PRESENTASI KEPANITERAAN PSIKATRI

Naskah Ujian Psikiatri Santy (406057064)------------------------------------------------------------------------------------------------------I. IDENTITAS PASIENNo. Rekam Medis: 00.05.80Perawatan ke : 9Tahun : 2013No. Urut : Kelas : IIITanggal mulai dirawat : 21 Juli 2013Pukul : 20.00 WIBNama pasien : Tn. Chaerul Noordin Tempat / tanggal lahir : Tanjung Pinang, 10 Desember 1964Umur : 50 tahunJenis kelamin : Pria Suku bangsa : Warga Negara : IndonesiaAgama : IslamPendidikan terakhir : S1 Pekerjaan : Tidak BekerjaStatus Perkawinan : Belum MenikahAlamat :Jl. MPR 10 No. 6 Cilandak BaratDokter yang merawat : Dr. Ika Sp.KJ

Riwayat perawatan :Sebelumnya pasien sudah sering keluar masuk Sanatorium Dharmawagsa. Sekarang adalah perawatan yang ke 9Wawancara PsikiatriAUTO ANAMNESAALLO ANAMNESADidapat dari : Umur : Pekerjaan : Pendidikan terakhir : Status : Alamat : Telepon : Hubungan dengan pasien : Hari / tanggal wawancara: Waktu / tempat wawancara:

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN DIRAWATPasien mengaku kurang tidur karena sudah tidak tidur selama 3 hari

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien sudah sering keluar masuk Sanatorium Dharmawangsa. Pada bulan November 2012 pasien masuk Sanatorium Dharmawangsa karena menggunakan ganja. Pada tangal 21 juli 2013 pasien dijemput oleh petugas Sanatorium Dharmawangsa dari rumahnya. Ketika di jemput pasien mengaku sedang dikamar mandi. Pasien sudah dikamar mandi dari jam 10 pagi sampe 6 sore. Dikamar mandi pasien memikirkan masalah kuliah, sakit gigi, dan penyakit jamur yang ada di kelaminnya. Pasien merasa kalau bapaknya mengadu kepada kakak pertamanya yang kemudian menelepon petugas Sanatorium Dharmawangsa untuk menjemput pasien. Pasien sangat tidak suka terhadap kakak perempuannya karena menurut pasien pernah dikatain orang gila yang sudah tidak punya kemampuan lagi. Pasien juga tidak mau minum obat dari yang diberikan dokter dharmawangsa yang dititipkan kepada kakak perempuannya, dia merasa kakaknya yg seorang dokter salah memberikan dia obat. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYAA. Riwayat Penyakit PsikiatriPasien merasa bahwa dari SMP, SMA, dan Kuliah nilai pasien telah diatur oleh 3 orang wanita yaitu Joice,Ika,dan Defriyanti. Selama kuliah pasien merasa dijodohkan dengan Ika oleh Senat Fakultas Tekhnologi agar pasien berhenti menggunakan ganja. Pasien mengaku sudah menggunakan ganja dan zat2 adiktif (Lexotan,dll) lainnya mulai SMP. Pasien sering menghubungkan kejadian dalam kehidupannya dengan Ika,Joice dan Defriyanti. Pasien merasa aneh ketika dia lulus dari SMA dengan jurusan IPA yang aslinya pasien adalah siswa pindahan dari jurusan IPS, Menurut pasien itu telah diatur oleh Joice. Pasien juga merasa aneh ketika nomor urut ijazah SMP dan SMA pasien adalah nomor 1 dimana manurut pasien harusnya bukan nomor 1 karena nama pasien dimulai dengan huruf C. Menurut pasien itu terjadi karena nilai pasien yang paling tinggi dan telah diatur oleh Joice. Pasien pernah ikut tes AKABRI dan diterima sebagai taruna istemewa, pasien merasa hal itu terjadi karena telah diatur oleh Joice karena menemukan topi polisi di garasi rumah joice.. Pasien dijanjikan dibelikan rumah oleh Joice dan masih menuntut hal itu sampe sekarang.. Pasien mengaku sebelum kuliah mengadakan kunjungan ke IPTN Bandung, dan melihat proses pembuatan alat2 pesawat. Pasien sempat mengutarakan ide kepada petugas bahwa apabila karburator mobil digambar di komputer dan dihubungkan dengan remote control ke industri maka akan tercipta karburator mobil. Ketika pak Habibie membuat pabrik kapal di Surabaya pasien merasa itu karena ide dia yang diterima pak habibie ketika melakukan kunjungan ke IPTN Bandung. Pasien sempat mengalami geger otak karena tabrakan dan dirawat di RS. Ketika bangun dia mangaku ada Luka di daerah anus dan merasa itu merupakan perbuatan Ika yang memiliki saudara Dokter. Pasien merasa diteror dengan telpon2 yang tidak bersuara. Pasien perna menonton Tv dan ketika mendengar Pak Harto menyebut Uun melakukan KKN pasien merasa itu ditujukan untuk dia.

B. Riwayat Penyakit MedisMenurut keterangan pasien dia memiliki sakit pada gigi tapi sudah sembuhn punya penyakit jamur pada kelaminnya. Pasien juga mengaku pernah geger otak karena kecelakaan sepeda motor.

C. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)Pasien mulai menggunaka ganja dan Lexotan, Ophtalidon, Megadon mulai tahun 1981. Pasien senang menggunakan ganja karena apabila menggunakan ganja dan berhasil menyelesaikan soal matematika rasanya sangat senang

IV. RIWAYAT KELUARGALatar Belakang KeluargaPasien dibesarkan dalam keluarga yang berekonomi tinggi. Ayahnya memiliki perusahaan kontraktor dan merupakan usaha keluarga, dan ibunya adalah seorang ibu rumah tangga. Pada tahun 1981 kedua orang tua pasien bercerai.. Pasien adalah anak ke 5 dari 7 bersaudara (4 pria dan 3 wanita).Pasien sangat tidak suka dengan kakak perempuan pasien yang bekerja sebagai dokter karena menurut pasien kakaknya pernah menghina pasien sebagai orang gila.(masih kurang).

Riwayat Psikiatri Dalam KeluargaPohon keluarga Tn. J

: Pria yang sudah meninggal: Pria: Wanita: Pasien : Kerabat yang menderita psikopatologis

Susunan Anggota Keluarga: 1. Nama: Pekerjaan: Wiraswasta (pengusaha kontraktor)Agama: IslamHubungan dengan pasien: Ayah Kandung

2. Nama: Pekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamHubungan dengan pasien: Ibu kandung

3. Nama: EniPekerjaan: Dokter GigiAgama: IslamHubungan dengan pasien: Kakak kandung

4. Nama: EpiPekerjaan: Kepala Sekolah SMKAgama: IslamHubungan dengan pasien: Kakak kandung

5. Nama: EliPekerjaan: Dokter UmumAgama: IslamHubungan dengan pasien: Kakak kandung

6. Nama: UutPekerjaan: Wiraswasta ( menjalankan usaha kontaktor keluarga) Agama: IslamHubungan dengan pasien: Kakak Kandung

7. Nama: IilPekerjaan: KontraktorAgama: IslamHubungan dengan pasien: Adik kandung

8. Nama: UyungPekerjaan: ArsitekAgama: IslamHubungan dengan pasien: Adik kandung

V. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Riwayat Pre-natal dan NatalPasien merupakan anak yang dikehendaki oleh orang tuanya. Selama kehamilan, ibu pasien dalam kondisi fisik, mental yang sehat dan kondisi ekonomi yang cukup baik, hamil cukup bulan dan lahir spontan ditolong oleh bidan di rumah bersalin.

B. Riwayat Masa Kanak Awal ( 0 - 3 tahun )Selama masa kanak awal, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Tidak ada riwayat sakit yang cukup berat. Pasien sangat ingat waktu bermain kereta keretaan bersama teman2nya

C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 3 - 11 tahun )Selama masa kanak pertengahan, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Bergaul baik dengan teman seusianya. Suka olahraga berenang, basket, dan bulutangkis. Pasien juga menikiti beladiri silat shaolin

D. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas - Remaja)Pasien ketika masuk SMP mulai mengonsumsi Ganja dan zat zat psikoaktif lainnya seperti Lexotan, Megadon dll. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat PendidikanPrestasi belajar pasien selama SD, SMP, dan SMA baik, tetapi prestasinya menurun drastis saat kuliah.JenjangLama studiPrestasi

SDBaik

SMPBaik

SMABaik

Perguruan TinggiBelum tamatBuruk

Riwayat PekerjaanPasien hanya membantu usaha keluarga dalam bidang kontraktor.

Riwayat SexualRiwayat hubungan sexual Riwayat tertarik dengan sesama jenis disangkal.

Riwayat PerkawinanPasien belum pernah menikah

Riwayat AgamaPasien beragama Islam, sejak kecil sampai SMP pasien rajin ibadah. Ketika masuk SMA pasien sudah tidak rajin ibadah karena memikirkan nilai2nya. Pasien juga pernah masuk pesantren

Riwayat HukumPasien pernah ditangkap dan masuk penjara pada bulan November 2012 karena menggunakan ganja

Riwayat Aktivitas SosialPasien kurang bersosialisasi dan berkomunikasi dengan pasien lain dan karyawan di Sanatorium Dharmawangsa, pasien hanya berkomunikasi seperlunya. pasien sering duduk dan mengisap rokok di ruang karaoke.

Riwayat Situasi Kehidupan Ekonomi SekarangMenurut pasien dia bisa hidup tanpa bekerja karena masih bisa mengandalkan harta warisan orang tuanya

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien merasa stress karena memikirkan kuliahnya

Riwayat Fantasi dan MimpiPasien ingin segera keluar dari Sanatorium Dharmawangsa dan berharap segera dipanggil untuk menghadapi sidang di kuliahnya.Riwayat Nilai-nilai

VI. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanPasien adalah seorang laki-laki berusia 50 tahun. Penampilan pasien setara dengan usianya. Berbadan norma. Rambut pasien tidak tersisir. Pasien mengenakan baju kaos berkerah berwarna putih yang sedikit kotor, celana pendek biru hitam, dan menggunakan sandal jepit berwarna putih hijau. Kebersihan diri kurang.

2. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorPasien kurang bergaul dengan pasien lain, lebih sering duduk sambil merokok. Sesekali pasien ke aula dan ikut karoke.

Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk bersama pasien ratna di kursi di aula sambil mengisap rokok.Selama wawancara : Pasien tampak duduk dengan tenang dan Selama wawancara, pasien hanya selalu melakukan kontak mata, sangat antusias dalam bercerita, sesekali pasien menulis tentang masalahnya di kertasSesudah wawancara : Pasien pergi ke kamarnya utk istirahat sambil menunggu Dr Ika Sp.KJ

3. Sikap Terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif dan sopan.

4. Karakteristik dalam BerbicaraPasien menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang ditanya tapi kadang tidak berhubungan dan meloncat-loncat dari topik yang dibicarakan. Pasien sesekali menggunakan bahasa cabul dan neologisme seperti muti= muka tipu san cenggur=ngaceng nganggur

B. Mood, Afek dan Keserasian1. Mood: Euthym2. Afek: appropiate 3. Keserasian:Ekspresi emosional sesuai dengan pikirannya.4. Empati:

C. Persepsi1. Halusinasi auditorik: Ada (telpon tdk bersuara, merasa diomongi pak Harto di TV bahwa pasien melakukan KKN )2. Halusinasi visual: Tidak ada3. Ilusi: Tidak ada4. Depersonalisasi: Tidak ada5. Derealisasi: Tidak ada

D. Pikiran1. Bentuk / Proses Pikira. Produktivitas: Cukup Ambivalensi: Tidak ada Flight of ideas: Adab. Kontinuitas pikiran: Cukup Asosiasi longgar: Ada Inkoherensi: Tidak ada Verbigerasi: ada Perseverasi: Tidak ada c. Hendaya dalam bahasa: Tidak ada

2. Isi Pikira. Fobia: Tidak adab. Obsesi: Tidak adac. Kompulsi: Tidak adad. Ideas of reference: e. Ideas of influence :f. Waham : Ada Waham Kejar : Merasa nilai nilai pasien telah diatur oleh Ika, Jois, dan Defriyanti. Merasa bahwa setelah geger otak pasien dikerjai oleh Ika setelah melihat ada luka di anus. Waham referens: Pasien percaya bahwa pembangunan pabrik kapal di surabaya karena ide dia,

E. Sensorium dan Kognisi1. Kesadaran: Compos Mentis2. Orientasia. Waktu: Baikb. Tempat: Baikc. Orang: Baik3. Memorya. Segera: Baikb. Jangka Pendek: Baikc. Jangka Sedang: Baikd. Jangka Panjang: Baik4. Konsentrasi dan Kalkulasi: Baik 5. Perhatiana. Pengalihan: Baikb.Pemusatan: Baikc.Pertahanan: Baik6. Pengetahuan Umum: Baik7. Pikiran Abstrak: Kurang8. Kemampuan Membaca dan Menulis: Baik9. Kemampuan Visuospatial: Baik10. Informasi dan intelegensi: Baik

F. Gangguan ImpulsPasien cukup dapat mengendalikan emosinya.

G. TilikanTilikan derajat 2 (pasien merasa sakit tapi kadang2 merasa tidak sakit)H. Daya Nilai1. Daya Nilai Sosial : 2. Tes daya NilaiPertanyaan :

Jawab:

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status InternisKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos MentisKeadaan Gizi: BaikNadi: 80 kali / menitTekanan darah: mmHgBerat badan: kgTinggi Badan: cm

B. Pemeriksaan FisikKepala: Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut Hitam beruban, tidak mudah dicabut.Mata: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemikHidung: Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.Telinga: Bentuk normal, tidak ada sekret.Mulut: Bibir kering, lidah kotor.

Jantung Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis tidak teraba. Perkusi: Jantung dalam batas normal. Auskultasi: BJ I dan BJ II murni, Gallop (-), murmur (-).

Paru Inspeksi: Simetris dalam keadaan diam maupun pergerakan. Palpasi: Fremitus kanan dan kiri sama kuat. Perkusi: Sonor. Auskultasi: Vesikuler, ronchi (-), wheezeng (-).Abdomen Inspeksi: Abdomen datar, supel, nyeri tekan (-) Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba. Perkusi: Tympani. Auskultasi: Bising usus normal.Ekstremitas Atas dan Bawah: Tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.

Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan internis,

C. Status NeurologisRangsang Meningeal: (-) Tanda-tanda Peningkatan TIK: (-)Nn. Craniales: BaikPupil: Bulat, isokor, diameter 3 cmSensibilitas: BaikMotorik: BaikFungsi Cerebellum dan Koordinasi: BaikFungsi Luhur: BaikRefleks Fisiologis: + / +Refleks Patologis: - / -Susunan Saraf Vegetatif: Baik

Kesan : Tidak ada kelinan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.

D. Pemeriksaan LaboratoriumHasil Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanstorium Dharmawangsa pada tanggal 1 Juni 2004 adalah sebagai berikut :

Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal

A. HEMATOLOGIHaemoglobin15.3 g/dl13-16 g/dlLeukosit5,8 ribu/ul5-10 ribu/ulHitung jenis : Basofil0 %