No Butir KegiatanTanggal prestasi kerja JUML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Totalb.

Per Gigi : 0,001 1 1 1 1 1 1 5

21Per 10 Rujukan : 0,006 1 1 1 1 1 1 5

Mengetahui, Surabaya, 31 Mei 2013Kasi Tenaga dan Sarana Keperawatan

Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan

H. Shodikin, S.Kep.,NS Inayatul Farida, AMKGNIP. 19690321 199101 1 001 NIP. 19890908 201212 2 001

Pencabutan gigi sulung dengan ilfiltrasi anastesi

(Waktu yang dibutuhkan untuk pencabutan = 9 menit)

Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

(Waktu yang dibutuhkan = 9 menit untuk setiap kasus rujukan)