputi:Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapanyang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan

Terbangunnya sarana air minumsesuai dengan jadwal, biaya, danmutu yang dapatdipertanggungjawabkan

Satlak dan masyarakat denganpendampingan fasilitator dan FSKoordinator Kabupaten

6. Pengawasan rutin Memastikan dan menjaminpelaksanaan konstruksi sesuaidengan perencanaan (sesuaispesifikasi teknis: penggunaanmaterial yang bermutu, dan lain-lain)

Melakukan pengawasan rutin di lapangan danmembuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksiMelakukan pengecekan terhadap penggunaanmaterial, kualitas pemasangan, peletakanbangunan, dan sebagainya sesuai denganketentuan

Sarana yang terbangun sesuaidengan perencanaan dan berkualitastinggi

Satlak dan masyarakat denganpendampingan fasilitator dan FS,Koordinator Kabupaten

7. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh saranaberfungsi dengan baik sesuaidengan perencanaan

Melakukan pengujian dengan mencoba seluruhsarana air minum dan sanitasi berfungsi denganbaik. Sebagai contoh air mengalir cukup(kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) diseluruh hidran umum dan kran umum

Sarana air minum dan sanitasiberfungsi dengan baik dan siap untukdigunakan

Satlak dan masyarakat denganpendampingan fasilitator,Sanitarian dan FS, KoordinatorKabupaten

Catatan: Sebagai bagian dari dokumentasi kegiatan, perlu dilakukan pengambilan gambar atau foto kegiatan konstruksi mulai dari awal hingga selesai masa konstruksi, sebagai berikut:1. Kondisi 0% (awal) adalah kondisi dimana bangunan belum ada sama sekali atau lokasi dalam kondisi asli.2. Kondisi 25% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 25%3. Kondisi 50% adalah kondisi pertengahan pelaksanaan pekerjaan (kira-kira progress mencapai 50%), sedangkan,4. Kondisi 75 % adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 75%5. Kondisi 100% adalah pada saat pekerjaan selesai 100 % dan siap digunakan.6. Kondisi 100% dan telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut) untuk sarana pengambilan (misal HU, KU dan SR)

Penting diperhatikan bahwa titik lokasi dan sudut pengambilan gambar kondisi 25%, 50% , 75% dan 100% harus sama dengan saat awal pengambilan atau pada kondisi awal (0%)

Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dengan pelaksanaan kegiatan di RKM,serta ada sisa dana karena efisiensi, maka harus digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang

pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi (Format PT.3-05 dan PT.3-06)

Page 21: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

14 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Tabel 2.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah

Langkah/Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1. Melakukan pengecekanulang antara desain dengankondisi di lapangan (mutualchek 0%)

Memastikan kesesuaiankebutuhan volume di lapanganyang sebenarnya berdasarkanitem pekerjaan dan jenis materialyang ditentukan dalam RKM.

Kegiatan meliputi :a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di

lapangan sesuai dengan item pekerjaanb. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-

kendala yang berpotensi menghambatpekerjaan yang terkait dengan volume.

Volume yang tepat sesuai dengankebutuhan.

Satlak dan organisasimasyarakat denganpendampingan fasilitator,Kepala Sekolah

2. Membuat jadwalpelaksanaan yangdisesuaikan dengan kondisilapangan, cuaca dankemampuan masyarakat.

Terlaksananya pekerjaan tepatwaktu, efektif dan effisien.

Kegiatan meliputi :a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait

dengan ketersediaan material dan kesiapantenaga kerja

b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil(tukang) yang terdapat di desa tersebut.

a. Jadwal pelaksanaan terperinci yangmemuat ketersediaan in-kind berupatenaga kerja masyarakat, volumepekerjaan dan jangka waktupenyelesaian yang dibuat perhari(disesuaikan dengan ketersediaanmaterial, peralatan dan tukang)serta jadwal Pencairan Termyn.

b. Keputusan bersama mengenaipenggunaan Pihak Ketiga sebagaipelaksana terkait denganketerbatasan sumber daya manusiadan teknologi (jika ada)

Satlak dan organisasimasyarakat denganpendampingan fasilitator

3. Pengadaan material dan alatbantu sesuai dengankebutuhan

a. Melengkapi kebutuhanmaterial untuk pembangunaninfrastruktur

b. Mempermudah dalam setiaptahapan pelaksanaan sesuaidengan tenaga kerja yangdisiapkan.

Kegiatan meliputi:a. Pembelian material

Pembelian Material sesuai dengan ketentuanyang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barangdan Jasa di Tingkat Masyarakat)

b. Pengumpulan material alam (inkind)

Tersedianya material sesuai kebutuhandan sesuai spesifikasi teknis yangdisyaratkan

Satlak

Page 22: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 15

Langkah/Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

4. Pelaksanaan konstruksisarana sanitasi

Konstruksi sarana sanitasi yangdibangun, sesuai standar danspesifikasi teknis yang ditentukandengan telah dilengkapi saranaair bersih yang tersedia secarakontinyu

Kegiatan meliputi:Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapanyang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan

Terbangunnya sarana sanitasi sesuaidengan jadwal, biaya, dan mutu yangdapat dipertanggungjawabkan

Satlak dan masyarakat denganpendampingan fasilitator danKoordinator Kabupaten

5. Pengawasan rutin Memastikan dan menjaminpelaksanaan konstruksi sesuaidengan perencanaan (sesuaispesifikasi teknis: penggunaanmaterial yang bermutu, dan lain-lain)

Melakukan pengawasan rutin di lapangan danmembuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksiMelakukan pengecekan terhadap penggunaanmaterial, kualitas pemasangan, peletakanbangunan, dan sebagainya sesuai denganketentuan

Sarana yang terbangun sesuai denganperencanaan dan berkualitas tinggi

Satlak dan masyarakat denganpendampingan fasilitator danFS, Koordinator Kabupaten,Kepala Sekolah

6. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh saranaberfungsi dengan baik sesuaidengan perencanaan

Melakukan pengujian dengan mencoba seluruhsarana air minum dan sanitasi berfungsi denganbaik. Sebagai contoh air mengalir cukup(kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) dijamban sekolah dan tempat cuci tangan ,mencobajamban sekolah dengan cara menyiram kloset danmemastikan tidak ada kebocoran di SPAL danseptic tank

Sarana air minum dan sanitasiberfungsi dengan baik dan siap untukdigunakan

Satlak dan masyarakat denganpendampingan fasilitator,Sanitarian dan FS, KoordinatorKabupaten, Kepala Sekolah

Page 23: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

16 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Tabel 2.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air

Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

TAHAP PERSIAPAN1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan

ketrampilan Satlak Pamsimas danmasyarakat dalam pengelolaan danperlindungan DTA

Pelatihan ini merupakan pelatihan pra pelaksanaanperlindungan DTA yang diikuti oleh Satlak Pamsimas,KKM, serta masyarakat yang terlibat dalamperlindungan DTA

Ketrampilan Satlak Pamsimas danmasyarakat meningkat dan mampumelaksanakan pekerjaan perlindungan DTA

TFM, KoordinatorKabupaten, KKM, Satlak,dan masyarakat

2. Pembuatan danPemasangan PapanInformasi

Memberikan informasi dan transparansisetiap tahapan kegiatan perlindunganDTA mulai dari perencanaanpengelolaan DTA, perencanaanpelesatarian melalui penanaman(pengadaan bibit, penanaman, danpemeliharaan tanaman)

Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimasharus membuat dan memasang papan informasipada tempat strategis yang mudah dibaca olehmasyarakat. Papan informasi berisi strukturorganisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volumekegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisipembiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.

Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak

TAHAP PELAKSANAAN3. Melakukan pengecekan

antara desainPerencanaan P-DTAdengan kondisi lapangandan membuat jadwalpelaksanaan disesuaikandengan kondisilapangan, cuaca dankemampuan masyarakat.

1. Memastikan kesesuaian kebutuhanvolume kegiatan di lapangan yangsebenarnya berdasarkan itempekerjaan dan jenis material yangtelah ditentukan dalam P-DTA

2. Terlaksananya pekerjaan tepatwaktu, efektif dan efisien

Kegiatan meliputi:1. Pengukuran kebutuhan volume di lapangan sesuai

dengan item pekerjaan.2. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-

kendala yang berpotensi menghambat pekerjaanperlindungan DTA

3. Pertemuan dengan masyarakat yang terkaitdengan kesiapan pelaksanaan penanaman danketersediaan tenaga dalam rangka pelaksanaanpenanaman

1. Volume dan jadwal pelaksanaan yangtepat sesuai dengan kebutuhandisesuaikan dengan ketersediaan inkindtenaga dan jangka waktu penyelesaianyang dibuat perhari (disesuaikan denganketersediaan bahan, peralatan dan tenagamasyarakat)

2. Keputusan bersama mengenaipelaksanaan kegiatan penanaman bukanoleh Pihak III, tetapi oleh masyarakat

Satlak dan organisasimasyarakat denganpendampingan fasilitator

4. Pengadaan bahan danalat penanaman

1. Melengkapi kebutuhan bahan danalat untuk pelaksanaan P-DTA

2. Mempermudah dalam setiaptahapan pelaksanaan sesuai dengantenaga kerja yang disiapkan

Kegiatan meliputi:1. Pengadaan bahan (pembelian dan atau swadaya).

Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yangberlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa diTingkat Masyarakat)

2. Pengumpulan material alam (inkind)

Tersedianya bahan dan peralatanpenanaman sesuai kebutuhan

Satlak dan TimPengadaan

Page 24: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 17

Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

5. Persiapan penanaman Melakukan kegiatan-kegiatan persiapanpenanaman

Kegiatan meliputi:1. Pembersihan lahan2. Pembuatan jalur tanam dan penentuan jarak tanam3. Pemasangan ajir4. Pembuatan lubang tanam5. Penambahan pupuk organik ke lubang tanam6. Seleksi bibit di persemaian7. Pengangkutan bibit ke areal penanaman8. Distribusi bibit ke lubang tanam

Telah siapnya areal penanaman dankegiatan-kegiatan persiapan penanaman

Satlak dan masyarakatdengan pendampinganfasilitator dan KoordinatorKabupaten

6. Pelaksanaanpenanaman

Melakukan penanaman sesuai dengantarget lokasi dan luas penanaman

Agar penanaman dapat berjalan dengan baik, makaperlu pendampingan fasilitator saat pelaksanaanpenanaman. Penanaman dilakukan sesuai denganteknik-teknik penanaman yang benar, antara lain :1. Media tetap kompak2. Polybag dilepas3. Lubang tanam tidak tergenang air4. Menggundukkan tanah di sekitar tanaman setelah

penanaman agar tidak terjadi genangan air saathujan.

Terealisasinya penanaman sesuai target luasdan lokasi

Satlak dan masyarakatdengan pendampinganfasilitator dan KoordinatorKabupaten

7. Evaluasi hasilpenanaman

Untuk mengetahui tingkat keberhasilanpenanaman dan rekomendasi tindaklanjut. Tata waktu evaluasi dilakukansebagai berikut :1. Evaluasi I : satu bulan setelah

penanaman2. Evaluasi II : satu tahun setelah

penanaman3. Evaluasi III : dua tahun setelah

penanaman

1. Melakukan pengamatan pertumbuhan tanaman2. Menghitung jumlah tanaman yang mati atau tumbuh

tidak normal untuk keperluan penyulaman

Tersedianya informasi tingkatt keberhasilanpenanaman dan jumlah tanaman yangmati/merana

Satlak dan masyarakatdengan pendampinganfasilitator dan KoordinatorKabupaten

Page 25: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

18 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

8. PemeliharaanTanaman

Melakukan kegiatan pemeliharaantanaman agar diperoleh tanaman sehatdengan pertumbuhan yang optimaldengan tata waktu pelaksanaan sebagaiberikut :1. Pemeliharaan Tahun Berjalan (1 -2

bulan setelah penanaman)2. Pemeliharaan Tahun I (satu tahun

setelah penanaman)3. Pemeliharaan Tahun II (dua tahun

setelah penanaman)

1. Melakukan penyulaman tanaman yang mati/hidupmerana berdasarkan informasi hasil kegiatanevaluasi

2. Melakukan penyiangan, pendangiran, pemupukan,dan penanggulangan hama dan penyakit

Terpeliharanya tanaman dengan baiksehingga menghasilkan tanaman sehatdengan pertumbuhan yang optimal

Satlak dan masyarakatdengan pendampinganfasilitator dan KoordinatorKabupaten

Page 26: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 19

2.4 PROMOSI PERUBAHAN PERILAKU HIGIENE DAN SANITASI

2.4.1 Ketentuan Umum

1) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dalam Program Pamsimasdifokuskan pada kegiatan perubahan perilaku SBS dan CTPS.

2) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi harus dirancang berdasarkanrealitas kehidupan sehari-hari di masyarakat yang menjadi sasaran.

3) Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitasmelalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatanpromosi kesehatan.

4) Pelaksanaan kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasiditujukan kepada sasaran penerima manfaat yang jelas, seperti kelompok ibupemilik bayi dan balita atau siswa sekolah dasar.

5) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi tidak hanyadilakukan di masyarakat saja, tetapi juga di lingkungan sekolah dasar dan tempatibadah. Oleh sebab itu guru-guru dan pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta,dan lain-lain) juga dilibatkan dalam pelatihan tentang promosi kesehatan.

6) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengancara penyuluhan melalui pertemuan yang bersifat umum dan melalui: kunjunganrumah, pertemuan kegiatan keagamaan, diskusi kecil di posyandu, dan kegiatanlainnya. Pesan yang disampaikan dapat di perkuat melalui media promosikesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di sarana air minum dan sanitasi,sekolah, posyandu dan fasilitas public lainnya yang sesuai.

2.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi

Prosedur kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dapat dilihatpada tabel sebagai berikut.

Page 27: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

20 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Tabel 2.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi

Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1. PERSIAPAN

KKM/unit kesehatan menentukanwaktu dan tempat promosikesehatan

Menentukan waktu dan tempatpromosi kesehatan yang tepatsehingga masyarakat yang hadirdapat maksimal

Mencari tempat dan menyesuaikan kondisi dilingkungan masyarakat waktu pelaksanaan kegiatan.Hal ini terkait dengan kesibukan masyarakat dan polahidup setempat.

Kejelasan waktu dan tempat pertemuan KKM/unit kesehatan, Sanitariandan Fasilitator STBM

KKM/unit kesehatan membuatdan menyampaikan undangan

Memastikan peserta yang menjadisasaran bisa hadir dalam kegiatanpromosi kesehatan

Undangan dibuat beberapa hari sebelum hari yangditentukan, sehingga kelompok sasaran dapat siapsebelumnyaMenyebarkan undangan secara langsung kepadamasyarakat atau melalui pengumuman

Kelompok sasaran mendapatundangan

KKM/unit kesehatan

KKM/unit kesehatan menyiapkanalat bantu atau media yangdiperlukan

Menyiapkan alat bantu/ alat peragasehingga kegiatan promosikesehatan dapat lebih mudahdimengerti peserta

Alat bantu atau alat peraga dapat dibuat sendiri olehkader kesehatan atau meminta/ meminjam alat bantuyang ada di pos kes desa, puskesmas, dan lain-lainAlat bantu digunakan untuk mempermudahmemberikan pemahaman kepada peserta yang hadir.Jika perlu alat peraga dibuat bersama-sama denganmasyarakat

Ketersediaan alat bantu/peraga KKM/unit kesehatan

KKM/unit kesehatanmenghubungi dan mengundangnarasumber yang dibutuhkan

Menghubungi nara sumber agardapat memberikan bantuanpromosi sehingga materi yangdisampaikan benar sesuai denganaspek kesehatan

Promosi dapat dilakukan dengan mengundang narasumber baik yang ada ditingkat desa maupun lainnya(puskesmas, dan lain-lain)

Kebenaran materi yang disampaikan KKM/unit kesehatan

Page 28: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 21

Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

2. PELAKSANAAN

Petugas KKM/unit kesehatanmemperkenalkan nara sumberyang ada

Memperkenalkan nara sumber agarpeserta tahu identitas nara sumber

Dengan dikenalnya nara sumber maka pertemuanakan berjalan lancar dan tingkat kepercayaan pesertaakan materi yang diberikan lebih mantap

Suasana santai dan kemantapanpeserta

KKM/unit kesehatan dan narasumber yang bersangkutan

Kader kesehatan setempat ataunara sumber yang diundangmelakukan promosi/penyuluhankesehatan

Meningkatkan pengetahuan danpemahaman peserta akan PHBS

Materi yang disampaikan harus jelas, merupakanmasalah yang dihadapi masyarakat setempat.Disampaikan dengan suasana yang santai dan riang.Menggunakan alat bantu/peraga yang ada akanmemperjelas materi yang diberikan.Narasumber memberikan pelatihan dan penjelasansesuai dengan kapasitasnya. Penyampaiandisesuaikan dengan kondisi dan permintaan di lokasi

Pengetahuan dan pemahaman pesertameningkat

Kader kesehatan / nara sumber,Sanitarian

Petugas KKM/unit kesehatanmembuka kesempatan untuktanya jawab

Memberi kesempatan kepadapeserta untuk menyampaikanpertanyaan

Kesempatan Tanya jawab merupakan komunikasi duaarah, sehingga peserta dapat lebih jelas dalammemperolah pengetahuan

Kejelasan akan pemahaman peserta Kader kesehatan / nara sumber,Sanitarian

Petugas KKM/unit kesehatanmeminta peserta untukmengomentari danmenyimpulkan hasil pertemuan

Meminta peserta untuk memberikankomentar akan material yangdiberikan

Peserta (boleh lebih dari seorang) untukmengomentari topic yang diberikan, dan prosespenyelenggaraan promosi baik dari segi manfaat,kekurangan atau kelebihannya.

Komentar peserta tentang baik/burukproses promosi

Peserta, Sanitarian

Page 29: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

22 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

2.5 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI

2.5.1 Ketentuan Umum

1) Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan,pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasiterhadap adanya kegiatan Pamsimas.

2) Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat telahdiatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Prosedur Operasional Baku (POB)Pencetakan dan Penggunaan Media Sosialisasi Pamsimas.

3) Penggunaan logo dan tanda pengenal Pamsimas wajib digunakan sehinggaterdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya.

4) Tanda pengenal dan informasi program Pamsimas wajib digunakan sehinggaterdapat identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepadamasyarakat.

5) Logo Pamsimas maupun logo gabungan ditampilkan di tempat strategis padasarana dan pra sarana yang sering digunakan para perilaku Pamsimas maupunmasyarakat dan dapat dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”,sebagai media informasi kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas.

6) Prosedur Operasional Baku (POB) Pencetakan dan Penggunaan MediaSosialisasi Pamsimas dan POB Identitas Visual Pamsimas wajib digunakan.

Media Sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, danpasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanyakegiatan Pamsimas. Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan di

tingkat masyarakat (Poster Seri: PS-1A, PS – 2A, PS-3A, Spanduk 1) telahdiatur lebih rinci dan dapat dilihat pada POB Pencetakan dan Spanduk Media

Sosialisasi Pamsimas

Page 30: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 23

2.5.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi

Prosedur penggunaan media komunikasi dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:

Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1. PERSIAPANIdentifikasi kegiatan-kegiatan yangmembutuhkan media komunikasidan sosialisasi

Mengetahui jenis-jenis kegiatandalam siklus Pamsimas yangmemerlukan media komunikasi dansosialisasiMenentukan waktu dan tempat kapandan dimana media komunikasi dansosialisasi dilaksanakanMenentukan target atau sasaranyang tepat siapa saja yang akanterpapar oleh media komunikasi dansosialisasi tersebutMembuat perencanaan sesuaikebutuhan agar pelaksanaannyaefektif dan efisien

Jenis kegiatan dan siklus Pamsimas dapat menjadireferensi untuk membuat media komunikasi dansosialisasi. Media ini harus sesuai dengan kegiatan yangberlangsung sesuai siklus agar pelaksanaanya efektif.Setiap tahapan atau siklus Pamsimas akan dapatmenentukan jenis, waktu dan tempat media komunikasidi buat. Beberapa media dapat dibuat tanpa tergantungtahapan Pamsimas, seperti pembuatan papanpengumuman. Namun untuk jenis poster yangdisediakan oleh Pamsimas, maka pemasangannyadapat disesuiakan dengan tahap pelaksanaan kegiatanPamsimas.Media komunikasi dan sosialisasi harus mudah diaksesdan diketahui oleh masyarakat sebagai target sasaranagar masyarakat turut terlibat aktif dan mengetahuisegala informasi Pamsimas

Jenis kegiatan dan kebutuhan mediakomunisasi/sosialisasi yang dibutuhkansesuai dengan tahapan kegiatanPamsimas.Waktu dan tempat yang sesuai untukpelaksanaan kegiatan dan pemasanganmedia komunikasi/ sosialisasi.Data mengenai target sasaran dimasyarakat dan sekolah, serta letaklokasi dan waktu yang dibutuhkan untukpelaksanaan kegiatan.Data, dokumen, jadwal perencanaankegiatan.

KKM, Satlak, warga, kaderkesehatan, sanitarian, danpengurus sekolah

Mempersiapkan jenis dan bahanmedia komunikasi dan sosialisasidari hasil identifikasi

Mempersiapkan materi, jenis, bahandan biaya untuk kebutuhanpembuatan dan penggunaan mediakomunikasi/sosialisasi

Melakukan persiapan kebutuhan penggunaan mediakomunikasi. Kebutuhan ini dapat diperoleh dari programPamsimas dan swadaya masyarakat denganmempertimbangkan penggunaan yang efektif danefisien.

Data jenis dan bahan media dapatmeliputi: spanduk, poster, papanpengumuman, stiker, tulisan cat dibanguanan SPAM, dan sebagainya.

KKM, Satlak, warga, kaderkesehatan, sanitarian, danpengurus sekolah

2. PEMASANGAN POSTER DAN SPANDUKMenentukan jumlah materi mediakomunikasi yang akan digunakansesuai tahap sosialisasi program

Memastikan media komunikasiyang wajib dipakai pada tahapimplementasi

Desain sudah disiapkan sebelumnya dan sesuaidengan strategi penggunaan yang dirinci di POB dandiproduksi cetak oleh ROMS.

Dapat mendapatkan media yang akandigunakan tanpa cacat produksi

KKM dan TFM

KKM dan TFM menentukan waktupemasangan media komunikasi

Waktu dan tempat pemasanganyang tepat memaksimalkanefektifitas media komunikasi

Menantukan waktu dan tempat di lingkunganmasyarakat disesuaikan dengan tahap – tahap yangtercantum di POB tentang penempatan mediakomunikasi.

Jarak pandang yang jelas dan tepat diwaktu tahap implementasi

KKM dan TFM

Page 31: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

24 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

Survey lokasi sekaligusmendapatkan izin pemasanganposter dan spanduk sesuaiprosedur izin pasang

Mendapatkan posisi strategispemasangan media komunikasiyang bebas hambatan visual

Menghidari tempat yang tidak strategis seperticabang pohon, kabel gantung, gantungan baju, tiang,dll, Rumah penduduk desa, warung, perkantoran,balai desa, dan tempat – tempat berkumpulnyamasyarakat.

Survey tempat bisa menghindari halyang bisa menggangu pandangan padakhalayak sehingga mendapatkaninformasi yang jelas pada saat dilihatdan dibaca.

KKM dan TFM

Pemasangan dilakukan oleh/ataudengan supervisi KKM dan TFM

Memastikan pemasangan yangkuat dan kokoh

Dipastikan bahwa Poster tidak kena air hujan atauterlalu ekspos di bawa sinar matahari sehingga tidakmudah luntur, dan Spanduk dapat di antisipasipemasangan yang kuat sehingga tidak sobek ataugampang lepas,

Media komunikasi bisa lebih awetselama tahapan program sosialisasiberjalan

KKM dan TFM/dan bantuanwarga di tempat

3. PENCANTUMAN IDENTITAS VISUALPersiapan dan ketentuanimplementasi disesuaikan denganPOB Identitas Visual

Memaksimalkan keseragamanidentitas visual dalam programPamsimas sehingga menciptakankesadaran terhadap programPamsimas.

Dalam POB Identitas Visual terdapat logo Pamsimasmaupun AusAid dan logo gabungan kementerian yagterkait. Sarana dan Prasarana harus mempunyaiidentitas yang jelas dengan aturan dan ketentuandalam pengunaan logo dan tanda pengenal lainnya.

Mendapatkan keseragaman identitassarana dan prasarana yang dibangundengan bantuan program Pamsimas.

KKM dan TFM

Page 32: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 25

BAB 3. AMANDEMEN PERJANJIANKERJA SAMA

3.1 KETENTUAN UMUM

1) Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) diatur dalam Syarat-Syarat UmumPerjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan batangtubuh PKS.

2) Amandemen PKS dapat dilakukan apabila terdapat: (1) Perubahan LingkupPekerjaan; (2) Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan; (3) Perubahan HargaKomponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup pekerjaandan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

3) Amandemen PKS diusulkan oleh KKM kepada Satker PIP Kabupaten dengandilengkapi alasan yang mendasarinya (Berita Acara Revisi RKM yang telahditandatangani DPMU).

4) Perubahan komponen kegiatan dalam perjanjian dapat terjadi diantaranya karenaperubahan lingkup pekerjaan, volume pekerjaan, dan adanya pelaksanaankegiatan RKM mencapai 100% (uji fungsi), tetapi masih terdapat sisa dana RKM,maka usulan “amandemen” dari KKM kepada Satker PIP Kabupaten denganmelampirkan Rincian Rencana Penggunaan Sisa Dana dan Berita Acara RevisiRKM dan Lampiran Berita Acara Revisi RKM (Lampiran PT.3-11, PT.3-05,PT. 3-12)

5) Amandemen PKS dibuat oleh PPK/Satker PIP Kabupaten setelah mendapat revisiRKM dari DPMU (Berita Acara Revisi RKM).

3.2 PROSEDUR AMANDEMEN PKS

Prosedur amandemen PKS dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Page 33: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

26 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT

No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku

1. Usulan Amandemen [aspekadministrasi dan teknis]

PPK dan KKM dapat menyepakati usulanamanedemen SPPBDengan persyarataan sbb :

Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakatyang mendasari amandemen PKS(diantaranya karena perubahan lingkuppekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaanpekerjaan dan perubahan harga padakomponen kegiatan yang tercantum padaperjanjian)

Berita Acara Revisi (PT.3-05) dan LampiranBA Revisi (PT.3-06) yang ditandatanganiDPMU

Dokumen Administrasi dan Teknis lainyayang mendukung.

Surat usulan Amademen dgn alasan yangmendasarinya dan melampirkan dokumenpendukung terkait yang mengakibatkan :

Perubahan lingkup pekerjaan; Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan;

Perubahan harga komponen kegiatan yangtercantum pada perjanjian (al: RincianRencana Penggunaan sisa dana RKM)

Setelah pertemuan plenomusyawarah masyarakat, KKMdibantu oleh TFM memfinalkanrencana amandemen PKS

KKM dibantu olehTFM danKoordinatorKabupaten

2. Pembahasan atas usulanAmademen PKS

Menyusun dasar hukum pelaksanaanAmandemenDengan persyaratan :Surat usulan Amademen dari KKM

Berita Acara dan / atau Surat Persutujuandari Pihak Satker dan KKM

Draft Amandemen PKS (PT.3-01) atau(PT.3-02

Setelah disetujuinya usulanamandemen dilanjutkan denganproses penyusunan draft amandemen

KKM dibantu olehTFM, KoordinatorKabupaten, danPPK,

3. Tandatangan Amandemen PKS Memfinalkan Draft Amandemen PKS besertalampirannyaDengan persyaratan :Berita Acara dan / atau Surat Persutujuandari Pihak Satker dan KKM

Berita Acara dan / atau Surat Persutujuandari Pihak Satker dan KKM

Draft Amandemen PKS (PT.3-01) dan(PT.3-02

Proses penandatangananAmandemen antara PPK denganKKM

PPK dan KKM

Page 34: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 27

BAB 4. PENYELESAIAN KEGIATAN4.1 KETENTUAN UMUM

1. KKM sebagai penerima Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) wajib melaksanakankegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang telah disetujui. Di dalam setiappelaksanaan kegiatan akan dikenakan peraturan perpajakan yang berlaku umumyaitu hanya pada saat pembelian barang. KKM mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang terkait, dengan cara melampirkan semua pengeluaranyang didalamnya terdapat pengenaan pajak oleh supplier. KKM wajib meyusunadministrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta menyimpan semuapencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan mempertanggungjawabkankepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran dengan dilampiri:

a. Berita Acara Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan dan ditandatangani oleh 2(dua) orang saksi (Format seperti dalam Juknis Penyaluran Dana BantuanLangsung Masyarakat);

b. Berita Acara Serah Terima (Format seperti dalam Juknis Penyaluran DanaBantuan Langsung Masyarakat) Pekerjaan yang telah ditandatangani olehKoordinator KKM;

c. Laporan perhitungan dana BLM (Format seperti dalam Juknis Penyaluran DanaBantuan Langsung Masyarakat).

2. Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesaiapabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan dapat dimanfaatkanmasyarakat melalui sarana yang direncanakan dalam RKM (melalui SR/HU/KU)dan berfungsi baik (2 minggu setelah dilakukan proses Uji Fungsi).

3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenispelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana.

4. Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik dankegiatan bidang kesehatan (PBHS) di masyarakat dan sekolah secara fisikdinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengantarget yang tercantum dalam RKM.

5. Badan Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (BPSPAMS)dipastikan telah melaksanakan kegiatan operasi dan pemeliharaan (O & P), denganmelaksanakan penerapan iuran/tarif sesuai dengan kebutuhan biaya operasional,pemeliharaan, biaya pemulihan dan disepakati telah masyarakat yang dibuktikandengan rekening BPSPAMS dan laporan pembukuan BPSPAMS, serta adanyasambungan rumah (SR) yang telah disepakati dalam dokumen RKM (minimaljumlah SR sesuai kesepakatan pada saat uji fungsi).

4.2 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN

Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan

Page 35: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

28 PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Tabel 4.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan

No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku

PERSIAPAN (setelah dilakukan Uji Fungsi)1. Membuat Laporan Realisasi

Fisik dan Biaya termasukpenggunaan sisa dana

Membuat Laporan Realisasi Fisik danBiaya demi kejelasan apa yang telahdilaksanakan/dibangun sertapembangunan dananya.

1. Laporan Realisasi Fisik danBiaya

2. Berita Acara Revisi (LampiranPT.3-05 dan PT.3- 06)

Laporan Realisasi Fisik dan Biaya dibuat berdasarkantarget yang tertuang di dalam RKM dan Berita AcaraRevisi, harga-harga aktual, jumlah orang maupunperalatan yang telah digunakan. Jumlah rekapitulasiharganya adalah dana yang akhirnya dikeluarkan olehKKM.

KKM dan SatlakPAMSIMAS dibantuoleh TFM & FS

2. Membuat LaporanPertanggungjawaban Danatermasuk termasuk penggunaansisa dana

Membuat laporan pertanggungjawaban yang dilakukan oleh KKMsebagai bentuk dari akuntabilitas.

1. Berita Acara PertanggungJawaban Dana (LampiranPT.3-07)

2. Serah Terima DokumenPelaksanaan (Lampiran PT.3-08)

Pertanggung jawaban dana ini adalah pertanggungjawaban akhir dari KKM terhadap dana hibah desa, dimana hasilnya harus dilaporkan kepada ketua DPMU.Pertanggung jawaban dana ditandai dengan SerahTerima Dokumen Pelaksanaan dari KKM kepadaKetua DPMU atau Satker Kabupaten.

Ketua KKM, dibantuoleh TFM & FS,KoordinatorKabupaten

PEMBUATAN DOKUMEN PENYELESAIAN KEGIATAN1. Membuat Laporan Penyelesaian

Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)1. Sebagai bagian

pendokumentasian atas semuapekerjaan yang telah dilakukanoleh masyarakat.

2. Sebagai bahanpertanggungjawaban semuapelaku kegiatan

3. Sebagai dokumen untuk evaluasi,perencanaan lanjutan, dsbya

4. Sebagai bahan evaluasi danpenilaian atas capaian pekerjaan

Laporan PenyelesaianPelaksanaan Kegiatan (sepertiLampiran pada Juknis PenyaluranDana Bantuan LangsungMasyarakat)

Dokumen LP2K dilengkapi dengan lampiran:1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program

PAMSIMAS2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana3. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing)

dari konstruksi yang dibangun, Gambar JaringanPerpipaan (SPAM)

5. Berita Acara Revisi6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)7. Laporan Pertanggungjawaban Dana8. Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi

Komunal di sekolah (LampiranPT.3-09 )

9. Rencana Kerja BP-SPAMS/KP-SPAMS yang dibuat

KKM ,BP-SPAMS/KP-SPAMS, TFM , FSdan KoordinatorKabupaten

Page 36: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 29

No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku

pada pelatihan BP-SPAMS/KP-SPAMS10. Copy Rekening BP-SPAMS dan copy

pembukuan BP-SPAMS

2. Tindak lanjut kunjunganlapangan

5. Memastikan semua kegiatan RKMyang tertuang didalamlaporan/dokumen telah selesaidilaksanakan dilapangan, baik darikuantitas dan kualitas.

Rekomendasi untuk penyusunanSurat Pernyataan PenyelesaianPelaksanaan Kegiatan (SP3K))

1. Pembangunan sarana fisik air minum dan sanitasisecara resmi dinyatakan selesai bila telahdilaksanakan sesuai rencana yang tertuang di RKM(bila ada perubahan disertai Berita Acara Revisiyang dapat dilihat pada Lampiran PT.3-05 danPT.3-06) dan layak untuk dimanfaatkan berfungsi.

2. Pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatanpelatihan dan bidang kesehatan (PBHS) dimasyarakat dan di sekolah secara fisik dinyatakanselesai apabila pencapaian target (volumekegiatan) sesuai dengan target yang tercantumdalam RKM

3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakanselesai apabila: semua jenis pelatihan yangdirencanakan di dalam RKM sudah terlaksana,terbentuk dan berfungsinya organisasi operasionaldan pemeliharaan

PAKEM dan DPMU

3. Membuat Surat PernyataanPenyelesaian PelaksanaanKegiatan (SP3K)

1. Melaporkan status penyelesaianpelaksanaan kegiatan

2. Mengajak Pemda untuk ikutberperan aktif melakukanpembinaan terhadap masyarakatmelalui persetujuannya

Surat Pernyataan PenyelesaianPelaksanaan Kegiatan (Lampiranpada Juknis Penyaluran BantuanLangsung Masyarakat )

Surat Pernyataan Penyelesaian PelaksanaanKegiatan (SP3K) bersama dengan beberapa foto 0,50, 100% (diambil satu arah) yang mewakili dikirimkankepada Bupati dengan tembusan kepada Ketua PokjaAMPL Kabupaten dan CPMU.

PAKEM danPimpinanProyek/DPMU danKKM

4. Membuat Berita Acara SerahTerima Kegiatan KepadaBPSPAMS

Menyerahkan kegiatan yang sudahdilaksanakan oleh KKM) kepadapengurus BPSPAMS

Berita Acara Serah TerimaKegiatan Pamsimas LampiranPT.3-10

Serah terima kegiatan Pamsimas dari KKM kepadaBPSPAMS untuk melaksanakan pengelolaan sarana(operasional, pemeliharaan dan pengembangan)

Koordinator KKMdan KetuaPengurusBPSPAMS

Page 37: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

Lampiran

Page 38: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah PT.3-0 31

PT.3-0

PT.3-0 SURAT PERNYATAANMINAT SAMBUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No tlp yang dapat dihubungi :

Alamat persil yang diajukan untuk SR :

No KTP/KSK :

Menyatakan “berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah(SR) yang dikelola BPSPAMS” desa…..……………………….. kecamatan…..………………kabupaten…..……………….. Propinsi…………………………

Dan saya bersedia :

1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan water meter sesuaidengan ketentuan BP-SPAMS

2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter sertaketentuan iuran yang ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah

3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter

4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

…………………, …………20..…

Menyetujui BPSPAMS Yang berminat

(…………………………………)Ketua

(…………………………………)Nama Peminat

Page 39: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

32 PT.3-01 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN

PT.3-01

PT.3-01 AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA(PKS) – BLM APBN

Nomor : …………………………… (Diisi No.AMANDEMEN 1, 2 Dst)Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKSPamsimas Kabupaten ......................... propinsi ..............., berdasarkanSurat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyatnomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLMnomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas namaprogram Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa..................,

kecamatan........................., kabupaten..........................., berdasarkanAkta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor....................,tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakatdesa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........

2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIPKabubaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).

3. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor............... tanggal...............tahun...............

4. Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyatnomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa LokasiPamsimas tahun 20..…

5. Surat Keputusan Satker………….. Kabupaten………….. tentang Penerima BLMnomor…………….. tanggal…………….

6. Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani DPMU

7. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas III

Page 40: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN PT.3-01 33

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjianpemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,-(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yangtertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) .

No. Uraian Kegiatan Volume HargaSatuan (Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBN KontribusiMasyarakat

RKM :a. Biaya Operasional KKMb Pembangunan Sarana Air Minumc Pelatihan untuk Pelaksana

Program (Administrasi, Keuangandan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolahe Peningkatan PHBS:

Masyarakat Sekolah

f Pelatihan untuk pengelola danpemeliharaan

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnyaSesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita AcaraRevisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisijika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2) Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalamAmandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp…………….dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belahpihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yangmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Amandemen Perjanjian dan tanggal tersebut di atas.(diisi tempat penandatanganan).

5) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani .

6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai denganhukum yang berlaku di Indonesia.

Page 41: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

34 PT.3-01 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN

Pihak Pertama

Pejabat Pembuat KomitmenSatker SNVT/SKS PamsimasKabupaten...............................

Pihak Kedua

Koordinator KKM Desa .............................

(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker SNVT/SKS

Kabupaten …………………….

(.................................................)

Page 42: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN PT.3-01 35

SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagaiberikut :

1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertamamewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan danahibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belahpihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuaiperjanjian kerjasama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuanperubahan perilaku hidup bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana AirMinum dan Sanitasi;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakatsetempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihakpenyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepadapembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak);

6. PPK/SNVT/SKS Pamsimas kabupaten................................ berarti PejabatPembuat Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan SuratKeputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator PemberdayaanMasyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yangbertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatanPamsimas di tingkat masyarakat; Fasilitator Senior (FS) yang menjamin kualitaspelaksanaan pekerjaan.

8. Konsultan Kabupaten adalah tim konsultan yang bertugas untuk memberikanbimbingan aspek administrasi dan keuangan, teknis dan sanitasi di tingkatkabupaten yang direkrut melalui kontrak Regional Oversight ManagementServices (ROMS)

9. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten

Page 43: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

36 PT.3-01 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN

II. Tugas KKM sebagai Pihak Kedua

1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, denganbantuan Fasilitator Masyarakat; dan jaminan kualitas pelaksanaan oleh FasilitatorSenior (FS)

2. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit satuan pelaksanaan (Satlak) untuk kegiatan fisik(pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatanmasyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atautukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Satuan Pelaksanan (Satlak) KKM melakukan pembelanjaan dana gunapengadaan bahan, material dan jasa yang diperlukan.

3. Memfasilitasi terbentuknya Tim Pengadaan Barang dan Jasa tingkat Masyarakat,

4. Pengelolaan dana BLM, dana tunai (incash), bahan lokal dan tenaga gotong-royong (in-kind) sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat

III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan

1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayaikegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalamRKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidakdibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telahdituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaranyang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajibmengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibahprogram Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjajian Kerjasama kepada PPKPamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan darisisa dana tersebut.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat, jasa dan segala sesuatunya yang diperlukandalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaanagar barang dan jasa yang disediakan sesuai kebutuhan seperti penentuan jenisdan spesifikasi teknis barang/jasa yang akan diadakan, tata cara transaksi dankewajaran harga satuan.

Page 44: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN PT.3-01 37

IV. Tenaga Pelaksana

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan olehmasyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana ProgramPamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaanmasyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaandan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menanganikegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukangbatu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. FasilitatorMasyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepadamereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desatersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama olehSatuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyatatidak terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak)Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yangdibutuhkan dari tempat lain yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten,dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi SatuanPelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukannegosiasi dengan harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasisupah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenagaangkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong danhal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan danpenyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,bukti pembayaran, faktur, dan sebagainya.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harustersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapatmelihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingankepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

Page 45: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

38 PT.3-01 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuaidengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkandalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapidengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporankemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang danjasa antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.

VI. Pembayaran kepada Pihak II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekeningKKM. Alokasi dana BLM untuk desa …….....…… sebesar Rp......……. (denganhuruf….rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahapII: 40%, dan tahap III: 20%.

Pencairan Dana Tahap I

Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukansetelah PKS ditandatangani.

(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM : Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS) Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat Foto copy DIPA APBN Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I) Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

(2) Penerbitan SPM :SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujianterhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

(3) Penerbitan SP2D :KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM denganmelampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS Daftar rekening KKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Page 46: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN PT.3-01 39

Pencairan Dana Tahap IIPencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukanmelalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahapI telah digunakan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yangditanda tangani oleh Koordinator KKM

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II) Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

ii. Penerbitan SPM :SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujianterhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

iii. Penerbitan SP2D :KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM denganmelampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS Nomor dan nama pemilik rekening KKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap IIIPencairan dana tahap III sebesar 20%(dua puluh persen) dapat diajukansetelah :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap

sebelumnya telah digunakan; Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4 %

telah disetorkan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 60%;

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani olehKoordinator KKM dan disahkan oleh PPK;

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

ii. Penerbitan SPM :SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujianterhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

Page 47: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

40 PT.3-01 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN

iii. Penerbitan SP2D :KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM denganmelampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS Nomor dan nama pemilik rekening KKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

VII. Sumber Pembiayaan

Jumlah bantuan yang disepakati dalam :

Amandemen PKS sebesar Rp. …………………………. (dengan huruf) dari APBNDIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai,nomor, tanggal dan tahun DIPA APBN)

VIII. Amandemen Perjanjian Kerjasama

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan PerjanjianKerjasama. Perubahan Perjanjian Perubahan pekerjaan karena disebabkan olehsesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkuppekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.

1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

2. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan danperubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuanPerjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, carapengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakanlainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinyapenyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan danpenyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis2. Penangguhan pembayaran3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama ataspenyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut denganmengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belumterealisir.

Page 48: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN PT.3-01 41

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

X. Transparansi

1. KKM beserta TFM, FS dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikanpenjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponenmasyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjukpelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangunc. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakatd. Perjanjian Kerjasamae. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangunf. Jadwal pelaksanaang. Realisasi pencairan danah. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biayai. Hak dan kewajiban masyarakatj. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. Penyedia Barang/Jasa oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Pihak Ketiga untukpekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentukPerjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketigaharus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelumpekerjaannya dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuanPihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuhtanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dansegala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan PihakKetiga.

XII. Jangka Waktu Pelaksanaan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalambutir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggalPerjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu).

Page 49: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

42 PT.3-01 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah olehPihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XIIperjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujuioleh Pihak Pertama secara tertulis.

*) Catatan:Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan melebihi 120 harikalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani

XIII. Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa sepertiberikut :

- Bencana Alam

- Kebakaran

- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemiYang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanyapenyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibatkeadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah danmufakat.

XIV.Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaanketentuan perjanjian kerjasama ini , maka kedua belah pihak akanmengutamakan penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yangditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebutdiselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihakterdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :

- Seorang wakil dari Pihak Pertama

- Seorang wakil dari Pihak Kedua

- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalamketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan NegeriKabupaten ...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalamayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

Page 50: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBN PT.3-01 43

XV. Bea Materai

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamanadiperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakanbea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,-bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI.Lain-lain

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjutdalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidakterpisahkan dari surat perjanjian ini.

Page 51: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD PT.3-02 44

PT.3-02

PT.3-02 AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA(PKS) – BLM APBD

Nomor : …………………………… (Diisi No.AMANDEMEN 1, 2 Dst)Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKSPamsimas Kabupaten......................... propinsi ..............., berdasarkanSurat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyatnomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLMnomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas namaprogram Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

desa......................., kecamatan......................, kabupaten..........................,berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ ....................nomor...................., tanggal.........................., bertindak untuk dan atasnama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagaiPIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP

Kabupaten................ nomor.......... tanggal................. tahun....... (beserta lampirannya)3. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ….......... tanggal …..............

tahun .......4. Surat Keputusan Bupati nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang

Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20…5. Surat Keputusan Satker……..Kabupaten……. tentang Penerima BLM nomor………..

tanggal…………….6. Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani DPMU.7. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas, edisi 2016.

Page 52: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

45 PT.3-02 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian

pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. .........…………,-(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yangtertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

No. Uraian Kegiatan Volume HargaSatuan (Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBD KontribusiMasyarakat

a.RKM :Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minumc Pelatihan untuk Pelaksana

Program (Administrasi, Keuangandan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolahe Peningkatan PHBS:

Masyarakat Sekolah

f Pelatihan untuk pengelola danpemeliharaan

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnyaSesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita AcaraRevisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi......... (......................) hari kalender. (diisijika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalamAmandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………….dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.

Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belahpihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yangmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

Amandemen Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di...................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. (diisi tempat penandatanganan)

Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.

Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai denganhukum yang berlaku di Indonesia.

Page 53: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD PT.3-02 46

Pihak Pertama

Pejabat Pembuat KomitmenSatker SNVT/SKS/SKPD Pamsimas

Kabupaten............... ................

(.................................................)

Pihak Kedua

Koordinator KKM Desa.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas

Kabupaten …………………….

(.................................................)

Page 54: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

47 PT.3-02 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD

SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagaiberikut :

1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertamamewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan danahibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belahpihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuaiperjanjian kerjasama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuanperubahan perilaku hidup bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana AirMinum dan Sanitasi;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakatsetempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihakpenyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepadapembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak);

6. PPK/SNVT/SKS Pamsimas kabupaten................................ berarti PejabatPembuat Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan SuratKeputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator PemberdayaanMasyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yangbertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatanPamsimas di tingkat masyarakat; Fasilitator Senior (FS) yang menjamin kualitaspelaksanaan pekerjaan.

8. Konsultan Kabupaten adalah tim konsultan yang bertugas untuk memberikanbimbingan aspek administrasi dan keuangan, teknis dan sanitasi di tingkatkabupaten yang direkrut melalui kontrak Regional Oversight ManagementServices (ROMS)

9. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten

Page 55: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD PT.3-02 48

II. Tugas KKM sebagai Pihak Kedua

1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, denganbantuan Fasilitator Masyarakat; FS (Fasilitator Senior) yang menjamin kulitaspelaksanaan pekerjaan

2. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit satuan pelaksanaan (Satlak) untuk kegiatan fisik(pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatanmasyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atautukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Satuan Pelaksanan (Satlak) KKM melakukan pembelanjaan dana gunapengadaan bahan, material dan jasa yang diperlukan.

3. Memfasilitasi terbentuknya Tim Pengadaan Barang dan Jasa tingkat Masyarakat,

4. Pengelolaan dana BLM, dana tunai (incash), bahan lokal dan tenaga gotong-royong (in-kind) sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat

III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan

1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayaikegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalamRKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidakdibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telahdituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaranyang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajibmengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibahprogram Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjajian Kerjasama kepada PPKPamsimas kabupatendengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan darisisa dana tersebut.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat, jasa dan segala sesuatunya yang diperlukandalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaanagar barang dan jasa yang disediakan sesuai kebutuhan seperti penentuan jenisdan spesifikasi teknis barang/jasa yang akan diadakan, tata cara transaksi dankewajaran harga satuan.

Page 56: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

49 PT.3-02 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD

IV. Tenaga Pelaksana

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan olehmasyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana ProgramPamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaanmasyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaandan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menanganikegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukangbatu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. FasilitatorMasyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepadamereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desatersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama olehSatuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyatatidak terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak)Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yangdibutuhkan dari tempat lain yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten,dan sebagainya).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi SatuanPelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukannegosiasi dengan harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasisupah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenagaangkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotongroyong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan danpenyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,bukti pembayaran, faktur, dan sebagainya.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harustersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas(CPMU/ PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakatdapat melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingankepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

Page 57: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD PT.3-02 50

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatansesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yangdituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yangdilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan, dan laporan Keuangan Bulanan.Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papaninformasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang danjasa antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.

VI. Pembayaran kepada Pihak II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekeningKKM. Alokasi dana BLM untuk desa…..………… sebesar Rp…………. (denganhuruf………. rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBD

Penyaluran dana BLM APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.*) (bila tidak memungkinkan disesuaikandengan aturan yang berlaku dana APBD pada masing-masing Kabupaten,dengan catatan pelaksanaan dijamin akan diselesaikan tepat waktu, tepatmutu dan tepat dana oleh pihak ke II)

Pencairan Dana Tahap I

Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukansetelah PKS II ditandatangani.

(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)

Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat

Foto copy DIPA APBD Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani olehKoordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

(2) Penerbitan SPM :SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujianterhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

(3) Penerbitan SP2D :KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM denganmelampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS

Page 58: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

51 PT.3-02 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD

Daftar rekening KKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap IIPencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukanmelalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap

I telah digunakan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang

ditanda tangani oleh Koordinator KKM

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II) Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

ii. Penerbitan SPM :SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujianterhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

iii. Penerbitan SP2D :KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM denganmelampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS Nomor dan nama pemilik rekening KKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap IIIPencairan dana tahap III sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukansetelah :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahapsebelumnya telah digunakan;

Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4 %telah disetorkan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 60%;

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani olehKoordinator KKM dan disahkan oleh PPK;

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

Page 59: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD PT.3-02 52

ii. Penerbitan SPM :SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujianterhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

iii. Penerbitan SP2D :KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM denganmelampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS Nomor dan nama pemilik rekening KKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

VII. Sumber Pembiayaan

Jumlah bantuan yang disepakati dalam :Amandemen PKS sebesar Rp. …………………………. (dengan huruf) dari APBDDIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai,nomor, tanggal dan tahun DIPA APBD)

VIII. Amandemen Perjanjian Kerjasama

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan PerjanjianKerjasama. Perubahan Perjanjian Kerjasama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan olehDPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam PerjanjianKerjasama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

3. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan danperubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuanPerjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, carapengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakanlainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinyapenyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan danpenyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis2. Penangguhan pembayaran3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Page 60: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

53 PT.3-02 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama ataspenyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut denganmengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belumterealisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

X. Transparansi

1. KKM beserta TFM, FS (Fasilitator Senior) dan Tim Konsultan Kabupaten wajibmemberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepadaseluruh komponen masyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjukpelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangunc. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakatd. Perjanjian Kerjasamae. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangunf. Jadwal pelaksanaang. Realisasi pencairan danah. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biayai. Hak dan kewajiban masyarakatj. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. Penyedia Barang/Jasa oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Pihak Ketiga untukpekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentukPerjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketigaharus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelumpekerjaannya dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuanPihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuhtanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dansegala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan PihakKetiga.

Page 61: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD PT.3-02 54

XII. Jangka Waktu Pelaksanaan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalambutir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggalPerjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu)

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah olehPihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XIIperjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujuioleh Pihak Pertama secara tertulis.

*) Catatan:Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan melebihi 120 harikalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani

XIII. Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa sepertiberikut :- Bencana Alam- Kebakaran- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanyapenyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibatkeadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah danmufakat.

XIV. Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaanketentuan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakanpenyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yangditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebutdiselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihakterdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :- Seorang wakil dari Pihak Pertama- Seorang wakil dari Pihak Kedua- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalamketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan NegeriKabupaten ...........................

Page 62: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

55 PT.3-02 Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – BLM APBD

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalamayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. Bea Materai

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamanadiperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakanbea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,-bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. Lain-lain

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjutdalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidakterpisahkan dari surat perjanjian ini.

Page 63: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA PT.3-03 56

PT.3-03

PT.3-03 PERJANJIAN KERJA SAMA(PKS) – APBDESA

Nomor :Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja/Kepala Desa.................... Kabupaten.........................propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati nomor………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor…………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama programPamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa..................,

kecamatan ........................, kabupaten ............................, berdasarkanAkta/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ....................,tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakatdesa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Anggaran Pendapatan dan Biaya Desa (DIPA) APBDes nomor.......... tanggal .............tahun .......

2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,tentang Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20…

3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya.

4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa......... kecamatan...... kabupaten .................nomor .................. tanggal .....................

5. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis, Pamsimas edisi 2016

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaanbantuan dengan nilai sebesar Rp. …………,- (……………………. rupiah) kepadaPihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana KerjaMasyarakat (RKM)

Page 64: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

57 PT.3-03 Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA

No. Uraian Kegiatan Volume HargaSatuan (Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBDes KontribusiMasyarakat

a.RKM :Kegiatan Konstruksi Air Minum

b.

c.

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secarapartisipatif di masyarakat.Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKMTotal waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender.

2. Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, PihakKedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (dalambentuk tenaga dan material) dan inCash.

3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belahpihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuankerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4. Perjanjian pemberian bantuan kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihakdi ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5. Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani suratperjanjian ini.

6. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai denganhukum yang berlaku di Indonesia.

Pihak Pertama

Kepala Desa.................................................Kecamatan................................Kabupaten .................................

Pihak Kedua

Koordinator KKM Desa .............................

(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,Kepala Satker SKPD PamsimasKabupaten …………………….

(.................................................)

Page 65: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA PT.3-03 58

SYARAT-SYARAT UMUMPERJANJIAN KERJA SAMA

a. DEFINISI

Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagaiberikut :

1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertamamewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan danaBLM sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belahpihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuaiperjanjian kerjasama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuanperubahan perilaku hidup bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana AirMinum dan Sanitasi;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakatsetempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihakpenyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepadapembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak);

6. Kepala Desa ............................. kabupaten................................ berarti PejabatPemerintah Desa, yang diangkat dengan Surat Keputusan Bupati nomor………tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

10. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator PemberdayaanMasyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yangbertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatanPamsimas di tingkat masyarakat; Fasilitator Senior (FS) yang menjamin kualitaspelaksanaan pekerjaan.

7. Konsultan Kabupaten adalah tim konsultan yang bertugas untuk memberikanbimbingan aspek administrasi dan keuangan, teknis dan sanitasi di tingkatkabupaten yang direkrut melalui kontrak Regional Oversight ManagementServices (ROMS)

8. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten

Page 66: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

59 PT.3-03 Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA

b. Tugas KKM sebagai Pihak Kedua

1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, denganbantuan Fasilitator Masyarakat; dan FS (Fasilitator Senior) yang menjamin kulitaspelaksanaan pekerjaan

2. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit satuan pelaksanaan (Satlak) untuk kegiatan fisik(pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatanmasyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atautukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Satuan Pelaksanan (Satlak) KKM melakukan pembelanjaan dana gunapengadaan bahan, material dan jasa yang diperlukan.

3. Memfasilitasi terbentuknya Tim Pengadaan Barang dan Jasa tingkat Masyarakat,

4. Pengelolaan dana BLM, dana tunai (incash), bahan lokal dan tenaga gotong-royong (in-kind) sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat

c. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan

1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayaikegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalamRKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidakdibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telahdituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaranyang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajibmengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibahprogram Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian PemberianBantuan Perjajian Kerjasama kepada PPK Pamsimas kabupaten denganmelampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat, jasa dan segala sesuatunya yang diperlukandalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaanagar barang dan jasa yang dibeli disediakan sesuai kebutuhan seperti penentuanjenis dan spesifikasi teknis barang/jasa yang akan dibeli adakan, tata caratransaksi dan kewajaran harga satuan.

Page 67: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA PT.3-03 60

d. Tenaga Pelaksana

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan olehmasyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana ProgramPamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaanmasyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaandan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menanganikegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukangbatu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. FasilitatorMasyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepadamereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desatersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama olehSatuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyatatidak terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak)Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yangdibutuhkan dari tempat lain yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten,dan sebagainya).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi SatuanPelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukannegosiasi dengan harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasisupah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenagaangkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotongroyong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

e. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan danpenyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,bukti pembayaran, faktur, dan sebagainya.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harustersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas(CPMU/ PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakatdapat melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingankepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

Page 68: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

61 PT.3-03 Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuaidengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkandalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapidengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporankemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang danjasa antara KKM Satlak dengan sub pemasok/sub kontraktor Penyedia Barang /Jasa melalui papan informasi.

f. Pembayaran kepada Pihak II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekeningKKM. Alokasi dana APBDesa untuk desa………… sebesar Rp……. (denganhuruf….rupiah),

Persyaratan Pencairan Dana APBDesa

Penyaluran dana APBDes dilakukan sekaligus yang dilakukan setelah prosesperencanaan dan KKM membuka rekening. Penarikan BLM dari APBDes dilakukanmelalui Rekening Kas Desa.

1. Pengajuan SPP kepada Pelaksana Kegiatan:

a. Pendanaan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya, diverifikasi SekertarisDesa dan disahkan Kepala Desa.

b. Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS)c. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)d. Kuitansi sesuai jumlah dana minimal 10%

2. Verifikasi oleh Sekertaris Desa :a. SPPb. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanjac. Lampiran Bukti Transaksi

3. Persetujuan oleh Kepala Desaa. SPP yang telah diverifikasi oleh Sekertaris Desab. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanjac. Lampiran Bukti Transaksi

4. Pembayaran oleh Kepala Urusan KasSPP beserta dokumen lainnya dan telah disetujui Kapala Desa

g. Sumber Pembiayaan

Jumlah bantuan yang disepakati dalam :

PKS sebesar Rp. ……………. (dengan huruf) dari APBDes DIPA nomor .................tanggal .............. tahun ……

Page 69: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA PT.3-03 62

h. Amandemen Perjanjian Kerjasama

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan PerjanjianKerjasama. Perubahan Perjanjian Kerjasama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan olehDPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam PerjanjianKerjasama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

3. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan danperubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

i. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuanPerjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, carapengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakanlainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinyapenyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan danpenyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :

1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis2. Penangguhan pembayaran3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama ataspenyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut denganmengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belumterealisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

j. Transparansi

1. KKM beserta TFM dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan penjelasantentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjukpelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun

Page 70: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

63 PT.3-03 Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA

c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakatd. Perjanjian Kerjasamae. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangunf. Jadwal pelaksanaang. Realisasi pencairan danah. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biayai. Hak dan kewajiban masyarakatj. Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga)

k. Penyedia Barang/Jasa oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Pihak Ketiga untukpekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentukPerjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketigaharus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelumpekerjaannya dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuanPihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuhtanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dansegala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan PihakKetiga.

l. Jangka Waktu Pelaksanaan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalambutir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggalPerjanjian Kerjasama ini ditandatangani.

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah olehPihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XIIperjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujuioleh Pihak Pertama secara tertulis.

*) Catatan:Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan melebihi 120 harikalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani

m. Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa sepertiberikut :- Bencana Alam- Kebakaran

Page 71: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA PT.3-03 64

- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemiYang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanyapenyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibatkeadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah danmufakat.

n. Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaanketentuan perjanjian kerjasama ini , maka kedua belah pihak akanmengutamakan penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yangditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebutdiselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihakterdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :- Seorang wakil dari Pihak Pertama- Seorang wakil dari Pihak Kedua- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalamketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan NegeriKabupaten ...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalamayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

o. Bea MateraiBea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamanadiperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakanbea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,-bea materai sebesar Rp. 6.000,-

p. Lain-lainSegala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjutdalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidakterpisahkan dari surat perjanjian ini.

Page 72: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

65 PT.3-03A Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA

PT.3-03A

PT.3-03A AMANDEMEN

NO....... (DIISI NO. 1, 2 DST)

Tanggal :................. ( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

PERJANJIAN KERJA SAMA(PKS) – APBDESA

Nomor :Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja/Kepala Desa.................... Kabupaten.........................propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor ……………..tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama program Pamsimasyang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

desa........................., kecamatan......................, kabupaten........................,berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas namamasyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAKKEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP

Kabubaten............ nomor.......... tanggal.................. tahun....... (beserta lampirannya)3. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBDesa nomor ....... tanggal .............

tahun .......4. Surat Keputusan Bupati ...................... nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,

tentang Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20…5. Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani DPMU6. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas Edisi 2016

Page 73: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA PT.3-03A 66

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian kerjasamadengan nilai sebesar Rp. …………,- (……………………. rupiah) kepada PihakKedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat(RKM)

No. Uraian Kegiatan Volume HargaSatuan (Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBDes KontribusiMasyarakat

a.b.c.

RKM :Kegiatan Konstruksi Air Minum

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secarapartisipatif di masyarakat.Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKMTotal waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender. (diisijika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2) Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalamAmandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp…………….dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belahpihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yangmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Amandemen Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas.(Diisi tempatpenandatanganan)

5) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan

hukum yang berlaku di Indonesia.

Pihak Pertama

Kepala Desa…..Kec……Kab.......……

Pihak Kedua

Koordinator KKM Desa .............................

(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,Kepala Satker SKPD PamsimasKabupaten …………………….

(.................................................)

Page 74: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

67 PT.3-03A Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA

SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISIDalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagaiberikut :

1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertamamewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan danaAPBDes sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh keduabelah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yangdimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuaiperjanjian kerjasama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuanperubahan perilaku hidup bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana AirMinum dan Sanitasi;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakatsetempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihakpenyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepadapembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak);

6. Kepala Desa............................. kabupaten................................ berarti PejabatPemerintah Desa, yang diangkat dengan Surat Keputusan Bupati nomor………tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator PemberdayaanMasyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yangbertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatanPamsimas di tingkat masyarakat;

8. Konsultan Kabupaten adalah tim konsultan yang bertugas untuk memberikanbimbingan aspek administrasi dan keuangan, teknis dan sanitasi di tingkatkabupaten yang direkrut melalui kontrak Regional Oversight ManagementServices (ROMS);

9. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

Page 75: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA PT.3-03A 68

II. Tugas KKM sebagai Pihak Kedua

1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, denganbantuan Fasilitator Masyarakat;

2. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit satuan pelaksanaan (Satlak) untuk kegiatan fisik(pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatanmasyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atautukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Satuan Pelaksanan (Satlak) KKM melakukan pembelanjaan dana gunapengadaan bahan, material dan jasa yang diperlukan.

3. Memfasilitasi terbentuknya Tim Pengadaan Barang dan Jasa tingkat Masyarakat.

4. Pengelolaan dana BLM, dana tunai (incash), bahan lokal dan tenaga gotong-royong (in-kind) sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat

III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan

1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayaikegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalamRKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidakdibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telahdituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaranyang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajibmengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibahprogram Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjajian Kerjasama kepada PPKPamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan darisisa dana tersebut.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat, jasa dan segala sesuatunya yang diperlukandalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaanagar barang dan jasa yang disediakan sesuai kebutuhan seperti penentuan jenisdan spesifikasi teknis barang/jasa yang akan adakan, tata cara transaksi dankewajaran harga satuan.

Page 76: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

69 PT.3-03A Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA

IV. Tenaga Pelaksana

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan olehmasyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana ProgramPamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaanmasyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaandan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menanganikegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukangbatu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. FasilitatorMasyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepadamereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desatersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama olehSatuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyatatidak terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak)Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yangdibutuhkan dari tempat lain yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten,dan sebagainya).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi SatuanPelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukannegosiasi dengan harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasisupah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenagaangkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotongroyong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan danpenyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,bukti pembayaran, faktur, dan sebagainya.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harustersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas(CPMU/ PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakatdapat melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingankepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

Page 77: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA PT.3-03A 70

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuaidengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkandalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapidengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporankemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang danjasa antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.

VI. Pembayaran kepada Pihak II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekeningKKM. Alokasi dana BLM APBDesa untuk desa ………… sebesar Rp ……. (denganhuruf…….. rupiah),

Persyaratan Pencairan Dana APBDesa

Penyaluran dana APBDes dilakukan sekaligus yang dilakukan setelah prosesperencanaan dan KKM membuka rekening. Penarikan BLM dari APBDes dilakukanmelalui Rekening Kas Desa.

1. Pengajuan SPP kepada Pelaksana Kegiatan:a. Pendanaan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya, diverifikasi Sekertaris

Desa dan disahkan Kepala Desa.b. Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS)c. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)d. Kuitansi sesuai jumlah dana minimal 10%

2. Verifikasi oleh Sekertaris Desa :a. SPPb. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanjac. Lampiran Bukti Transaksi

3. Persetujuan oleh Kepala Desaa. SPP yang telah diverifikasi oleh Sekertaris Desab. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanjac. Lampiran Bukti Transaksi

4. Pembayaran oleh Kepala Urusan Kasa. SPP beserta dokumen lainnya dan telah disetujui Kapala Desa

VII. Sumber Pembiayaan

Jumlah bantuan yang disepakati dalam :

PKS sebesar Rp.………………. (dengan huruf) dari APBDes DIPA nomor .................tanggal .............. tahun ……

Page 78: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

71 PT.3-03A Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA

VIII. Amandemen Perjanjian Kerjasama

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan PerjanjianKerjasama. Perubahan Perjanjian Kerjasama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan olehDPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam PerjanjianKerjasama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.3. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan

perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuanPerjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, carapengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakanlainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinyapenyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan danpenyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis2. Penangguhan pembayaran3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut denganmengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belumterealisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

X. Transparansi

1. KKM beserta TFM dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan penjelasantentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjukpelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangunc. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakatd. Perjanjian Kerjasama

Page 79: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA PT.3-03A 72

e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangunf. Jadwal pelaksanaang. Realisasi pencairan danah. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biayai. Hak dan kewajiban masyarakatj. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. Penyedia Barang/Jasa oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Pihak Ketiga untukpekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentukPerjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketigaharus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelumpekerjaannya dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuanPihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuhtanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dansegala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan PihakKetiga.

XII. Jangka Waktu Pelaksanaan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalambutir II di atas ditetapkan selama…… hari kalender*) terhitung sejak tanggalPerjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (Diisi jika ada perubahan jangka waktu)

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah olehPihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XIIperjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujuioleh Pihak Pertama secara tertulis.

*) Catatan:Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan melebihi 120 harikalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani

XIII. Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa sepertiberikut :- Bencana Alam- Kebakaran- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Page 80: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

73 PT.3-03A Amandemen Perjanjian Kerja Sama(PKS) – APBDESA

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanyapenyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibatkeadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah danmufakat.

XIV.Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaanketentuan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakanpenyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yangditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebutdiselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihakterdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :- Seorang wakil dari Pihak Pertama- Seorang wakil dari Pihak Kedua- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalamketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan NegeriKabupaten ...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalamayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. Bea Materai

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamanadiperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakanbea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,-bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI.Lain-lain

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjutdalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidakterpisahkan dari surat perjanjian ini.

Page 81: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT.3-04 74

PT.3-04

PT.3-04 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKATUNTUK

PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20….

Desa :

Kab. :

Kecamatan :

Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa……………………………,kecamatan ……………………, kabupaten ………………….., propinsi …………………….

Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan…………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupankontribusi / swadaya masyarakat desa ……………… untuk menunjang pelaksanaan programPamsimas tahun 20.…. senilai minimal Rp……….. (……………rupiah) atau 20% dari totalnilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut :

a) Uang tunai (in-cash) sebesar Rp ……… (4%) (dengan bukti copy buku rekening KKM)b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar Rp …………… (16%) (dengan rincian sebagai

berikut)

1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK(dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK))

Form Daftar Kontribusi In-Kind (Tenaga Kerja)

No NamaAlamat Keahlian Lama Kerja Upah per Jumlah

RT RW P T K/M HOK HOK Rp

1.

2.

3.

4.

5.

6.

dst.

Jumlah

Page 82: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

75 PT.3-04 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

Catatan :P : PekerjaT : TukangK/M : Kepala kelompok / MandorHOK : Hari orang kerja

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ………………………..(dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya)

Form Daftar Kontribusi In-Kind (Bahan/Peralatan)

No Bahan/Peralatan Volume SatuanHarga Satuan Jumlah

Keterangan(Rp) (Rp)

1.

2.

3.

dst.

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakandengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…

Atas nama Masyarakat :

Koordinator KKM

(……………………….………)

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

Mengetahui

Koordinator Kabupaten Tim Fasilitator Masyarakat

Page 83: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT.3-04 76

(……………………….………) (……………………….………)

Page 84: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

77 PT.3-05 Berita Acara Revisi RKM

PT.3-05

PT.3-05 BERITA ACARA REVISI RKM

Provinsi :Kabupaten :Kecamatan :Desa :

Jenis Kegiatan :

Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahanitem pekerjaan

No. Hal yang direvisi Keadaan sebelumRevisi

Keadaan setelahada Revisi

Alasan untukRevisi

1.

2.

…………………………… Tgl. …………………..

Fasilitator Senior

(………....……...………..)

Koordinator TFM

(………....……...………..)

Koordinator KKM

(………....……...………..)

Koordinator Kabupaten

(……………...…………..)

Ketua DPMU

(………………………………..)

Page 85: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Lampiran Berita Acara Revisi PT.3-06 78

PT.3-06

PT.3-06 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI

DESA : CONTOHKECAMATAN : LAMPIRANKABUPATEN :PROPINSI :

No Uraian PekerjaanRKM REALISASI PERBEDAAN

Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol TotalI RKM 1A Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan

Pelatihan Teknik 1 Paket - 1 Paket - - 0Pelatihan Keuangan 1 Paket - 1 Paket - - 0Pelatihan Badan Pengelola 1 Paket - 1 Paket - - 0

B Operasional KKM 1 Paket - 1 Paket - - 0C Pembangunan SAM

1 Broncaptering A 1 Unit - 1 Unit - - 02 Broncaptering B 1 Unit - 1 Unit - - 03 Tandon Unit - Unit - - 04 HU Unit - Unit - - 05 KU Unit - Unit - - 06 Pengadaan Pipa

PVC 3 " M - M - - 0PVC 2,5 " M - M - - 0PVC 2 " M - M - - 0PVC 1,5 " M - M - - 0PVC 1 " M - M - - 0GI 3 " - - 0GI 2,5 " - - 0Aksesories - - 0

7 Pemasangan pipa M - M - - 0TOTAL 0.00 0.00 0.00

Page 86: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

79 PT.3-06 Lampiran Berita Acara Revisi

No Uraian PekerjaanRKM REALISASI PERBEDAAN

Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total

D Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi disekolah

1 Pembangunan Tempat Cuci Tangan2 Pembangunan jamban sekolah

E Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan1 PHBS di sekolah - - - 02 PHBS di masyarakat - - - 03 Pemicuan CLTS - - - 0

TOTAL 0.00 0.00 0.00GRAND TOTAL - - 0.00

………………….,tanggal …………………... 20..

Diverifikasi oleh :Faslitator Senior

Koordinator TFM Diajukan oleh :Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )

Menyetujui :Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

MengetahuiKetua DPMU Kabupaten

(………………………………….)NIP: ________________

Page 87: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT.3-07 80

PT.3-07

PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-07 BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA

Hari ini……..……….…Tanggal…………………….Bulan………………..Tahun……..……..….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini , telah melakukan peninjauan lapangan danpemeriksaan administrasi keuangan : Desa……..………..…Kecamatan……………..……

Kabupaten……………………...dengan hasil sebagai berikut :

KKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek, hasil telah diperiksa KonsultanKabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada SuratPerjanjian Kerjasama (PKS)/Amandemen PKS (Nomor ………….. ) yang disempurnakanmelalui Berita Acara Revisi Kegiatan ………………serta Laporan Fisik dan Biaya

Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan statuspenerimaan dan pengeluaran sebagai berikut:

1. Jumlah dana yang terserap Kas Daerah/KPPN : Rp. …………………

a. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp. …………………

b. Saldo rekening Bank : Rp. ……..………….

c. Saldo Kas di KKM : Rp. …………………

2. Jumlah dana yang belum terserap dari KasDaerah/KPPN

: Rp. …………………

Jumlah : Rp. …………………

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan daripihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkankebenarannya.

Koordinator KKMDesa : …………..........

Koordinator Kabupaten

(………………….) (………………….)

Page 88: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

81 PT.3-08 Berita Acara Serah Terima DokumenPelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat

PT.3-08

PT.3-08 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMENPELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Kami yang ber-tandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

Desa : …………………………… Kecamatan : ………………………………….

Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu

Nama : …………………………………………………………….

Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………

Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini ………… Tanggal ……… Bulan …….. Tahun …………. dua ribu ……………Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan bantuanlangsung masyarakat desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telahmenerima dokumen tersebut di atas berupa :1. ………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp. ………….2. …………… Lembar fotocopy Voucher3. …………… Lembar fotocopy Buku Bank4. …………… Lembar fotocopy Buku Kas5. …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal6. …………………………………………………….7. …………………………………………………….8. …………………………………………………….

Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS diDesa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua

(………………………………..)

Pihak Pertama

(………………………………..)

Page 89: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Berita Acara Uji Fungsi PT.3-09 82

PT.3-09

PT.3-09 BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA ................................... KECAMATAN ............................................KABUPATEN .....................................................

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahunanggaran ………..……….. di Desa ____________________ Kecamatan __________________Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap saranayang telah dibangun oleh KKM dan Satlak Desa _________________Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I. NON PERPIPAAN

II. PERPIPAAN

I. NON PERPIPAAN

No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi TidakBerfungsi

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)1 Penampung Air Hujan (PAH)2 Perlindungan Mata Air (PMA)3 Sumur Gali & Pompa & Tandon4 ……………………….5 …………………………

II. PERPIPAAN

No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi TidakBerfungsi

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sumur Bor kapasitas ………lt/dt Unit2 Bak Penampung Atas Unit3 Pompa kap ….lt/dt head ………M Unit

Jenis pompa……………4 Rumah Pompa Unit5 Panel Listrik Unit6 Perpipaan M7 ………………….

1 Hidran Umum Unit2 Kran Umum Unit3 Sambungan Rumah (SR) Unit4 ………………….5 ………………….

II. SUMUR BOR & PERPIPAAN

III. BANGUNAN PENGAMBILAN

Page 90: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

83 PT.3-09 Berita Acara Uji Fungsi

III. SARANA SANITASI SEKOLAH

Catatan yang harus diperbaiki :.................................................................................................................................................Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa_______________ tanggal __________________

Menyetujui Diverifikasi Dilaksanakan oleh

Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Fasilitator Teknik Koordinator KKM

(……………….) (……………….) (……………….) (……………….)

Disaksikan oleh,

No. Nama Jabatan Tanda tangan1.2.3.4.5.

Mengetahui,

Kepala Desa ……………… Ketua DPMU Kab

(…………………………………) (…………………………………)Nip……….............….

Keterangan :Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan

dilakukan oleh KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator Kabupaten4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan

pada BA Uji Fungsi.

III. SARANA SANITASI SEKOLAH

No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi TidakBerfungsi

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)1 Jamban Sekolah Unit2 Tempat Cuci Tangan Unit3 ……………………….4 ……………………….5 …………………………

Page 91: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

2016 PAMSIMAS

Berita Acara Serah Terima KegiatanPamsimas PT.3-10 84

PT.3-10

PT.3-10 BERITA ACARASERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS

Pada hari ini (……sebutkan nama hari…..) tanggal…bulan…tahun…, dilakukan penyerahankegiatan pamsimas tahun…… dari KKM….. desa…. kepada BP-SPAMS bertempatdi………….. desa………. kecamatan…….. kabupaten……… propinsi…… berupa:

1. Uang sebesar (bunga Bank) : Rp …………………….

2. Infrastrukstur/Bangunan dan kelengkapannyaa) Sumur bor dan pompa (…….Unit) : Rp …………………….b) Sumur gali (……..Unit) : Rp …………………….c) Pengolahan air (……..Unit) : Rp …………………….d) HU (….Unit)

Dst (tergantung dari jenis infrastruktur yange) terbangunf) Sanitasi sekolah (……..Unit) : Rp …………………….

3. Pelatihan:Pelatihan Pembukuan : Rp …………………….Pelatihan teknis : Rp …………………….Dst (sebutkan………) : Rp …………………….

JUMLAH (1 +2 +3) : Rp …………………….

BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan dan pengembangan terhadapinfrastruktur yang sudah terbangun, dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengankegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. Oleh karena ituBP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuranditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS.

Yang Menyerahkan:Koordinator KKM……………….

(…………………………………)

Diterima Oleh:Ketua BP-SPAMS

(…………………………………….)

DPMU Kabupaten

(…………....)

Koordinator Kabupaten

(…………....)

Kepala Desa

(…………....)

FM CD

(…………....) (…………....)

Page 92: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana

PAMSIMAS 2016

85 PT.3-11 Berita Acara Penggunaan Sisa Dana BLM

PT.3-11

PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-11 BERITA ACARA PENGGUNAAN SISA DANA BLM

Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa ……………………telah dilaksanakan musyawarah yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yangterdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh…………………………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkanketerwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Berdasarkan administrasi pembukuan pada saat pemeriksaan, terdapat sisa uang BLMsebesar Rp............................ (......................................................................) dan berdasarkankesepakatan masyarakat, sisa uang akan digunakan untuk membiayai kegiatan sebagaiberikut :

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Total Dana(Rp)

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan daripihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkankebenarannya.

Fasilitator Senior Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Desa

(………………….) (………………….) (………………….)

Menyetujui

Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Keterangan : dilampirkan daftar hadir peserta musyawarah

Page 93: PAMSIMAS 2016pamsimas.org/data/2016/FINAL Juknis Pelaksanaan Tkt Msy_Final.pdf · sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana